Slagtilfælde i en ung alder

Slagtilfælde er altid et somatoneurologisk problem. Dette gælder ikke kun slagtilfælde i voksenalderen, men også frem for alt slagtilfælde hos unge (ifølge WHO's klassifikation i aldersgruppen 15 til 45 år). Iskæmiske slagtilfælde hos unge er karakteriseret ved ætiologisk heterogenitet; de kan være forårsaget af karsygdomme, kardiogen emboli, hæmatologiske lidelser, stofmisbrug, p-piller, migræne og mange andre sjældnere årsager. Hæmoragiske slagtilfælde manifesterer sig ved subarachnoidal, parenkymatøs og intraventrikulær blødning og er forårsaget af arteriel hypertension, aneurisme, hæmangiom, åreforkalkning, hemifili, systemisk lupus erythematosus, eklampsi, hæmoragisk vaskulitis, venøs trombose, Werlhofs sygdom og kokainmisbrug. I nogle tilfælde forbliver årsagen til slagtilfældet ukendt, selv efter en omfattende undersøgelse af patienten.

Denne artikel dækker ikke årsagerne til slagtilfælde i barndommen.

[ 1 ], [ 2 ]

De vigtigste årsager til slagtilfælde hos unge voksne

• Hypertension (lakunær infarkt)
• Kardiogen emboli (endokarditis, atrieflimren, myokardieinfarkt, kunstig hjerteklap, aortastenose osv.)
• Vaskulære misdannelser
• Dissektion af halspulsåren (pseudoaneurisme ved traume)
• Hyperkoagulerbare tilstande (systemisk trombose ved antifosfolipidsyndrom, Snedon syndrom, brug af p-piller osv.)
• Fibromuskulær dysplasi (ikke-inflammatorisk segmental angiopati af ukendt ætiologi)
• Moyamoya sygdom (ikke-inflammatorisk okklusiv intrakraniel vaskulopati af ukendt ætiologi)
• Migræneinfarkt (migræne med aura)
• Vaskulitis
• Hæmatologiske lidelser (polycytæmi, dysglobulinæmi, DIC-syndrom osv.)
• Inflammatoriske sygdomme (leddegigt, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, Sjögrens syndrom, periarteritis nodosa, Wegeners granulomatose, sarkoidose osv.)
• Infektionssygdomme (neuroborreliose, neurocysticercosis, herpes zoster, bakteriel meningitis, klamydial lungebetændelse, hepatitis C, HIV-infektion)
• Tumorcelleemboli
• Arvelige sygdomme (neurofibromatose, epidermalt nevussyndrom, autosomal dominant leukoencefalopati med flere dybe små infarkter, Williams syndrom)
• Iatrogen (behandling med høje doser af kvindelige kønshormoner, administration af L-asparagenase, høje doser intravenøst immunoglobulin, interferon osv.)

Hypertension og symptomatisk arteriel hypertension er de mest almindelige årsager til iskæmisk (lakunært infarkt) og hæmoragisk slagtilfælde. Sidstnævnte udvikles også med vaskulære anomalier såsom aneurismer og vaskulære misdannelser. Mindre hyppigt udvikles hæmoragisk slagtilfælde som en komplikation af koagulopati, arteritis, amyloid angiopati, moyamoya sygdom, traumatisk hjerneskade, migræne og brug af visse lægemidler (kokain, fenfluramin, phentermin). Arvelig intracerebral blødning (hollandsk og islandsk type) er blevet beskrevet.

Differentialdiagnose af årsager til slagtilfælde hos unge mennesker

Differentialdiagnose af årsagerne til slagtilfælde i en ung alder kræver en særlig grundig undersøgelse af patientens sygehistorie, målrettet somatisk undersøgelse og anvendelse af særlige metoder til undersøgelse af cerebral cirkulation og det kardiovaskulære system som helhed.

I øjeblikket diagnosticeres lakunære infarkter i løbet af livet ved hjælp af computertomografi (men de kan muligvis ikke detekteres i de første 24 timer). Deres størrelse varierer fra 1 mm til 2 cm. De udvikler sig på grund af destruktive ændringer i væggene i penetrerende (intracerebrale) arterier ved hypertension og er enten asymptomatiske eller har karakteristiske syndromer: "ren motorisk hemiplegi" ("isoleret hemiplegi eller hemiparese"), "ren sensorisk slagtilfælde" ("isoleret hemihypestesi"), "homolateral ataksi og crural parese" ("ataksisk hemiparese"), "dysartri og akavethed i hånden". Sjældnere kan lakunært infarkt manifestere sig i andre syndromer.

Hjerneinfarkt kan udvikle sig som følge af langvarig vasospasme under subaraknoidalblødning fra en aneurisme. Hjerneinfarkter, der udvikler sig på højdepunktet af et migræneanfald (migræneinfarkt), beskrives med jævne mellemrum.

