Tuberkuløs pleuris

Tuberkuløs pleurisy er en akut, subakut, kronisk eller recidiverende tuberkulær inflammation i pleura, der kan opstå som en komplikation i enhver form for tuberkulose.

Den mest almindelige pleurisy er observeret med lungetuberkulose. Af og til kan det også ske som en uafhængig klinisk form, dvs. Uden klart definerede tuberkulose læsioner af andre organer, og være den første kliniske manifestation af tuberkulose infektion i kroppen.

Epidemiologi af tuberkuløs pleurstof

I Ukraine og Rusland er tuberkulose etiologi noteret hos næsten halvdelen af alle patienter med exudativ pleurisy. I nyligt diagnosticerede TB-patienter med åndedrætsorganer diagnostiseres tuberkuløs pleuritis hos 3-6% af tilfældene, oftere hos børn, unge, unge. I strukturen af dødsårsagerne fra tuberkulose er pleurisy omkring 1-2%, og i det væsentlige er det kronisk purulent pleurisy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogenese og patologisk anatomi af tuberkuløs pleuris

Pleuritis komplicerer hyppigere tuberkuloseforløbet af de intrathoraciske lymfeknuder, det primære kompleks, formidlet tuberkulose. I patogenesen af pleurisy er stor betydning knyttet til den foreløbige specifikke sensibilisering af pleura som en vigtig betingelse for udvikling af inflammation under påvirkning af mykobakterier. En vigtig rolle i patogenesen af tuberkuløs pleurisy spilles af det tætte anatomiske og funktionelle forhold mellem lungesystemet i lungerne og pleura.

Tuberkuløs pleurisy kan være allergisk (paraspecifik), perifokal og flow i form af pleural tuberkulose. Afhængig af arten af pleurale indhold kan tuberkulær pleurisy være tør (fibrinøs) og eksudativ. Purulent exudativ pleurisy kaldes tuberkulært empyema i pleura.

Allergisk pleuritis opstår som et resultat af hyperergisk eksudativ reaktion af pleural ark til tuberkulose infektion. Denne reaktion observeres hovedsagelig i primær tuberkulose, som er kendetegnet ved høj sensibilisering af mange væv, herunder serøse membraner. Pleurale serøse eller serøse fibrinøse exudatformer i pleurhulen, forekommer fibrinoverlejringer på pleura. Cellulær sammensætning af exudat er lymfocytisk eller eosinofil. Specifikke tuberkuloseændringer registreres ikke, eller enkelt tuberkulære tuberkler findes på pleura.

Perifokal pleurisy udvikles i tilfælde af kontaktlæsion af pleurale plader fra subpleurally lokaliserede kilder til tuberkuløs inflammation i lungen. Det observeres hos patienter med primærkompleks, formidlet, fokal, infiltrerende, cavernøs tuberkulose. For det første er pleurale læsionen lokal, med deponering af fibrin, men så er der serøst eller serøst-fibrinøst exudat.

Tuberkulose i pleura forekommer på forskellige måder: lymfogen, hæmatogen og kontakt. Det kan være den eneste manifestation af tuberkulose, eller det kan kombineres med andre former for sygdommen.

Ved lymfogen eller hæmatogen infektion udvikles pleuralflukes på pleuralplader, og serøsfibrinøs eksudat fremgår af pleurhulen. I tilfælde af progression af processen og desintegration af tuberkulære granulomer bliver effusionen hæmoragisk. Ved procesens involution løser effusionen, pleuralpladerne tykkere, pleurhulrummet delvist eller fuldstændigt udslettet.

Kontaktvejen til udvikling af pleuraltuberkulose observeres ved subpleural lokalisering af tuberkulær inflammation i lungen, som som regel strækker sig til pleuralpladerne. I de fleste patienter er pleurale skader begrænset til en lokal inflammatorisk reaktion. På den viscerale pleura forekommer tuberkulære udbrud, fibrinøs overlapning, granulationsvæv, i pleurhulen kan der være et effusion. Ved tilrettelæggelsen af fibrin og granulering dannes fusion mellem bladene af det viscerale og parietale pleura. Mindre ofte kommer tuberkulose læsioner i pleura ledsaget af dannelsen af en stor mængde serøse eller serøse fibrinøse exudater med overvejende lymfocytkomposition. Nedbrydning af exudat afsluttes ved dannelsen af fibrøse aflejringer på pleura, især udtalt i pleurale bihuler.

