Endometritis

Endometritis er en infektiøs betændelse i endometriet, som, hvis den ikke diagnosticeres og behandles korrekt, kan forårsage alvorlige langsigtede komplikationer hos kvinder. Diagnose af endometritis kan være vanskelig og underdiagnosticeres ofte på grund af den brede vifte af potentielle kliniske træk. Behandling kræver præcis og hurtig genkendelse af tilstanden, passende antibiotika og koordinering mellem tværfaglige specialister. [ 1 ]

Endometritis er en betændelse lokaliseret i endometriet, den indre slimhinde i livmoderen, oftest af infektiøs ætiologi. [ 2 ] En infektion, der spreder sig til æggelederne, æggestokkene eller bækkenperitoneum, kaldes bækkenbetændelse (PID). [ 3 ] Endometritis er traditionelt opdelt i 2 typer: akut og kronisk. Postpartum endometritis er en undertype af akut endometritis forbundet med graviditet. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Akut endometritis

Forekomsten af akut endometritis alene er udfordrende, fordi det ofte forekommer i forbindelse med PID, hvis forekomst er cirka 8 % i USA og 32 % i udviklingslande.[ 6 ] Tilfælde af PID i USA er ofte forbundet med Chlamydia trachomatis- og Neisseria gonorrhoeae-infektioner og tegner sig for 50 % af sådanne tilfælde.[ 7 ]

Kronisk endometritis

I betragtning af den generelt milde præsentation er den sande prævalens af kronisk endometritis vanskelig at estimere. Nogle undersøgelser har vist, at incidensen hos personer med tilbagevendende aborter er næsten 30%. Incidensen varierer dog selv inden for den samme undersøgelse afhængigt af den menstruationsfase, hvor endometriebiopsien blev udført. [ 8 ], [ 9 ]

Postpartum endometritis

Postpartum endometritis er den hyppigste årsag til barselsfeber under graviditet.[ 10 ] Incidensen varierer fra 1% til 3% hos patienter uden risikofaktorer efter en normal spontan vaginal fødsel og stiger til cirka 5% til 6% i nærvær af risikofaktorer. [Kejsersnit er en betydelig risikofaktor, der er forbundet med en 5- til 20-fold øget risiko for postpartum endometritis sammenlignet med spontan vaginal fødsel. Hvis kejsersnit forekommer efter bristning af fosterhinden, er risikoen endnu højere.[ 11 ],[ 12 ] Passende antibiotikaprofylakse kan reducere risikoen for postpartum endometritis, hvor op til 20% af patienterne udvikler sygdommen uden antibiotikaprofylakse.[ 13 ] Hvis postpartum endometritis ikke behandles, kan den have en dødelighed på op til 17%.[ 14 ]

Årsager endometritis

Endometritis skyldes primært opstigning af mikroorganismer fra de nedre kønsorganer (dvs. livmoderhalsen og vaginalen) ind i endometriehulen. De specifikke patogener, der oftest inficerer endometriet, varierer afhængigt af typen af endometritis og er undertiden vanskelige at identificere.

Akut endometritis

Ved akut endometritis skyldes mere end 85 % af de infektiøse ætiologier seksuelt overførte infektioner (STI'er). I modsætning til kronisk og postpartum endometritis, hvis årsagssammenhæng er forbundet med flere mikroorganismer, er den primære mikrobielle ætiologi ved akut endometritis Chlamydia trachomatis, efterfulgt af Neisseria gonorrhoeae og BV-associerede bakterier.[ 15 ]

Risikofaktorer for akut endometritis omfatter alder <25 år, historie med kønssygdomme, risikabel seksuel adfærd såsom flere partnere og at have gennemgået gynækologiske procedurer såsom spiraler eller endometriebiopsier. Disse faktorer bidrager til øget modtagelighed for tilstanden hos nogle mennesker.[ 16 ]

Kronisk endometritis

Ætiologien for kronisk endometritis er ofte ukendt. Nogle undersøgelser har vist mulig endometrieinflammation forbundet med ikke-infektiøse ætiologier (f.eks. intrauterin prævention, endometriepolypper, submukøse leiomyomer). Når det forårsagende agens identificeres, er det dog ofte en polymikrobiel infektion bestående af organismer, der almindeligvis findes i vaginalhvælvingen. Derudover kan genital tuberkulose føre til kronisk granulomatøs endometritis, som er mest almindeligt set i udviklingslande.[5] I modsætning til akut endometritis er Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae ikke de mest almindelige årsager.[5] De vigtigste identificerede årsagsstoffer omfatter:

• Streptokokker
• Enterococcus fecalis
• E. coli
• Klebsiella lungebetændelse
• Stafylokokker
• Mykoplasma
• Ureaplasma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae og Candida-arter [ 17 ]

Kronisk endometritis er forbundet med adskillige risikofaktorer, herunder brug af spiral, tidligere flerfoldsgraviditeter, tidligere aborter og unormal livmoderblødning. Disse faktorer er vigtige overvejelser for at forstå de potentielle årsager og faktorer, der bidrager til kronisk endometritis.

