Testikelkræft

Testikelkræft er den mest almindelige solide kræftform hos mænd i alderen 15-35 år.

Incidensen er 2,5 til 20 gange højere hos patienter med kryptorkisme, selv når den ikke-nedstegne testikel er blevet kirurgisk nedstegt. Kræft kan også udvikle sig i en normalt nedstegt testikel. Årsagen til testikelkræft er ukendt.

Epidemiologi

Testikelkræft tegner sig for 0,5% af alle maligniteter hos mænd, forekommer hyppigst mellem 15 og 44 år og er den hyppigste dødsårsag blandt maligniteter i denne aldersgruppe.

Omtrent 90-95% af primære testikeltumorer er kimcelletumorer (ikke-seminom og seminom), 5-10% er ikke-germinom (leydigom, sertoliom, gonadoblastom osv.). Testikelkræft forekommer, ligesom kryptorkisme, noget oftere i den højre testikel. Primære testikeltumorer er bilaterale i 1-2% af tilfældene. Omtrent 50% af patienterne har en historie med uni- eller bilateral kryptorkisme. Primære bilaterale tumorer kan forekomme både synkront og metakront, men tilhører som regel den samme histologiske type. Af de primære testikeltumorer er den mest almindelige bilaterale seminom, og af de sekundære lymfom.

Der er i øjeblikket en støt stigning i forekomsten af testikelkræft. I løbet af de sidste 5 år er den ifølge verdensstatistik steget med gennemsnitligt 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager testikelkræft

Faktorer, der på den ene eller anden måde fører til testikelatrofi ( kryptorkisme, kemiske faktorer, traumer, idiopatisk testikelatrofi samt forskellige infektionssygdomme), kan også fremkalde testikelkræft. Mænd med testikelhypotrofi har en øget risiko for at udvikle testikelkræft.

I normalt fungerende celler detekteres p53-proteinet praktisk talt ikke. Det er en vigtig faktor, der påvirker celleproliferation og apoptose. I mange maligne neoplasmer detekteres en mutation af p53-genet. Som regel er detektion af et mutant, funktionelt inaktivt p53 en indikator for en dårlig prognose og resistens over for behandlingen. I kimcelletumorer i testiklen observeres øget dannelse af normalt p53-protein, hvilket kan forklare disse tumorers unikke følsomhed over for kemo- og strålebehandling.

De fleste testikelkræftformer opstår i de primordiale kønsceller. Kimcelletumorer klassificeres som seminomer (40%) eller nonseminomer (tumorer, der indeholder ikke-seminomatøse elementer). Nonseminomer omfatter teratomer, embryonale karcinomer, endodermale sinustumorer (blommesækstumorer) og choriocarcinomer. Histologiske kombinationer er almindelige; for eksempel kan teratocarcinom omfatte teratom og embryonalt karcinom. Funktionelle interstitielle testikelkræftformer er sjældne.

Selv patienter med tilsyneladende lokaliserede tumorer kan have skjulte regionale eller viscerale metastaser. Risikoen for metastase er højest for choriocarcinom og lavest for teratom.

Tumorer, der opstår i bitestiklerne, bitestiklerne og sædstrengen, er normalt godartede fibromer, fibroadenomer, adenomatøse tumorer og lipomer. Sarkomer, oftest rhabdomyosarkomer, er sjældne og forekommer hyppigere hos børn.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Risikofaktorer

• Kryptorkisme er den primære risikofaktor for testikelkræft. Hvis testiklen ikke går ned i pungen, øges risikoen for sygdommen med 5 gange sammenlignet med den generelle befolkning. Risikoen bliver betydeligt højere (mere end 10 gange) hos mænd med bilateral kryptorkisme. Kryptorkisme er årsagen til 7-10% af testikeltumorer, oftest seminom. I 5-10% af tilfældene forekommer tumoren dog i en normalt nedstigende testikel på den modsatte side.
• Graviditetsforgiftning, som moderen lider af på grund af hypersekretion af østrogener eller langvarig brug af østrogener under graviditet, øger risikoen for testikelkræft hos sønner.
• Overskydende østrogen i miljøet på grund af pesticidforurening (dioxin, polyklorerede difenoler, fytoøstrogener) fører også til en øget forekomst af testikelkræft.
• Genetiske risikofaktorer. En undersøgelse af familiære tilfælde af testikelkræft bekræfter deres betydning i ætiologien af neoplasmer. Med en familiehistorie med sygdommen er risikoen for at udvikle testikelkræft for fædre og sønner til patienter øget med 2-4 gange, og for patienters brødre - med 8-10 gange sammenlignet med den generelle mandlige befolkning. Muligheden for recessiv arv af testikelkræft overvejes også.
• Klinefelters syndrom.
• Kontakt med tin.
• Infertilitet.

[ 12 ]

Patogenese

Faktorer, der på den ene eller anden måde fører til testikelatrofi (kryptorchisme, kemiske faktorer, traumer, idiopatisk testikelatrofi samt forskellige infektionssygdomme), kan også føre til udvikling af testikelkræft. Mænd med testikelhypotrofi har en øget risiko for at udvikle testikelkræft.