En anden variant af kontaktvejen til udvikling af pleural tuberkulose er den direkte indtræden af infektion i pleurhulen fra den berørte lunge. Det forekommer i tilfælde af desintegration af subpleuralt anbragte tilfældeøse masser eller perforering af lungehulen i pleurhulen. Gennem åbningen i hulrummet i pleura trænger ind i tilfældige masser, indholdet af hulrummet og ofte luft. Den pleurale hulhed er inficeret med mykobakterier, lungen er delvis eller fuldstændig nedsænket, og et akut tuberkuloseevyem udvikler sig. En tilstand, hvor pleurhulrum detekteres samtidigt med pus og luft kaldes pyopneumotorax.

Med den fortsatte kommunikation af hulrummet med pleuralhulen udvikles kronisk tuberkulose empyema med bronchopleural fistel. Bladene i parietal og visceral pleura i kronisk tuberkulose empyema er kraftigt fortykket, hyaliniseret, forkalket. Deres overflade er dækket med kasse-nekrotiske og fibrinøse purulente masser. En tuberkuloseinfektion er normalt forbundet med en uspecifik purulent flora. Patienter med kronisk tuberkulose empyema har ofte amyloidose af indre organer.

Hærdning TB empyema slutter med dannelsen af omfattende pleurale overlays (fortøjning linje), udslettelse af pleurahulen og fibrotiske ændringer i lungen og brystvæggen.

Symptomer på tuberkuløs pleuris

Det kliniske billede af tuberkuløs pleuris er forskelligartet og nært beslægtet med egenskaberne af tuberkulær inflammation i pleurhulen og lungerne. Hos nogle patienter noteres andre manifestationer af tuberkulose, især primære (paraspecifikke reaktioner, specifikke bronchiale læsioner) samtidigt med pleurisy.

Allergisk pleurisy begynder akut. Patienter klager over brystsmerter, åndenød, feber. I blodprøver er eosinofili og en stigning i ESR typiske. Exudat er serøst, med et stort antal lymfocytter kan mycobakterier ikke detekteres. Med videotorakoskopi kan der forekomme hyperæmi i pleuralpladerne. Anti-tuberkulose kemoterapi i kombination med antiinflammatoriske og desensibiliserende midler fører normalt til en forbedring af tilstanden og genopretningen uden brutto resterende forandringer i pleurhulen.

Perifokal pleurisy begynder gradvist eller subakut med udseende af smerter i brystet, tør hoste, ustabil subfebril kropstemperatur, en svag svaghed. Patienter henviser ofte til tidligere hypotermi og influenza som faktorer, der udløser sygdommens udvikling. Smerter i siden bliver værre, når hoste, vipper i modsat retning. Karakteristiske tegn er begrænsningen af brystets bevægelighed, når man trækker vejret på læsionens side og lungens friktionsstøj. Støj fortsætter i flere dage, og forsvinder derefter under påvirkning af behandling eller endda uden det. Følsomhed overfor tuberkulin i tør tuberkuløs pleuris er høj, især hos børn. Ved perkussion, hvis der ikke er nogen signifikant læsion af lungen, registreres ingen ændringer. På røntgenbillederne opdages lokal tuberkulose læsioner i lungerne, pleural komprimering og pleural fusion i form af mørkeområder med lav intensitet. Kun på CT er tydeligere defineret inflammatorisk og fibrøs konsolidering af pleurale ark.

Efterhånden som ekssudatet akkumuleres i pleuraens hulrum, svækker smerten gradvist, pleural friktionen forsvinder, og der vises typiske fysiske, ekkografiske og radiografiske tegn på eksudativ pleuris. Exudat er serøst med en dominans af lymfocytter og et højt indhold af lysozym. Mycobakterier i exudat er fraværende. Ved videotorakoskopi ses ændringer i det viscerale pleura over den berørte lungezone: hyperæmi, fortykkelse, fibrinfilm. Forløbet af perifokal pleur er normalt forlænget, ofte tilbagevendende.

Tuberkulose i pleura med eksudativ pleurisy kan manifestere sig som et klinisk billede af varierende sværhedsgrad. De fleste patienter har symptomer på forgiftning inden for 2-3 uger. Derefter stiger kroppstemperaturen til febrilværdier, dyspnø vises og gradvist opbygger, der er konstant pressmerter i siden. I den tidlige periode af den inflammatoriske proces, før adskillelse af pleural ark med exudat, er der en støj af friktion af pleura. Det kan ledsages af små boblende våde og tørre raler. Da væsken akkumuleres under eksudativ pleurisy og pleural empyema, udvikler det klassiske kliniske billede, malmvæggen på pleurisiden sidder bagud, når man trækker vejret. I tilfælde af et stort pleuralt effusion udjævnes mellemliggende gaber. De karakteristiske fysiske symptomer er en forkortet eller kedelig perkussion, svækkelse eller fravær af vokal jitter og åndedrætsstøj over læsionsområdet. I perioder med resorption af exudat, når pleurarkene begynder at berøre hinanden, lytter man ofte til lungenes friktionsstøj.