Postpartum endometritis

Under graviditeten beskytter fosterhinden livmoderhulen mod infektion, og endometritis er sjælden. Efterhånden som livmoderhalsen udvider sig, og membranerne brister, øges risikoen for kolonisering af livmoderhulen af mikroorganismer fra vaginalhvælvingen. Denne risiko øges yderligere ved brug af instrumenter og indførelse af fremmedlegemer i livmoderhulen. Bakterier er også mere tilbøjelige til at kolonisere livmodervæv, der er blevet devitaliseret eller på anden måde beskadiget. [ 18 ] Ligesom intra-amniotiske infektioner er postpartum endometrieinfektion polymikrobiel og involverer både aerobe og anaerobe bakterier, herunder:

• Gram-positive kokker: treptokokker i gruppe A og B, stafylokokker, enterokokker.
• Gram-negative stave: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Anaerobe mikroorganismer: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella og Clostridium.
• Andre: Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis er en sjælden årsag til postpartum endometritis, selvom den ofte er forbundet med sen sygdomsdebut.[ 20 ] Selvom det er sjældent, er alvorlige infektioner med Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii eller Clostridium perfringens forbundet med øget sygelighed og dødelighed.[ 21 ]

Postpartum endometritis er forbundet med flere risikofaktorer, herunder kejsersnit, intrapartum intra-amniotisk infektion (kendt som chorioamnionitis), langvarig bristning af hinde eller langvarig fødsel, fremmedlegemer i livmoderen (f.eks. flere cervikale undersøgelser og invasive fosterovervågningsanordninger), manuel fjernelse af placenta, operativ vaginal fødsel og visse maternelle faktorer såsom HIV-infektion, diabetes mellitus og fedme. Anerkendelse af disse risikofaktorer er afgørende for identifikation og behandling af postpartum endometritis, da de kan bidrage til udviklingen af denne tilstand og vejlede forebyggende foranstaltninger og behandlingsstrategier.[ 22 ]

Patogenese

Akut endometritis skyldes en opstigende infektion fra livmoderhalsen og vaginalhvælvingen, oftest forårsaget af Chlamydia trachomatis. Endocervikale infektioner forstyrrer barrierefunktionen i den endocervikale kanal, hvilket giver infektionen mulighed for at sprede sig.

I modsætning hertil er kronisk endometritis karakteriseret ved infektion af endometriet med mikroorganismer, der ikke nødvendigvis er forbundet med samtidig kolonisering af livmoderhalsen eller vagina. Den mikrobielle infektion resulterer i et immunrespons og kronisk inflammation med betydelige infiltrationer af endometriestromale plasmacelle og udvikling af mikropolypper.[ 23 ] Der er også en stigning i interleukin-1b og tumornekrosefaktor-alfa, hvilket øger østrogensyntesen i endometriekirtelceller. Denne øgede østrogensyntese kan være forbundet med mikropolypper, som ofte observeres ved hysteroskopisk undersøgelse hos patienter diagnosticeret med kronisk endometritis.

Ved postpartum endometritis tillader bristning af membranerne bakterieflora fra livmoderhalsen og vagina at trænge ind i endometrieslimhinden.[4] Disse bakterier er mere tilbøjelige til at kolonisere livmodervæv, der er blevet devitaliseret, blødende eller på anden måde beskadiget (f.eks. under et kejsersnit). Disse bakterier kan også invadere myometriet og forårsage betændelse og infektion.