Følgende kan være kilder til kardiogen emboli: endokarditis, atrieflimren, nyligt myokardieinfarkt, akinetisk myokardiesegment, dilateret kardiomyopati, intrakardial trombe eller tumor, ændringer i hjerteklapperne ved ikke-bakteriel trombotisk endokarditis, kunstige hjerteklapper, højre-til-venstre shunt, hjerteaneurisme. Mulige kilder til emboli kan også være: mitralklapprolaps, fjernt (tidligere) myokardieinfarkt, venstre ventrikelhypertrofi, hypokinetisk myokardiesegment, atrieseptumdefekt, forkalkningsstenose af aorta eller mitralklappen, aneurisme i Valsalva sinus.

Traumatisk dissektion af halspulsåren kan være årsag til slagtilfælde ved traumer (herunder milde traumer og hyperekstension) og mislykket manuel terapi. Det er også blevet beskrevet som et spontant fænomen ved fibromuskulær dysplasi, Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom type IV, migræne og nogle andre sjældne sygdomme.

En sjælden årsag til slagtilfælde er moyamoya sygdom, som har et karakteristisk neuroimaging-mønster.

Når vaskulitis opdages, er det nødvendigt at afklare, om processen er begrænset til centralnervesystemet (isoleret CNS-angiitis), eller om der er tale om en systemisk sygdom såsom Takayasus sygdom, periarteritis nodosa osv.

Hyperkoagulerbare tilstande (forskellige varianter af antifosfolipidsyndrom, Sneddon syndrom, brug af orale præventionsmidler, malignitet, antitrombin III-mangel, protein C-mangel, protein S-mangel, afibrinogenæmi, graviditet, malignitet, nefrotisk syndrom, paroxystisk nocturnal hæmoglobulinæmi, diabetes mellitus, homocystinuri) og hæmatologiske lidelser (polycytæmi, dysglobulinæmi, seglcelleanæmi, dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom, leukoagglutination, trombocytose, trombocytopenisk purpura, protein C-mangel, protein S-mangel, fibrinolytiske lidelser) er en velkendt årsag til slagtilfælde i ung alder. Hæmatologiske (og immunologiske) undersøgelser er af afgørende betydning i diagnosticeringen af denne række sygdomme.

Inflammatoriske systemiske sygdomme (gigt, leddegigt, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, Sjögrens syndrom, polymyositis, Henoch-Schönlein purpura, periarteritis nodosa, Churg-Strauss syndrom, Wegeners granulomatose, sarkoidose) samt isoleret angiitis i centralnervesystemet kan føre til slagtilfælde som en komplikation af den underliggende sygdom. Diagnosen lettes af tilstedeværelsen af symptomer på den aktuelle systemiske sygdom, på baggrund af hvilken neurologiske cerebrale symptomer udvikles akut.

Slagtilfælde på baggrund af infektiøse læsioner i nervesystemet (neurocysticercose, neuroborreliose, bakteriel meningitis, herpes zoster, klamydial lungebetændelse, hepatitis C, HIV-infektion) udvikler sig også på baggrund af allerede eksisterende kliniske manifestationer af en somatisk eller neurologisk sygdom, hvis diagnose er afgørende for at identificere slagtilfældets art.

Tumorcelleemboli er en sjælden årsag til slagtilfælde (ligesom fedtemboli og luftemboli) og forbliver uopdaget i en betydelig procentdel af tilfældene.

Arvelige sygdomme (homocystinuri, Fabrys sygdom, Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, pseudoxanthoma elasticum, Rendu-Osler-Webers syndrom, neurofibromatose, epidermalt nevus syndrom, CADASIL syndrom, Williams syndrom, Sneddon syndrom, mitokondriel encefalopati med mælkesyreacidose og slagtilfælde - det såkaldte MELAS syndrom), der kan føre til slagtilfælde, bekræftes ved klinisk og genetisk analyse, karakteristiske neurologiske, hud- og andre somatiske manifestationer.

Iatrogene former for slagtilfælde udvikler sig akut som reaktion på administration af visse lægemidler (høje doser af kvindelige kønshormoner, L-asparginase, immunoglobulin, interferon og nogle andre), hvilket tjener som grundlag for mistanke om den iatrogene oprindelse af slagtilfældet.

Når man undersøger sygehistorien hos patienter med slagtilfælde i en ung alder, er det vigtigt at være opmærksom på tilstedeværelsen af risikofaktorer for bestemte sygdomme eller karakteristiske somatiske symptomer, der er opstået tidligere eller blev opdaget under undersøgelsen.

Visse øjen- og hudsymptomer bør ikke undervurderes. Sandsynligheden for åreforkalkning som en mulig årsag til slagtilfælde øges ved tilstedeværelse af risikofaktorer såsom rygning, hypertension, hyperlipidæmi, diabetes mellitus, strålebehandling; dissektion af halspulsåren kan mistænkes ved en historie med traumer eller manuelle manipulationer i nakkeområdet.

