Mesangiokapillær (membranproliferativ) glomerulonephritis

Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis - en variant af glomerulonefritis med et progressivt forløb er meget sjældent.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Morfologisk kendetegnet proliferation af mesangialceller, glomerulær skaber lobulation ( "luftrør nefritis"), og fortykkelse af væggene af kapillærer eller dobbelt kredsløb - på grund indtrængning af (indskydning) af mesangialceller. Ifølge placeringen og arten af elektron-tætte indskud er tre (undertiden fire) type mesangiocapillary nephritis, som er identiske klinisk og har lidt forskellige laboratoriedata og resultater af transplantation. Oftest er der typer I og II. I type I immune indskud lokaliseret under endotel og glomerulær mesangial område (klassisk eller subendotel mesangiocapillary glomerulonephritis), med type II ( "tætte depositum sygdom") særlig osmiophil elektron-tætte forekomster af uklare oprindelse er placeret inde i basalmembranen.

Frekvensen blandt andre typer glomerulonephritis i 70'erne var 10-20%; I de senere år i Europa og Nordamerika er mesangiokapillær glomerulonephritis blevet mindre almindelig (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Årsager mesangiokapillær (membranproliferativ) glomerulonephritis

Årsagerne til mesangiokapillær glomerulonefritis er opdelt i virale og bakterielle infektioner. Ofte mesangiocapillary glomerulonephritis type I udvikler sig i inficerede HBV, men for nylig henviste især til forholdet mesangiocapillary glomerulonephritis type I med HCV. Hos 50-60% af patienter med mesangiokapillær glomerulonephritis af type I, der er inficeret med HCV, påvises cryoglobuliner. Der er tilfælde forbundet med streptokokinfektion, infektiøs endocarditis, og med udviklingen af glomerulonephritis mesangiocapillary i schistosomiasis, pulmonal tuberkulose, malaria.

Sammen med idiopatisk formular mesangiocapillary glomerulonephritis påvist i systemisk lupus erythematosus, blandet cryoglobulinæmi, Sjogrens syndrom, colitis ulcerosa, sarcoidose, lymfomer og andre neoplasmer.

Genetiske faktorer kan spille en rolle i udviklingen af mesangiokapillær glomerulonephritis. Familiens tilfælde af sygdommen hos søskende er beskrevet, såvel som i flere generationer.

Et træk ved mesangiokapillær glomerulonephritis er hypokompleksæmi med et fald i niveauet af C3- og / eller C4-komponenter, som især er detekteret i type II. Gipokomplementemiya grund nedsat syntese og katabolisme af komplement samt tilstedeværelsen af specifik serum immunoglobulin blod - C3 nefrotisk faktor rettet mod C3-konvertase.

Mesangiokapillær glomerulonephritis (ofte af type II) kombineres undertiden med partiel lipodystrofi (en sygdom, som også forekommer med hypokompleksæmi).

Oftere er mænd i ung alder syg, og også børn (alderen er yngre i type I). Hos ældre er det sjældent.

[12]

Symptomer mesangiokapillær (membranproliferativ) glomerulonephritis

Symptomer mesangiocapillary (membranoproliferativ) glomerulonephritis samme for alle morfologiske variationer: kendetegnet hæmaturi (10-20% forbigående brutto hæmaturi), proteinuri og nefrotisk syndrom (ofte med elementer ostronefriticheskogo), nedsat nyrefunktion. Mesangiocapillary glomerulonephritis er årsag til 10% af tilfældene af nefrotisk syndrom hos voksne og 5% af børn. Arteriel hypertension  ses ofte, nogle gange er den alvorlig.

Kombinationen af nefrotisk syndrom med hæmaturi og hypertension bør altid være alarmerende angående muligheden for mesangiokapillær nefritis. Mulig  anæmi  (som er forbundet med tilstedeværelsen af aktiveret komplement på overfladen af erytrocytter). På type II beskrives en slags retinopati (diffuse bilaterale symmetriske læsioner af gul farve).

Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis begynder ofte med akut nefritisk syndrom med pludselig udvikling af  hæmaturi, udtalt proteinuri, ødem og hypertension; i dette tilfælde fejlagtigt diagnosticere akut nefritis. Næsten 1/3 af patienterne kan sygdommen manifestere sig som et hurtigt progressivt nyresvigt med en "halvmåne" i nyrebiotikken.

På grund af de hyppige kombination mesangiocapillary glomerulonephritis infektioner og systemisk sygdom i hvert tilfælde kræver en grundig gennemsøgning af komorbiditet.

Procesforløbet fortsætter stadigt, spontane remissioner er sjældne. Mesangiokapillær glomerulonephritis er en af de mest ugunstige former; I mangel af behandling udvikles terminal nyresvigt i 10 år på næsten 50% i 20 år - hos 90% af patienterne. Ifølge J.St. Cameron et al. (1983) var 10 års overlevelse hos patienter med nefrotisk syndrom 40%, patienter uden nefrotisk syndrom - 85%. Som et særligt træk ved strømmen af mesangiokapillær glomerulonefritis er der en "gradvis" progression og en relativt pludselig forringelse af nyrefunktionen hos enkelte patienter. Klinisk dårlige prognostiske tegn er tilstedeværelsen af nefrotisk syndrom, diastolisk hypertension, nedsat nyrefunktion og påvisning af serologiske tegn på HCV- og HBV-infektion. Komplementniveauet har ingen prognostisk værdi. Mesangiokapillær glomerulonefritis, især type II, opstår ofte i transplantatet.

