Goodpasturesyndrom: Årsager, Symptomer, Diagnose, Behandling

Goodpastures syndrom er et autoimmunt syndrom, der omfatter alveolær  lungeblødning og glomerulonephritis forårsaget af cirkulerende anti-GBM-antistoffer. Goodpasturesyndrom udvikler sig oftest hos mennesker med arvelig disposition, der ryger cigaretter, men mulige yderligere faktorer er indånding af kulbrinte og virale infektioner i luftvejene. Symptomer på Goodpastures syndrom omfatter åndenød, hoste, træthed, hæmoptyse og / eller hæmaturi. Goodpastures syndrom er mistænkt hos patienter med hæmoptyse eller hæmaturi og bekræftes af tilstedeværelsen af anti-GVM antistoffer i blodet. Behandling Goodpacers syndrom omfatter plasmaferese, glukokortikoider og immunosuppressive midler, såsom cyclophosphamid. Prognosen er gunstig, hvis behandlingen påbegyndes før udvikling af respiratorisk eller nyreinsufficiens.

Goodpasturesyndromet blev først beskrevet af Goodpasther i 1919. Goodpasturesyndrom er en kombination af glomerulonefrit og alveolær blødning i nærvær af anti-GVM-antistoffer. Goodpastursyndrom manifesteres oftest af en kombination af diffus alveolær blødning og glomerulonephritis, men forårsager undertiden isoleret glomerulonefritis (10-20%) eller lungeskader (10%). Mænd er syge oftere end kvinder.

[1], [2]

Hvad forårsager Goodpastures syndrom?

Årsagen til sygdommen er ikke nøjagtigt etableret. Den genetiske forudsætning for Goodpastures syndrom antages, dens markør betragtes som tilstedeværelsen af HLA-DRW2. Der er et synspunkt om den mulige rolle af den overførte virusinfektion (hepatitis A-virus og andre virussygdomme), produktionsfarer, lægemidler (især D-penicillamin).

Grundlaget for patogenesen af Goodpastures syndrom er dannelsen af autoantistoffer mod de basale membraner i kapillarerne af glomeruli i nyrerne og alveolerne. Disse antistoffer tilhører IgG-klassen, de binder til antistofferne af de basale membraner i nærvær af komplement C3-komponenten efterfulgt af udviklingen af immun-inflammation i nyrerne og lungalveolerne.

Anti-GVM-antistoffer rettet mod de ikke-kollagene (NC-1) domæne Os kæder af kollagen type IV, som er den højeste koncentration er i kælderen membran af nyre- og pulmonale kapillærer. Udsættelse for miljøfaktorer - rygning, virale ARI og indånding bikarbonat opslæmninger (oftere) - og, mindre hyppigt, lungebetændelse aktiverer antigen præsentation alveolarkapillarene cirkulerende antistoffer i individer med familiær disposition (oftest bærere HLA-DRwl5 - DR4 og - DRB1 alleler ). Cirkulerende anti-GVM-antistoffer binder til basismembranen, binder komplement og inducere cellulære inflammatoriske respons resulterer i udviklingen af glomerulonephritis, og / eller pulmonal kapillyarita.

Muligvis er der en fælles auto-antigener glomerulære basalmembran af kapillærerne i nyrer og alveolerne. Autoantigenet dannes under påvirkning af den skadelige virkning af den etiologiske faktor. En ukendt ætiologisk faktor beskadiger og ændrer strukturen af de basale membraner i nyrerne og lungerne. Udskillelsen af nedbrydningsprodukter dannet basalmembraner af nyreglomeruli i deres nederlag bremser og mindskes, naturligvis en forudsætning for udviklingen af en autoimmun ødelæggelse af nyrerne og lungerne er stadig fuldstændig ukendt, hvilken bestanddel af basalmembranen bliver automatisk antigen. Øjeblikket, antages det, at dette er et internt strukturel komponent af basalmembranen i nyren glomerulære collagen a3 kæde af type 4.

De dannede immunkomplekser aflejres langs den glomerulære basalmembran af kapillærerne, hvilket fører til udviklingsprocessen i immunoinflammatoriske renal glomeruli (glomerulonephritis), og alveoler (alveolitis). De vigtigste celler involveret i udviklingen af immun inflammation, er T-lymfocytter, monocytter, endotelceller, polymorfonukleære leukocytter, alveolære makrofager. Interaktion mellem dem tilvejebringes af molekylære mediatorer, cytokiner (vækstfaktorer - blodplade, insulinlignende, b-transformation, interleukin-1, tumornekrosefaktor osv.). En vigtig rolle i udviklingen af immune inflammation spilles af metabolitterne af arachidonsyre, frie oxygenradikaler, proteolytiske enzymer, adhæsionsmolekyler.

