Fjerde grads skoliose: hvad man skal gøre, behandling, handicap

Ved skolioseformet rygsøjle er krumningsgraden afgørende for valget af behandlingstaktik og forudsigelsen af dens succes, og det vanskeligste tilfælde er skoliose grad 4.

Denne grad betyder, at rygsøjlens laterale afvigelse (Cobb-vinkel, målt på et røntgenbillede) er 50° eller mere. [ 1 ]

Epidemiologi

Prævalensen af skoliose i forskellige grader anslås til 4-8% af den generelle befolkning. Og prævalensen af idiopatisk skoliose er ifølge udenlandske kilder fra 0,5% til 4,5%. Samtidig har cirka 30% af patienter med idiopatisk skoliose en familiehistorie med sygdommen.

Ifølge American Academy of Orthopedic Surgeons er idiopatisk skoliose ti gange mere almindelig hos piger over 10 år (hvor ossifikationsprocessen sker noget hurtigere) end hos drenge.

Og eksperter fra Scoliosis Research Society bemærker, at skoliose grad 4 diagnosticeres i 0,04-0,3% af tilfældene med et forhold mellem kvinder og mænd på 7:1.

80 % af idiopatisk skoliose forekommer hos unge (11 til 18 år), mens skoliose i børnealderen (op til tre år) tegner sig for 1 % af tilfældene, og skoliose hos børn i alderen 4-10 år tegner sig for 10-15 %.

Skoliose, der udvikler sig hos voksne (hvis den ikke udvikler sig i ungdomsårene), har en prævalens på mere end 8% hos personer over 25 år, og hos personer på 60 år og derover stiger den til 68%, men statistikkerne for den fjerde grad af denne type patologi er ukendte.

Årsager af grad 4 skoliose

Hos størstedelen af patienterne – cirka 8 ud af 10 tilfælde – kan årsagerne til skoliose ikke identificeres, selvom denne sygdom som bekendt ofte er arvelig: hos førstelinjeslægtninge er incidensen 11 %, hos andenlinjeslægtninge – 2,4 %.

Så den genetiske prædisposition i tilfælde af familiær idiopatisk skoliose tages i betragtning, men specifikke gener, polymorfi, duplikation eller mutationer, der forårsager anomalier i rygsøjlens udvikling og dens deformation, er endnu ikke blevet præcist identificeret. Undersøgelser af genkobling viser, at loci på mindst halvandet dusin kromosomer kan være relateret til udviklingen af denne patologi. For eksempel er involveringen af GPR126-genet på kromosom 6, som koder for udviklingen af brusk og er forbundet med kropsvækst, blevet identificeret. [ 2 ]

Selvom idiopatisk skoliose af 4. grad (dvs. af ukendt ætiologi) oftest diagnosticeres, kan mulige årsager til lateral deformation af rygsøjlen være relateret til:

• med intrauterine anomalier eller fødselsskader. For eksempel kan thorakolumbal skoliose grad 4 hos børn være forårsaget af en fylogenetisk patologi - en defekt i det embryonale neuralrør, der fører til ufuldstændig lukning af rygsøjlen, dvs. spina bifida, eller tværgående ekspansion af ryghvirvlerne (plastinospondyli), eller en sådan anomali i rygmarven som diastematomyeli;
• med deformation af rygsøjlens facetled ved spinal gliomatose (syringomyeli);
• med spinal muskelatrofi eller muskeldystrofi (sådan skoliose kaldes neuromuskulær eller myopatisk);
• med neurofibromatose (arvelig Recklinghausens sygdom);
• med spinal dysrafi, der påvirker rygsøjlens muskuloskeletale strukturer og ledbånd;
• med rygtumorer;
• med arvelig lidelse i methioninmetabolismen (homocystinuri) og mukopolysakkaridose;
• med sådanne mesenkymale lidelser som Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, Klippel-Feil syndrom osv., diagnosticeres det som mesenkymal eller syndromisk skoliose;
• hos ældre patienter – med degenerativ spondylose (dannelsen af osteofytter på grund af spredning af knoglevæv i ryghvirvelleddene).

Se også –

• Nogle sygdomme ledsaget af rygsøjlesdeformation
• Skoliose hos børn
• Medfødt skoliose

Skoliose af 4. grad hos voksne med et modent skelet adskiller sig fra skoliose i barndommen. Ud over at det hos voksne kan være til stede fra ungdomsårene – efter kirurgisk behandling eller uden (som et fremskredent tilfælde), kan lateral krumning udvikle sig som en ny patologi (skoliose de novo) – med degenerative forandringer i lænde- og lumbosakralhvirvelsøjlen. [ 3 ]

Degenerativ lumbal eller lumbal skoliose af 4. grad hos ældre (65 år og derover) kan være et resultat af ustabilitet eller forskydning af lændehvirvlerne (spondylolistese), samt en konsekvens af kirurgisk indgreb (laminektomi) udført for at kompressionere rygmarvsnerverne af forskellige ætiologier. I de fleste sådanne tilfælde overstiger rygsøjlens krumning dog ikke 2 grader.

