Memembnose Glomerulonefritis (membranøs nefropati)

Membranøs glomerulonefritis (membranøs nefropati) er kendetegnet ved diffus fortykkelse af den glomerulære kapillarvæggen, forbundet med diffus subepiteliale immunkompleks aflejring, spaltning og fordobling GBM. Der er ingen celleproliferation eller det er minimal. Det antigen, der er ansvarligt for dannelsen af immunkomplekser i primær membranøs nefropati, er ikke kendt.

[1], [2]

Epidemiologi

Frekvensen af membranøs nefropati blandt alle morfologiske typer af nefritis er ifølge forskellige forfattere 3-15%. Ifølge P. Zucchelli og S. Pasquali (1998) blev der i 409 biopsier udført i 25 år fundet membranøs nefropati i 319 tilfælde (7,8%).

Membranøs glomerulonefritis (membranøs nefropati) udvikler sig i enhver alder, oftere hos voksne (især i alderen 30-50 år) end hos børn. Mænd er mere tilbøjelige end kvinder, og det er sværere. Hos voksne er membranøs nefropati den mest almindelige årsag til nefrotisk syndrom (20-40% af tilfældene), hos børn med nefrotisk syndrom forekommer mindre end 1% af tilfældene.

I de fleste patienter er de vigtigste symptomer på membranøs glomerulonefritis (membranøs nefropati) et nefrotisk syndrom, mindre ofte proteinuri uden nefrotisk syndrom. Hos 25-40% af patienterne er mikrohematuri mulig. Macrogematuria og hypertension ved sygdommens begyndelse er sjældne. I fremtiden udvikler hypertension hos 20-50% af patienterne. Serumkomplementindholdet er næsten altid normalt, sjældent reduceret (for eksempel i tilfælde, der er etiologisk forbundet med viral hepatitis B eller med systemisk lupus erythematosus).

I denne type jade er det ofte (hos 30-35% af patienterne) muligt at etablere en forbindelse med de kendte antigener - HBV, tumor, stof.

I forbindelse hermed bør patienter med membranøs nefropati særligt omhyggeligt undersøges for mulig påvisning af tumorer (især lunger, nyrer), infektion med hepatitisvirus mv. Først og fremmest.

Et andet træk er den hyppige tilknytning til forskellige systemiske og andre sygdomme:  systemisk lupus erythematosus, autoimmun thyroiditis, Sjogrens syndrom, diabetes mellitus, psoriasis etc.

Hos patienter med membranøs nefropati med nefrotisk syndrom udvikler trombotiske komplikationer oftere end i andre morfologiske varianter af glomerulonefritis.

RC Atkins og R. Bellomo (1993) på grundlag af deres observationer og litteraturdata giver følgende tal trombose hos patienter med membranøs nefropati: Renal venetrombose - i 29%, lungeemboli - i 17%, og dyb venetrombose lemmer - på 17%.

[3], [4], [5]

Årsager membranøs glomerulonefritis (membranøse nefropatier)

Infektion	Tumorer	Lægemidler
Hepatitis B, C Malaria Tuberkulose Schistosomiasis Filyarioz Syfilis Echinococcus	Kræft i nyrerne, lungerne, tarmene Limfomы Kronisk lymfatisk leukæmi	D-penicillamin Forberedelser af guld Captopril NSAID

Forløbet af membranøs glomerulonefritis (membranøs nefropati) er relativt gunstig (især hos kvinder). Spontane remissioner er mulige. Nedsat nyrefunktion udvikles kun hos 50% af patienterne. S. Hogan et al. (1995), baseret på en meta-analyse af talrige offentliggjorte rapporter, resulterer følgende frekvens af genudvikling af terminal nyresvigt: 14% om 5 år, 35% i 10 år og 41% i 15 år. Faktorer, der påvirker prognosen negativt, er: mandlige køn; alder over 50; mærket nefrotisk syndrom; proteinuri mere end 10 g / dag; arteriel hypertension; tidlig stigning i serumkreatinin (i de første 3-5 år); udtalte tubulointerstitiale ændringer; ingen remissioner (spontan eller efter behandling).

