Fokal-segmental glomerulosklerose

Fokal segmental glomerulosklerose - en meget sjælden variant af glomerulonephritis forekommer i 5-10% af voksne patienter med kronisk glomerulonephritis (for de sidste 20 år - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Årsager fokal-segmental glomerulosklerose

Som med minimale ændringer af glomeruli, med fokal segmental glomerulosklerose større patologi er tab af epitelceller (podocytter), påviselige kun ved elektronmikroskopi, og drøftede den mulige rolle af de samme faktorer, der er ansvarlige for og vaskulær permeabilitet, og "podotsitoz". Men når det fokale segmental glomerulosklerose ændrer podocytter, som er ude af stand til replikation, efterhånden fører til udvikling af dissemineret sklerose. Bekræftelse af den mulige rolle af cirkulerende patologiske faktorer kan tjene som en beskrivelse af en kvinde med steroidrezistentnym fokal segmental glomerulosklerose, som fødte to børn med proteinuri og hypoalbuminæmi: både børn proteinuri og nefrotisk syndrom forsvundet henholdsvis 2 og 3 uger efter fødslen.

På trods af moderate morfologiske ændringer er sygdommens forløb progressiv, fuldstændige remissioner er sjældne. Prognosen er alvorlig, især med nefrotisk syndrom; Dette er en af de mest ugunstige varianter af glomerulonefritis, som sjældent reagerer på aktiv immunosuppressiv terapi. Spontane remissioner er yderst sjældne. Hos voksne er den 5-årige overlevelsesrate 70-73%.

Hvis det generelt er hos voksne, er det en meget sjælden variant af nefritis, og hos patienter med terminal nyresvigt øges andelen signifikant. Således ifølge USRDS data (tilfælde af patienter med terminal nyreinsufficiens i USA), udgivet i 1998, ved 12.970 blandt patienter med kendt morfologisk form for glomerulonephritis, som modtog nyreerstatningsbehandling i 1992-1996., I 6497 (50%) fokal segmentel glomerulosklerose.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Symptomer fokal-segmental glomerulosklerose

Symptomer på fokal segmental glomerulosklerose karakteriseret ved nefrotisk syndrom (67%) eller vedvarende proteinuri, fleste patienter kombineret med hæmaturi (brutto hæmaturi selvom det er sjældent), halv - fra  hypertension.

Det observeres hos 15-20% af patienter med nefrotisk syndrom, oftere hos børn, hvor fokal segmentel glomerulosclerose er den mest almindelige årsag til steroidresistent nefrotisk syndrom.

Morfologisk er det præget af segmentel glomerulosklerose (visse segmenter af glomeruli er sclerized) af en del af glomeruli (fokalændringer); de resterende glomeruli i begyndelsen af sygdommen er intakte.

Immunohistokemisk undersøgelse afslørede IgM. Ofte er denne morfologiske type forandringer vanskelig at skelne fra "minimale ændringer" i glomerulus; Vi diskuterer muligheden for at flytte "minimale ændringer" i fokal segmentær glomerulosklerose (FSGS). Der er en mening, der ikke er delt af alle forfattere, at det er - forskellige sværhedsvarianter eller forskellige stadier af samme sygdom, forenet af udtrykket "idiopatisk nefrotisk syndrom".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandling fokal-segmental glomerulosklerose

Patienter fokal segmental glomerulosklerose uden nefrotisk syndrom med klinisk latens eller hypertonisk nephritis har relativt gunstig prognose (10-års renal overlevelse> 80%). Disse patienter er sædvanligvis aktive immunosuppressiv behandling er ikke indiceret (bortset fra tilfælde, hvor øget aktivitet er vist andre tegn - ostronefriticheskim syndrom). Når det fokale segmental glomerulosklerose uden nefrotisk syndrom displays antihypertensiva, primært ACE-hæmmere, der besidder antiproteinuric virkning og forsinker udviklingen og progressionen af kronisk nyresvigt, hvor target blodtryk bør være 120 til 125/80 mmHg

Hos patienter med fokal segmental glomerulosklerose med nefrotisk syndrom, en alvorlig prognose: end-stage renal disease (ESRD) forekommer inden for 6-8 år, med proteinuri på> 14 g / 24 timer - i 2-3 år.