I normalt fungerende celler detekteres p53-proteinet praktisk talt ikke. Det er en vigtig faktor, der påvirker celleproliferation og apoptose. I mange maligne neoplasmer detekteres en mutation af p53-genet. Som regel er detektion af et mutant, funktionelt inaktivt p53 en indikator for en dårlig prognose og resistens over for behandlingen. I kimcelletumorer i testiklen observeres øget dannelse af normalt p53-protein, hvilket kan forklare disse tumorers unikke følsomhed over for kemo- og strålebehandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer testikelkræft

De fleste patienter præsenterer sig med en testikeltumor, der er smertefri eller lejlighedsvis mildt smertefuld. Hos nogle få patienter kan blødning ind i testikeltumoren forårsage akut lokal smerte. Mange opdager testikelkræft på egen hånd, enten ved selvundersøgelse eller efter mindre traumer.

Symptomer på testikelkræft består af tegn forårsaget af den primære tumor og metastaser. De tidligste symptomer på testikelkræft er: forstørrelse af testiklen, en følelse af tyngde i pungen, en palpabel tumor i den tilsvarende del af pungen.

Omkring 10% af patienterne søger lægehjælp på grund af akutte smerter i testiklen. Det er normalt forårsaget af blødning eller infarkt i testiklen. Smerter opstår sjældent i sygdommens indledende stadier og viser sig med en betydelig stigning i det intratestikelære tryk, indvækst af pungen eller sædstrengen, hvilket svarer til almindelige former for sygdommen.

Cirka 10% af patienterne søger lægehjælp med klager forårsaget af metastaser (oftest er det lændesmerter på grund af kompression af rygsøjlens rødder af metastaser i lændelymfeknuderne). Obstruktion af urinudstrømning gennem urinlederne kan føre til klager forbundet med udvikling af nyresvigt. Derudover kan hoste og åndenød forekomme med metastaser i lungerne, appetitløshed, kvalme og opkastning med metastaser i lymfeknuderne bag tolvfingertarmen, knoglesmerter, klager forbundet med tarmobstruktion, samt hævelse af benene med kompression af vena cava inferior.

I sjældne tilfælde er det første symptom på en testikeltumor hæmospermi. Hos omkring 10% af patienterne er sygdommen asymptomatisk. I dette tilfælde opdages tumoren normalt tilfældigt af patienten selv, dennes seksuelle partner eller under en undersøgelse for en testikelskade.

Ikke-germinogene testikeltumorer kan forårsage symptomer på testikelkræft forbundet med hormonelle ubalancer. I cirka hvert tredje tilfælde af disse neoplasmer forekommer gynækomasti, forårsaget af produktionen af en betydelig mængde chorionhormon fra tumorvævet.

Derudover er nedsat libido, impotens og feminisering hos voksne mulig på grund af hyperøstrogenisme, og hos børn maskulinisering (makrogenitosomi, kønsbehåring, stemmeændring, hirsutisme, for tidlig udvikling af skelet- og muskelsystemet, hyppige erektioner) på grund af øget produktion af androgener fra tumoren.

Forms

Histologisk klassificering af testikeltumorer

• Kimcelletumorer (udvikler sig fra sædcellens epitel).
  • Tumorer med samme histologiske struktur:
    • seminom;
    • spermatocytisk seminom;
    • embryonal kræft;
    • blommesækstumor (infantil embryonisk karcinom, endodermal sinustumor):
    • polyembryom;
    • koriokarcinom;
    • teratom (modent, umodent, med malign transformation).
  • Tumorer af mere end én histologisk type:
    • teratocarcinom (embryonal kræft og teratom);
    • koriokarcinom;
    • andre kombinationer.
• Stromale tumorer i kønsstrengen.
  • Godt differentierede former:
    • leydigom;
    • sertoliom;
    • granulosa celletumor.
  • Blandede former.
  • Ufuldstændigt differentierede tumorer
• Tumorer og tumorlignende læsioner indeholdende kimceller og stromale celler fra kønsstrengen.
  • Gonadoblastom.
  • Andre.
• Forskellige tumorer
  • Karcinoid.
• Tumorer i lymfoidt og hæmatopoietisk væv.
• Sekundære tumorer.
• Tumorer i rektalkanalerne, testiklens rete, bitestiklen, sædstrengen, kapselen, støttestrukturerne og de rudimentære formationer.
  • Adenomatøs tumor.
  • Mesotheliom.
  • Adenom.
  • Kræft.
  • Melanotisk neuroektodermal tumor.
  • Brenner-tumor.
  • Blødtvævstumorer:
    • embryonal rhabdomyosarkom;
    • andre.
• Uklassificerbare tumorer.
• Tumorlignende læsioner.
  • Epidermal (epidermoid) cyste.
  • Uspecifik orchitis.
  • Uspecifik granulomatøs orchitis.
  • Specifik orchitis.
  • Malakoplaki.
  • Fibromatøs periorchitis.
  • Spermatocytgranulom.
  • Lipogranulom.
  • Binyreresterne.
• Andre.

