Ultralyd af pungen og testiklerne

Ultralydsundersøgelse (US) af pungen giver klinikeren essentiel og til tider afgørende diagnostisk information. Med introduktionen af farve-Doppler-teknologier blev det muligt at undersøge vaskulariseringen og perfusionen af pungen, hvilket letter diagnosticeringen af sædstrengstorsion, inflammatoriske sygdomme i pungen, skrotumtraumer og varicocele.

Blodforsyningen til testikel og bitestikel varetages primært af testikelarterierne, som udgår fra aorta under nyrearterierne. Arterierne i sædlederen og a. cremasterica, som anastomoserer med a. testikel, deltager også i blodforsyningen. A. sædlederen er en gren af a. hypogastrien, og a. cremasterica er en gren af a. epigastrien inferior. Testikelmembranerne modtager deres blodforsyning fra ikke-parenkymatøse grene af a. testikel- og a. cremasterica.

Venøs udstrømning udføres fra plexus pampiniformis ind i de parrede testikelvener. Den venstre testikelvene løber ind i den venstre nyrevene, og den højre løber ind i den inferiore vena cava på niveau med den 1. eller 2. lændehvirvel. Ud over plexus pampiniformis er der også en plexus af sædlederen og en plexus cremastericus. Alle tre plexus er forbundet med hinanden ved hjælp af kommunikerende vener. Udstrømning fra plexus af sædlederen og plexus cremastericus kan udføres direkte ind i systemet af den eksterne iliacvene eller gennem den dybe inferiore epigastriske vene.

Ultralydsundersøgelsen begynder med en vurdering af den parenkymatøse blodgennemstrømning i testiklen og vedhænget. Til dette anvendes metoderne farvedoppler-scanning, EDC og rettet EDC. Symmetrien af graden af vaskularisering af både testikler og vedhæng sammenlignes. Den tredimensionelle angiografimetode giver den mest komplette præsentation af testiklens vaskulære mønster. Det er vanskeligere at visualisere arterierne i vedhænget. Til dette anvendes EDC-metoden. Vedhængets arterie er opdelt i 2 grene: den forreste, som forsyner vedhængets hoved med blod, og den bageste, som bærer den stigende forekomst af udslettende sygdomme i abdominalaorta og perifere arterier, delvist på grund af den demografiske forskydning, som bestemmer en betydelig stigning i antallet af ældre og senile patienter, der lider af almindelige former for vaskulær sygdom ( aterosklerose, hypertension ) og samtidig alvorlige ledsagende sygdomme, på den ene side, og de succeser, der er opnået inden for rekonstruktiv vaskulær kirurgi i de seneste årtier, som giver mulighed for at introducere effektive metoder til restaurerende kirurgisk behandling i praksis, på den anden side bestemmer behovet for at forbedre ikke-invasiv diagnostik af perifere vaskulære læsioner for at udvælge patienter og bestemme, baseret på prognose, strengt definerede indikationer for en bestemt type behandling.

Indikationer for proceduren

1. Hævelse af pungen.
2. Traume.
3. Betændelse.
4. Smerte.
5. Ikke-nedsunkne testikel (med en palpabel masse i lyskeområdet hos drenge og unge).
6. Hæmatospermi.
7. Infertilitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Forberedelse

Ingen forberedelse nødvendig.

Patientposition

• Patienten skal ligge på ryggen. Løft penis op til maven og dæk med et håndklæde. Påfør gelen tilfældigt på pungen.

[ 6 ]

Valg af en sensor

• Brug en 7,5 MHz sektorprobe, hvis det er muligt, især til børn, eller brug en 5 MHz probe.

Teknik Ultralyd af pungen og testiklerne

Ultralyd af pungens organer begynder med, at patienten ligger på ryggen ved hjælp af en ultralydssensor med en frekvens på mindst 7 MPa. Hvis det er nødvendigt at visualisere de dilaterede vener i plexus pampiniformis, udføres undersøgelsen også med patienten stående.