Membranøs nefropati genoptræder i transplantationen hos ca. 10% af patienterne og kan også udvikle sig i en de novo-nyretransplantation.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling membranøs glomerulonefritis (membranøse nefropatier)

Behandling af membranøs glomerulonephritis (membranøs nefropati) vil være forskellig hos patienter uden og med nefrotisk syndrom.

Patienter uden nefrotisk syndrom med normal nyrefunktion kræver ikke immunosuppressiv behandling, da risikoen for at udvikle nyresvigt i dem er minimal, og der er ingen risiko for komplikationer forbundet med nefrotisk syndrom. Disse patienter bør under regelmæssigt tilsyn straks registrere højt blodtryksniveauer, proteinuri og kreatinin.

Proteinuri mere end 1,5-2,0 g / dag viser ACE-hæmmere, der reducerer proteinuri og sænker sygdommens erhverv og med forhøjet kolesterol - lipidsænkende lægemidler.

Hos patienter med nefrotisk syndrom og bevaret nyrefunktion er terapeutiske metoder forskellige.

Det er generelt accepteret, at patienter, der bærer passende symptomatisk terapi: diuretika, ACE-hæmmere - at reducere proteinuri og langsom professirovaniya, om nødvendigt - andet antihypertensiv, lipidsænkende lægemidler, antikoagulanter til forebyggelse af tromboser (visningerne af sidstnævnte virkning er tvetydig).

Behovet for immunosuppressive midler er det mest kontroversielle problem ved behandling af membranøs glomerulonephritis (membranøs nefropati).

En række forskere mener, at MN har en ganske gunstig prognose, så du bør ikke udsætte patienterne farlig terapi, med undtagelse af de situationer, hvor udviklingslande renal dysfunktion, proteinuri (> 10 g / dag) eller alvorlige manifestationer af nationalforsamlingen, forværring af patientens tilstand.

Forkæmpere af immunsuppressiv terapi favoriserer tidlig behandling, da nogle patienter kan udvikle nyresvigt og alvorlige komplikationer af det nefrotiske syndrom (især tromboser og andre kardiovaskulære katastrofer). Senest indledning af terapi, når nyresvigt og tubulointerstitielændringer forekommer, er mindre effektiv; Hos patienter med nedsat nyrefunktion er risikoen for komplikationer af immunosuppressiv behandling desuden højere. Vi anser aktiv behandling for alle patienter med MN med nefrotisk syndrom.

Data fra nyere store undersøgelser viser, at 10-årig nyresvigt hos ubehandlede MH-patienter med nefrotisk syndrom er 60-65%. Spontane (fuldstændige eller delvise) remissioner af nefrotisk syndrom udvikler sig hos 38% af ubehandlede patienter, men i de fleste tilfælde forekommer de først efter 2 års nefrotisk syndrom og er ekstremt ustabile.

De grundlæggende faktorer til en vis grad forudsige renal prognose: den største risiko for at udvikle nyresvigt har professiruyuschey ældre mænd, patienter med forhøjet og vedvarende proteinuri (> 1 g / dag), den første nedgang i nyrefunktionen, fokal glomerulosklerose, og alvorlige tubulointerstitielle ændringer. Samtidig er det umuligt at forudsige med sikkerhed, hvilken af patienterne vil udvikle spontan remission.

Resultaterne af forskellige behandlinger for membranøs glomerulonephritis (membranøs nefropati)

Med hensyn til metoderne til aktiv (immunosuppressiv) terapi foretrækkes cytostatika (alkylerende lægemidler) eller en kombination af glucocorticoider og cytostatika.