De mest almindelige former for testikeltumorer

• Seminom. Seminom tegner sig for 35% af kimcelletumorer i testiklen. Tre histologiske varianter er blevet beskrevet, selvom prognosen for tumorer i samme stadie ikke afhænger af den histologiske variant. Klassisk seminom påvises i 85% af alle tilfælde af seminom. Det forekommer oftest i alderen 30-40 år. Ved seminom påvises sekretion af choriongonadotropin i 10-15% af tilfældene. Anaplastisk seminom er mindre differentieret sammenlignet med klassisk seminom og tegner sig for 5-10% af seminomerne. Som allerede nævnt er prognosen for anaplastisk eller klassisk seminom i samme stadie dog den samme. Spermatocyt-seminom diagnosticeres i 5-10% af tilfældene. I mere end 50% af tilfældene forekommer spermatocyt-seminom i en alder over 50 år.
• Embryonal testikelkræft tegner sig for næsten 20% af kimcelletumorer i testiklen. Den er karakteriseret ved udtalt polymorfi af celler og uklare grænser mellem dem. Mitoser og kæmpeceller er almindelige. De kan være arrangeret i lag eller danne acinære, rørformede eller papillære strukturer. Omfattende områder med blødning og nekrose kan forekomme.
• Teratom. Teratomer tegner sig for 5% af kimcelletumorer i testiklen. Det kan forekomme hos både børn og voksne og kan være modent eller umodent. Denne tumor består af derivater af to eller tre kimlag. Makroskopisk har den hulrum i varierende størrelser fyldt med geléagtigt eller slimet indhold. Modne cystiske teratomer (dermoidcyster), typiske for æggestokkene, er ekstremt sjældne i testiklen.
• Koriokarcinom i testiklerne. Koriokarcinom er ekstremt sjældent i sin rene form (mindre end 1% af tilfældene). Denne tumor er normalt lille og placeret i testiklens tykkelse. En blødning er ofte synlig i midten af tumoren, når den skæres over. Koriokarcinom er en aggressiv tumor, der er tilbøjelig til tidlig hæmatogen metastase. Omfattende spredning er mulig selv med en lille primær tumor.
• Blommesækstumor kaldes undertiden endodermal sinustumor eller embryonal carcinom af den umodne type. Det er den mest almindelige testikelkimcelletumor hos børn. Hos voksne findes den normalt i blandede kimcelletumorer. Tumoren udskiller AFP
• Polyembryom er en anden ekstremt sjælden testikeltumor. Den indeholder embryoide legemer, der ligner et to uger gammelt embryo.
• Blandede kimcelletumorer tegner sig for 40% af testikelkimcelletumorer. I de fleste tilfælde (25% af testikelkimcelletumorer) er de en kombination af teratom og embryonal kræft (teratocarcinom). Op til 6% af testikelkimcelletumorer er blandede tumorer, der indeholder elementer af seminom. Disse tumorer behandles som ikke-seminomatøse tumorer.
• Intratubulære kimcelletumorer. I et studie blev der hos patienter med ensidig testikeltumor i kimen fundet intratubulære kimcelletumorer (carcinoma in situ) i den anden testikel i 5% af tilfældene. Dette er mere end dobbelt så hyppigt som bilaterale læsioner i primære testikeltumorer. Det kliniske forløb af intratubulære testikeltumorer i kimen er ikke undersøgt. Nogle patienter udvikler invasive kimcelletumorer.

Den vigtigste kliniske forskel er opdelingen af alle kimcelletumorer i seminomer og ikke-seminomer, hvilket i væsentlig grad påvirker valget af behandlingsmetode. Yderligere opdeling af ikke-seminomiske testikeltumorer spiller ikke en væsentlig rolle.

WHO-klassifikationen (1977), som i detaljer undersøgte de forskellige histologiske varianter af testikelkimcelletumorer, tog ikke hensyn til deres oprindelses enhed og muligheden for yderligere differentiering til andre morfologiske typer i forbindelse med kræftudvikling.

En ny histologisk klassifikation, der blev foreslået i 1992, er baseret på ideen om en enkelt oprindelse af alle kimcelletumorer i testiklen fra carcinoma in situ. Alle kimcelletumorer, med undtagelse af spermacytom, foreslås at blive kaldt gonocytomer. Sidstnævnte er opdelt i seminom (klassisk og anaplastisk, karakteriseret ved et mere aggressivt forløb), teratogent gonocytom og anaplastisk kimcelletumor, der har træk ved både seminom og teratogent gonocytom.

Stamcellen i teratogent gonocytom er pluripotent og i stand til at differentiere til forskellige typer teratomer (modne og umodne), epiblastom (i den gamle klassifikation - embryonal kræft) og ekstraembryonale elementer, herunder blommesækstumor og choriocarcinom.

