Levermetastaser

Leveren er den mest almindelige lokalisering af hæmatogene metastaser af tumorer, uanset om den primære tumor drænes af portalvenen eller andre vene i lungecirkulationen.

Levermetastaser er karakteristiske for mange typer kræft, især dem der stammer fra mave-tarmkanalen, brystet, lungerne og bugspytkirtlen. Indledende symptomer er sædvanligvis ikke-specifikke (for eksempel tab af kropsvægt, ubehag i den højre øvre kvadrant i maven), men nogle gange manifesterer sig som symptomer på primær cancer. Levermetastaser kan antages hos patienter med vægttab, hepatomegali og i nærvær af primære tumorer med øget risiko for levermetastase. Diagnose er normalt bekræftet af instrumentelle metoder til forskning, oftest ultralyd eller spiral CT med kontrast. Behandling involverer normalt palliativ kemoterapi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologi

Metastase til leveren er påvist hos omkring en tredjedel af patienterne med kræft, og i tilfælde af kræft i maven, brystet, lungerne og tyktarmene observeres de hos halvdelen af patienterne. Den næste med hensyn til hyppigheden af metastase til leveren er kræft i spiserøret, bugspytkirtlen og melanom. Metastaser til levercancer i prostata og ovarie er yderst sjældne.

Metastatisk levercancer er mere almindelig end primærcancer, og er undertiden den første kliniske manifestation af en malign tumor i mavetarmkanalen, brystkirtlen, lungen eller bugspytkirtlen.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogenese

Leverinvasion ved at spire maligne tumorer i naboorganer, retrograd metastase gennem lymfekanalerne og spredning langs blodkarrene er forholdsvis sjælden.

Portalembolier trænger ind i leveren fra maligne tumorer i portalens organer. Sommetider kan primære tumorer i livmoderen og æggestokkene, nyrerne, prostatakirtlen eller blæren påvirke tilstødende væv, hvor blodet strømmer ind i portalsårsystemet, hvilket kan føre til emboliske metastaser i leveren. Levermetastaser fra disse organer er imidlertid yderst sjældne.

Metastatisk formidling via hepatisk arterie, som forekommer hyppigt forekommende, er svært at fastslå histologisk, da billedet er det samme som i intrahepatisk metastase.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Makroskopisk billede

Graden af leverskade kan være anderledes. Det er muligt kun at opdage mikroskopisk 1-2 knuder eller en signifikant forstørret lever "fyldt" med metastaser. Ofte når leverens masse 5000 g. En sag er beskrevet, når leverens masse berørt af metastaser var 21.500 g. Metastaser har normalt en hvid farve og klare grænser. Konsistensen af tumoren afhænger af forholdet mellem volumenet af tumorceller og det fibrøse stroma. Nogle gange er der en blødgøring af den centrale del af tumoren, dens nekrose og hæmoragisk blødning. Central nekrose af metastatisk knudepunkter - en konsekvens af utilstrækkelig blodforsyning; det fører til forekomsten af impingement på leverens overflade. Perihepatitis udvikler sig ofte over de perifere metastatiske knuder. Noder er undertiden omgivet af en zone med venøs hyperæmi. Ofte er der en invasion af portalvenen. Arterier påvirkes sjældent af tumorpropper, selvom de kan være omgivet af malignt væv.

Tumorceller metastaserer hurtigt med involvering af store områder af leveren langs de perivaskulære lymfekanaler og langs grene af portalvenen.

Resultaterne af angiografi antyder, at arteriel blodtilførsel til levermetastaser i modsætning til hepatocellulær carcinom er dårlig udtrykt. Dette er især karakteristisk for metastaser af primære tumorer i mave-tarmkanalen.