Symptomer endometritis

Den kliniske diagnose af akut og postpartum endometritis er baseret på karakteristiske symptomer og undersøgelsesfund; kronisk endometritis er ofte asymptomatisk og kræver normalt histologisk bekræftelse. Kliniske historier og symptomer kan overlappe hinanden mellem de forskellige typer endometritis og differentialdiagnoser; nogle kliniske træk er dog mere forbundet med én type endometritis end andre. Derfor er en grundig anamnese afgørende for at stille en præcis diagnose. Klinikere, der tager anamnesen, bør også forsøge at identificere fælles risikofaktorer for PID (f.eks. flere seksuelle partnere, historie med seksuelt overførte infektioner) og bevis for en differentialdiagnose baseret på en grundig obstetrisk og seksuel anamnese.

Akut endometritis

Symptomer, der er karakteristiske for akut endometritis, omfatter pludselig indsættende bækkensmerter, dyspareuni og vaginal udflåd, som oftest forekommer hos seksuelt aktive personer, selvom patienterne også kan være asymptomatiske. Afhængigt af sygdommens sværhedsgrad kan systemiske symptomer som feber og utilpashed også være til stede, selvom disse ofte er fraværende i mildere tilfælde. Yderligere symptomer omfatter unormal uterin blødning (f.eks. postcoital, intermenstruel eller kraftig menstruationsblødning), dyspareuni og dysuri.[ 24 ] Symptomer sekundært til perihepatitis (f.eks. Fitz-Hugh-Curtis syndrom), tubo-ovarieabces eller salpingitis kan forekomme hos patienter med PID, herunder smerter i øvre højre kvadrant og smerter i nedre del af maven.

Kronisk endometritis

Patienter med kronisk endometritis har ofte en historie med tilbagevendende aborter, gentagne implantationssvigt og infertilitet. Kronisk endometritis er ofte asymptomatisk. Når symptomerne er til stede, er de normalt uspecifikke, med unormal uterinblødning, bækkensmerter og leukoré som de mest almindelige klager.

Postpartum endometritis

Det vigtigste kliniske træk ved postpartum endometritis er feber efter en nylig fødsel eller spontan abort. Tidlig sygdom opstår inden for 48 timer efter fødslen, og sen sygdom opstår op til 6 uger efter fødslen. Symptomer, der understøtter diagnosen, omfatter ømhed i livmoderen, betydelige smerter i den nedre del af maven, ildelugtende, purulent lochia og subinvolution af livmoderen.[22] Generaliserede symptomer såsom utilpashed, hovedpine og kulderystelser kan også være til stede.

Komplikationer og konsekvenser

Akut endometritis, især forbundet med PID, kan føre til infertilitet, kroniske bækkensmerter og graviditet uden for livmoderen. Derudover kan en ascenderende infektion udvikle sig til en tubo-ovarieabces.[ 25 ] Komplikationer ved kronisk endometritis omfatter fertilitetsproblemer (f.eks. tilbagevendende abort og tilbagevendende implantationssvigt) og unormal uterinblødning. Cirka 1% til 4% af patienter med postpartum endometritis kan have komplikationer såsom sepsis, abscesser, hæmatomer, septisk bækkentromboflebitis og nekrotiserende fasciitis. Kirurgi kan være nødvendig, hvis infektionen har resulteret i en ophobning af drænende væske.

Diagnosticering endometritis

Studie 1, 2, 3, 5 udføres på alle patienter, 4, 6 - hvis det er teknisk muligt, og hvis der er tvivl om diagnosen.

1. Termometri. Ved mild form stiger kropstemperaturen til 38-38,5 °C, ved svær form er temperaturen over 39 °C.
2. Klinisk blodprøve. I mild form er antallet af leukocytter 9-12×10 ⁹ /l, en lille neutrofil forskydning til venstre i antallet af hvide blodlegemer bestemmes; ESR er 30-55 mm/t. I svær form når antallet af leukocytter 10-30×10 ⁹ /l, en neutrofil forskydning til venstre, og toksisk granularitet af leukocytter detekteres; ESR er 55-65 mm/t.
3. Ultralyd af livmoderen. Den udføres på alle kvinder i fødsel efter spontan fødsel eller kejsersnit på 3.-5. dag. Livmodervolumen og dens anteroposteriore størrelse øges. En tæt fibrinøs belægning på livmodervæggene, tilstedeværelsen af gas i dens hulrum og i området omkring ligaturer bestemmes.
4. Hysteroskopi. Der er 3 varianter af endometritis i henhold til graden af kroppens forgiftning og lokale manifestationer:
   • endometritis (hvidlig belægning på livmodervæggene på grund af fibrinøs inflammation);
   • endometritis med nekrose af decidualvæv (endometriestrukturer er sorte, strengede, let fremspringende over livmodervæggen);
   • endometritis med tilbageholdelse af placentavæv, mere almindelig efter fødslen (en klumpet struktur med et blåligt skær skarpt skitserer og skiller sig ud mod baggrunden af livmodervæggene).

