Bronkiektatisk sygdom

Bronkiektatisk sygdom er en kronisk erhvervet, og i nogle tilfælde medfødt, sygdom, karakteriseret ved en lokal suppurativ proces (purulent endobronkitis) i irreversibelt ændrede (dilaterede, deformerede) og funktionelt defekte bronkier, hovedsageligt i de nedre dele af lungerne.

Bronkiektasi er udvidelse og ødelæggelse af de store luftveje forårsaget af kronisk infektion og inflammation. Almindelige årsager er cystisk fibrose, immunforstyrrelser og infektioner, selvom nogle tilfælde sandsynligvis er idiosynkratiske. Symptomer er kronisk hoste og purulent sputumproduktion; nogle patienter kan have feber og dyspnø. Diagnosen er baseret på sygehistorie og billeddiagnostik, normalt CT med høj opløsning, selvom standard røntgen af brystet kan være diagnostisk. Behandling og forebyggelse af eksacerbationer omfatter antibiotika, dræning af sekreter og overvågning af komplikationer såsom superinfektion og hæmoptyse. Underliggende årsager til bronkiektasi bør behandles, når det er muligt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager bronkiektatisk sygdom

Diffus bronkiektasi forekommer hos patienter med genetiske, immunologiske eller anatomiske defekter, der forårsager luftvejsskader. Cystisk fibrose er den mest almindelige årsag; mindre almindelige genetiske årsager omfatter ciliær dyskinesi og alvorlig alfa1-antitrypsin-mangel. Hypogammaglobulinæmi og immundefekter kan også forårsage diffus skade på bronkialtræet, ligesom sjældne abnormiteter i luftvejsstrukturen (f.eks. trakeobronkomegali [Mounier-Kuhn syndrom], bruskmangel [Williams-Campbell syndrom]). Diffus bronkiektasi er en sjælden komplikation af mere almindelige lidelser såsom leddegigt, Sjögrens syndrom og allergisk bronkopulmonal aspergillose, sandsynligvis via flere mekanismer.

Fokal bronkiektasi udvikles ved ubehandlet lungebetændelse eller obstruktion (f.eks. på grund af fremmedlegemer og tumorer, ekstern kompression eller ændringer i anatomien efter lobær resektion).

Alle disse tilstande forringer luftvejsrensningsmekanismerne og immunforsvaret, hvilket resulterer i manglende evne til at fjerne sekreter og prædisponerer for infektion og kronisk inflammation. Som følge af hyppig infektion, typisk med Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) og Streptococcus pneumoniae (13%), fyldes luftvejene med viskose slimsekreter, der indeholder inflammatoriske mediatorer og patogener, og udvider sig langsomt, dannes ardannelse og deformeres. Histologisk er bronkialvæggene fortykkede af ødem, inflammation og neovaskularisering. Ødelæggelse af det omgivende interstitium og alveoler forårsager fibrose, emfysem eller begge dele.

Ikke-tuberkuløse mykobakterier kan forårsage bronkodilatation og også kolonisere lungerne hos patienter med bronkiektasi, der er udviklet på grund af andre årsager.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer bronkiektatisk sygdom

De vigtigste symptomer på bronkiektasi er kronisk hoste, som kan producere en stor mængde tyk, viskøs, purulent sputum. Åndenød og hvæsen er almindelige. Hæmoptyse, som kan være massiv, opstår på grund af dannelsen af nye kar i luftvejene fra bronkialarterierne (men ikke lungearterierne). Subfebril temperatur opstår under forværringer af sygdommen, hvor hostens intensitet og sputummængden øges. Kronisk bronkitis kan ligne bronkiektasi i sine kliniske manifestationer, men bronkiektasi er kendetegnet ved en mere rigelig frigivelse af purulent sputum dagligt og typiske ændringer på CT-scanning.

Typiske symptomer på bronkiektasi omfatter dårlig ånde og unormale vejrtrækningslyde, herunder knitren og hvæsen. Fingerne kan også være fortykkede.

Symptomerne udvikler sig normalt snigende og vender tilbage oftere og forværres gradvist over årene. I alvorlige tilfælde kan der forekomme hypoxæmi, pulmonal hypertension og højre ventrikel svigt.