På grund af de lave blodgennemstrømningshastigheder i normalt testikelvæv bør der ikke gøres forsøg på at detektere lavfrekvente forskydninger. Testikel og bitestikel bør ses i længde- og tværsnit. Form, størrelse og ekkogenicitet bør sammenlignes med den modsatte side. Et homogent mønster af interne ekkoer observeres i normalt parenkym. Parenkym er omgivet af en ekogen kapsel (tunica albuginea). Farvemodusen bør vise lige perfusion af begge testikler. Et typisk Doppler-spektrum fra testikelarterien og de intratestikulære arterier viser bifasisk flow med en antegrad diastolisk komponent, et tegn på lav perifer modstand. Spektre fra de supratecikulære arterier mellem den superficielle inguinale ring og testiklen indeholder ikke denne diastoliske komponent. Spektre fra de cremasteriske og efferente arterier afspejler et vaskulært leje med høj perifer modstand.

Det er undertiden vanskeligt at detektere arteriel indstrømning hos præpubertale drenge på grund af det lille testikelvolumen og de meget lave blodgennemstrømningshastigheder. Doppler-ultralyd af en normal bitestikel viser meget lav blodgennemstrømning, så perfusion vurderes ved at sammenligne de to sider.

Normal ydeevne

Normalt er testiklen på ekkogrammet en ekkopositiv oval formation med klare, jævne konturer og en homogen heterogen struktur. Dens volumen afhænger af alder og er normalt 10-25 cm² ^hos en voksen. En lille mængde væske i form af et tyndt lag anekoisk indhold på op til 0,5 cm bestemmes altid omkring testiklen. Hovedet på dens vedhæng visualiseres over testiklens øvre pol, og kroppen og halen er placeret langs den bageste overflade og ved den nedre pol. Hovedet på vedhænget er en afrundet formation på op til 1,5 cm i diameter. Kroppen har en tykkelse på højst 0,5 cm. Sædstrengen er synlig over vedhænget.

1. Den gennemsnitlige længde af en testikel hos voksne er 5 cm.
2. Den gennemsnitlige tykkelse af en testikel er 3 cm.
3. Gennemsnitlig tværgående diameter 2 cm.
4. Lodret diameter 2,5 cm.

Epididymis er placeret i testiklens nederste kant og er mere ekogen end testiklen. De to testikler er adskilt i pungen af en hyperekkoisk septum. En lille mængde væske detekteres ofte i pungens hulrum.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pungens patologi på ultralyd

Ensidig forøgelse

Ensidig forstørrelse kan forekomme med:

1. Hydrocele. Væske i pungen omgiver testiklen i form af en anekoisk zone af varierende tykkelse og placering. Hvis væsken opstår som følge af betændelse eller skade, kan der under ultralydsundersøgelsen detekteres en suspension i den, hvilket giver en intern ekkostruktur. Det er også nødvendigt at undersøge testiklen omhyggeligt for at udelukke en skjult ondartet tumor.
2. Testikeltrauma og torsion.
3. Brok.
4. Åreknuder.
5. Testikelmasser, dvs. tumor eller inflammation. De fleste testikeltumorer er ondartede. Tumorer kan være hypoekkoiske eller hyperekkoiske, og testiklen kan være normal i størrelse eller forstørret. De to testikler skal sammenlignes, da tumoren kan erstatte alt normalt testikelvæv, og tumoren kun detekteres ved forskellen i ekogenicitet af de to testikler. Nogle gange har testiklerne samme ekogenicitet, men med let kompression kan små tumorer detekteres, som ikke visualiseres med en normal scanning. Det er vanskeligt at skelne mellem en tumor og inflammatoriske forandringer.

Hypoplasi eller monorkisme

Hvis ultralydsundersøgelsen ikke viser testiklen i pungen, så er den der ikke. Hvis der under klinisk undersøgelse opdages en formation i lyskekanalen, vil ultralydsundersøgelsen hjælpe med at bestemme formationens placering og størrelse, men det er ofte vanskeligt at skelne mellem testikelvæv og en forstørret lymfeknude. Hvis formationen i lyskekanalen ikke opdages under palpation, er der ingen grund til at udføre en ultralydsundersøgelse.

Epididymis

Betændelse eller cyster kan findes i bitestiklen.