[ 20 ], [ 21 ]

International klassificering af kimcelletumorer

[ 22 ], [ 23 ]

Ikke-seminomatøse kimcelletumorer

• God prognose (hvis alle tegn er til stede):
  • AFP-niveau i blodserum mindre end 1000 ng/ml;
  • serumniveau af humant choriongonadotropin mindre end 5000 mIU/ml;
  • serum LDH-aktivitet mindre end 675 U/l;
  • fravær af ekstragonadal mediastinal tumor;
  • fravær af metastaser i lever, knogler, hjerne.
• Moderat prognose (hvis alle tegn er til stede):
  • AFP-niveau i blodserum 1000-10.000 ng/ml;
  • serumchoriongonadotropinniveau 5000-50.000 mIU/ml;
  • LDH-aktivitet i blodserum 675-4500 U/l;
  • fravær af ekstragonadal mediastinal tumor;
  • fravær af metastaser i lever, knogler, hjerne.
• Dårlig prognose (hvis mindst ét tegn er til stede):
  • serum-AFP-niveau over 10.000 ng/ml;
  • serum beta-humant choriongonadotropin-niveau større end 50.000 mIU/ml;
  • LDH-aktivitet i blodserum er mere end 4500 U/l;
  • tilstedeværelsen af en ekstragonadal tumor i mediastinum;
  • tilstedeværelsen af metastaser i lever, knogler og hjerne.

Seminomer

• God prognose: ingen metastaser til lever, knogler eller hjerne.
• Moderat prognose: tilstedeværelse af metastaser i lever, knogler, hjerne.

På grund af fremkomsten af nye cytostatika og udviklingen af nye polykemoterapiregimer er overlevelsesraterne for testikeltumorer steget statistisk signifikant. Femårsoverlevelsesraterne er steget fra 78 % i 1974-1976 til 91 % i 1990-1995.

Diagnosticering testikelkræft

Under undersøgelsen konstateres ofte asymmetri i pungen. Nogle gange er den anden testikel ikke synlig på grund af en kraftig forstørrelse af den anden, der er påvirket af tumoren. Ved lyskelymfeknudsning ligner testistumoren en tæt eller sfærisk fremspring i lyskelymfeknuderne. Tumorer defineres som regel som tætte formationer med en glat, ujævn overflade.

Ved sekundær hydrocele har tumoren en blød, elastisk konsistens, når den palperes. Det er også nødvendigt at palpere sædstrengen; nogle gange er det muligt at bestemme tumorens overgang fra testiklen til sædstrengen. Oftest er testistumorer smertefrie, når de palperes.

Laboratoriediagnostik af testikelkræft

I øjeblikket har tre hovedindikatorer praktisk betydning i diagnosen af testikelcelletumorer: AFP, beta-hCG og LDH.

Bestemmelse af niveauet af tumormarkører giver os mulighed for at forudsige den histologiske struktur af kimcelletumoren.

Grupper af testikelneoplasmer afhængigt af koncentrationen af markører.

• En gruppe tumorer, der ikke producerer AFP og beta-underenheden af hCG. Disse omfatter seminomer, modne teratomer og rene embryonale karcinomer. Embryonale kræftceller kan indeholde kæmpe syncytiotrofoblastceller, som producerer ubetydelige mængder hCG.
• En gruppe markørproducerende tumorer. Disse omfatter omkring 80% af kønscelletumorer (blommesæktumorer, der producerer AFP, choriocarcinomer, der udskiller hCG, blandede tumorer, der producerer AFP og/eller hCG).

I betragtning af de betydelige forskelle i behandlingsmetoden for seminom og ikke-seminomatøse testistumorer er bestemmelse af AFP- og hCG-niveauer af stor praktisk betydning. Tumormarkører er ofte mere indikative end rutinemæssig histologisk undersøgelse af tumoren.

En stigning i serum- AFP-niveauet hos en patient med seminom uden levermetastaser bør betragtes som et tegn på tilstedeværelsen af blommesækselementer i tumoren. En stigning i hCG-koncentrationen påvises hos 15% af patienter med seminom på grund af tilstedeværelsen af ikke-seminomatøse elementer i tumoren eller, meget sjældnere, tilstedeværelsen af kæmpesyncytiotrofoblastceller.

Hvis hCG-niveauet i seminom i stadium I-II ikke overstiger 1,5 gange den øvre normgrænse, bør behandlingsmetoden ikke ændres. Hvis serum-hCG-niveauet derimod stiger med en lille primær tumor eller med et antal gigantiske syncytiotrofoblastceller i tumoren, der ikke kan sammenlignes med dens niveau, bør sygdommen vurderes som en tumor med blandet struktur, og behandlingsregimet bør ændres.

Derudover giver en stigning i niveauet af AFP og hCG i nærvær af uændrede testikler mulighed for at mistænke en ekstragonadal kimcelletumor i de tidlige stadier.

Bestemmelse af koncentrationen af tumormarkører i blodserum før og 5-6 dage efter fjernelse af den primære tumor muliggør afklaring af sygdommens klinisk etablerede stadium, hvilket reducerer fejlraten med 35%.

Niveauet af tumormarkører bestemmes hos alle patienter med kimcelletumorer under behandling og observation med bestemte intervaller afhængigt af sygdommens omfang. Efter radikal fjernelse af tumoren bør niveauet af markører falde til normale værdier i overensstemmelse med deres halveringstider (AFP mindre end 5 dage, hCG - 1-2 dage).

Hvis koncentrationen af AFP og hCG forbliver forhøjet, og halveringstiden for markørerne stiger efter fjernelse af den primære tumor, selv i mangel af radiologiske data, der indikerer spredning af processen, bør tilstedeværelsen af fjerne metastaser overvejes, og passende behandling bør udføres.