Ved udviklingen af alveolitis i Goodpastures syndrom er aktiveringen af alveolære makrofager af stor betydning. I aktiveret tilstand frigiver de omkring 40 cytokiner. Cytokiner i gruppe I (kemotaxiner, leukotriener, interleukin-8) øger strømmen af polymorfonukleære leukocytter i lungerne. Cytokiner i gruppe II (vækstfaktorer - blodplader, makrofager) fremmer bevægelsen af fibroblaster i lungerne. Alveolære makrofager producerer også aktive former for ilt, proteaser, der beskadiger lungevæv.

Patomorfologi af Goodpastures syndrom

De vigtigste patomorfologiske manifestationer af Goodpastures syndrom er:

• den primære læsion af mikrocirkulationslejet i nyrerne og lungerne. I lungerne er der et billede af venoler, arteriolitter, capillaritis med markant ødelæggelse og proliferation; Kapillarernes nederlag ses hovedsageligt i interalveolar septa, alveoliterne med hæmoragisk eksudat udvikler sig i alveolerne. Nyreskade er karakteriseret ved udviklingen af ekstrakapillær proliferativ glomerulonephritis efterfulgt af dannelsen af hyalinose og fibrose, hvilket fører til udvikling af nyresvigt;
• alvorlig intra-alveolær blødning
• udvikling af hemosiderose i lungerne og pneumosklerose af varierende sværhedsgrad som følge af udviklingen af alveolitis.

Symptomer på Goodpastures syndrom

Sygdommen begynder oftest med kliniske manifestationer af lungepatologi. Hemoptysis er det mest fremtrædende symptom; hæmoptyse men kan være fraværende i nærvær af blødningsmanifestationer, og kan påvises patienten kun infiltrative ændringer i røntgenundersøgelse eller infiltrere og respiratorisk distress-syndrom og / eller manglende. Ofte udvikler dyspnø (hovedsagelig med fysisk aktivitet), hoste, utilpashed, invaliditet, brystsmerter, feber og vægttab. Op til 40% af patienterne har makrohematuri, selvom lungeblødning kan gå forud for nyrefunktioner i uger og år.

Dyspnø kan øges under hemoptysis. Bekymringer er også svaghed, handicap.

Symptomer på Goodpastures syndrom varierer over en lang periode fra rene lunger til auskultation til knitrende og tør vejrtrækning. Nogle patienter oplever perifer ødem og pallor på grund af anæmi.

Ved undersøgelse henledes opmærksomheden på hudens hud, cyanose i slimhinderne, fortid eller udtalt ødem i ansigtet, reduktion af muskelstyrken, tab af kropsvægt. Kropstemperaturen øges normalt til febrile cifre.

Ved perkussion af lungerne kan afkortning af percussionslyden over det store område af lungeblødning bestemmes, men dette er sjældent. Der er normalt ingen ændring i percussionslyden.

Et karakteristisk auskultativt tegn på Goodpastures syndrom er tør og våd vejrtrækning, antallet af dem øges signifikant under eller efter hemoptysis.

I undersøgelsen af det kardiovaskulære system detekterede hypertension kan øge grænserne for den relative sløvhed af hjertet til venstre, dæmpet hjertelyde, en blød systolisk mislyd, med udviklingen af svær nyreinsufficiens vises perikardial friktion. Med progressiv nyreskade på baggrund af signifikant arteriel hypertension er det muligt at udvikle akut venstre ventrikulær svigt med et billede af hjerteastma og lungeødem. Normalt udvikler denne situation sig i sygdommens terminale fase.

Nyreskader manifesterer som regel senere efter en vis tid efter udviklingen af lungesymptomer. Karakteristiske kliniske tegn på renal patologi er hæmaturi (undertiden makrohematuri), der hurtigt udvikler nyresvigt, oligoanuri, arteriel hypertension.

I 10-15% af tilfældene, goodpastures syndrom begynder med kliniske tegn på renal patologi - der klinik glomerulonephritis (oliguri, ødem, hypertension, mærket bleghed) og derefter sammenføjet lungelæsion symptomer. Mange patienter kan have myalgi, artralgi.

Uanset valgmulighederne er Goodpastures syndrom i de fleste tilfælde svært, sygdommen skrider stadigt, udvikler alvorlig lunge- og nyresvigt. Patienternes forventede levetid fra sygdomsudbruddet spænder fra flere måneder til 1-3 år. Ofte dør patienterne af uremi eller lungeblødning.