[30], [31], [32]

Histologisk undersøgelse

Levermetastaser kan have den samme histologiske struktur som den primære tumor. Dette er imidlertid ikke reglen; ofte er den primære læsion en stærkt differentieret tumor, mens dens levermetastaser kan være så dårligt differentierede, at det ikke er muligt at fastslå deres oprindelse ved hjælp af histologisk undersøgelse.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Symptomer levermetastaser

Tidlige levermetastaser kan være asymptomatiske. Indledningsvist forekommer ikke-specifikke tegn oftest (for eksempel tab af legemsvægt, anoreksi, feber). Leveren kan forstørres, tæt og smertefuld; alvorlig hepatomegali med let håndgribelige knuder demonstrerer en progressiv læsion. Sjældne, men karakteristiske symptomer er friktion af peritoneum over leveren og pleurisy-lignende smerter i brystet. smerter i højre side. Splenomegali udvikler undertiden, især i tilfælde af kræft i bugspytkirtlen. Dissektion af en tumor med peritoneale læsioner kan forårsage ascites, men gulsot er normalt fraværende eller kun lidt udtrykt, hvis tumoren ikke forårsager biliær obstruktion. I terminalfasen er progressiv gulsot og hepatisk encefalopati forstadier til døden.

Det kliniske billede kan bestå af symptomer på levermetastaser og symptomerne på en primær tumor.

Patienter klager over indisponering, træthed og vægttab. Følelsen af fylde og tyngde i overlivet skyldes en forøgelse af leverens størrelse. Nogle gange er der akut eller paroxysmal mavesmerter, som simulerer biliær kolik. Feber og sved er mulige.

I tilfælde af betydeligt vægttab, ser patienterne udmattede, en stigning i maven er noteret. Leveren kan have normal størrelse, men nogle gange vokser det så meget, at dets konturer ses i overlivet. Metastatiske knuder har en tæt tekstur, nogle gange med navlestreng på overfladen. Over dem kan høre friktionens støj. På grund af dårlig blodtilførsel er arteriel støj fraværende. Ofte er der splenomegali, selv med normal patency af portalvenen. Gulsot er mildt eller fraværende. Intenst gulsot indikerer en invasion i de store galdekanaler.

Ødem i nedre ekstremiteter og åreknuder i den forreste abdominale væg indikerer kompression af den inferior vena cava påvirket af leveren.

Supraclavicular lymfeknuder kan påvirkes til højre.

Et pleural effusion sammen med nogle andre lokale symptomer kan indikere lungemetastaser eller tilstedeværelsen af en primær lunge i lungen.

Udviklingen af ascites afspejler involveringen i peritoneumprocessen, og i nogle tilfælde - trombose i portalvejen. Blødning kan udvikle sig som følge af portalens trombose og portalhypertension. En sjælden komplikation af levermetastaser af bryst-, tyktarms- eller småcellet lungekræft er udviklingen af obstruktiv gulsot.

Metastaser er den mest almindelige årsag til ægte leverforstørrelse.

Hypoglykæmi er et sjældent symptom på levermetastaser. Den primære tumor er sædvanligvis sarkom. I sjældne tilfælde kan massiv tumorinfiltration og infarkt af leveren parenchyma føre til fulminant leversvigt.

Hvis maligne carcinoide tumorer i tyndtarmen og bronkierne ledsages af vasomotoriske lidelser og bronchusstenose, så er der ofte flere metastaser i leveren.

Misfarvning af afføring sker kun ved fuldstændig obstruktion af galdekanalen. Ved lokalisering af den primære tumor i fordøjelseskanalen kan fækal okkult blodprøve være positiv.

[43], [44], [45], [46]

Diagnosticering levermetastaser

Hvis man mister levermetastaser, udføres der sædvanligvis leverprøver, men oftest er de ikke specifikke for denne patologi. En tidlig stigning i alkalisk phosphatase, gamma-glutamyltranspeptidase, og undertiden - i højere grad end andre enzymer - LDP varierer niveauerne af aminotransferaser. Instrumentalstudier er ret følsomme og specifikke. Ultralyd er normalt informativ, men spiral CT scan med kontrast er mere tilbøjelig til at give mere præcise resultater. MR er forholdsvis nøjagtig.

En leverbiopsi giver en endelig diagnose og udføres i tilfælde af utilstrækkeligt informationsindhold i andre undersøgelser eller om nødvendigt histologisk verifikation (for eksempel typen af levermetastaser) til valg af behandlingsmetode. Det foretrækkes at udføre en biopsi under kontrol af en ultralyd eller CT-scanning.

[47]

Biokemiske indikatorer

Selv med en stor lever kan dets funktion bevares. Kompression af relativt små intrahepatiske galdekanaler må ikke ledsages af gulsot. Udstrømningen af galde på samme tid kan være gennem de uhindrede kanaler. En stigning i serum-bilirubinniveauet over 2 mg% (34 μmol / l) indikerer en overtrædelse af patenen af de store galdekanaler i leverområdet.