En stigning i koncentrationen af AFP og hCG kan indikere sygdomsprogression 1-6 måneder før det kliniske tegn på et tilbagefald og tjener som grundlag for at påbegynde behandling. Den diagnostiske sensitivitet af AFP og hCG ved tilbagefald af kimcelletumorer er 86 % med en specificitet på 100 %.

Normale markørniveauer tillader ikke definitivt at udelukke sygdomsprogression. En tilbagevendende tumor kan erhverve nye biologiske egenskaber, for eksempel blive markør-negativ. Falsk negative resultater af en undersøgelse af tumormarkørkoncentrationen i blodserum kan opnås med en lille tumorstørrelse eller tilstedeværelsen af et modent teratom.

I sjældne tilfælde skyldes falsk positive resultater i bestemmelsen af niveauet af AFP og hCG lysis af tumorceller som reaktion på intensiv kemoterapi. En stigning i koncentrationen af AFP, som ikke er forbundet med sygdomsprogression, kan også skyldes leversvigt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Instrumentel diagnostik af testikelkræft

For at verificere diagnosen "testikelkræft" i komplekse diagnostiske tilfælde udføres aspirationsbiopsi med cytologisk undersøgelse af punkteringen, selvom dette medfører risiko for implantationsmetastaser. Hvis der er tvivl om rigtigheden af den stillede diagnose, udføres en eksplorativ operation med akut histologisk undersøgelse.

De vigtigste metoder til diagnosticering af testikeltumormetastaser omfatter røntgen af brystkassen, ultralyd, CT af bughulen, retroperitonealrummet og brystkassen.

Ved planlægning af retroperitoneal lymfadenektomi hos patienter med store resttumormasser, der involverer hovedkarrene, udføres angiografiske undersøgelser (aortografi, nedre en- og toprojektions-kavografi).

Differential diagnose

Hydrocele kan komplicere diagnosen af testikelkræft. Diafanoskopi og ultralyd hjælper med at skelne hydrocele fra en tumor.

For nylig er der blevet stillet store forhåbninger til PET, som giver en høj grad af pålidelighed i differentieringen af levedygtige tumorer fra sklerotisk væv.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Behandling testikelkræft

Radikal inguinal orkiektomi, hjørnestenen i behandlingen, giver vigtig histopatologisk information, især andelen af histologiske typer og tilstedeværelsen af intratumoral vaskulær eller lymfatisk invasion. Nogle patienter kan være kandidater til sparende (delvis) orkiektomi. Information indhentet under operationen hjælper med at planlægge videre behandling og kan præcist forudsige risikoen for okkulte lymfeknudemetastaser. Det hjælper således med at identificere, hvilke lavrisikopatienter med normale radiografiske og serologiske fund, især dem med nonseminomer, der kan være kandidater til overvågning med hyppige serologiske markører, røntgen af thorax og CT.

Seminomer recidiverer hos cirka 15% af disse patienter og kan normalt helbredes med strålebehandling, hvis de er små, eller kemoterapi, hvis de er store. Ikke-seminomrecidiv behandles hurtigt med kemoterapi, selvom forsinket retroperitoneal lymfeknudedissektion kan være en passende tilgang for nogle.

Standardbehandling for seminom efter unilateral orkiektomi er strålebehandling, normalt 20-40 Gy (højere doser anvendes til patienter med lymfeknudepositiv sygdom) af de para-aorta områder op til diafragma, normalt eksklusive det ipsilaterale ilioinguinale område. Nogle gange bestråles mediastinum og venstre supraclavikulære område også, afhængigt af det kliniske stadie. For ikke-seminomer anser mange retroperitoneal lymfeknudedissektion for at være standardbehandlingen; for tidlige tumorer er plexusbevarende dissektion mulig. Alternativer inkluderer observation for tumorer i stadium I uden faktorer, der forudsiger recidiv.

På tidspunktet for orkiektomi har op til 30 % af patienter med nonseminomer mikroskopiske retroperitoneale lymfeknudemetastaser. Mellemstore retroperitoneale lymfeknuder kan kræve retroperitoneal lymfeknudedissektion og kemoterapi (f.eks. bleomycin, etoposid, cisplatin), men den optimale rækkefølge er ikke fastlagt.

Laparoskopisk lymfeknudedissektion er under undersøgelse. Den mest almindelige bivirkning ved lymfeknudedissektion er nedsat ejakulation. Hvis tumorvolumen er lille, og sparsom dissektion er mulig, er ejakulation normalt bevaret. Fertiliteten er ofte nedsat, men der er ikke identificeret nogen risiko for fosteret i igangværende graviditeter.

En kosmetisk testikelprotese kan implanteres under orkiektomi, men disse er ikke bredt tilgængelige på grund af de kendte problemer med silikonebrystimplantater. Der er dog udviklet et saltvandsbaseret implantat.

Lymfeknudepåvirkning større end 0,1 cm, metastase til lymfeknuder over diafragmaet eller visceral metastase kræver initial platinbaseret kombinationskemoterapi efterfulgt af kirurgi for de resterende lymfeknuder. Denne behandling kontrollerer normalt tumorvækst på lang sigt.

Behandling af seminomtumorer i stadium I

Cirka 15-20% af patienter med seminom i stadium I har allerede metastaser, oftest i det retroperitoneale rum, som er årsagen til tilbagefald af sygdommen.