Behandling mesangiokapillær (membranproliferativ) glomerulonephritis

Behandling af mesangiokapillær glomerulonephritis er stadig utilstrækkelig udviklet. En række foreslåede tilgange har ikke tilstrækkelig begrundelse, og mange forfattere synes omstridende. Uønskede prognostiske tegn - forekomsten af nefrotisk syndrom og nedsat nyrefunktion fra sygdommens begyndelse. Hos patienter med nefrotisk syndrom er 10-årig nyreoverlevelse ikke mere end 50%.

Bør være opmærksom på muligheden for sekundære former for glomerulonefritis mesangiocapillary kræver andre terapeutiske fremgangsmåder: det mesangiocapillary glomerulonephritis i kroniske infektioner (herunder HBV og HCV-virusinfektion), cryoglobulinæmi, samt forskellige former for plasma celledyskrasier. I disse sygdomme kan påvises antibakteriel terapi, alfa-interferon, plasmaferese eller kemoterapi.

I andre patienter, hvis idiopatisk mesangiokapillær glomerulonephritis er bekræftet, anbefales følgende tilgange.

Behandling af mesangiokapillær glomerulonephritis uden nefrotisk syndrom

Patienter med proteinuri mindre end 3 g / dag og normal CF i aktiv behandling behøver ikke; med hypertension er vigtig streng kontrol af blodtryk, fortrinsvis ACE-hæmmere; med stor proteinuri og faldende CF er det muligt at anvende prednisolon og cytostatika eller en kombination af aspirin og dipyridamol.

Behandling af mesangiokapillær glomerulonephritis med nefrotisk syndrom

Corticosteroider / kortikosteroider og cytotoksiske midler

Ved det første angreb af et nefrotisk syndrom og normal funktion af nyrerne er det muligt at starte med kortikosteroider [1 mg / (kghsut) i 2 måneder]. I dette tilfælde er resultaterne bedre hos børn, som har den største erfaring med langvarig steroidbehandling.

Når kombinationen af kortikosteroider med resultater af cytostatika er bedre. R. Faedda et al. (1994) ved behandling af 19 patienter med glucocorticoider (methylprednisolon første impulser, derefter oral prednisolon) og cyclophosphamid i gennemsnit over 10 års opfølgning (7,5 år) rapporterede remission i 15 af 19 patienter (40% af patienterne udviklede gonadale svigt); en del af patienterne havde tilbagefald, hvilket også var ringere end co-terapi. I vores gruppe af 28 patienter mesangiocapillary glomerulonephritis behandlet med cytostatika (cyclophosphamid eller azathioprin hlorbutin) i kombination med prednisolon, 10-årige renal overlevelsesrate var 71%, hvilket er betydeligt højere end normalt observeres i ubehandlede nefrotikov med mesangiocapillary glomerulonephritis. I en anden undersøgelse 9 af kritisk syge mesangiocapillary glomerulonephritis behandlet med cyclophosphamid impulser, de bedste resultater (100% renal overlevelse efter 7 år), fikseret i 4 patienter med højt indeks morfologisk aktivitet (> 4) modtog i 6 måneder ved mindst 6 g af lægemidlet. Samtidig, i 5 patienter med samme indeks aktivitet, men mindre aktiv behandlede (modtaget mindst 6 gram af lægemiddel), renal overlevelse var mindre end 50%.

I denne forbindelse, når det udtrykkes nefrotisk syndrom eller nefrotisk syndrom med faldende nyrefunktion er bedre at starte med en kombination af corticosteroider og cytotoksiske medikamenter (sidstnævnte kan være i form af pulser af cyclophosphamid).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Cytotoksiske lægemidler, antikoagulantia og antiplatelet midler

I ukontrollerede forsøg, kombinationen af cytotoksiske lægemidler, antikoagulanter og antiblodplademidler givet gode resultater. I en kontrolleret undersøgelse at evaluere virkningen af cyclophosphamid, dipyridamol og warfarin signifikant effekt på proteinuri og nyresygdom progression opdages. I et andet kontrolleret undersøgelse hos patienter mesangiocapillary glomerulonephritis type I dipyridamol (225 mg / dag) og aspirin (975 mg / dag) bremset hastigheden af progression i løbet af de første 4 år, men inden den 10., disse forskelle mellem behandlede og ubehandlede patienter slettet (nyre overlevelsesrate henholdsvis 49 og 41%).

[20], [21], [22], [23]

Cyclosporin

Data om brugen af cyclosporin i mesangiokapillær glomerulonephritis er meget begrænsede. I ukontrollerede studier forårsagede cyclosporin [4-6 mg / (kg x 105)] kombineret med lave doser prednisalon en moderat nedsættelse af proteinuri. På grund af den potentielle nefrotoksicitet og forhøjet hypertension er cyclosporin hos patienter med mesangiokapillær glomerulonephritis imidlertid ikke udbredt i øjeblikket.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]