Immunoelektroforese af blodproteiner

Paraproteiner er normalt fraværende i blodserum.

Immunglobulinopatier, eller gammopatier, omfatter en stor gruppe af patologiske tilstande, der er karakteriseret ved polyklonal eller monoklonal hypergammaglobulinæmi. Immunglobuliner består af to tunge (H) kæder (molekylvægt 50.000) og to lette (L) kæder (molekylvægt 25.000). Kæderne er forbundet af disulfidbroer og består af strukturer kaldet domæner (H-4, L-2 domæner). Under påvirkning af proteolytiske enzymer opdeles Ig i fragmenter: Fc-fragment og Fab-fragment. Humane Ig-tunge kæder er repræsenteret af fem strukturelle varianter, som er betegnet med bogstaver i det græske alfabet: γ, α, μ, δ, ε. De svarer til 5 Ig-klasser - G, A, M, D, E. Letkæder er repræsenteret af to strukturelt forskellige varianter: κ (kappa) og λ (lambda), som svarer til to Ig-typer af hver klasse. I hvert Ig-molekyle er både de tunge og begge de lette kæder identiske. Alle mennesker har normalt Ig af alle klasser og begge typer, men deres relative indhold er ikke det samme. Forholdet mellem κ- og λ-molekyler inden for forskellige Ig-klasser er heller ikke det samme. Påvisning af forstyrrelser i forholdet mellem Ig eller dets fragmenter spiller en nøglerolle i diagnosen af monoklonale immunglobulinopatier.

Monoklonal immunoglobulinopati (paraproteinæmi) er et syndrom, der manifesterer sig ved akkumulering af Ig eller fragmenter deraf, der er homogene i alle fysisk-kemiske og biologiske parametre, i blodserum og/eller urin hos patienter. Monoklonale Ig (paraproteiner, M-proteiner) er et produkt af sekretionen af én klon af B-lymfocytter (plasmaceller), derfor repræsenterer de en pulje af strukturelt homogene molekyler med tunge kæder af én klasse (underklasse), lette kæder af én type og variable regioner af samme struktur. Monoklonale immunoglobulinopatier opdeles normalt i benigne og maligne. I benigne former af monoklonale gammopatier kontrolleres proliferationen af plasmaceller (muligvis af immunsystemet) på en sådan måde, at kliniske symptomer er fraværende. I maligne former forekommer ukontrolleret proliferation af lymfoide eller plasmaceller, hvilket bestemmer sygdommens kliniske billede.

Klassificering af monoklonale immunoglobulinopatier

Kategori af onoklonale gammopatier	Patologiens natur	Koncentration af patologisk Ig i blodserum, g/l
B-celle maligniteter	Multipelt myelom, Waldenströms makroglobulinæmi	Mere end 25
	Plasmacytom (solitært - knogle og ekstramedullært), lymfom, kronisk lymfatisk leukæmi, tungkædesygdom	Langt under 25
B-celle godartede	Monoklonale gammopatier af ukendt oprindelse	Under 25
Immundefekttilstande med ubalance i T- og B-forbindelser i immunsystemet	Primær (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, svære kombinerede immundefektsyndromer)	Under 25
	Sekundær (aldersrelateret, forårsaget af brug af immunsuppressive midler, forbundet med ikke-lymfoide onkologiske sygdomme (f.eks. tyktarmskræft, brystkræft, prostatakræft osv.)	Under 2,5
Immundefekttilstande med ubalance i T- og B-forbindelser i immunsystemet	Omstrukturering af immunsystemet efter rød knoglemarvstransplantation	Under 25
	Antigenisk stimulering i tidlig ontogenese (intrauterin infektion)	Under 25
Homogen immunrespons	Bakterielle infektioner	Under 25
	Autoimmune sygdomme såsom kryoglobulinæmi, SLE, leddegigt osv.	Under 25

Immunoelektroforese af blodserumproteiner gør det muligt at detektere monoklonale (patologiske) IgA-, IgM-, IgG-, H- og L-kæder samt paraproteiner. Under konventionel elektroforese er normale Ig, med forskellige egenskaber, placeret i γ-zonen og danner et plateau eller et bredt bånd. Monoklonale Ig migrerer på grund af deres homogenitet primært til γ-zonen, lejlighedsvis til β-zonen og endda til α-regionen, hvor de danner en høj top eller et klart afgrænset bånd (M-gradient).