Biokemiske kriterier for levermetastaser omfatter øget aktivitet af alkalisk fosfatase eller LDH. Måske en stigning i aktiviteten af serumtransaminaser. Hvis serum bilirubinkoncentrationen såvel som aktiviteten af alkalisk phosphatase, LDH og transaminaser ligger inden for det normale område, er sandsynligheden for fraværet af metastaser 98%.

Serumalbuminkoncentrationen er normal eller lidt reduceret. Niveauet af serumglobuliner kan øges, undertiden betydeligt. Elektroforese kan afsløre en stigning i alfa _2- eller y-globulin.

Nogle patienter i serum registrerer carcinoembryonisk antigen.

Proteinindholdet er forøget i ascitisk væske, undertiden er carcinoembryonisk antigen til stede; LDH-aktivitet er 3 gange højere end i serum.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Hæmatologiske ændringer

Neutrofil leukocytose er ret almindelig, og i stigende grad øges antallet af leukocytter til 40-50 • 10 ⁹ / l. Lysanæmi er mulig.

[55], [56], [57], [58]

Leverbiopsi

Den diagnostiske betydning af leverbiopsi stiger, når den udføres under visuel kontrol med ultralyd, CT eller peritoneoskopi. Tumorvæv har en karakteristisk hvid farve og løs tekstur. Hvis det ikke er muligt at opnå en kolonne af tumorvæv, skal enhver blodprop eller detritus undersøges for tilstedeværelsen af tumorceller. Selv om tumorceller ikke kunne aspireres, indikerer identifikationen af proliferative og abnormale galdekanaler og neutrofiler i de edematøse portalkanaler samt fokal dilatation af sinusoider forekomsten af metastaser i tilstødende områder.

Histologisk undersøgelse af lægemidler tillader ikke altid at lokalisere den primære tumor, især i svær anaplasi af metastaser. Cytologisk undersøgelse af aspireret væske og fingeraftryk af præparater opnået ved biopsi kan noget øge metodenes diagnostiske værdi.

Histokemisk farvning er særlig vigtig for cytologisk undersøgelse og den lille størrelse af den opnåede vævsprøve. Monoklonale antistoffer, især HEPPARI, som reagerer med hepatocytter, men ikke med epitelet af galdekanalerne og ikke-parenkymale celler i leveren, tillader os at skelne primær levercancer fra metastatisk.

Sandsynligheden for at detektere metastaser under leverbiopsi er højere med en betydelig tumormasse, stor leverstørrelse og tilstedeværelsen af palperbare knuder.

[59], [60], [61]

Røntgenundersøgelse

Survey radiografi af maven afslører en stigning i leverens størrelse. Membranen kan hæves og har ujævne konturer. Kalkning af primær cancer eller hæmangiom og metastaser af tyktarmskræft, bryst, skjoldbruskkirtel og bronchus ses sjældent.

En røntgenstråle kan afsløre samtidige metastaser i lungerne.

Røntgenkontrastundersøgelse af den øvre mave-tarmkanal med barium muliggør visualisering af spiserøret i spiserøret, forskydning af maven til venstre og stivhed af den mindre krumning. Irrigoskopi afslører nedstigningen af levervinklen og den tværgående tyktarm.

Scanning

Scanning afslører normalt læsioner med en diameter på mere end 2 cm. Det er vigtigt at fastslå størrelsen på tumornoderne, deres antal og lokalisering, hvilket er nødvendigt for at vurdere muligheden for leverresektion og overvåge patienten.

Ultralyd er en simpel, effektiv diagnostisk metode, der ikke kræver store udgifter. Ultralyd metastaser ligner echogenic foci. Intraoperativ ultralyd er særligt effektiv til diagnose af levermetastaser.

Ved hypertension er metastaser foci med lav absorption af stråling. Metastaser fra tyktarmen har normalt et stort avasculært center med akkumulering af et kontrastmiddel omkring periferien i form af en ring. Ca. 29% af patienterne, der har gennemgået kolonresektion for kræft, har latente metastaser til leveren i CT. Forsinket akkumulering af kontrastmiddel øger frekvensen af detektering af metastaser. CT anvendes også med kontrastjodolipol.