1. Epididymitis. Ultralydsundersøgelse afslører en forstørret og hypoekkoisk epididymis på den berørte side. Hvis der samtidig er orchitis, vil testiklen også være relativt hypoekkoisk. Ved kronisk epididymitis kan både hypo- og hyperekkoiske strukturelle ændringer påvises.
2. Cyster i bitestiklen. Cyster kan være enkelte eller flere, de er forbundet med bitestiklen. Testiklerne ændres ikke. Cyster i bitestiklen skal differentieres fra mere aflange strukturer ved varicocele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akut skrotumsyndrom

De primære sygdomme, man skal mistænke ved akutte skrotale smerter, er testistelvridning og epididymitis. Det er vigtigt at stille en hurtig diagnose, da den vridne testikel undergår irreversible forandringer inden for 4-6 timer. Den foretrukne metode i nødsituationer er Doppler-ultralyd.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skade

Hvis testiklen er beskadiget, kan den være forstørret eller have normal størrelse. Hvis der er for meget væske i pungen, skal testiklen undersøges omhyggeligt i forskellige planer for at udelukke skader. En beskadiget testikel kan have en uensartet ekkostruktur, især hvis der er et hæmatom eller en byld under dannelse. Blod i pungen vil fremstå som en flydende struktur, ofte uensartet på grund af tilstedeværelsen af blodpropper.

Testikeltorsion

Det er ret vanskeligt at diagnosticere torsion baseret på ultralydsdata, men hvis den normale blodforsyning til testiklen afbrydes, vil der i det akutte stadie blive konstateret et fald i ekogeniciteten af den berørte testikel sammenlignet med den kontralaterale testikel. Væske (hydrocele) kan visualiseres i skrothulen.

Det vigtigste ultralydssymptom i de første timer efter torsionens begyndelse er fraværet eller faldet i perfusion på den berørte side sammenlignet med den modsatte side.

Graden af hypoperfusion på den berørte side afhænger af torsionens varighed og omfang. Ved subtotal torsion (mindre end 360°) kan der detekteres resterende perfusion i den berørte testikel. I mindre alvorlige tilfælde går venøs obstruktion forud for arteriel obstruktion, så arterielle spektre kan optages fra den berørte testikel, når venøse spektre ikke kan optages. I disse tilfælde er det vigtigt at mistænke testistelvridning, og akut kirurgisk indgreb anbefales for at undgå hæmoragisk vævsinfarkt. Efterhånden som torsionen fortsætter, bemærkes øget blodgennemstrømning i det peritestikulære væv og skrotahuden, hvilket ikke bør forveksles med testikelperfusion.

I B-tilstand observeres ændringer 6-8 timer efter de kliniske manifestationers indtræden. Testiklen forstørres, dens parenkym bliver inhomogen. Huden på pungen på den berørte side fortykkes, og hydrocele kan udvikles. Ved spontan afsvridning kan det iskæmiske interval erstattes af en kompenserende stigning i testikelperfusionen; i sådanne tilfælde er torsion vanskelig at skelne fra epididymo-orchitis. Ved torsion af testiklen eller testiklen opstår der også pludselig akut smerte i testiklen. Ved ultralyd ser testiklen normalt mere ekogen ud end testiklens eller testiklens parenkym. Ved hjælp af ultralyds-Dopplerografi er det muligt at detektere reaktiv inflammation af tilstødende strukturer i testiklen og testiklen i form af øget blodgennemstrømning.

Brok

Omentum, mesenterium eller tarmslynger, der prolapserer gennem hernialåbningen ind i skrothulen, forårsager normalt dannelsen af en lille hydrocele. Tarmslynger vil blive bestemt ved ultralydsundersøgelse som en blandet ekogen struktur på baggrund af anekoisk væske. Hvis der er tæt indhold i tarmen, vil hyperekkoiske zoner også blive bestemt.