Multipelt myelom (Rustitsky-Kahler sygdom) er den mest almindelige paraproteinæmiske hæmoblastose; den opdages ikke sjældnere end kronisk myelo- og lymfocytisk leukæmi, lymfogranulomatose og akut leukæmi. Klassen og typen af patologisk Ig, der udskilles af myelom, bestemmer den immunkemiske variant af sygdommen. Hyppigheden af klasser og typer af patologisk Ig i myelom korrelerer generelt med forholdet mellem klasser og typer af normalt Ig hos raske mennesker.

Sammen med stigningen i indholdet af patologisk Ig i serum hos patienter med multipelt myelom bestemmes normalt Ig i en reduceret koncentration. Indholdet af total protein øges kraftigt - op til 100 g/l. Processens aktivitet ved G-myelom vurderes ud fra antallet af plasmaceller i sternumpunkturen, koncentrationen af kreatinin og calcium i blodserumet (en stigning i calcium indikerer sygdomsprogression). Koncentrationen af M-protein (i urin kaldes det Bence-Jones-protein) tjener som et kriterium for vurdering af sygdommens progression ved A-myelom. Koncentrationen af paraproteiner i serum og urin varierer i løbet af sygdomsforløbet under påvirkning af terapi.

For at stille en diagnose af multipelt myelom skal følgende kriterier være opfyldt.

De storekriterier

1. Plasmacytom baseret på biopsiresultater.
2. Plasmacytose i den røde knoglemarv (mere end 30% af cellerne).
3. Monoklonale (patologiske) Ig-toppe ved serumproteinelektroforese: mere end 35 g/L for IgG-top eller mere end 20 g/L for IgA-top. Udskillelse af κ- og λ-kæder i mængder på 1 g/dag eller mere, påvist ved urinelektroforese hos en patient uden amyloidose.

Lillekriterier

1. Plasmacytose i rød knoglemarv 10-30% af cellerne.
2. Peak-PIg i serum er mindre end den ovenfor angivne mængde.
3. Lytiske knoglelæsioner.
4. Koncentrationen af normalt IgM er under 0,5 g/L, IgA er under 1 g/L, eller IgG er under 0,6 g/L.

For at diagnosticere myelomatose kræves mindst 1 hovedkriterium og 1 mindre kritisk kriterium eller 3 mindre kritiske kriterier med obligatorisk tilstedeværelse af kriterierne anført i punkt 1 og 2.

For at bestemme myelomstadiet anvendes Durie-Salmon-standardiseringssystemet, som afspejler omfanget af tumorskade.

Alle myelomgrupper er opdelt i underklasser afhængigt af nyrefunktionens tilstand: A - serumkreatininkoncentration under 2 mg% (176,8 μmol/l), B - mere end 2 mg%. Ved myelomsygdom tyder en høj koncentration af β2-mikroglobulin i blodserumet (mere end 6000 ng/ml) på en ugunstig prognose, såvel som høj LDH-aktivitet (over 300 IE _/ l, reaktion indstillet til 30 °C), anæmi, nyresvigt, hypercalcæmi, hypoalbuminæmi og et stort tumorvolumen.

Letkædesygdomme (Bence Jones myelom) tegner sig for cirka 20% af myelomtilfældene. Ved Bence Jones myelom dannes kun frie lette kæder, som detekteres i urinen (Bence Jones protein) i fravær af patologisk Ig i serum (M-gradient).

Stadier af multipelt myelom

Scene	Kriterier	Tumormasse (antal celler), x10 12 / m²
Jeg	Lille myelom, hvis følgende kriterier er opfyldt: Koncentrationen af hæmoglobin i blodet er højere end 100 g/l; Koncentrationen af total calcium i blodserum er normal (<3 mmol/l); Ingen knogleforandringer på røntgenbillede eller solitært plasmacytom af knogle; Lav koncentration af paraproteiner i blodserumet (IgG under 50 g/l, IgA under 30 g/l); L-kæder (Bence Jones protein) i urin mindre end 4 g/24 timer	<0,6
II	Intermediært myelom (kriterierne ligger mellem stadie I og III)	0,6-1,2
III	Major myelom med et eller flere af følgende kriterier: Koncentrationen af hæmoglobin i blodet er under 85 g/l; Den samlede serumcalciumkoncentration er over 12 mg% (3 mmol/L); Omfattende skeletskader eller større frakturer; Høj koncentration af paraproteiner i blodserumet (IgG mere end 70 g/l, IgA mere end 50 g/l); L-kæder (Bence Jones protein) i urin mere end 12 g/24 timer.	>1,2

Sjældne immunkemiske varianter af myelomsygdom omfatter ikke-sekretorisk myelom, hvor paraproteiner kun kan detekteres i cytoplasmaet af myelomceller, samt diklonale myelomer og M-myelom.

