Behandling af skoliose

Ifølge moderne koncepter er forebyggelse af idiopatisk skoliose praktisk talt umulig på grund af manglen på en generelt accepteret og evidensbaseret teori om dens oprindelse, derfor kræver behandling af skoliose rettidighed.

Det eneste, vi kan tale om, er at forhindre udviklingen af alvorlige former for sygdommen. Til dette formål er det nødvendigt at udføre universelle screeningsundersøgelser af børn i førskole- og skolealderen. Den bedste metode er anerkendt som KOMOT-metoden, hvis udstyr er udviklet i både stationære og mobile versioner. Under screeningsundersøgelsen identificeres flere grupper af børn.

• De første af disse er raske børn, der kun har brug for rutinemæssige forebyggende undersøgelser.
• Den anden gruppe er børn, der har en klar krænkelse af aflastningen af kroppens dorsale overflade. De har brug for en målrettet undersøgelse hos en ortopædkirurg, samt spondylografi i stående stilling. Spondylografidata giver os mulighed for at identificere tre undergrupper af patienter, der har brug for forskellige behandlingstaktikker.
• Patienter med deformiteter på mindre end 20° kræver dynamisk observation af en ortopæd, indtil de når den alder, hvor skeletdannelsen er fuldført, med periodisk (en gang hver 6. måned) kontrol-spondylografi.
• Ved deformationer fra 20 til 40° er kompleks konservativ behandling af skoliose indiceret.
• Skoliose med en Cobb-vinkel på mere end 40° betragtes som en indikation for kirurgisk indgreb.

Konservativ behandling af skoliose

Hvis den indledende skoliosebue på mindre end 20° skrider frem, går patienten videre til den anden undergruppe, som kræver konservativ behandling. I dag anses den optimale behandling af skoliose hos sådanne patienter for at være på en specialiseret kostskole, hvor børnene er under konstant opsyn af en ortopæd og modtager kompleks terapi, der traditionelt omfatter et ortopædisk regime med aflastning af rygsøjlen i skoletiden, korrigerende og generel terapeutisk træning, massage, svømning, fysioterapi og psykologisk lindring. Det er vigtigt at understrege, at brugen af teknikker fra manuel medicins arsenal eller andre lignende til at korrigere rygsøjlens form er strengt kontraindiceret for enhver form for rygsøjlesdeformitet.

Kostskolen bør være udstyret med en computertomografienhed, der gør det muligt at reducere strålingsbelastningen under kontrolundersøgelser. Ved dokumenteret progression af skolioseformation er korsetbehandling indiceret ved hjælp af korrigerende (ikke fikserende!) korsetter, der muliggør aktiv indflydelse på den deformerede rygsøjle. Korsetbehandling, som sikrer konstant overvågning af korsettets tilstand og korrigerende indsatser, udføres også under forhold på en specialiseret kostskole. Hvis kompleks konservativ behandling af skoliose ikke lykkes på grund af et højt potentiale for deformationsprogression, hvis værdi ifølge Cobb overstiger 40°, er det nødvendigt at overveje patientens menstruation på en vertebrologisk klinik til kirurgisk behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korsetbehandling til idiopatisk skoliose

Når man udvikler principper for konstruktion af proteser og ortopædiske apparater til behandling af patienter med skoliose, er den største interesse i at forstå de biomekaniske mønstre, der bestemmer opretholdelsen af kroppens lodrette position.

Ved idiopatisk skoliose modvirkes kropsmassen, som skaber et statisk moment i frontalplanet, ikke af den samme, men af forskellige anstrengelser fra de paravertebrale muskler. Følgelig er en patient med skoliose karakteriseret ved en asymmetrisk handling af kropsmassen og et ensidigt antigravitationsarbejde af hans muskler og ledbånd.

[ 5 ], [ 6 ]

Grundlæggende principper for korsetkonstruktion

For det første bør skoliosebehandlingen reducere den deformerende effekt af kropsvægten. Det statiske moment af kropsvægten kan reduceres ved hjælp af eksterne understøtninger, hvorigennem en del af kropsvægten overføres direkte til bækkenet. Dette princip for konstruktion af korsetter har været kendt i lang tid. Men en mærkbar aflastningseffekt blev opnået ved introduktionen af en hovedholder forbundet med langsgående skinner til bækkenmuffen. Eksempler inkluderer Milwaukee-korsettet og TsNIIPP-korsettet.