• Kirurgisk behandling af testikelkræft. Retroperitoneal lymfadenektomi er ikke indiceret til seminom i stadium I på grund af den høje risiko (9,5%) for retroperitoneal recidiv.
• Strålebehandling
  • Da seminomceller har unik strålefølsomhed, er adjuverende strålebehandling af de para-aorta zoner op til en samlet dosis på 20 Gy indiceret, hvilket gør det muligt at reducere recidivraten til 1-2%.
  • Efter strålebehandling er tilbagefald primært muligt uden for det bestrålede område (i de supradiafragmatiske lymfeknuder eller lunger). Adjuverende strålebehandling af de para-aorta zoner er en standardbehandling for patienter med stadium I testikelseminom, såvel som T1-T3 og upåvirkede lymfeknuder. Incidensen af tilbagefald i iliaca lymfeknuder er 2%, når kun de para-aorta zoner bestråles. Adjuverende strålebehandling af den supradiafragmatiske lymfeknudezone er ikke indiceret for stadium I seminom.
  • Moderate gastrointestinale komplikationer forekommer hos 60% af patienterne. Fem års tilbagefaldsfri overlevelse er omkring 80%. I en multifaktoriel prognoseanalyse er de mest betydningsfulde faktorer for tilbagefald en tumorstørrelse på mere end 4 cm og invasion af testikelmembranerne. Tilbagefaldsraten er 15-20%. Oftest forekommer tilbagefaldet i de subdiafragmatiske lymfeknuder. Hos 70% af patienter med tilbagefald kan kun strålebehandling udføres. Efter strålebehandling udvikler kun 20% af patienterne efterfølgende et tilbagefald, der kræver kemoterapi. Den samlede kræftspecifikke overlevelse for seminom i stadium I er 97-100%. Selvom 70% af tilbagefaldene forekommer i de første 2 år efter orkiektomi, fik 7% af patienterne tilbagefald 6 år efter diagnosen.
• Kemoterapi
  • Der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem carboplatin-kemoterapi og strålebehandling med hensyn til recidivrate, tid til recidiv og overlevelse ved en median opfølgning på 3 år.
  • Adjuverende kemoterapi med carboplatin er således et alternativ til strålebehandling ved seminom i stadium I med hensyn til overlevelse. To kure med carboplatin kan reducere recidivraten.

Behandling af seminomtumorer i stadie IIA og IIB

• Strålebehandling er standardbehandlingsmuligheden for seminomer i stadie IIA og IV (strålingsdosis på henholdsvis 30 og 36 Gy). Bestrålingszonen omfatter, sammenlignet med standardzonen for stadie I, den ipsilaterale iliacazone. For stadie IIB omfatter bestrålingszonen området med den metastatiske lymfeknude med en sikkerhedszone på 1,0-1,5 cm. Denne teknik muliggør en 6-årig recidivfri overlevelse på 95 og 89 % for henholdsvis stadie IIA og IIB. Den samlede overlevelse når 100 %.
• Kemoterapi
  • Ved stadium IIB kan kemoterapi administreres i henhold til 3. kur med BEP eller 4. kur med EB hos patienter med en god prognose som et alternativ til strålebehandling, hvis patienten afviser det.
  • Platinholdige salvage-kemoterapiregimer kan være effektive hos 50% af patienter, der får tilbagefald eller ikke reagerer på førstelinjekemoterapi.
  • Vigtigste kemoterapiregimer:
    • 4 kure af PEI VIP-regimet, inklusive cisplatin, etoposid og ifosfamid.
    • 4 kure med VelP, inklusive vinblastin, ifosfamid og cisplatin.

PEI-behandling hver 3. uge

Forberedelse	Dosis	Dag	Kursets varighed
Cisplatin	20 mg/ m²	1-5	21 dage
Etoposid	75-100 mg/ m²	1-5
Ifosfamid	1,2 g/ m²	1-5

VelP-regime hver 3. uge

Forberedelse	Dosis	Dag	Kursets varighed
Vinblastin	0,11 mg/kg	1-2	21 dage
Ifosfamid	1,2 g/ m²	1-5
Cisalatin	20 mg/ m²	1-5

Videre ledelse

Patienter behandlet med kemoterapi eller strålebehandling for testikelseminom i stadium I kræver langvarig opfølgning.

Dynamisk observation af testikelseminom stadium I efter kemoterapi eller strålebehandling

Procedure	År
	1	2	3	4-5
Klinisk undersøgelse	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året
Røntgen af brystkassen	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året
Forskning i markører	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året
CT-scanning af bughulen	1 gang	1 gang	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne
Ultralyd af bughulen	1 gang*	1 gang*	1 gang	Ifølge aflæsningerne

* Muligvis i stedet for abdominal CT

Dynamisk observation af testikelseminom stadium I med tæt observationstaktik

Procedure	År
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisk undersøgelse	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
Røntgen af brystkassen	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
Forskning i markører	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
CT-scanning af bughulen	4 gange	4 gange	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne
Ultralyd af bughulen		1 gang	1 gang	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne

Dynamisk observation af seminom i stadium IIA-IIB efter strålebehandling.