En række patienter diagnosticeres med en vævsdefekt i form af en niche eller passage - et tegn på delvis divergens af suturerne på livmoderen.

5. Bakteriologisk undersøgelse af aspirat fra livmoderhulen med bestemmelse af følsomhed over for antibiotika. Ikke-sporedannende anaerober (82,7%) og deres forbindelser med aerobe mikroorganismer dominerer. Den anaerobe flora er yderst følsom over for metronidazol, clindamycin, lincomycin, aerob flora - over for ampicillin, carbenicillin, gentamicin, cephalosporiner.
6. Bestemmelse af syre-basebalancen i lochia. Endometritis er karakteriseret ved pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 <30 mm Hg. Ændringer i disse parametre går forud for sygdommens kliniske manifestationer.

Screening

For at identificere kvinder i fødsel med subinvolution af livmoderen, som er i risiko for at udvikle postpartum endometritis, udføres en ultralydsundersøgelse på 3.-5. dagen efter fødslen.

Differential diagnose

Ud over akut endometritis omfatter differentialdiagnosen for bækkensmerter graviditet uden for livmoderen, hæmoragisk eller ruptureret ovariecyste, ovarietorsion, endometriose, tubo-ovarieabces, akut blærebetændelse, nyresten og gastrointestinale årsager (f.eks. blindtarmsbetændelse, diverticulitis, irritabel tarmsyndrom).

Almindelige symptomer på kronisk endometritis er ofte unormal uterin blødning (AUB) eller fertilitetsproblemer. Differentialdiagnosen for uregelmæssig blødning er bred. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anbefaler at klassificere unormal uterin blødning i henhold til PALM-COEIN-systemet, som er et akronym, der står for polypper, adenomyose, leiomyomer, maligniteter, koagulopati, ovulatorisk dysfunktion, endometrieårsager (f.eks. akut eller kronisk endometritis), iatrogen (f.eks. antikoagulantia, hormonelle præventionsmidler) og endnu ikke klassificeret.[ 26 ] Infertilitet har også en bred differentialdiagnose, der omfatter uterine faktorer, tubale faktorer, ovulatorisk eller hormonel dysfunktion, kromosomale problemer og mandlige faktorætiologier.[ 27 ]

Hos patienter med barselsfeber omfatter differentialdiagnosen infektion i operationsstedet, urinvejsinfektion, pyelonefritis, mastitis, lungebetændelse, sepsis, peritonitis og septisk bækkentromboflebitis.

Behandling endometritis

Målet med behandling af endometritis er at fjerne patogenet, lindre symptomer på sygdommen, normalisere laboratorieparametre og funktionelle lidelser og forhindre komplikationer af sygdommen.

Akut endometritis

CDC anbefaler flere forskellige antibiotikabehandlinger.[ 28 ],[ 29 ] Følgende orale behandlinger anbefales til milde til moderate tilfælde, der kan behandles ambulant.

• Mulighed 1:
  • Ceftriaxon 500 mg intramuskulært én gang.
  • + doxycyklin 100 mg oralt to gange dagligt i 14 dage.
  • + metronidazol 500 mg oralt to gange dagligt i 14 dage
• Mulighed 2:
  • Cefoxitin 2 g intramuskulært én gang med probenecid 1 g oralt én gang
  • + doxycyklin 100 mg oralt to gange dagligt i 14 dage.
  • + metronidazol 500 mg oralt to gange dagligt i 14 dage
• Mulighed 3:
  • Andre parenterale cefalosporiner af tredje generation (f.eks. ceftizoxim eller cefotaxim)
  • + doxycyklin 100 mg oralt to gange dagligt i 14 dage.
  • + metronidazol 500 mg oralt to gange dagligt i 14 dage
• Alternative behandlingsregimer for patienter med svær cefalosporinallergi omfatter:
  • Levofloxacin 500 mg oralt én gang dagligt eller moxifloxacin 400 mg oralt én gang dagligt (foretrukket ved M. genitalium-infektioner) i 14 dage
  • + metronidazol 500 mg hver 8. time i 14 dage
  • Azithromycin 500 mg intravenøst én gang dagligt i 1-2 doser, derefter 250 mg oralt dagligt + metronidazol 500 mg oralt to gange dagligt i 12-14 dage [28]

Indikationer for indlæggelse er:

• Tuboovariær absces
• Manglende ambulant behandling eller manglende evne til at overholde eller tolerere ambulant behandling
• Alvorlig sygdom, kvalme, opkastning eller mundtemperatur >38,5 °C
• Behovet for kirurgisk indgreb (f.eks. blindtarmsbetændelse) kan ikke udelukkes .