Superinfektion med multiresistente organismer, herunder ikke-tuberkuløse mykobakterier, bør overvejes som en mulig underliggende årsag til symptomer hos patienter med tilbagevendende eksacerbationer eller forværrede lungefunktionstest.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Forms

Uafhængigheden af bronkiektasi som en separat nosologisk form kan i øjeblikket betragtes som bevist af følgende omstændigheder. Den infektiøse og inflammatoriske proces ved bronkiektasi forekommer hovedsageligt i bronkialtræet og ikke i lungeparenkym. Derudover er en overbevisende bekræftelse operationen, hvor fjernelse af bronkiektasi fører til patienternes helbredelse.

Sammen med bronkiektasi som en uafhængig nosologisk enhed, hvis patomorfologiske substrat er primær bronkiektasi (bronkiektasi), skelnes der mellem sekundær bronkiektasi (bronkiektasi), som er en komplikation eller manifestation af en anden sygdom. Oftest forekommer sekundær bronkiektasi ved lungeabces, lungetuberkulose, kronisk lungebetændelse. Ved sekundær bronkiektasi er der normalt patologiske forandringer i lungernes respiratoriske del, hvilket adskiller sekundær bronkiektasi fra bronkiektasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosticering bronkiektatisk sygdom

Diagnosen er baseret på sygehistorie, fysisk undersøgelse og radiografisk undersøgelse, startende med røntgenbillede af thorax. Radiografiske fund, der tyder på bronkiektasi, omfatter uregelmæssige spredte uklarheder forårsaget af slimpropper, bikageformede linjer samt ringe og sporlinjer forårsaget af fortykkede, udvidede bronkier placeret vinkelret på eller langs røntgenstrålen. Radiografiske mønstre kan variere afhængigt af den underliggende sygdom: bronkiektasi ved cystisk fibrose forekommer primært i de øvre lapper, hvorimod bronkiektasi på grund af andre årsager er mere diffus eller overvejende i de nedre lapper. CT med høj opløsning er den foretrukne billeddannelsesmodalitet til at detektere bronkiektasi. Undersøgelsen er næsten 100 % sensitiv og specifik. CT viser typisk bronkiale dilatationer og cyster (nogle gange druelignende), spredte slimpropper og luftveje, der er mere end 1,5 gange større i diameter end tilstødende blodkar. Dilaterede mellemstore bronkier kan strække sig næsten til pleura. Atelektase, konsolidering og nedsat vaskularitet er yderligere uspecifikke ændringer. Differentialdiagnosen for dilaterede luftveje omfatter bronkitis og "traktionsbronkiektasi", som opstår, når lungefibrose strækker luftvejene og holder dem åbne.

Lungefunktionstest bør udføres for at dokumentere baseline-funktionen og efterfølgende overvåge sygdomsprogression. Bronkiektasi er forbundet med luftstrømsbegrænsning (reduceret forceret ekspirationsvolumen på 1 sekund [FEV1], forceret vitalkapacitet [FVC] og FEV1/FVC); FEV1 kan forbedres som reaktion på beta-agonistbronkodilatatorer. Lungevolumen og diffusionskapacitet for kulilte (DLCo) kan være nedsat.

Undersøgelser med det formål at diagnosticere den underliggende årsag omfatter undersøgelse af sputum med farvning og dyrkning for bakterier, mykobakterier (Mycobacterium avium-kompleks og Mycobacterium tuberculosis) og svampeinfektioner (Aspergillus). Mykobakteriel superinfektion diagnosticeres ved gentagne dyrkninger af atypiske mykobakterier (med et højt kimtal) og ved at finde granulomer på biopsi med parallelle radiografiske tegn på sygdom. Yderligere undersøgelser kan omfatte svedkloridtestning for at diagnosticere cystisk fibrose, hvilket bør udføres selv hos ældre patienter; reumatoid faktor og andre serologiske tests for at udelukke systemiske bindevævssygdomme; immunoglobuliner, herunder IgG-underklasser, for at dokumentere visse immundefekter; Aspergillus-præcipitiner, IgE og eosinofilitests for at udelukke allergisk bronkopulmonal aspergillose og alfa1-antitrypsin for at dokumentere mangel. Når kliniske manifestationer tyder på ciliær dyskinesi (i nærvær af sinussygdom og bronkiektasi i midterste og nedre lapper med eller uden infertilitet), bør der udføres en biopsi af næse- eller bronkialepitel, og biopsien undersøges ved hjælp af transmissionselektronmikroskopi for unormal ciliærstruktur. Et mindre invasivt alternativ er sædmotilitetstest. Diagnosen ciliær dyskinesi bør stilles med forsigtighed af en erfaren kliniker, der er uddannet i specialiserede teknikker, da uspecifikke strukturelle defekter kan være til stede i op til 10% af cilier hos raske patienter og hos patienter med lungesygdom; infektion kan forårsage forbigående dyskinesi. Ciliær ultrastruktur kan være normal hos patienter med primære ciliære dyskinesisyndromer karakteriseret ved unormal ciliærfunktion.