Tilstanden hos patienter er mest alvorlig med empyema af pleura. Karakteriseret af høj kropstemperatur, åndenød, nattesved, svær svaghed, vægttab. Hvis ekssudatet ikke fjernes fra pleurhulen, kan det fylde hele hemitoraxen og forårsage forskydning og kompression af mediastinale organer med udvikling af pulmonal hjertesvigt. Denne situation tjener som en indikation for den hastende fjernelse af væske fra pleurhulen.

Typiske komplikationer af pleura-tuberkulært empyema omfatter et gennembrud af purulent exudat i bronchus eller gennem inter-højderintervallet. Med gennembrud af pleural indhold i bronchus udsender patienten pus med hoste, nogle gange i store mængder. Der er altid faren for aspirations lungebetændelse. I fremtiden kan pleurobronchial fistel dannes.

Diagnose af tuberkuløs pleuris

Ændringerne i hæmogram med lungehindebetændelse svarer til sværhedsgraden af inflammation i lungehinden. Forudgående ekssudater resorption hos patienter med tuberkuløs lungehindebetændelse konstant bemærket en stigning af ESR (fra 50-60 mm / time i den akutte periode på 10-20 mm / h under resorption). I den tidlige fase af serøs eller serøs-fibrinøs pleuritis observeret mild leukocytose, øget antal stikke neutrofiler eosinopeni og lymfopeni i blødende pleuritis og empyem - markeret leukocytose.

I tilfælde af hurtig ophobning og gentagen fjernelse af exudat udvikler hypoproteinæmi hos patienter. Andre former for udveksling kan krænkes.

Meget informativ til exudativ pleurisy røntgen og ultralyd. Med ophobning af ekssudat forsvinder gennemsigtighed på området line-phrenic sinus og skygge detekteret væske over mellemgulvet. Ved forøgelse af volumenet af fluid i opretstående stilling af patientens udviser typisk eksudat fri picture divisioner dæmpning lavere lungefelterne med en parabolsk øvre grænse, der strækker sig fra de øverste udvendige nedad og indad. Exudate Shadow er intens og ensartet. Med en signifikant mængde væskeformede mediastinale organer forskydes i den modsatte retning. Fri pleural effusion kan detekteres med ultralyd og CT: væsken er placeret i bakken af thoracic hulrum og har et typisk udseende af den halv-ovale. I nærværelse af luft i pleurahulen, som kan infiltrere det gennem bronchopleurale fistel eller ved et uheld under pleurocentesis øvre grænse fluid forbliver i vandret stilling uanset kropsstilling af patienten (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Under fluoskopi, når patienten bevæger sig, kan væskefluktuationer ses. Graden af fald i lunge og fusion mellem det viscerale og parietale pleura er klart defineret af CT.

Ved afgrænsning af en eller flere væskeakkumuleringer ved pleural fusion dannes et pleuralt effusion (apikal, parokostal, paramediastinal, supidiaphragmatisk, interlobar). I sådanne tilfælde ændres formen på skyggen ikke, når kroppens position ændres. Patienter med manipuleret pleurisy er som regel allerede behandlet for tuberkulose, og i lungerne og pleurhulen har de resterende post-tuberkulære ændringer.

For at bekræfte tilstedeværelsen af en peribronchial fistel er en test med en maling meget informativ: efter injektion i pleurhulen under en punktering på 3-5 ml af en methylenblåt opløsning farves sputum. Hvis fistel betydelig diameter, kan auskultation lytte amforicheskoe respiration og under bronkoskopi set at indgå en af bronkierne pleural indhold (ved pnevmoplevrite - luftbobler). Røntgenundersøgelse i patientens vertikale stilling gør det muligt at registrere et fald i lungen og vandret niveau af væske i pleuraets hulrum. Fistelåbningen fra pleurhulen kan detekteres ved videotorakoskopi.

Et brud gennem pus mezhreborny hul han kan samle under overfladelaget af brystvæggen muskler eller i det subkutane væv (empyemavæske necessitasis) eller skære gennem huden udad til dannelse plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) fistel. Lejlighedsvis opstår to fistler successivt: pleurobrochial og pleurotoral.

[9], [10], [11], [12]

Behandling af tuberkuløs pleuris

• Tuberkulose - Behandling
• Kemoterapi til tuberkulose
• Anti-TB-lægemidler
• Kirurgiske metoder til behandling af tuberkulose
• Patogenetisk terapi af tuberkulose
• Immunoterapi ved behandling af tuberkulose
• Fysiske metoder til behandling af tuberkulose
• Metoder til ekstrakorporal hæmokorrektion i tuberkulose