Risikofaktorer

Skoliose opstår som regel i perioder med vækstspurt før eller under puberteten (fra 10 til 16 år), samt øget vækst af brystkassen (som begynder i 11-12-årsalderen). Når vertebrologer oplister risikofaktorer for denne type rygsøjlesdeformitet, nævner de derfor først aldersfaktoren.

Dette efterfølges af at være kvinde (skoliose udvikler sig meget oftere hos piger end hos drenge) og at have en familiehistorie med skoliose.

Risikoen for rygkrumning er øget i tilfælde af vedvarende kropsholdningsforstyrrelser i barndommen og ungdomsårene; skader på ryghvirvler og costovertebralled; myofascialt smertesyndrom (med kompenserende patologiske ændringer i kropsholdningen); medfødt deformitet af den forreste brystvæg (pectus excavatum); tilstedeværelsen af slidgigt i intervertebrale led (spondyloartrose) og andre degenerative-dystrofiske sygdomme i rygsøjlen hos voksne; hyperøstrogenisme hos unge piger og hypoøstrogenisme hos kvinder (især efter overgangsalderen); mangel på magnesium, vitamin D og K i kroppen, samt utilstrækkelig kropsvægt.

Patogenese

Forsøg på at forklare potentielle udviklingsmekanismer – patogenesen af skoliose – førte forskere til at erkende sygdommens polygene karakter med en vis indvirkning på strukturerne i bevægeapparatet af genetiske faktorer, neurocirkulationsforstyrrelser, hormonelle ændringer (herunder kønshormoner og melatonin, som stimulerer delingen af osteoblaster) og træk ved den generelle metabolisme. [ 4 ]

De fleste af de foreslåede versioner går ud på den ledende patogenetiske rolle af anomalier i vækstpladerne (epifyseplader) i hvirvellegemerne - sekundære centre (punkter) for deres ossifikation, samt asymmetrisk vækst af rygsøjlen. Mekanismen for vertebral vækst i højden ligner den i lange knogler: endokondral ossifikation (osifikation) i vækstpladerne. Og en stigning i deres diameter sker gennem appositionel vækst ved ossifikationspunkterne ved siden af intervertebrale diske.

Hvordan kan skoliose af 4. grad udvikle sig hos børn? Den longitudinelle vækst af ryghvirvellegemet fra de primære ossifikationspunkter sker gennem hele barndommen (især hurtigt i de første tre år af et barns liv), ungdomsårene og ungdomsårene. Men i puberteten intensiveres væksten med fremkomsten og aktiveringen af fem sekundære ossifikationscentre på hver ryghvirvels krop. [ 5 ]

Forstyrrelse af ossifikationsprocessen under overbelastning af vækstpladerne på den konkave side af hvirvellegemerne resulterer i deres kileformede deformation, hvilket fremkalder lateral bøjning af rygsøjlesegmentet i frontalplanet og aksial vridning af hvirvlerne - torsion. Dette er, når hvirvlerne roteres i forhold til deres egen akse i tværplanet: deres kroppe drejer mod skoliosebuens konveksitet, mens de torntappene, der strækker sig fra hvirvelbuen, roteres i retning af den konkave del af buen.

Ved muskeldystrofi eller atrofi af rygmusklerne kan skoliose eller kyfose, eller begge krumninger på samme tid, udvikles. Efterhånden som rygsøjlen vokser, svækkes den styrke, der understøtter rygsøjlens lodrette position, og til sidst opstår dens krumning til højre eller venstre i den øvre eller midterste del, hvilket danner en C-formet skoliose, som kan udvikle sig til grad 4 (med en Cobb-vinkel på 80° eller mere). [ 6 ]

Symptomer af grad 4 skoliose

Hos patienter med skoliose i stadium 4 skyldes symptomerne, at rygsøjlen ikke blot er krum, men også snoet. Som følge heraf mister ribbenkassen sin symmetri og bliver deformeret, hvilket fører til forskydning af brystorganerne.

Så, grad 4 thoraxskoliose eller thoraxskoliose, hvor krumningsbuen dannes af flere brysthvirvler - i intervallet mellem den tredje og niende, manifesteres ved deformation af brystet, forvrængning af den suprascapulare region, fremspring af skulderbladet, dannelse af en ribbukke (foran eller bagpå), rygsmerter og åndenød.