Diagnose af Goodpastures syndrom

Diagnose kræver identifikation af Goodpastures syndrom serum anti-GVM-antistoffer ved indirekte immunofluorescens eller, hvis de er tilgængelige ved direkte enzymbundet immunsorbentassay (ELISA) med rekombinant human NC-1 som. Andre serologiske tests såsom prøven for antinukleare antistoffer (ANA), anvendes til at detektere SLE titer antistreptolisin-O - identificere post-streptokok glomerulonephritis, hvilket kan være årsag til mange tilfælde af pulmonal-renal syndrom. ANCA er positive (i perifere mønstre) i 25% af Goodpastures syndrom. I nærvær af glomerulonephritis (hæmaturi, proteinuri, slam erythrocytter i analysen af urin og / eller nyresvigt) kan tildeles nyrebiopsi. Hurtigt progredierende fokal segmental nekrotiserende glomerulonephritis med progressiv påvist ved biopsi i Goodpastures syndrom og alle andre årsager til pulmonal-renal syndrom. Immunfluorescensfarvning af nyre- eller lungevæv klassisk afslører lineær aflejring langs den glomerulære IgG eller alveolære kapillærer. Det forekommer også i diabetisk nyre og fibrillært glomerulonephritis - en sjælden sygdom forårsaget pulmonal-renalsyndrom, men GBM-fastsættelse antistoffer i disse sygdomme er uspecifik.

Test af lungefunktionen og bronchoalveolær lavage er ikke diagnostiske for Goodpastures syndrom, men kan anvendes til at bekræfte tilstedeværelsen af diffus alveolær blødning hos patienter med glomerulonephritis og lungeinfiltrater men uden hæmoptyse. Lavage fluid, som bliver tilbage efter gentagne vaske hæmoragisk tillader bekræfte diffus hæmoragisk syndrom, især med den ledsagende fald i hæmatokrit.

[3],

Laboratoriediagnose af Goodpastures syndrom

1. Generel blodprøve. Karakteristisk jernmangel hypokromisk anæmi, hypokromi, anisocytose, poikilocytose af erytrocytter. Der er også leukocytose, et skift af leukocytformlen til venstre, en signifikant stigning i ESR.
2. Generel analyse af urin. I urinen opdages et protein (graden af proteinuri kan være signifikant), cylindre (granulær, hyalin, erytrocyt), erythrocytter (kan være makrohematuri). Da progressionen af kronisk nyresvigt falder, udvikler den relative tæthed af urin i prøven Zimnitsky isohypostenuri.
3. Biokemisk blodprøve. Der er en stigning i urea, kreatinin, haptoglobin, seromucoid, a2 og gamma globulin i blodet , et fald i jernindholdet.
4. Immunologisk forskning. Der kan være et fald i antallet af T-lymfocytter-suppressorer, cirkulerende immunkomplekser afsløres . Antistoffer mod den basale membran i glomeruli og alveoliens kapillarer detekteres ved indirekte immunofluorescens eller ved radioimmunoassay.
5. Sputumanalyse. Der er mange røde blodlegemer i sputum, hemosiderin, siderophages findes.

Instrumentdiagnose af Goodpastures syndrom

1. Røntgenundersøgelse af lungerne. Karakteristiske radiografiske tegn er lungeinfiltrater i basalområdet med spredning til lungernes nedre og midterste afsnit samt progressive, symmetriske bilaterale, skylignende infiltrater.
2. Undersøgelse af funktionen af ydre åndedræt. Spirografi afslører en restriktiv type respirationssvigt (et fald i GEL), da sygdommen udvikler sig, tilføjes en obstruktiv type respirationssvigt (reduktion af FEV1, Tiffno-indeks).
3. EKG. Der er tegn på udtalt myokarddystrofi af anæmisk og hypoxisk genese (et fald i amplituden af T-bølgen og ST-intervallet i mange ledninger, oftere i venstre thorax). Ved svær arteriel hypertension er der tegn på myokardial hypertrofi i venstre ventrikel.
4. Undersøgelse af blodsammensætningen. Arteriel hypoxæmi afsløres.
5. Undersøgelse af lunge- og nyrebiopsiprøver. En biopsi af lungevæv (åben biopsi) og nyrer udføres til den endelige kontrol af diagnosen, hvis det ikke er muligt at diagnosticere sygdommen nøjagtigt med ikke-invasive metoder. Histologisk og immunologisk undersøgelse af biopsiprøver udføres. Typiske for Goodpastures syndrom er følgende symptomer:
   • Tilstedeværelse af morfologiske tegn på glomerulonefritis (oftest ekstrakapillær), hæmoragisk alveolitis, hemosiderose og interstitiel fibrose;
   • påvisning ved immunofluorescensmetoden for lineær deponering af IgG- og C3-komplementkomponenter på basale membraner af lungalveoli og renalglomeruli.

