Kronisk hepatitis B: behandling

Patienten skal undersøges for smitsomhed. Dette er især vigtigt, hvis det er HBeAg-positivt. Separat bør patienten og patientens seksuelle partner undersøges for HBsAg og anti-HBc i tilfælde af negative resultater af den undersøgelse, de anbefales at vaccinere mod hepatitis B.

Sengestøtte er ikke påkrævet. Den fysiske belastning skal doseres. Strømmen er normal. Alkoholindtag bør undgås, da dette forbedrer prognosen for HBsAg-bærere. Imidlertid er 1-2 glas vin eller øl om dagen acceptabelt, hvis det er en del af patientens livsstil.

De fleste patienter med kronisk hepatitis B fører et normalt liv. Psykologisk støtte er nødvendig for at forhindre "tilbagetrækning til sygdom".

Det er nødvendigt at finde ud af, hvor syg patienten er, hvor alvorlig symptomerne eller leversvigt er. Punktering leverbiopsi går normalt forud for udnævnelsen af terapi. Tilstedeværelsen af alvorlig kronisk hepatitis med cirrhosis gør det klart, at det er nødvendigt at løse problemet med behandling. Tilgangen til patienter med høj smitsomhed i den replikative fase og patienter med ringe besmittelse i fase af virusintegration er anderledes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg- og HBV-DNA-positive patienter

Behandling af kronisk viral hepatitis B har til formål at undertrykke smitsomheden, ødelægge virussen, forhindre udvikling af levercirrhose og muligvis hepatocellulær carcinom. Ingen behandlingsmetode lindrer ikke patienten af viruset, men vellykket antiviral terapi gør det muligt at reducere sværhedsgraden af processen og nekrose af hepatocytter forårsaget af den.

Interferon-a

Overvej muligheden for at anvende interferon-a (IFN-a), både lymfoblastoid og rekombinant. Interferon forbedrer ekspressionen af HLA klasse I proteiner og kan øge interleukin-2 (IL-2) aktiviteten og dermed ødelægge de berørte hepatocytter.

Interferon til behandling af HBeAg-positive patienter: meta-analyse (15 undersøgelser)

	Forsvinden%
	HBsAg	HBeAg
Ved behandling af IFN	7.8	33
Spontan	1.8	12

Interferon-a anvendes kun hos patienter med replikerende HBV, som er etableret ved positive tests for HBeAg og HBV-DNA og om nødvendigt HBeAg i hepatocytter.

Ifølge ordningen vedtaget i USA administreres 5 millioner enheder dagligt eller 10 millioner enheder 3 gange om ugen subkutant i 16 uger. Disse doser er højere end dem i Europa og forårsager mange bivirkninger, og derfor er hyppigheden af afbrydelse af behandlingen høj. Forøgelsen af behandlingens varighed eller anvendelsen af højere doser af lægemidlet påvirker ikke effektiviteten af behandlingen.

Tidlige systemiske bivirkninger er normalt forbigående, forekommer i løbet af den 1. Behandlingsuge 4-8 timer efter injektion og stoppes af paracetamol. Senere komplikationer i form af psykiske lidelser, især på baggrund af den allerede eksisterende psykiske sygdom, er en indikation for at stoppe behandlingen med interferon. Tilstedeværelsen af en anamnese af mentale lidelser er en kontraindikation for udnævnelsen af interferon. Autoimmune forandringer udvikles 4-6 måneder efter behandlingsstart og indbefatter udseendet af antinucleære antimitokondrie og antithyroid antistoffer. Tilstedeværelsen af antistoffer mod skjoldbruskkirtelmikrosomerne inden behandlingens begyndelse er en kontraindikation for udnævnelsen af interferon. Det er også muligt at udvikle en bakteriel infektion, især med levercirrhose.

Et positivt svar er karakteriseret ved forsvindingen af HBeAg og HBV DNA og en forbigående forøgelse af serumtransaminaseaktivitet på ca. 8 uger på grund af lysis af inficerede hepatocytter. En leverbiopsi viser et fald i inflammation og hepatocellulær nekrose. Replicative former af HBV forsvinder fra leveren. Anti-HBe vises efter ca. 6 måneder. HBsAg forsvinder kun i 5-10%, normalt når behandlingen starter så tidligt som muligt af sygdommen. Eliminering af HBsAg kan forsinkes i mange måneder.