Udviklingen af remission af det nefrotiske syndrom forbedrer prognosen væsentligt. Således var forekomsten af terminal nyresvigt i 5,5 års opfølgning blandt patienter, der svarede på behandling med fuldstændig eller delvis remission, 28% sammenlignet med 60% hos resistente patienter. Prognosen afhænger også af stabiliteten af remission: tilbagefald af det nefrotiske syndrom gør prognosen lige så dårlig som hos de primære resistente patienter. Ved sygdommens begyndelse er der imidlertid ikke pålidelige kliniske eller morfologiske tegn, der kan forudsige resultaterne af behandling af fokal segmentel glomerulosklerose. Den bedste indikator for prognosen hos patienter med fokal segmental glomerulosklerose med nefrotisk syndrom er kendsgerningen, at reaktionen på behandling af fokal segmental glomerulosklerose - udvikling af remission af nefrotisk syndrom.

I lang tid blev det antaget, at behandlingen af fokal segmentel glomerulosklerose med nefrotisk syndrom immunosuppressiva er forgæves. På nuværende tidspunkt er det vist, at i nogle patienter med langvarig behandling kan der komme en fuldstændig eller delvis remission. En stigning i hyppigheden af remissioner er forbundet med en stigning i varigheden af den første glucocorticoidbehandling. I undersøgelser, hvor der opnås en høj remission, blev indledende dosis prednisolon [sædvanligvis 1 mg / kg hsut] op til 80 mg / dag] opretholdt i 2-3 måneder og derefter gradvist nedsat under efterfølgende behandling.

Blandt voksne patienter, der reagerer på behandling af fokal segmental glomerulosklerose med glucocorticoider, udvikles mindre end en tredjedel af de samlede remissioner efter 2 måneder og hos de fleste patienter 6 måneder efter behandlingens start. Den tid, der kræves inden udviklingen af fuldstændig remission, er i gennemsnit 3-4 måneder. På dette grundlag er det nu tilbyder at bestemme steroid resistens hos voksne patienter med primær fokal segmental glomerulosklerose som bevarelse af nefrotisk syndrom efter 4 måneders behandling med prednisolon i en dosis på 1 mg / kghsut).

Kortikosteroidbehandling af fokal segmentel glomerulosclerose med primær fokal segmentel glomerulosclerose er indikeret i nærvær af nefrotisk syndrom; i forhold til nyrernes bevarede funktion (kreatinin ikke mere end 3 mg%); Fravær af absolutte kontraindikationer til kortikosteroidbehandling.

Med det første opstående nefrotiske syndrom udpeges:

• prednisolon i en dosis på 1-1,2 mg / kghsut) i 3-4 måneder;
• i udviklingen af fuldstændig eller delvis remission dosis reduceres til 0,5 mg / kghsut) (eller 60 mg hver anden dag) og behandling af fokal segmental glomerulosklerose fortsatte yderligere 2 måneder, hvorefter prednisolon gradvist (inden for 2 måneder) annullere;
• hos patienter, der ikke reagerede på det indledende kursus, kan dosen af prednisolon reduceres hurtigere - inden for 4-6 uger;
• patienter, der er ældre end 60 år, foreskrives prednisolon hver anden dag (1-2 mg / kg i 48 timer, maksimum 120 mg i 48 timer) - resultaterne er sammenlignelige med effekten hos unge patienter, der får prednisolon hver dag. Dette kan forklares ved det aldersrelaterede fald i clearance af  kortikosteroider, hvilket forlænger deres immunosuppressive virkning;
• cytostatika i kombination med glucocorticoider som indledende terapi øger ikke hyppigheden af remission sammenlignet med glucocorticoider alene. I fremtiden har patienter, der har fået cytotoksiske lægemidler, færre tilbagefald end dem, der kun fik kortikosteroider (18% sammenlignet med 55%), dvs. Remissioner er mere stabile. Hvis remissionen fortsætter i mere end 10 år, er sandsynligheden for tilbagefald lille.