Procedure	År
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisk undersøgelse	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
Røntgen af brystkassen	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
Forskning i markører	6 gange	4 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
CT-scanning af maven og bækkenet	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne
CT-scanning af brystet	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne

Behandling af ikke-seminomatøse tumorer i stadium I

Hos patienter med ikke-seminomatøse testikeltumorer i stadium I findes subkliniske metastaser i 30% af tilfældene, og der kan udvikles tilbagefald efter orkiektomi.

Ved hjælp af en række prognostiske træk kan patienterne opdeles efter graden af risiko for at udvikle metastaser. Den primære indikator for tilbagefald hos patienter med stadium I er vaskulær invasion af tumorceller i den primære tumor. Lavrisikogruppen omfatter patienter uden vaskulær invasion og tumorvækst ind i testiklens vaginale tunika. I gruppen af patienter med vaskulær invasion, med et proliferationsniveau på mere end 70% og en tumorcellesammensætning på mere end 50% embryonal carcinom i tumoren, er risikoen for at udvikle metastatiske læsioner 64% (højrisikogruppe).

• Kemoterapi
  • Hvis omhyggelig dynamisk observation hos lavrisikopatienter er umulig, er nervebevarende retroperitoneal lymfadenektomi eller 2 kure kemoterapi i henhold til BEP-regimet (cisplatin, etoposid, bleomycin) indiceret. Hvis der påvises metastatisk lymfeknudeinvolvering under retroperitoneal lymfadenektomi, er patienten indiceret til 2 kure adjuverende kemoterapi i henhold til BEP-regimet (cisplatin, etoposid, bleomycin).
  • Patienter med dårlig prognose er indiceret til aktiv behandling af testikelkræft: 2 kure neoadjuverende kemoterapi i henhold til BEP-regimet (cisplatin, etoposid, bleomycin)
• Kirurgisk behandling af testikelkræft. Hvis kemoterapi er umulig, eller patienten afviser den, er nervebevarende retroperitoneal lymfadenektomi eller dynamisk observation med kirurgisk behandling af testikelkræft i tilfælde af tilbagefald indiceret.

80% af tilbagefaldene opdages i løbet af det første observationsår, 12% i løbet af det andet år og 6% i løbet af det tredje år. Hyppigheden af tilbagefald falder til 1% i løbet af det fjerde og femte år, og de forekommer lejlighedsvis senere. Hos en tredjedel af patienter med tilbagefald er niveauet af serologiske markører normalt. 60% af tilbagefaldene forekommer i det retroperitoneale rum.

Behandling af ikke-seminomatøse tumorer i stadium II

Tre kemoterapiforløb i henhold til BEP-regimet (cisplatin, etoposid, bleomycin) er indiceret.

Patienter med ikke-seminomatøse tumorer i stadium IIA og IIB og forhøjede serologiske markører bør behandles for testikelkræft i henhold til prognosegrupperne. Patienter i grupperne med moderat og god prognose anbefales at gennemgå 3 eller 4 kure med neoadjuverende kemoterapi i henhold til BEP-regimet, efterfulgt af resektion af den resterende tumor. Cirka 30 % af patienterne opnår ikke fuldstændig tumorregression under kemoterapi, så retroperitoneal lymfadenektomi er indiceret for dem.

Patienter, der afviste kemoterapi i første fase, er indiceret til nervebevarende retroperitoneal lymfadenektomi efterfulgt af 2 kure adjuverende kemoterapi i henhold til BEP-regimet, hvis der påvises metastatiske læsioner i lymfeknuderne.

• Kemoterapi. I første fase administreres kemoterapi til patienter i overensstemmelse med prognosegrupperne i henhold til IGCCCG-klassifikationen, 3. eller 4. forløb i henhold til BEP-skemaet. Dette regime er mere effektivt sammenlignet med PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin) hos patienter med udbredte former af sygdommen. Tre-dages regimet med lægemiddeladministration har lignende effektivitet, men er forbundet med højere toksicitet.

Ordning VER hver 3. uge

Forberedelse	Dosis	Dag	Kursets varighed
Cisplatin	20 mg/ m²	1-5	21 dage
Etoposid	100 mg/ m²	1-5
Bleomycin	30 mg/ m²	1-8-15

Kemoterapi afhængigt af sygdommens prognose.

• Gruppe med god prognose. Standardbehandling anses for at være 3 kure i henhold til BEP-skemaet eller 4 kure RE (hvis bleomycin er kontraindiceret). Lægemidlerne anvendes hver 22. dag uden dosisreduktion. Udsættelse af starten af næste kur er kun mulig ved feber, antallet af blodneutrofiler mindre end 1000 i 1 ml, blodplader mindre end 100.000 i 1 ml på den 1. dag af det tilsvarende kur. Granulocytkolonistimulerende faktor ordineres ikke til profylaktiske formål. I tilfælde af infektiøse komplikationer under kemoterapi anbefales det dog at ordinere granulocytkolonistimulerende faktor profylaktisk under efterfølgende behandlinger.
• Gruppe med moderat prognose. Standardbehandling anses for at være 4 kure i henhold til VER-skemaet.
• Gruppe med dårlig prognose. Fire kemoterapiforløb ordineres i henhold til BEP-skemaet. Skemaet med 4. forløb PEI (cisplatin, etoposid, ifosfamid) har samme effektivitet, men signifikant højere toksicitet. Femårig tilbagefaldsfri overlevelse er 45-50%. Forbedring af resultater ved ordination af lægemidler i høje doser er endnu ikke bevist.