Bivirkninger af interferon

Tidligt

• Det influenzalignende syndrom
• Myalgi, normalt forbigående
• hovedpine
• kvalme

sent

• svaghed
• myalgi
• irritabilitet
• Angst og Depression
• Mindsket kropsvægt
• diarré
• alopeci
• Mielosupressiya
• Bakterielle infektioner
• Udseendet af autoimmune antistoffer
• Neuropati i synsområdet
• Forværring af rød flad lav

Interferonbehandling er utvivlsomt effektiv. Ifølge en meta-analyse af 15 kontrollerede forsøg med interferon-effekt oplever HBeAg-positive patienter en 4 gange hyppigere forsvinden af HBsAg og en 3 gange hyppigere forsvinden af HBeAg sammenlignet med kontrollerne.

Patienter med dekompenseret cirrhose lider af bivirkninger, især fra infektioner, der tjener som en undskyldning for at stoppe interferonbehandling eller nedsætte dosis. I Børns gruppe kan selv lave doser (f.eks. 1 million enheder 3 gange om ugen) fraktioneret interferon-a være effektive, men i gruppe B eller C er resultaterne af behandling fattige, og mange bivirkninger observeres.

Effektiviteten af interferon-a-behandling blev udtrykt ved langvarig remission af leversygdom hos 8 ud af 15 patienter med kronisk HBV-infektion og glomerulonefritis. I løbet af nyresygdom er der normalt en forbedring.

Disse resultater blev opnået hos voksne patienter i den hvide race med en god generel tilstand og kompenseret leversygdom. Mindre gunstige resultater opnås hos patienter, kinesisk oprindelse, herunder akut efter remission opnås ved anvendelse af interferon observeret i 25%, og HBV-DNA er ikke længere påvises i kun 17% af patienter, der forsvinder HBeAg.

Interferon kan være effektivt hos børn. Den totale dosis på 7,5 millioner enheder / m ², når de indgives 3 gange om ugen i 6 måneder resulterede i 30% af udviklingen HBeAg-serokonversion til anti-HBe.

En lav succesrate kombineret med en høj behandling og bivirkning gør det vanskeligt at vælge patienter til behandling med interferon. Det vises til læger (kirurger, tandlæger, sygeplejersker, læger, laboratorieteknikere) og til personer, der ofte ændrer deres seksuelle partner. Den største effektivitet af behandlingen observeres hos personer, der har lidt akut viral hepatitis, som har høj ALT-aktivitet og lavt niveau af viremi.

Analoger af nukleosider

På nuværende tidspunkt undersøges effektiviteten af nukleosidanaloger i behandlingen af kronisk HBV-infektion. Adenin-arabinosid-5-monophosphat (APA-AMP) er et syntetisk purinukleosid med antiviral aktivitet mod HBV. Tidlige observationer bekræftede denne effekt, men yderligere undersøgelser blev ikke udført på grund af neurotoksicitet (myalgi, perifer neuropati), som blev noteret gennem hele behandlingen. Nylige undersøgelser har vist, at som et resultat af behandling af ARA-AMP i 37% af patienter med kronisk HBV-infektion af HBV-DNA forsvinder i blod, men en fuldstændig og stabil respons opnås kun ved lave niveauer af HBV-replikation. Myalgi forårsagede behandlingstab hos 47% af patienterne.

Nukleosidanaloger har ikke egen aktivitet mod HBV og aktiveres af enzymer, der er til stede i cellerne. Disse enzymer er yderst specifikke for hver værtsart (menneske eller dyr), hver celletype og hvert trin i cellecyklussen. Dette gør det vanskeligt at sammenligne dataene fra forsøgsundersøgelser udført for eksempel på dyrkningen af dyreceller inficeret med hepadnavirus med data opnået ved human undersøgelse. Arter kan også forårsage forskelle i toksiciteten af disse forbindelser.

Nye orale analoger af nukleosider indbefatter fialuridin, lamivudin og famciclovir. Toksicitetsprofilen bestemmes af deres affinitet for mitokondrielt og nukleært DNA. Hvis affiniteten for atomenergi dominerer, manifesterer toksiciteten sig inden for få uger. Men hvis affiniteten for mitokondriel DNA hersker, forekommer symptomerne på toksiske virkninger kun få måneder fra starten af behandlingen. Dette kan forklares ved mitokondriens store funktionelle reserve og et betydeligt antal DNA-kopier pr. Mitokondrier. Svære manifestationer af toksisk syndrom omfatter myopati, neuropati, pancreatitis, nedsat leverfunktion og mælkesyreoseose.