MR i T1-tilstand er den bedste metode til at detektere metastaser af tyktarmscancer til leveren. T2-vægtede billeder afslører ødem, der støder op til fokus på metastaser af levervæv.

MR med indføring af jernoxid eller gadolinium har en større følsomhed. Duplex-farvet Doppler-ultralyd afslører en mindre udtalt stagnation i portalvenen end i levercirrose og portalhypertension.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Diagnostiske vanskeligheder

I en patient med en diagnosticeret primær tumor og mistænkt metastase til leveren er det normalt ikke muligt at bekræfte tilstedeværelsen af metastaser baseret på kliniske data. Mulig metastatisk leverskader er indikeret ved en stigning i serum-bilirubinniveauet, serumtransaminaseaktiviteten og alkalisk fosfatase. For at bekræfte diagnosen udføres aspiration leverbiopsi, scanning og peritoneoskopi.

Et andet diagnostisk problem, som som regel er af rent videnskabelig interesse, er den ukendte lokalisering af den primære tumor i den diagnosticerede metastatiske leverskade. Primær tumor kan være brystkræft, skjoldbruskkirtlen kræft og lungekræft. Positive resultater af den fækale okkulte blodprøve indikerer lokalisering af tumoren i mave-tarmkanalen. Instruktioner i historien om fjerntliggende hudtumorer og tilstedeværelsen af nevi antyder melanom. Mistanke om kræft i bugspytkirtlen dikterer behovet for endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi. Normalt kan resultaterne af punkteringsbiopsi i leveren bestemme lokaliseringen af den primære tumor. Imidlertid kan en biopsi undertiden kun afsløre plade-, skirrozny-, cylindriske eller anaplastiske celler, men lokaliseringen af det primære fokus forbliver ukendt.

[69], [70], [71], [72], [73]

Behandling levermetastaser

Behandling afhænger af graden af metastase. Ved enkelt- eller multipel metastaser i kolorektal cancer kan resektion forlænge patientens liv. Afhængig af egenskaberne hos den primære tumor kan generel kemoterapi reducere tumoren og forlænge livet, men fører ikke til genopretning; intra-arteriel kemoterapi opnår undertiden de samme resultater med færre eller mindre alvorlige systemiske bivirkninger. Strålbehandling af leveren lider undertiden smerte ved almindelige metastaser, men forlænger ikke livet. En almindelig sygdom er dødelig, så den bedste taktik i denne sag er palliativ behandling af patienten og hjælper til familien.

Behandlingsresultaterne forbliver utilfredsstillende. Hos patienter med en mere gunstig prognose uden behandling (for eksempel hos patienter med rektalcancer med metastaser til leveren) forbedres det med specifik behandling. De fleste af de offentliggjorte resultater blev opnået i ukontrollerede undersøgelser. Ikke desto mindre bør behandling udføres i alle tilfælde for ikke at fratage de syges og deres slægtes håb. Vælg den behandling, der mest sandsynligt vil bremse tumorvæksten med de mindste bivirkninger.

Kombineret behandling udføres med 5-fluorouracil og mitoxantron i kombination med methotrexat og lomustin. Det ledsages af alvorlige bivirkninger, og der er ingen resultater fra kontrollerede undersøgelser. De bedste resultater af behandlingen observeres i brystcancermetastaser.

Metastaser er resistente over for strålebehandling. I carcinoid syndrom er kirurgisk indgift indikeret, hvilket er forbundet med en høj risiko. Samtidig gemmes metastatiske knuder nemt. Tilsyneladende er embolisering, der fodrer tumorknudepunkterne i grenarterne i leverarterien mere foretrukket. Ved metastase af andre tumorer anvendes også embolisering af arterierne med gelatine skum.

Indførelsen af kemoterapi i leverarterien

Primær og sekundær tumorer i leveren leveres med blod hovedsageligt fra leverarterien, selv om portalvenen også spiller en lille rolle i dette. Cytostatika kan målrettes mod tumoren ved kateterisering af den hepatiske arterie. Kateteret er sædvanligvis installeret i leverarterien, idet den indføres gennem den gastroduodenale arterie. Galdeblæren fjernes. Som kemoterapidrug anvendes floxuridin normalt, hvoraf 80-95% absorberes under den første passage gennem leveren. Det administreres ved hjælp af en implanterbar infuser gradvist månedligt i 2 uger.