Ved dilatation af venerne, der dræner testiklen og bitestiklen, vil ekkografi afsløre flere, snoede, rørformede strukturer med lav ekko langs periferien af testikelsektionen, som ofte er reduceret i størrelse sammenlignet med en normal testikel. Varicocele er mere almindelig på venstre side: varicocele ledsages ofte af infertilitet. Det er nødvendigt at undersøge testiklen for at udelukke en tumor: varicocele skal også differentieres fra spermatocele. Valsalva-manøvren fremkalder dilatation af testikelvenerne.

Med en stigning i væskeindholdet i membranerne udvikles hydrocele i testikelmembranerne, hvis diagnostiske nøjagtighed med ultralyd nærmer sig 100%.

Testikeltumorer tegner sig for omkring 2% af alle neoplasmer, der findes hos mænd. Som regel er de ondartede. I små tumorer er testiklen ikke forstørret, kun et lille område ses i den, der er lidt anderledes i akustiske egenskaber end resten af parenkymet. I store tumorer forstørres testiklen: der ses ujævnheder i dens kontur. Testikelens indre struktur bliver heterogen. Grundlæggende er testikeltumorer karakteriseret ved en heterogen struktur, overvejende med reduceret ekogenicitet. Ekkodopplerografi bestemmer en patologisk stigning i blodgennemstrømningen i heterogene områder. Nøjagtigheden af diagnosen af testikeltumorer er 84,6%. Ekkografi tillader også at detektere metastaser af testikelkræft i regionale lymfeknuder (bækken, paraaorta, paracaval). Når urinlederen komprimeres af forstørrede lymfeknuder, observeres en udvidelse af nyrebækkenet og bægrene.

Fokale forkalkninger defineres som hyperekkoiske områder med posterior akustisk skyggeeffekt, mens intratumoral nekrose forekommer hypoekkoisk. Doppler-ultralyd er en yderligere teknik i diagnosticeringen af testistumorer, da selvom tilstedeværelsen af lokal hyperperfusion på grund af udviklingen af et patologisk vaskulært netværk bekræfter mistanken om en tumor, udelukker dens fravær samtidig ikke tumorprocessen.

Ekkografi muliggør diagnosticering af skrotbrok, som også manifesterer sig som en forstørret pung. Samtidig afslører scanninger i den forstørrede pung mange amorfe ekkostrukturer, nogle gange med gasformigt indhold, typisk for tarmen.

Ultralyd hjælper med at diagnosticere inflammatoriske processer i testiklen og dens vedhæng, cyster, varicocele, skader på pungen; det gør det muligt at detektere testiklen i kryptorkisme.

Åreknuder

Undersøgelsen udføres med patienten liggende på ryggen og stående. I sidstnævnte tilfælde skabes et øget hydrostatisk tryk, hvilket udvider de ændrede venøse strukturer, hvilket letter deres visualisering. Ved B-mode ultralyd bestemmes varicocele som dilaterede vener i piriform plexus, svarende til vermiforme anekoiske strukturer. Med en stigning i det intraabdominale tryk under Valsalva-manøvren kan omvendt blodgennemstrømning detekteres i testikelvenen og venerne i piriform plexus, hvilket manifesterer sig ved farveinversion i farvemodus og en ændring i retning i forhold til spektrets base. Dilaterede ændrede vener bevares under behandlingen, men med ultralydsdopplerografi detekteres ikke blodgennemstrømning, selv under Valsalva-manøvren.

De dilaterede venøse plexus er placeret uden for testiklen, men en stor varicocele kan også påvirke de intratestikulære vener. Differentialdiagnosen af idiopatisk varicocele fra symptomatisk varicocele er baseret på ultralydsundersøgelse af bughulen med en søgning efter nyre- og mediastinumformationer.

Epididymitis

B-mode billeder af epididymitis viser et forstørret vedhæng med et heterogent mønster af interne ekkoer. Når inflammationen spreder sig til testiklen (epididymo-orchitis), bliver de peritestikulære strukturer også inhomogene. Doppler-ultralyd afslører en signifikant stigning i perfusionen i de berørte områder sammenlignet med den modsatte side.

Doppler-spektret på den berørte side undergår også karakteristiske ændringer. Normalt bestemmes kun en lille diastolisk blodgennemstrømning i vedhænget. Under den inflammatoriske proces falder den vaskulære modstand i vedhænget, hvilket fører til en betydelig stigning i den diastoliske blodgennemstrømning. Sammenlignet med den upåvirkede side er modstandsindekset lavere.