I den indledende undersøgelse blev gode resultater af behandling med phialuridin med et signifikant fald i HBV-DNA-niveau afsløret. Den langsigtede undersøgelse blev dog suspenderet på grund af udviklingen af alvorlig mitokondriel toksicitet og dødelige resultater hos frivillige.

Lamivudin hæmmer revers transkriptase, der er nødvendig for transkriptionen af HBV-RNA pregenom i HBV DNA. Behandling ved doser på 100-300 mg / dag i 12 uger giver opmuntrende resultater. HBV-DNA forsvinder. Kontrollerede undersøgelser foregår i øjeblikket. Der bør lægges særlig vægt på den mulige mitokondrielle toksicitet. Afskaffelse af lægemidlet kan ledsages af eksacerbation af hepatitis.

Lamivudin og famciclovir blev anvendt til at forhindre reinfektion efter transplantation hos HBV-DNA-positive patienter med levercirrhose.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroider

Corticosteroider øger replikationen af viruset, og efter deres afskaffelse er en "immune ricochet" noteret i form af en dråbe i koncentrationen af HBV-DNA. Efter kortikosteroider er en komplet behandling med interferon foreskrevet. Men alvorlige patienter er ikke ordineret, da styrkelse af immunresponsen kan føre til nedsat levercelle. Desuden afslørede en kontrolleret undersøgelse, der sammenlignede interferon monoterapi med behandling med prednisolon efterfulgt af interferonadministration, fordelene ved kombinationsbehandling. Hos patienter med en baseline serumtransaminaseaktivitet på mindre end 100 IE / L forbedrede tillægget til behandling med prednisolon dets resultater.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mutationer af HBV

Specifikke mutationer af kerneproteinet forhindrer T-celler i at udføre deres funktion i et senere stadium af kronisk HBV-infektion og kan reducere interferonbehandlingens effektivitet. Disse mutationer udvikler sig gennem sygdommen og påvirker evnen af værtsens immungenkendelse af kroppen. Dataene fra nogle undersøgelser om forholdet mellem mutationer med ringe respons på interferon er inkonsekvent og ikke bekræftet i andre undersøgelser. Udseendet af pr-kerne-mutanter på baggrund af terapi udviser normalt en svigt i forsøg på at slippe af med viruset, men ændringer i kerneområdet påvirker ikke resultatet af sygdommen som helhed. Forkernemutanter kan forårsage alvorlig gentagelse af HBV-infektion efter levertransplantation.

Faktorer, der bestemmer respons fra patienter med kronisk hepatitis B til antiviral terapi

• gunstig
  • Kvinde sex
  • heteroseksualitet
  • Overholdelse af behandlingen
  • Lille recept på infektion
  • Høj aktivitet af serumtransaminaser
  • Tilstedeværelsen af histologiske tegn på aktivitet
  • Lavt niveau af HBV-DNA
• negativ
  • homoseksualitet
  • HIV infektion
  • Langvarig infektion
  • Østlig oprindelse

Når de ses inden for 3-7 år, for 23 patienter responderede på interferonbehandling, eksacerbation påvist i 3, mens 20 forblev HBeAg-negative og asymptomatisk, og 13 bliver HBsAg-negative.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg- og HBV-DNA-negative patienter

Disse patienter er præget af en mere avanceret alder og et senere stadium af leversygdom. Specifik behandling for denne kategori af patienter er ikke, det er for det meste symptomatisk og omfatter hele komplekset af kendte lægemidler. Ursodeoxycholsyre - en sikker, ikke-toksisk hydrofil gallesyre - svækker virkningen af giftige galdesyrer, forsinket hos patienter med hepatocellulære læsioner. I en daglig dosis på 500 mg nedsættes aktiviteten af serumtransaminaser hos patienter med kronisk hepatitis. I nogle tilfælde detekteres anti-HBe, men i nærvær af HBV-DNA i serum.

Screening af patienter til hepatocellulært carcinom

HBsAg-positive patienter med kronisk hepatitis eller cirrose, især mænd, der er over 45 år, gennemgår regelmæssigt en forebyggende checkup for tidlig påvisning af hepatocellulær carcinom, når leverresektion er mulig. Serum a-fetoprotein og ultralyd undersøges med 6 måneders intervaller