Diagnostiske kriterier for Goodpastures syndrom

Ved diagnosticering af Goodpastures syndrom anbefales det at anvende følgende kriterier.

1. Kombinationen af pulmonal patologi og renal patologi, dvs. Hemoptysis (ofte lungeblødning), dyspnø og symptomer på glomerulonefritis.
2. Et stadigt fremskredende forløb af sygdommen med udvikling af respiratorisk og nyresvigt.
3. Udvikling af jernmangelanæmi.
4. Identifikation af flere bilaterale cloud-lignende infiltrerer i røntgenundersøgelsen af lungerne på baggrund af en netværksdeformation af lungemønsteret.
5. Detektion i blodet af høje titre af cirkulerende antistoffer mod den basale membran af renal glomeruli og alveoler.
6. Påvisning af lineære aflejringer af IgG- og C3-komplementkomponenterne på de basale membraner i glomerulære kapillærer og alveoler.
7. Manglende andre systemiske (undtagen pulmonale og renale) manifestationer.

[4], [5], [6], [7]

Differentiel diagnose af Goodpastures syndrom

Goodpastures syndrom skal differentieres med et antal sygdomme manifesteret ved hæmoptyse eller lungeblødning. Det er nødvendigt at udelukke kræft i bronkierne og lungerne, tuberkulose, lunge absces, bronkiektasi, hjertesygdomme og blodkar (fører til stasis og hypertension i en lille cirkel), systemisk vasculitis, hæmoragisk diatese.

[8], [9], [10]

Inspektionsprogrammet i Goodpastures syndrom

1. Fælles blodprøver, urintest.
2. Biokemisk blodprøve: bestemmelse af indholdet af totale proteiner og proteinfraktioner, kreatinin og urinstof, transaminaser, seromucoid, haptoglobin, fibrin, jern.
3. Sputumanalyse: cytologisk undersøgelse, definition af siderofager.
4. Immunologiske undersøgelser: bestemmelse af B- og T-lymfocyt subpopulationer af T-lymfocytter, immunoglobuliner, cirkulerende immunkomplekser, antistoffer glomerulære basalmembran og alveolære knopper.
5. Røntgenundersøgelse af lungerne.
6. EKG.
7. Spirography.
8. Undersøgelse af lunge- og nyrebiopsiprøver.

Behandling af Goodpastures syndrom

Behandling goodpastures syndrom inkluderer daglig eller hver anden dag plasmaferese holdt i 2-3 uger (plazmozameschenie 4 L) for at fjerne AhTh-GBM-antistof i kombination med intravenøs administration af glucocorticoider (methylprednisolon sædvanligvis 1 g i mindst 20 minutter om dagen tre gange med prednison 1 mg / kg kropsvægt dagligt) og cyclophosphamid (2 mg / kg 1 gang om dagen) i 6-12 måneder for at forhindre dannelsen af nye antistoffer. Terapi kan reduceres, når forbedringen af lunge- og nyrefunktionen ophører. Langtids dødelighed er forbundet med graden af nedsat nyrefunktion ved sygdommens begyndelse; patienter, som kræver dialyse i starten, såvel som dem, der havde mere end 50% af nefroner med halvmåner på biopsi, har en overlevelse på mindre end 2 år, og ofte kræver dialyse hvis venstre nyretransplantation. Hemoptysis kan være et godt prognostisk tegn, fordi det fører til en tidligere påvisning af sygdommen; Et mindre antal patienter, der er ANCA-positive, reagerer bedre på behandlingen af Goodpastures syndrom. Tilbagefald forekommer i en lille procentdel af tilfælde og er forbundet med fortsættelse af rygning og luftvejsinfektion. Hos patienter med terminalt stadium af nyresvigt, der gennemgik nyretransplantation, kan sygdommen gentage sig i transplantationen.

Hvad er Goodpastures syndrom?

Goodpastures syndrom udvikler sig ofte hurtigt og kan være fatalt, hvis hurtig diagnose og behandling af Goodpastures syndrom ikke udføres; prognosen er gunstig, når behandlingen begynder før udvikling af respiratorisk eller nyresvigt.

Øjeblikkelig overlevelse på tidspunktet for lungeblødning og respiratorisk svigt er forbundet med at sikre luftvejslidhed; Endotracheal lyding og kunstig ventilation anbefales til patienter med et grænseniveau for arterielle blodgasser og truende luftveje.