Waldenströms makroglobulinæmi er en kronisk subleukæmisk leukæmi af B-celleoprindelse, morfologisk repræsenteret af lymfocytter, plasmaceller og alle overgangsformer af celler, der syntetiserer PIgM (makroglobulin). Tumoren har en lav grad af malignitet. I den røde knoglemarv detekteres proliferation af små basofile lymfocytter (plasmacytoide lymfocytter), antallet af mastceller er forøget. Et elektroforegram af blodserumproteiner afslører en M-gradient i β- eller γ-globulinzonen, sjældnere migrerer paraproteinet ikke i et elektrisk felt, men forbliver på plads. Immunkemisk er det PIgM med én type lette kæder. Koncentrationen af PIgM i blodserum ved Waldenströms makroglobulinæmi varierer fra 30 til 79 g/l. Bence Jones-protein findes i urin hos 55-80% af patienterne. Koncentrationen af normalt Ig i blodet falder. Nyresvigt udvikler sig sjældent.

Lymfomer. IgM-secernerende lymfomer er de hyppigst registrerede, andenpladsen indtages af paraproteinæmiske lymfomer, der secernerer IgG, lymfomer med IgA-paraproteinæmi detekteres ekstremt sjældent. Et fald i koncentrationen af normalt Ig (normalt i lille grad) i lymfomer registreres hos de fleste patienter.

Tungkædesygdomme er B-cellelymfomer, der producerer monoklonale fragmenter af Ig-tungkæder. Tungkædesygdomme er meget sjældne. Der er 4 typer tungkædesygdom: α, γ, μ, δ. Tungkædesygdom γ forekommer normalt hos mænd under 40 år og er karakteriseret ved forstørrelse af lever, milt, lymfeknuder, hævelse af den bløde gane og tungen, erytem og feber. Knogledestruktion udvikler sig normalt ikke. Koncentrationen af patologisk globulin i blodserum er lav, og ESR er normal. Lymfoide celler og plasmaceller af varierende grad af modenhed findes i knoglemarven. Sygdommen skrider hurtigt frem og ender med døden inden for få måneder. Tungkædesygdom opdages hovedsageligt hos ældre og manifesterer sig oftest ved hepatosplenomegali. Tumorsubstratet er lymfoide elementer af varierende modenhed. Isolerede tilfælde af δ-tungkædesygdom er blevet beskrevet, det forekommer som myelom. α-tungkædesygdom er den mest almindelige form, der primært udvikler sig hos børn og personer under 30 år, 85% af tilfældene er registreret i Middelhavsområdet. Immunoelektroforese af blodserum og urin er den eneste metode til at diagnosticere sygdommen, da den klassiske M-gradient på serumproteinelektroferogrammet ofte er fraværende.

Reaktive paraproteinæmier opstår i nærvær af en genetisk prædisposition som reaktion på bakterielle og virale infektioner (hepatitis, CMV-infektion) eller parasitinvasioner (leishmaniasis, toxoplasmose, schistosomiasis). Denne form for monoklonal immunoglobulinopati er blevet registreret i forbindelse med organtransplantation, behandling med cytostatika, arvelige eller erhvervede immundefekter. Forbigående paraproteinæmier er karakteriseret ved lave serum-PIg-koncentrationer, fravær eller spor af Bence Jones-protein i urinen.

Associeret paraproteinæmi ledsager en række sygdomme, i hvilke immunmekanismer spiller en rolle: autoimmune sygdomme, tumorer, kroniske infektioner. Sådanne sygdomme omfatter AL-amyloidose og kryoglobulinæmi.

Idiopatiske paraproteinæmier forekommer hos ældre mennesker og kan være tegn på præmyelomtilstande. I sådanne tilfælde er en grundig undersøgelse nødvendig for at identificere sygdommens indledende stadium og langvarig dynamisk observation.

Tegn på benign paraproteinæmi inkluderer: fravær af Bence Jones-protein, ændringer i koncentrationen af normalt Ig, antallet af plasmaceller i knoglemarvsaspiratet mindre end 15%, lymfocytter mindre end 20%, koncentrationen af serumparaprotein under 30 g/L.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]