Parenterale antibiotika gives til indlæggelse, indtil patienterne viser tegn på klinisk forbedring (f.eks. reduktion af feber og ømhed i maven), normalt i 24 til 48 timer, hvorefter de kan overgå til oral administration. Anbefalede parenterale regimer omfatter:

• Cefoxitin 2 g intravenøst hver 6. time eller cefotetan 2 g intravenøst hver 12. time.
• + Doxycyclin 100 mg oralt eller intravenøst hver 12. time

Alternative parenterale regimer:

• Ampicillin-sulbactam 3 g intravenøst hver 6. time + doxycyklin 100 mg oralt eller intravenøst hver 12. time
• Clindamycin 900 mg intravenøst hver 8. time + gentamicin intravenøst eller intramuskulært 3-5 mg/kg hver 24. time

Kronisk endometritis

Kronisk endometritis behandles normalt med doxycyklin 100 mg oralt to gange dagligt i 14 dage. Til patienter, der ikke får effekt af doxycyklinbehandling, kan metronidazol 500 mg oralt dagligt i 14 dage plus ciprofloxacin 400 mg oralt dagligt i 14 dage anvendes.

Ved kronisk granulomatøs endometritis anbefales antituberkulosebehandling, herunder:

• Isoniazid 300 mg pr. dag
• + rifampicin 450-600 mg pr. dag
• + ethambutol fra 800 til 1200 mg pr. dag
• + pyrazinamid 1200-1500 mg pr. dag

Postpartum endometritis

De fleste patienter bør gives intravenøs antibiotika, herunder patienter med moderat til svær sygdom, mistanke om sepsis eller endometritis efter kejsersnit. En Cochrane-gennemgang af antibiotikabehandlinger til behandling af endometritis efter fødslen identificerede følgende behandling med clindamycin og gentamicin som den mest effektive:

• Gentamicin 5 mg/kg intravenøst hver 24. time (foretrukket) eller 1,5 mg/kg intravenøst hver 8. time eller + clindamycin 900 mg intravenøst hver 8. time
• Hvis gruppe B-streptokokker er positiv, eller tegn og symptomer ikke forbedres inden for 48 timer, skal du tilføje et af følgende:
  • Ampicillin 2 g intravenøst hver 6. time eller
  • Ampicillin 2 g intravenøs støddosis, derefter 1 g hver 4.-8. time.
  • Ampicillin-sulbactam 3 g intravenøst hver 6. time

For dem, der ikke forbedres inden for 72 timer, bør klinikere udvide differentialdiagnosen til at omfatte andre infektioner såsom lungebetændelse, pyelonefritis og bækkenseptisk tromboflebitis. Intravenøs antibiotikabehandling bør fortsættes, indtil patienten forbliver afebril i mindst 24 timer, sammen med smertelindring og remission af leukocytose. Der er ingen væsentlig evidens for, at fortsat oral antibiotikabehandling efter klinisk forbedring signifikant forbedrer patientcentrerede resultater. [ 30 ] En oral antibiotikabehandling kan nøje overvejes hos patienter med milde symptomer opdaget efter udskrivelse fra hospitalet (f.eks. sent indsættende endometritis efter fødslen).

Vejrudsigt

Uden behandling er dødeligheden for postpartum endometritis cirka 17 %. I veludviklede lande er prognosen dog normalt fremragende med passende behandling. Akut endometritis har i sig selv en fremragende prognose; den er dog ofte til stede sammen med salpingitis, hvilket øger risikoen for tubal infertilitet betydeligt. Evidens tyder på, at fertilitetsresultaterne kan forbedres betydeligt efter behandling af kronisk endometritis. For eksempel var antallet af levendefødte i et studie af cyklusser med friske embryoer på dag 3 signifikant højere hos behandlede patienter sammenlignet med ubehandlede patienter, henholdsvis cirka 60 % til 65 % versus 6 % til 15 %. Et andet studie viste, at hos patienter med tilbagevendende abort og kronisk endometritis steg antallet af levendefødte fra 7 % før behandling til 56 % efter behandling.[ 31 ]