En anden krumning i den modsatte retning kan dannes lidt under midten af brysthvirvelsøjlen, og derefter bestemmes en thorakolumbal (thoracolumbar) S-formet skoliose af 4. grad. Med den drejer brystkassen og bækkenet sig i forskellige planer på grund af torsion af ryghvirvlerne - med en forvrængning af bækkenområdet (skævhed), forskellige længder af underekstremiteterne og halthed under gang.

Lumbal eller lumbal skoliose af 4. grad er i 75% af tilfældene ledsaget af rygsmerter forbundet med bækkenhældning og fremspring af iliums øvre kant, degenerative forandringer i facetleddene og forskudte intervertebrale skiver, samt overbelastning af de paravertebrale muskler, der modstår progressiv deformation.

Lumbosakral skoliose af 4. grad udvikler sig i sjældne tilfælde, da alle fem ryghvirvler i korsbenet gradvist smelter sammen i alderen 18-25 år og danner en fast knogle - korsbenet. Men hvis der opstår lateral krumning af denne lokalisering, ligner symptomerne lumbal skoliose.

Graviditet og skoliose af 4. grad

Eksperter klassificerer skoliose af en så høj grad som en faktor, der øger risikoen for lidelser under graviditet – både for kvinden og for det kommende barn.

For det første, efterhånden som graviditetsperioden forlænges, øges belastningen på rygsøjlen, især i lænderegionen (hvor hyperlordose dannes), og en gravid kvinde med grad 4 lændeskoliose vil opleve betydeligt øgede smerter. [ 7 ]

For det andet vokser livmoderen med en stigning i højden af dens fundus, og med thorax- eller thorax-lumbal skoliose af 4. grad vil dette føre til alvorlige problemer forbundet med livmoderforskydning, da brystkassen er deformeret, de indre organer er forskudte, og bækkendelen er asymmetrisk. Derfor observeres placentainsufficiens og forstyrrelser i mekanismerne for uteroplacental blodcirkulation. Derudover er et fald i lungernes volumen med en sådan rygsøjlesygdom fyldt med utilstrækkelig iltforsyning til fosteret, dvs. perinatal hypoxi.

Graviditet med skoliose grad 3 og 4 kan afbrydes når som helst på grund af placentaabruption (selv når den er placeret normalt); hos nogle kvinder med en sådan diagnose observeres progression af skoliose-deformitet i rygsøjlen både under graviditet og efter fødslen.

Naturlig fødsel med skoliose grad 4 i brysthvirvelsøjlen er mulig, hvis patienten har gennemgået kirurgisk behandling for skoliose flere år tidligere. Men selv i sådanne tilfælde gennemgår næsten halvdelen af kvinderne ifølge nogle data et kejsersnit. [ 8 ]

Komplikationer og konsekvenser

Hvad er faren ved skoliose grad 4? Med denne grad af deformation af rygsøjlen sker der en ukorrigerbar ændring i kroppens tyngdepunkt, hvilket igen fører til en ubalance i belastningen på muskler, ryghvirvler og ledbånd, hvilket forårsager begrænset mobilitet og smerter af varierende intensitet.

Den normale anatomiske position og funktioner af organerne i brystkassen forstyrres. Især på grund af reduktionen i lungevolumen ved thorax- og thorax-lumbal skoliose udvikles pulmonal hypertension, dyspnø og kronisk bronkitis. Trykket i lungekredsløbet stiger også, hvilket får de højre dele af hjertet til at udvide sig (det såkaldte pulmonale hjerte).

En ændring i bryststørrelsen ved en Cobb-vinkel på 60° fører til en forstyrrelse af ribbens- og åndedrætsmusklernes mekaniske funktioner (interkostalmuskler og diafragma), et fald i lungernes samlede kapacitet og klinisk udtrykt lungedysfunktion i form af åndenød under fysisk anstrengelse og et fald i mængden af ilt, der kommer ind i kroppen. Ved en Cobb-vinkel på 80° observeres hypopnø/apnø under søvn.

Derudover omfatter konsekvenserne og komplikationerne ved grad 4 skoliose: smerter i tarmområdet; udvikling af deformerende spondyloartrose; spasmer i asymmetrisk overbelastede muskler; neuropatier manifesteret ved paræstesi i ekstremiteterne.