Den anden måde at reducere kropsvægtens deformerende effekt er at bringe den linje, langs hvilken kropsvægten udøver en belastning, tættere på den buede del af rygsøjlen. Dette opnås ved at ændre forholdet mellem kroppens dele i korsettet. Når patienten opretholder den korrigerede kropsholdning, falder kropsvægtens statiske moment, hvilket medfører et fald i de paravertebrale musklers antityngdekraftsindsats. Som følge heraf falder trykket på ryghvirvlerne.

De fleste korsetter, der anvendes i dag, er udstyret med tværgående skinner. Tre vandrette kræfter virker på kroppen fra disse skinner. En af dem virker på kroppen i området omkring krumningens toppunkt, de to andre er rettet i den modsatte retning, de påføres over og under krumningens område.

Der er således flere grundlæggende biomekaniske principper for konstruktion af korsetter: aflastning af rygsøjlen, korrigering af krumning, opretholdelse af maksimal torsobevægelse og aktiv opretholdelse af kropsholdning i korsettet.

De fleste moderne korsetdesigns kombinerer forskellige effekter på rygsøjlen. Den største betydning gives dog til dem, der sikrer aktiv muskelaktivitet i korsettet.

Blandt de udbredte systemer er Milwaukee-korsettet, Boston-korsetsystemet, Stagnfra-korsettet, Shede-gruppen af ortopædiske apparater og TsNIIPP-korsetterne.

Standardprogrammet for korsetbrug ved idiopatisk skoliose er 23 timer om dagen, men i virkeligheden er det meget få unge patienter, der accepterer dette program. Programmer med delvis korsetbrug kan være mere effektive end programmer med fuld korsetbrug. I praksis gøres dette på følgende måde: fuld korsetbrug i cirka 9 måneder (eller med initial korrektion - 90%) - i 6 måneder. Hvis alle faktorer på dette tidspunkt er gunstige, får patienten lov til at afslutte korsetprogrammet med at bære korsettet i 16-18 timer om dagen.

En anden type delvist korsetbrugsprogram er kun under nattesøvn. Til dette formål blev den thorakolumbal-sakrale ortopædiske anordning "Charleston" udviklet i midten af 1980'erne. De første resultater af brugen af denne anordning er sammenlignelige med resultaterne af brugen af andre lavprofilerede ortopædiske anordninger.

Alle eksisterende korsetterapiprogrammer forbliver ufuldkomne, fordi de ikke kan eliminere årsagen til sygdommen, men kun påvirker nogle af dens mekaniske manifestationer.

Det er først muligt at tale om et vellykket resultat af korsetbehandling efter lang tid (i gennemsnit 5 år) siden ophør af korsetbrug, hvis dette resultat opnås hos patienter med risiko for betydelig progression af buen, og hvis størrelsen af den skoliose bue efter afslutning af korseteffekten ikke er større end før behandlingsstart.

[ 7 ], [ 8 ]

Kirurgisk behandling af skoliose

Historie om behandling af skoliose

Skoliosebehandlingens historie er meget længere end ortopædiens historie. Howard Smith-papyrusen (2500 f.Kr.) beskriver sygdomme og skader hos bygmestrene af de egyptiske pyramider. Selv dengang, i oldtiden, var der referencer til rygsøjledeformiteter og deres uhelbredelighed. Hippokrates (460-370 f.Kr.) formulerede de korrektionsprincipper, der blev brugt i mange århundreder efter ham: tværgående kompression på toppen af puklen i kombination med langsgående traktion. Galen (131-201) introducerede udtrykkene "skoliose", "kyfose", "lordose", "strophose" (rotation af den skoliotiske rygsøjle) i praksis. I Asklepion i Pergamon, hvor han arbejdede, forsøgte man at korrigere rygsøjledeformiteter med aktive og passive øvelser, herunder åndedrætsøvelser. Dette var de første skridt i brugen af terapeutisk gymnastik. Middelalderlige læger foretog ikke nogen væsentlige ændringer i denne tilgang.

Ambroise Pare (1510-1590) var den første til at beskrive medfødt skoliose og kom til den konklusion, at rygmarvskompression var årsagen til paraplegi. Han brugte metalkorsetter til at korrigere rygsøjledeformiteter. Sådanne korsetter blev beskrevet af forfatteren i 1575.

