Forvirring

Bevidsthedsforvirring er en form for bevidsthedssløring, der kombinerer individuelle elementer fra dens forskellige syndromer, primært amenti og delirium. Neurologiske årsager til akut forvirring optræder oftest i form af amentiv lidelse. Der observeres desorientering (delvis eller fuldstændig) i sted og tid, ens egen personlighed, øget distraktion, forvirring og en følelse af forvirring. Opmærksomheden er vanskelig at fiksere, opfattelses- og reaktionsevnen er langsom, der er utilstrækkelig emotionalitet, tilstedeværelsen af amorfe ustabile illusioner og hallucinationer, fragmentariske vrangforestillinger.

Hos patienter med akutte forvirringstilstande er det ofte umuligt at få en anamnese. I dette tilfælde skal et stort antal mulige diagnoser overvejes. Det skal også huskes, at symptomatisk behandling kan ændre billedet og forhindre, at årsagen til akutte forvirringstilstande fastslås. Desuden skal mulige årsager hurtigt grupperes for at reducere antallet af diagnostiske procedurer. Følgende gruppering af potentielle årsager til akut forvirring kan anvendes: toksiske, inflammatoriske, vaskulære, forværring af degenerativ sygdom, metaboliske, traumatiske, andre.

[ 1 ]

De vigtigste årsager til forvirring er:

1. Alkoholabstinenssyndrom
2. Narkotikaforgiftning
3. Encefalitis
4. Cerebrovaskulære sygdomme
5. Alzheimers sygdom
6. Metaboliske lidelser
7. Skjult blødning (inklusive tarmblødning)
8. Epileptiske tusmørketilstande
9. Posttraumatisk psykose
10. Kunstig (efter genoplivning, efter flere ECT-sessioner).

Alkoholabstinenssyndrom

Alkoholforgiftning er den mest almindelige. Tilstanden med akut forvirring på grund af indtagelse af store mængder alkohol er let at genkende. Det fulde billede af alkoholabstinenssyndrom ("rysten") burde ikke udgøre et alvorligt problem for diagnosen. Sådanne patienter er normalt ængstelige og ophidsede, desorienterede i tid og sted og forstår ikke den situation, de befinder sig i, hvis de bliver spurgt om det. Da abstinenssyndromets begyndelse kræver en lang periode med alkoholindtag, vil en undersøgelse afsløre en alkoholisk rysten i de udstrakte arme. Billedet suppleres af ikterus i senehinden og en forstørret lever ved palpation. De mest betydningsfulde blandt laboratorieundersøgelser er data, der indikerer en forstyrrelse af leverenzymer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Narkotikaforgiftning

Beroligende medicin kan også forårsage forgiftning og dermed forvirring og desorientering. Sådanne patienter er ikke angste eller ophidsede, men har snarere et nedsat niveau af årvågenhed. Øjensymptomer er nyttige i disse tilfælde: mange lægemidler forårsager nystagmus og pupilvanomalier.

Øjensymptomer i tilfælde af forgiftning

Øjensymptomer	Årsag
Miose	Morfinderivater Reserpin Meprobamat Acetylcholinesterasehæmmere
Mydriasis	Belladonna-alkaloider Chlorperphenazin Imipramin Botulisme Kokain
Nystagmus	Barbiturater Benzodiazepiner Diphenin

Tremor kan være til stede, men der er ingen skleral ikterus, og laboratoriefund er ubemærkelsesværdige. Lægemiddelforgiftning er normalt genkendelig på EEG: frontale (barbiturater) eller generaliserede (benzodiazepiner) betabølger eller dysrytmiske bølgegrupper primært i de temporale områder. Urintoksikologi er nyttig, men testen er normalt lang nok til at være nyttig på stedet. Hvis serumniveauer af antiepileptika kan bestemmes ved enzymatiske metoder, gælder dette også for barbiturater og benzodiazepiner, de mest almindeligt anvendte lægemidler. Andre psykotrope lægemidler såsom lithium er også tilgængelige.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalitis

Den næste tilstand, hvor der opstår akut forvirring, er encefalitis. Tilstedeværelsen af febersygdom før encefalitis er ikke obligatorisk. Desværre er de første symptomer på sygdommen - forvirring og EEG-forandringer - ret uspecifikke. Neurologiske tegn optræder muligvis ikke med det samme. Hypertermi er ikke altid til stede. Pleocytose i cerebrospinalvæsken kan endnu ikke påvises. Kun en stigning i proteinniveauet bidrager til at antyde en diagnose af encefalitis. Serologiske data vil tidligst være tilgængelige om en uge.

Diagnosen encephalitis stilles ofte ved at udelukke andre mulige årsager. Det er nyttigt at være opmærksom på akutte symptomer som feber, hovedpine og ændret bevidsthed. I tilfælde af hurtig forværring af patientens tilstand er det tilrådeligt at påbegynde behandling, selv når serologisk bekræftelse stadig mangler.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cerebrovaskulære sygdomme

Undergruppen af vaskulære sygdomme omfatter tilstande med forskellige ætiologier, som normalt let kan differentieres. Ved iskæmisk slagtilfælde dominerer psykiske lidelser sjældent, mens intracerebral blødning kan føre til forvirring før udvikling af hemiplegi eller hjernestammesyndrom. Diagnosen kan mistænkes, hvis patienten har lidt af arteriel hypertension i lang tid. Denne omstændighed bør dog ikke være den eneste begrundelse for at udføre en lumbalpunktur. Stigningen i lokale plus generaliserede ændringer i EEG kan bekræfte diagnosen, men kun neuroimaging muliggør en præcis diagnose. Indtræden af subarachnoidal blødning er pludselig og forårsager som regel hovedpine hos personer, der aldrig har oplevet forvirring før. Med meget få undtagelser er der nakkestivhed. Andre meningeale tegn optræder senere. Oculomotoriske og pupillomotoriske symptomer, subfebril tilstand opdages ofte. Under en lumbalpunktur findes blod i cerebrospinalvæsken, som bliver xantokrom efter centrifugering.

Ved bilaterale slagtilfælde i den posteriore cerebrale arteries territorium er synstab og forvirring almindelige. Anosognosi kan være til stede ved akut kortikal blindhed. Sådanne patienter reagerer ikke på visuelle stimuli, auditive stimuli tiltrækker blikket, men dette er ikke en særlig præcis fiksering. Derudover benægter patienter eksistensen af blindhed og beskriver deres omgivelser, hvis de bliver bedt om det, idet de tyr til konfabuleringer, der supplerer forvirringen. Optokinetisk nystagmus er fraværende.

Multiinfarktdemens kan føre til periodiske forvirringstilstande. En række små (nogle gange store) slagtilfælde fører til en gradvis forværring af forskellige kognitive funktioner, såsom hukommelse, tale og opmærksomhed, hvilket danner multiinfarktdemens. Episoder med natlig forvirring observeres ofte. Følelsesmæssigheden flades ud, selvtilfredshed opstår, nogle gange udvikles patologisk latter og gråd.

I denne situation efterlader det efterfølgende slagtilfælde patienten i en tilstand af forvirring. Diagnosen stilles ud fra den karakteristiske anamnese og neurologiske defekter, der svarer til læsionen i en eller anden vaskulær pool. Neuroimaging-undersøgelse afslører resterende virkninger af tidligere slagtilfælde.

I praksis er det meget vigtigt at skelne mellem "aterosklerotiske" patienter, der ikke har en historie med multiinfarktdemens, og som er ret afbalancerede, fornuftige ældre mennesker. Først efter for eksempel operation under fuld narkose kan de vågne op i en tilstand af dyb forvirring, såvel som under enhver akut sygdom. MR-scanning afslører tegn på tidligere "stille" infarkter, normalt lakunære.