Behandling af tilbagefald hos patienter, der reagerer på behandling med glucocorticoider

• Hos voksne patienter med fokale segmental glomerulosklerose steroidchuvstvitelnym tilbagefald forekommer mindre hyppigt end børn, og i de fleste tilfælde (> 75%) i andet behandling du kan genvinde eftergivelse af nefrotisk syndrom. 
• Ved forsinkede tilbagefald (efter 6 måneder og mere efter afskaffelsen af kortikosteroider) er en gentagen grad af glukokortikoider tilstrækkelige til at opnå remission.
• Med hyppige eksacerbationer (2 tilbagefald eller mere for 6 måneder eller 3-4 tilbagefald inden for 1 år) samt steroid afhængighed eller uønskelige i høje doser af glucocorticoider viser cytotoksiske lægemidler eller cyclosporin A.
• Cytostatisk terapi giver dig mulighed for gentagne gange at modtage remission hos 70% af de steroidfølsomme patienter. Cyclophosphamid (2 mg / kg) eller hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) i 8-12 uger ofte kombineret med et kort forløb med prednison [1 mg / kghsut) i 1 måned, efterfulgt af tilbagetrækning].
• Cyclosporin [5-6 mg / (kghsut) i 2 doser] er også meget effektivt hos steroidfølsomme patienter: størstedelen af remission forekommer inden for 1 måned. Imidlertid er det normalt nødvendigt at have en konstant indtagelse af lægemidlet som regel for at opretholde remission: en dosisreduktion eller afskaffelse i 75% af tilfældene slutter ved et tilbagefald.

Behandling af fokal segmentel glomerulosklerose, resistent overfor steroider

Dette er det sværeste problem. Brug 2 metoder - behandling med cytostatika eller cyclosporin A.

• Cyclophosphamid eller chlorbutin, uanset varighed (fra 2 til 3 måneder til 18 måneder), forårsager remission hos mindre end 20% af steroidresistente patienter. I vores observationer udviklede 25% af dem remission efter 8-12 kurser med pulsbehandling med cyclophosphamid.
• Cyclosporin, især i kombination med lave doser af prednisolon, forårsager remissioner med næsten samme frekvens (25% af patienterne); hvis remissionen ikke udvikler sig inden for 4-6 måneder, er yderligere behandling af fokal segmentel glomerulosclerose med cyclosporin upromiserende. I vores observationer forårsagede cyclosporin remission hos 7 ud af 10 patienter med fokal segmentel glomerulosklerose med et steroidafhængigt eller resistent nefrotisk syndrom.

S. Ponticelli et al. (1993) rapporterede en 50% remission (21% gennemført og 29% delvist) steroidrezistentnyh cyclosporin til behandling af voksne med nefrotisk syndrom og fokal segmental glomerulosklerose. Forfatterne har imidlertid bestemt steroid resistens som manglende respons efter 6 ugers behandling med prednison 1 mg / (kghsut), som ikke opfylder moderne standarder (4 måneder af behandlingssvigt fokal segmental glomerulosklerose). Efter tilbagetrækning af lægemidler var hyppigheden af gentagelse høj, men antallet af tilfælde af terminal nyresvigt var 3 gange mindre end hos patienter, der fik placebo. En del af patienterne, hvis remission blev støttet af cyclosporin i lang tid (mindst et år), blev det muligt at langsomt afbryde lægemidlet uden udvikling af tilbagefald.

Således, selvom det ikke er effektivt hos patienter med steroidresistens, er cyclosporin tilsyneladende en vis fordel i forhold til cytotoksiske lægemidler.