Denne behandling fører til regression af tumoren hos 20% af patienterne og lindrer tilstanden i 50%. Med tyktarms- og endetarmskræft steg levealderen med en sådan behandling til 26 måneder sammenlignet med 8 måneder i kontrolgruppen. Ifølge en undersøgelse var resultaterne af regional kemoterapi bedre end resultaterne af systemisk terapi. I en anden undersøgelse, med indførelsen af kemoterapi gennem hepatisk arterie, hos 35 af 69 patienter blev der opnået en forbedring, i 9 ændrede staten ikke, og i 25 var der en progression af tumoren.

Komplikationer omfattede sepsis og kateter dysfunktion, mavesår, kemisk cholecystit og hepatitis samt scleroserende cholangitis.

Perfusion af lægemidler gennem leverarterien kan anvendes som en yderligere behandlingsmetode efter leverresektion.

Der er en besked om kombinationen af kryoterapi med regional perfusion af cytostatika gennem leverarterien.

Interstitiel laserfotokoagulering blev også udført under ultralyd vejledning. CT scan afslørede en reduktion i tumorvolumen med 50%.

Fjernelse af kolonkræftmetastase

Metastaserende tumorer vokser langsomt, kan være single, de fleste af dem er lokaliserede subkapsulært. Resektion af den berørte del af leveren kan udføres hos 5-10% af patienterne. Før kirurgi udføres en leverscanning. CT har høj følsomhed under arteriel porografi. Intraoperativ ultralyd er også nødvendig. Leverresektion er angivet i tilfælde hvor der ikke er mere end fire metastaser, og der er ingen skade på andre organer og alvorlige samtidige sygdomme. Hver fjerde patient under operationen skal øge det estimerede volumen resektion og hvert ottende - for at forlade det. Udfører normalt lobektomi eller segmentektomi.

I en multicenterundersøgelse, der omfattede 607 patienter med resekterede metastaser, blev der observeret et tilbagefald af levermetastaser hos 43% af patienterne og et tilbagefald af metastaser i lungerne - hos 31%. I 36% af patienterne blev tilbagefald fundet i løbet af det første år. Uden tegn på gentagelse oplevede 25% af patienterne en 5-årig periode. I en anden undersøgelse var den 10-årige overlevelsesrate ret høj på 21%. Hvis koncentrationen af carcinoembryonisk antigen i patientens serum ikke oversteg 200 ng / ml, var resektionsgrænsen ikke mindre end 1 cm fra tumoren, og massen af det udskårne levervæv var mindre end 1000 g, 5-års overlevelse uden tegn på tilbagefald oversteget 50%. En øget risiko for gentagelse er bemærket i tilfælde, hvor resektionen undlader at trække sig tilbage fra tumoren i en tilstrækkelig afstand, og når metastase er lokaliseret i begge lobes. I en undersøgelse, der omfattede 150 patienter, gav leverresektion (46% af patienterne) en forøgelse af forventet levetid i gennemsnit 37 måneder efter en "ikke-radikal" resektion (12% af patienterne), forventet levetid var 21,2 måneder og hos uoprettelige tumorer (42% af patienterne) ) - 16,5 måneder

Til den endelige evaluering af effektiviteten af kirurgisk behandling af levermetastaser er der imidlertid behov for kontrollerede undersøgelser.

[74], [75], [76], [77], [78]

Levertransplantation

To års overlevelse efter levertransplantation i metastatisk kræft er gennemsnitlig kun 6%.

Levertransplantation hos patienter med endokrine tumorer i bugspytkirtlen og levermetastaser viste sig at være mere effektive, forudsat at den primære tumor også blev fjernet.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af lokalisering af den primære tumor og graden af malignitet. Generelt dør patienter inden for et år efter påvisning af levermetastaser. En forholdsvis gunstigere prognose observeres for rektale og kolon tumorer. Den gennemsnitlige forventede levetid hos patienter med levermetastaser efter resektion af tyktarmen er 12 ± 8 måneder.

[85], [86], [87], [88]