Skoliose af 1-3 grader hos børn eller unge - før fuldstændig ossifikation af ryghvirvlerne - betragtes som progressiv. Selvom knogleforbindelsen mellem skeletstrukturer (synestose) og ossifikation af ryghvirvlerne er fuldført omkring 25 år, ses progression af skoliose af 4. grad i voksenalderen. Som klinisk praksis viser, er lumbal skoliose mindre tilbøjelig til progression end andre; oftest progredierer skoliose af 4. grad af brysthvirvelsøjlen. Ifølge undersøgelser er den gennemsnitlige stigning i afvigelse 2,4° om året i fem år, og hos unge progredierer skoliosen over 20 år med et gennemsnit på 10-12°.

Diagnosticering af grad 4 skoliose

For yderligere oplysninger om, hvordan diagnostik udføres, se – Diagnostik af skoliose

Instrumentel diagnostik se - Røntgen af rygsøjlen i tre projektioner, CT af rygsøjlen. [ 9 ]

Læs også:

• Metoder til undersøgelse af rygsøjlen
• Spondylometri

Behandling af grad 4 skoliose

Forsøg på konservativ behandling af denne grad af skoliose kan kun foretages hos børn før pubertetens indtræden.

Selvom adskillige kliniske studier har vist, at behandling af skoliose grad 4 uden kirurgi – fysioterapi (lateral elektrisk muskelstimulation), træningsterapi, massage – er ineffektiv.

Nogle eksperter hævder, at øvelser for skoliose i stadium 4 er kontraindiceret på grund af alvorlig skeletdeformation og alvorlige fysiske begrænsninger. Andre mener, at i tilfælde af ungdomskrumning af rygsøjlen, det vil sige hos børn i alderen 4-11 år, kan tredimensionelle øvelser og specielle vejrtrækningsteknikker i henhold til Katharina Schroth-metoden have en terapeutisk effekt: styrke og normalisere tonen i musklerne i overkroppen, bækkenet og underekstremiteterne; forbedre lungernes og hjertets funktion. [ 10 ]

Terapeutisk massage til skoliose grad 4 udføres i forløb – med det formål at korrigere belastningen på de paravertebrale muskler.

Ved krumninger på over 40-50° anbefales normalt kirurgisk behandling ved spondylodese - fusion af flere ryghvirvler med knogletransplantater med mekanisk fiksering ved hjælp af specialdesignede metalstrukturer; i stedet for statiske strukturer anvendes metoder til en-trinskorrektion af deformation med efterfølgende dynamisk fiksering med en speciel endokorrektor. Voksne med degenerativ skoliose og spinalstenose kan have brug for dekompressionskirurgi med fusion af ryghvirvlerne; ved lumbal skoliose anvendes kileosteotomi.

Læs mere – Skoliose: operation

Ved idiopatisk skoliose af 4. grad er det meget sjældent, at rygsøjlen bliver helt lige, men det er muligt at foretage en betydelig korrektion af både den thorakale og lumbale skoliosebue: at reducere den primære frontale krumning med cirka 50 %, ryghvirvlernes torsion med 10 % og rygsøjlens vertikale position med i gennemsnit cirka 60 %. [ 11 ]

I den postoperative rehabiliteringsperiode vælges gymnastik til skoliose i grad 4 individuelt, som har til formål at lindre muskelspasmer, genoprette ledmobilitet og normal blodcirkulation.

På den anden side kan tidlige og sene komplikationer og konsekvenser efter operation for skoliose grad 4 ikke udelukkes:

• under operationen kan der være betydeligt blodtab, venøs luftemboli, respiratorisk distresssyndrom og rygmarvsskade;
• udvikling af sekundær infektion;
• fejl i fiksering af ryghvirvler med udvikling af pseudoartrose;
• neurologisk skade med tab af visse funktioner.

Korrektion af skoliose med vellykket fusion af de bageste hvirvellegemer hos børn og unge kan være kompliceret af den fortsatte vækst af den forreste hvirvellegeme, hvilket forværrer dens krumning og vridning. [ 12 ]

Forebyggelse

Hvis man ser på skoliose i grad 4 som et fremskredent tilfælde af skoliose, bliver det straks klart, hvad dens forebyggelse består i.

Disse er forebyggende ortopædiske undersøgelser af skolebørn - for at identificere den indledende fase af enhver krumning af rygsøjlen, forklare (for både børn og forældre) principperne for korrekt kropsholdning og konsekvenserne af deres overtrædelse, udføre kropsholdningsøvelser for børn og svømmeundervisning.

Den konstaterede skoliose-deformitet skal behandles omgående!

Vejrudsigt

Skoliose af denne grad kan kun kontrolleres, da det er en livslang diagnose. Og ofte er prognosen ikke særlig opmuntrende, selv med alle forsøg på at stoppe progressionen.

Mange patienter har svært ved at arbejde, så en lægelig og social undersøgelse på den etablerede måde kan give invaliditet for skoliose grad 4 (med efterfølgende registrering af passende sociale ydelser).