Der kan mistænkes en kardial årsag til slagtilfælde, hvis der påvises hyppig intravenøs brug af lægemidler, eller hvis slagtilfældet er forbundet med fysisk aktivitet, der påvises dyb venetrombose, hjertemislyd, hjerteklapkirurgi eller knoglemarvstransplantation.

Den hæmatologiske årsag til et slagtilfælde kan være indikeret af: seglcelleanæmi, dyb venetrombose, livedo reticularis, knoglemarvstransplantation. Nogle gange er nøglen til at afdække slagtilfældets natur information om brug af p-piller, alkoholmisbrug, en nylig (inden for en uge) febersygdom, graviditet, HIV-infektion, et tidligere myokardieinfarkt, indikationer på slagtilfælde i familiens historie.

Tilstedeværelsen af en "hornhindebue" omkring iris indikerer hyperkolesterolæmi; hornhindeuklarhed kan afspejle Fabrys sygdom; påvisning af Lisch-knuder giver os mistanke om neurofibromatose; subluksation af linsen - Marfans sygdom, homocystinuri; retinal perivaskulitis - gråcelleanæmi, syfilis, bindevævssygdom, sarkoidose, inflammatorisk tarmsygdom, Behcets sygdom, Eales sygdom. Okklusion af nethindearterien kan ledsage cerebral emboli og multiple infarkter; retinalt angiom - kavernøs misdannelse, von Hippel-Lindaus sygdom; synsnerveatrofi - neurofibromatose; retinalt hamartom - tuberøs sklerose.

En simpel undersøgelse af huden antyder sommetider eller indikerer direkte en bestemt somatisk eller neurologisk patologi. Osler-knuder og spor af blødning ledsager sommetider endokarditis; xanthom indikerer hyperlipidæmi; kaffefarvede pletter og neurofibromer - neurofibromatose; skrøbelig hud med let blå mærker og blå senehinde - Ehlers-Danlos syndrom (type IV); telangiektasier tvinger os til at udelukke Osler-Weber-Rendu sygdom (arvelig hæmoragisk telangiektasi) og sklerodermi; lilla blødninger - koagulopati, Henoch-Schönlein sygdom, kryoglobulinopati; aftøse sår - Behcets sygdom; angiokeratose - Fabrys sygdom; livedo reticularis - Sneddon syndrom; Faciale angiofibromer - tuberøs sklerose.

NB: Cerebral venetrombose er en sjælden komplikation af forskellige sygdomme. Cerebral venetrombose kan være aseptisk og septisk (infektioner i frontal-, paranasal- og andre bihuler; otitis; graviditet; karcinom; dehydrering; marasmus; behandling med androgener, cisplatin, aminocapronsyre; intravenøs kateterisation; nodulær periarteritis; systemisk lupus erythematosus; Wegeners granulomatose; Behcets sygdom; Degos sygdom; sarkoidose; nefrotisk syndrom; kroniske lungesygdomme; diabetes mellitus; traumatisk hjerneskade (TBI); nogle hæmatologiske sygdomme; dissemineret intravaskulær koagulation; arteriovenøs misdannelse; Sturge-Webers sygdom; idiopatisk cerebral venetrombose).

[ 3 ], [ 4 ]

Diagnostiske studier hos unge mennesker med slagtilfælde

Klinisk blodprøve (trombocyttal, hæmoglobin, antal røde og hvide blodlegemer, ESR), urinanalyse, blodkemi (inklusive elektrolytter kalium og natrium, glukose, kreatinin, urinstof, bilirubin, leverfunktionstest, ASAT og ALAT, kolesterol, triglycerider osv.), plasmaosmolaritet, blodgassammensætning, syre-basebalance, graviditetstest, HIV-infektion, antistoffer mod fosfolipider, lupusantikoagulant, kryoglobuliner; Et koagulogram undersøges for at bestemme fibrinogen, fibrinolytisk aktivitet, trombintid, protrombin, hæmatokrit, blodets koagulationstid, antitrombin III, samt erytrocytternes aggregeringskapacitet, blodets viskositet, toksikologisk undersøgelse af blod og urin, Wasserman-reaktionen, en blodprøve for HB-antigen, CT eller MR, EKG (undertiden Holter-EKG-monitorering), EEG, radioisotopscanning af hjernen og blodgennemstrømningsundersøgelse, oftalmoskopi, forskellige Doppler-sonografimetoder, lumbalpunktur, bloddyrkning, hvis indiceret - carotis- eller vertebral angiografi, immunologisk blodprøve, røntgenbillede af thorax. En konsultation med en terapeut er indiceret.

Ved differentialdiagnose er det vigtigt at huske, at nogle andre sygdomme med et slagtilfældelignende forløb også kan forekomme under dække af et slagtilfælde: multipel sklerose, partielle ("hemiparetiske") epileptiske anfald, hjernetumor, hjerneabces, subduralt hæmatom, hjernekontusion, migræne med aura og dysmetaboliske lidelser ved diabetes mellitus.

Kronisk progressiv hemiplegisyndrom er ikke omfattet her.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]