Da der er individuelle forskelle i resistensindekser, bør resultaterne sammenlignes med den modsatte side, ikke med standardværdier. Når der udvikles komplikationer (absces, hæmoragisk infarkt), er inflammation vanskelig at skelne fra traumatiske forandringer eller tumorer.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritisk vurdering

En erfaren specialist (som har udført mere end 500 ultralyds-Doppler-sonografier af nyrearterierne) kan, ved at undersøge en patient på tom mave, identificere op til 90% af alle nyrearterier. Dette tal inkluderer alle nyrernes terminale arterier, men deres visualisering er et svagt punkt ved ultralyds-Doppler-sonografi. Arterien i enden af nyren, som forgrener sig lavt fra iliacarterien, er næsten altid ikke synlig.

Ved hjælp af direkte og indirekte kriterier diagnosticeres nyrearteriestenose med en sensitivitet og specificitet på 85-90%. Hvis nyrearteriestenose diagnosticeres ved duplex-scanning eller der er klinisk mistanke om det, bør der udføres digital subtraktionsangiografi. En resistensindeksværdi på mindre end 0,80 i den ikke-stenotiske kontralaterale nyre betragtes som et gunstigt prognostisk tegn. I sådanne tilfælde er der håb om, at behandling af stenosen vil forbedre nyrefunktionen og stabilisere blodtrykket.

Andre kontrolmetoder, ud over digital subtraktionsangiografi, især efter perkutan endoluminal angioplastik, er Doppler-ultralyd og MRA. Sidstnævntes muligheder er dog begrænsede i nærvær af en vaskulær klips eller stent, da de producerer signalhulrum i magnetfeltet. I disse tilfælde kan MRA kun give indirekte information om restenose baseret på forskellige kontrasttider for begge nyrer. I nogle tilfælde er Doppler-ultralyd bedre end angiografi. Ud over evnen til at måle blodgennemstrømningsvolumen er det muligt at bestemme årsagen til stenose, for eksempel kompression fra et hæmatom. Hvis blodgennemstrømningsvolumen er kendt, kan den hæmodynamiske betydning af stenosen bestemmes med bedre kvalitet end med angiografi. I disse tilfælde kan Doppler-ultralyd bruges til at evaluere moderate til svære stenoser med gode blodgennemstrømningsegenskaber. Prospektive og randomiserede studier har vist, at regelmæssig Doppler-ultralyd med 6 måneders intervaller med profylaktisk dilatation af mere end 50% af stenoser fører til en signifikant reduktion i forekomsten af stentokklusion og behandlingsomkostninger.

Hos patienter med erektil dysfunktion er Doppler-ultralyd bedre end traditionel Doppler-ultralyd, fordi den kan evaluere penismorfologi og kvantificere blodgennemstrømningshastigheden. Doppler-ultralyd muliggør en præcis diagnose af arteriel dysfunktion, men det er vanskeligt at diagnosticere venøs insufficiens på grund af manglen på normale værdier for slutdiastolisk hastighed og modstandsindeks. Hvis der er mistanke om venøs udstrømning som årsag til erektil dysfunktion, bør ultralyd suppleres med kavernosometri og kavernosografi.

Der er en del debat om ætiologien bag erektil dysfunktion og behandlingsmetoder. De fleste patienter reagerer godt på intrakavernøs autoinjektionsbehandling eller oral medicin.

På grund af teknikkens ikke-invasivitet og enkelhed erstatter ultralydsdopplerografi radionuklidmetoden i differentialdiagnosen af akut scrotumsyndrom og betragtes som den foretrukne metode. Ultralydsdopplerografi giver dog ikke altid tilsvarende data. Ultralydsdopplerografi er bedre end B-metoden ved testikeltraumer og ved diagnosticering af varicocele. Traditionel ultralyd eller MR-scanning bør anvendes til at diagnosticere tumorer og bestemme placeringen af den ikke-nedsunkne testikel.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]