Kirurgisk behandling af testikelkræft

Ved fuldstændig remission af ikke-seminomatøse tumorer efter kemoterapi er fjernelse af resterende tumorer ikke indiceret. Ved tilstedeværelse af resterende masser større end 1 cm i tværgående størrelse ved CT-undersøgelse og normalisering af markørniveauer er kirurgisk behandling af testikelkræft indiceret. Ved afslutningen af den initiale kemoterapi indeholder kun 10% af resterende masser levedygtige tumorceller, 50% - modent teratom og 40% - nekrotiske masser. Fjernelse af resterende masser efter initial kemoterapi anses derfor for obligatorisk for ikke-seminomatøse tumorer.

Efter afslutning af to kemoterapiforløb er en gentagen vurdering af de påviste formationer og niveauet af serologiske markører nødvendig. Hvis markørniveauet er normalt, og tumormanifestationerne stabiliserer sig eller går i tilbagegang, skal kemoterapi gennemføres (3. eller 4. forløb, afhængigt af processens indledende fase). Hvis markørniveauet er normaliseret, men metastaserne progredierer, er det nødvendigt at fjerne resterende formationer efter afslutning af den indledende kemoterapi. "Salvage"-kemoterapi er kun indiceret, hvis der er en dokumenteret stigning i markørniveauet efter afslutning af to kemoterapiforløb.

Afsluttende kemoterapi (2 kure med platinholdige lægemidler) er indiceret efter kirurgisk behandling af testikelkræft, hvis der under en planlagt patomorfologisk undersøgelse påvises levedygtige tumorceller eller modent teratom.

"Salvage"-kemoterapi udføres i tilfælde af tumorresistens over for førstelinjebehandling eller tilbagefald efter "salvage"-kirurgi (4 kure i henhold til PEI/VIP-ordningen).

Videre ledelse

Fraværet af vaskulær invasion har en negativ prædiktiv værdi på cirka 80%, hvilket gør det muligt at holde patienter i stadium I under nøje observation.

Patienter, der afviste kemoterapi i første fase, efter nervebevarende retroperitoneal lymfadenektomi med efterfølgende 2 kure adjuverende kemoterapi i henhold til BEP-regimet, er dynamisk observation indikeret, hvis der opdages metastatiske læsioner i lymfeknuderne.

Dynamisk observation af ikke-seminomatøse testistumorer i stadium I efter retroperitoneal lymfadenektomi eller adjuverende kemoterapi

Procedure	År
	1	2	3-5	6-10
Klinisk undersøgelse	6 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
Røntgen af brystkassen	6 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
Forskning i markører	6 gange	3 gange	2 gange om året	En gang om året
CT-scanning af bughulen	2 gange	1 gang	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne
Ultralyd af bughulen*	2 gange	2 gange	2 gange om året	En gang om året

* Muligvis i stedet for abdominal CT

Dynamisk observation af ikke-seminomatøse tumorer i stadium IIA-IIB efter retroperitoneal lymfadenektomi eller kemoterapi

Procedure	År
	1	2	3-5	6-10
Klinisk undersøgelse	1 gang på 2 måneder	4 gange	2 gange om året	En gang om året
Røntgen af brystkassen	1 gang på 2 måneder	4 gange	2 gange om året	En gang om året
Forskning i markører	1 gang på 2 måneder	4 gange	2 gange om året	En gang om året
CT-scanning af bughulen	2 gange	2 gange	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne
Ultralyd af bughulen*	2 gange	2 gange	Ifølge aflæsningerne	Ifølge aflæsningerne

*- Muligvis i stedet for CT-scanning af bughulen.

Vejrudsigt

Testikelkræft har en variabel prognose, som afhænger af tumorens histologiske struktur og omfang. 5-års overlevelsesraten er større end 95 % for patienter med seminom eller ikke-seminom lokaliseret til testiklen, eller med ikke-seminom og små metastaser i det retroperitoneale rum. 5-års overlevelsesraten for patienter med omfattende retroperitoneale metastaser, med pulmonale eller andre viscerale metastaser varierer fra 48 % (for nogle ikke-seminomer) til mere end 80 %, afhængigt af metastasernes areal, volumen og histologiske struktur. Selv patienter med fremskreden sygdom kan dog helbredes, hvis de søger behandling.

Med henblik på prognose og standardisering af behandlingsmetoder findes der flere klassifikationer i henhold til sygdommens spredningsgrad (Den Europæiske Organisation for Forskning og Behandling af Blærekræft osv.).

I 1995 blev en ny klassifikation af den internationale kimcelletumorgruppe foreslået, der opdelte disseminerede testikeltumorer i prognostiske grupper, som er anerkendt af de fleste større centre, der behandler disseminerede testikeltumorer. I IGCCCG-klassifikationen bruges koncentrationen af tumormarkører i blodserum som en prognostisk faktor for testikeltumorer i kimceller.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]