Cyclosporin hos patienter med fokal segmentel glomerulosclerose med allerede eksisterende nyresvigt og tubulointerstitiale ændringer bør anvendes med forsigtighed. Patienter, der skal fortsætte behandlingen med cyclosporin i mere end 12 måneder, har brug for en gentaget nyresygdomme for at vurdere graden af nefrotoksicitet (sværhedsgraden af interstitiel sklerose).

Ikke-immune metoder til behandling af fokal segmentel glomerulosklerose

Med fokal segmentel glomerulosklerose er ACE-hæmmere mest effektive; en vis succes kan opnås og lipidsænkende behandling.

Ved behandling af patienter med fokal segmentel glomerulosklerose bør følgende retningslinjer derfor følges:

• konklusionen om steroidresistens hos patienter med fokal segmentel glomerulosclerose og nefrotisk syndrom kan kun udføres efter 3-4 måneders behandling med kortikosteroider;
• cytostatika og cyclosporin A er mere effektiv hos patienter med nefrotisk syndrom steroidchuvstvitelnym (vist med hyppige tilbagefald eller steroid afhængighed), men kan føre til remission i 20-25% af tilfældene steroidrezistentnyh;
• med ineffektivitet eller manglende evne til at udføre immunosuppressiv terapi er ACE-hæmmere og hypolipidæmiske lægemidler indikeret.

Vejrudsigt

Følgende faktorer forværrer prognosen for fokal segmentel glomerulosklerose:

• tilstedeværelse af nefrotisk syndrom
• udtalt hæmaturi
• arteriel hypertension;
• alvorlig hyperkolesterolemi
• manglende respons på terapi.

Den 10-årige overlevelse af patienter med fokal segmentel glomerulosklerose med nefrotisk syndrom (91) var 50% og uden nefrotisk syndrom (44), 90%. Ifølge litteraturen er det fastslået, at terminal nyresvigt udvikler sig om 5 år hos 55% af patienterne, som ikke reagerede på behandling ved første optagelse, og kun 3% af dem, der reagerede. Blandt de morfologiske træk af en dårlig prognose indikerer udviklingen af glomerulær sklerose i armen, alvorlige ændringer i den tubuli, interstitielle og vaskulære og glomerulær hypertrofi. Størrelsen af glomeruli-brønden forudsiger nyres overlevelse og respons på steroider.

Isolerede og særlige morfologiske form af fokal segmental glomerulosklerose med ekstremt dårlig prognose - kollapser glomerulopati, på hvilket tidspunkt spadenie (kollaps) af glomerulære kapillærer, og mærket hypertrofi og hyperplasi af epitelceller mikrocyster tubulus epitel dystrofi tubuli interstitiel ødem. Det samme billede er beskrevet for hiv-infektion og heroinmisbrug. Klinikken karakteriseret ved alvorlig nefrotisk syndrom, den tidlige stigning i serum kreatinin.

Nogle gange er der konstateret utilpashed og feber, i forbindelse med hvilken muligheden for viral etiologi diskuteres.

Fokal segmentel glomerulosclerose gentager sig ofte i transplantationen - ca. 1/4 af patienterne, oftere hos børn. Familie tilfælde af fokal segmentel glomerulosklerose er beskrevet, for hvilket progressivt kursus, resistens over for steroidterapi og tilbagefald af fokal segmentel glomerulosclerose efter transplantation er karakteristiske.

Fokal segmental glomerulosklerose Problemet kompliceres af, at de samme morfologiske ændringer er mulige i andre patologiske tilstande - i reflux nefropati, nedsat nyremasse parenkym (fx nyre remnantnoy - efter fjernelse eksperiment 5/6 fungerende parenchym), sygelig fedme, genetiske , metabolisme (lipider, glucose) krænkelser handling hæmodynamiske faktorer (hypertension, iskæmi, hyperfiltreringsmembraner) og andre.

[17], [18]