Alzheimers sygdom

Alzheimers sygdom er derimod karakteriseret ved et progressivt neuropsykologisk underskud. Der kan være milde neurologiske symptomer (især ved blandet demens). I starten bevares de følelsesmæssige reaktioner, ligesom patienternes sædvanlige sociale færdigheder. Indtræden af akut forvirring er ofte forbundet med ændringer i patientens liv, såsom flytning, tab af en elsket eller indlæggelse. Neuroimaging-data indikerer et globalt fald i hjernevolumen. Neuropsykologisk testning bekræfter diagnosen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metaboliske lidelser

Akut forvirring på grund af stofskifteforstyrrelser er næsten umulig at diagnosticere klinisk. Det er selvfølgelig velkendt, at flagrende tremor, dvs. asterixis, observeres ved lever- og nyrepatologi og andre stofskifteforstyrrelser. Diagnosen er dog som regel baseret på laboratoriedata. Ved akut forvirring af ukendt ætiologi er screening for stofskifteforstyrrelser nødvendig.

Listen over hovedårsager, som bestemt ikke er fuldstændig, omfatter: diabetes mellitus, Addisons sygdom, dehydrering, hypercalcæmi, hyperinsulinisme, hyper- og hypoparathyroidisme, porfyri, respiratorisk acidose og thiaminmangel, nyre- og leversvigt, kroniske lungesygdomme osv. Metaboliske encefalopatier ledsages normalt af en tendens til at bremse den bioelektriske aktivitet på EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skjult blødning

I denne forbindelse skal det bemærkes, at skjult blødning, herunder tarmblødning, kan føre til et sådant fald i antallet af cirkulerende røde blodlegemer, at resultatet vil være global cerebral hypoxi, der debuterer med en tilstand af forvirring uden neuropsykologiske forstyrrelser eller et fald i vågenhedsniveauet. Karakteristisk er bleghed og især takykardi i siddende stilling; ved tarmblødning - sort afføring. Oftere fører skjult indre blødning til besvimelse.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptiske tusmørketilstande

Epileptiske tusmørketilstande kan forekomme ikke kun hos patienter, der er bevidste om deres sygdom, men også efter det første anfald. De kan følge et større anfald eller en række anfald. I dette tilfælde er patienten desorienteret i tide og kan ikke korrekt vurdere situationen. Patienten kan have vrangforestillinger, en vag følelse af fare, forkert fortolkning af selv neutrale bevægelser hos mennesker omkring ham og aggression.

Ved kontinuerlige serier af komplekse partielle anfald er aggressivitet ikke typisk. Patienterne bevæger sig ofte langsomt, udfører uhensigtsmæssige handlinger og giver indtryk af delvis vågenhed. Diagnosen lettes betydeligt, hvis der er oral automatisme såsom tygning, synkning og/eller stereotype håndbevægelser til stede, som det ofte observeres ved isolerede partielle komplekse anfald. Den endelige diagnose er baseret på patientobservation og EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttraumatisk psykose

Tilstanden posttraumatisk psykose er ofte udiagnosticeret, når den opstår, når en patient vågner fra posttraumatisk bevidsthedstab på en kirurgisk afdeling. Karakteristiske træk er angst, rastløshed og en illusorisk, forstyrret fortolkning af omgivelserne. Patienterne har en tendens til at forlade deres seng eller endda forlade afdelingen, på trods af strenge instruktioner om at forblive i sengen. Dette betragtes ofte som en overtrædelse af regimet, og tilstandens patologiske natur anerkendes ikke.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kunstig tilstand af forvirring

Nogle gange, i post-genoplivningstilstanden eller efter flere sessioner med elektrokonvulsiv terapi, udvikles en forbigående tilstand af forvirring med desorientering og upassende adfærd.

[ 42 ]

Diagnostiske tests for forvirring

Generel og biokemisk blodprøve, urinprøve, EEG, psykiatrisk konsultation, MR eller CT, EKG, generel og biokemisk blodprøve, screening for stofskifteforstyrrelser.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]