De bedste resultater blev opnået i en 10-årig multicenter italiensk undersøgelse: 6 måneders behandling med månedlige vekslen methyl-prednisolon og chlorambucil (skema C. Ponticelli) sammenlignet med symptomatisk behandling 2 gange øget frekvens fritagelse for nefrotisk syndrom (henholdsvis 62% og 33%) og reduceret forekomsten af kronisk nyresvigt (i 10 år 8% og 40%).

Med undtagelse af to ukontrollerede undersøgelser hos et lille antal patienter er der ingen beviser for at bekræfte effekten af azathioprin.

Et muligt alternativ til kombinationen af prednisolon og chlorbutin er behandlingen af membranøs glomerulonephritis (membranøs nefropati) med kun kortikosteroider eller cyclosporin.

Kortikosteroider  som monoterapi anvendes mindre ofte. Hos 5-10% af patienterne kan remission udvikles på kort tid, men for størstedelen for at opnå det, bør kortikosteroider i lang tid anvendes i høje doser.

Tilbyde anvendelse af prednisolon hver anden dag (200 mg hver 48 timer) i 6-12 måneder.

Puls intravenøs methylprednisolon (1 g i 3 dage - 1., 3. Og 5. Måned) i patienter, der fik prednison hver anden dag (0,5 mg / kg hver 48. H) - andre veltolereret regimen, dog mindre effektiv end kombinationen af prednisolon med chlorbutin.

Cyclosporin i ukontrollerede kliniske forsøg i 20% af tilfældene forårsagede fuldstændig remission af nefrotisk syndrom og yderligere 25% - delvis, men efter afskaffelsen af cyclosporin hos de fleste patienter udviklede hurtigt tilbagefald. I nogle patienter kan remission i lang tid opretholdes ved relativt lave doser [3,0-3,5 mgDkgsut]], og med langsom tilbagetrækning af lægemidlet reduceres risikoen for eksacerbation signifikant.

Behandling af membranøs glomerulonefritis (membranøs nefropati) hos ældre patienter

Renal prognose hos mennesker over 65 år er normalt værre end hos yngre patienter. I observationerne af P. Passerini (1993) og S. Rollino (1995) var resultaterne af 6-måneders terapi med MP og chlorbutin hos individer ældre og yngre end 65 år imidlertid ikke signifikant forskellige. Samtidig var bivirkninger hos ældre oftere og tungere, så med immunosuppressiv terapi bør doserne af lægemidler være mindre hos ældre end hos de unge.

Tilnærmelser til behandling af patienter med nyreinsufficiens er de samme som hos patienter med normal nyrefunktion. På grund af disse patienters høje følsomhed for bivirkninger af immunosuppressive midler, bør behandlingen dog kun startes med reelle chancer for succes.

Methylprednisolon impulser efterfulgt af oral indtagelse af prednisolon i moderate doser i nogle patienter med nyreinsufficiens fremme forbigående fald i kreatinin niveauer. Mere opmuntrende resultater blev opnået med den langsigtede (1-2 år) modtagelse cyclophosphamid eller 6 måneders behandling med methylprednisolon og chlorambucil, men MP dosis bør reduceres til 0,5 g intravenøst, og chlorambucil at reducere toksicitet - 0,1 mg / kghsut).

Med kontraindikationer til aktiv immunosuppressiv behandling eller hvis den er ineffektiv, er behandling med ACE-hæmmere, hypolipidæmiske lægemidler, dipyridamol indiceret; muligvis heparin.

Indikationer til behandling af patienter med membranøs nefropati med langsomt fremskreden nyresvigt

Indikator	Behandle	Behandles ikke
Kreatinin	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Nyre ultralyd:
Størrelse	Subnormality	Reduceret
øget echogenicitet	Moderat	Udtrykt
Nyrebiopsi:
Mesangial sklerose	Moderat	Udtrykt
interstitiel fibrose	Moderat	Udtrykt
Immunforsvar	Seneste	Der er ingen