Bronkoskopi er indiceret, når der er mistanke om anatomiske abnormiteter eller ekstern kompression.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling bronkiektatisk sygdom

Behandlingen omfatter forebyggelse af eksacerbationer, behandling af underliggende årsager, intensiv behandling af eksacerbationer og overvågning af udvikling af komplikationer.

Der er ingen konsensus om den bedste tilgang til at forebygge eller begrænse eksacerbationer. Daglig profylakse med orale antibiotika (f.eks. ciprofloxacin 500 mg to gange dagligt) og, hos patienter med cystisk fibrose koloniseret med P. aeruginosa, inhaleret tobramycin (300 mg to gange dagligt i 1 måned med og 1 måned uden) er blevet foreslået. Derudover kan aerosoliseret gentamicin (40 mg to gange dagligt) være effektivt hos patienter med diffus bronkiektasi på grund af andre årsager.

Som med enhver kronisk lungesygdom anbefales det at vaccinere patienter mod influenza og pneumokoksygdom årligt.

Forskellige teknikker kan fremme sekretclearance, herunder postural drænage og thoraxperkussion, positive ekspiratoriske trykapparater, intrapulmonale perkussive ventilatorer, pneumatiske veste og autogen drænage (en vejrtrækningsteknik, der fremmer bevægelsen af sekreter fra de perifere til de centrale luftveje). Et mukolytisk middel (rhDNa3a) har vist sig at være klinisk effektivt hos patienter med cystisk fibrose. Patienter bør afprøve vejrtrækningsteknikker under vejledning af en respiratorisk terapeut og vælge og bruge den teknik, der er mest effektiv; ingen anden metode er berettiget.

Yderligere behandling af bronkiektasi afhænger af den underliggende årsag. Allergisk bronkopulmonal aspergillose behandles med glukokortikoider og muligvis i kombination med azolid-svampemidler. Patienter med immunglobulinmangel bør modtage substitutionsbehandling. Patienter med alfa1-antitrypsinmangel bør også modtage substitutionsbehandling.

Behandling af eksacerbationer af bronkiektasi sker med antibiotika, der er effektive mod H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus og S. pneumoniae (f.eks. ciprofloxacin 400 mg intravenøst 2-3 gange, derefter 500 mg oralt 2 gange dagligt eller levofloxacin 750-500 mg intravenøst, derefter oralt én gang dagligt i 7-14 dage). Azithromycin 500 mg 3 gange ugentligt er effektivt ved bronkiektasi forårsaget af cystisk fibrose, men det er uklart, om makrolider er effektive ved andre nosologiske tilstande. Antibiotikabehandling bør ledsages af en forstærket effekt på sputumclearance fra luftvejene.

Behandling af akutte komplikationer omfatter behandling af mykobakteriel superinfektion og blødning.

Et empirisk regime til behandling af M. avium-komplekset kan omfatte samtidig administration af flere (mindst tre) lægemidler: clarithromycin oralt 500 mg to gange dagligt eller azithromycin 250-500 mg én gang dagligt; rifampicin 600 mg oralt én gang dagligt eller rifabutin 300 mg oralt én gang dagligt; og ethambutol 25 mg/kg oralt én gang dagligt (2 måneder), derefter fortsættes med 15 mg/kg én gang dagligt. Alle lægemidler bør tages langvarigt (op til 12 måneder), indtil sputumkulturer er negative. Kirurgisk resektion er sjældent nødvendig, men kan overvejes, når antibiotikabehandling er ineffektiv, og bronkiektasi er forholdsvis lokaliseret.

Massiv blødning behandles normalt med bronkial arterieembolisering sammen med antibiotikabehandling ved eksacerbationer.

Forebyggelse

Forebyggelse af bronkiektasi kræver rettidig opdagelse og behandling af de underliggende årsager. Desværre søger de fleste patienter kun lægehjælp, når sygdommen bronkiektasi er fuldt udviklet.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vejrudsigt

Samlet set har 80 % af patienter med bronkiektasi, som ikke oplever yderligere forværring af lungefunktionen på grund af isoleret bronkiektasi, en god prognose. Patienter med cystisk fibrose har dog en gennemsnitlig levetid på 32 år, og de fleste patienter oplever tilbagevendende eksacerbationer.

[ 24 ], [ 25 ]