Den kongelige konsulent og dekan for det medicinske fakultet i Paris, Nicolas Andry (1658-1742), delte Hippokrates' mening og hævdede, at et særligt bord var nødvendigt for korrekt udstrækning af rygsøjlen. Korsetter, som var en integreret del af unge damers toilet, skulle ifølge Andrys råd skiftes, efterhånden som patienten voksede.

Den schweiziske læge Jean-André Venel (1740-1791), fødselslæge og ortopæd, grundlagde verdens første ortopædiske klinik i 1780 i byen Orbes (Schweiz).

I begyndelsen af det 19. århundrede var næsten alle berømte kirurger involveret i behandlingen af skoliose. De, der var interesserede i ortopædi, men også proteser og ingeniører, opnåede særlig succes. PÅ DENNE TID opnåede brødrene Timothy og William Sheldrake stor berømmelse i England, da de introducerede korsetter med fjedre i praksis.

I det 19. århundrede blev korrigerende gymnastik til behandling af skoliose udbredt, især i Tyskland. Svenskeren Peter Henrik Ling (1776 - 1839) skabte et system af øvelser kendt som "svensk gymnastik".

Samtidig begyndte udviklingen af kirurgisk behandling af skoliose. Den franske anatom og kirurg Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) udførte i 1835 i Paris den første myotomi til korrektion af skoliose.

I 1865 beskrev den engelske læge W. Adams i sit foredrag ryghvirvlernes tendens til at rotere, hvilket fører til dannelsen af en ribbenpukkel ved strukturel skoliose. Denne diagnostiske tilgang bærer stadig hans navn.

Et andet væsentligt bidrag til problemet med behandling af skoliose blev ydet af englænderen JW Sayre (1877), der anvendte korrigerende gipskorsetter, som tidligere kun var blevet brugt til Potts sygdom.

Opdagelsen af røntgenstråler spillede en stor rolle i studiet af rygsøjledeformiteter.

I slutningen af det 19. århundrede opstod der kirurgiske metoder til behandling af skoliose, som stadig bruges i deres rene form eller i modifikationer. Den berømte tyske kirurg Richard von Volkmarm (1830-1889) udførte den første thoraxplastik. I Rusland blev den første thoraxplastik for en ribbepukkel udført af R.P. Vreden, som havde observationer af 15 patienter i 1924.

Fritz Lange (1864-1952) - forfatter til metoden til at stabilisere rygsøjlen ved tuberkuløs spondylitis med metaltråde, der fikserede torntappene. Dette var sandsynligvis den første erfaring med metalimplantation inden for vertebrologi.

Moderne kirurgisk behandling af skoliose begyndte kort før Første Verdenskrig. Den absolutte prioritet ligger hos den amerikanske kirurg Russel Hibbs (1869-1932). I 1911 rapporterede han om tre tilfælde af tuberkulose behandlet med spondylodese og foreslog derefter at bruge denne metode til behandling af skoliose. Dette gjorde han i 1914, og i 1931 offentliggjorde han resultaterne af spondylodese hos 360 patienter.

En anden amerikaner, John Cobb (1903-1967), opfandt en metode til at måle skoliosekurvatur på et røntgenbillede, som stadig bruges i dag. Cobb var en af dem, der aktivt introducerede metoder til kirurgisk behandling af skoliose. I 1952 offentliggjorde han resultaterne af dorsal spondylodese hos 672 patienter over en periode på mere end 15 år.

I begyndelsen af Anden Verdenskrig nedsatte den amerikanske ortopædiske forening et udvalg under ledelse af Shands, der satte sig som mål at undersøge skolioseproblemet og bestemme den mest effektive behandlingsmetode. Dette udvalg kom i 1941 til følgende konklusioner.

Patienternes primære klage er relateret til en kosmetisk defekt. Konservativ behandling af skoliose forhindrer progression af skoliose hos 40% af patienterne, hos de resterende 60% af patienterne progredierer deformationen.

Korrigerende behandling af skoliose ved hjælp af traktion og korsetter uden spondylodese er ineffektiv.

Selvkorrektion af krumning efter spondylodese giver en chance for at opretholde korrektionen og et positivt resultat,

Efter denne rapport blev kirurgisk behandling af skoliose den eneste mulighed. Direkte traktion på rygsøjlen ved hjælp af en halo-anordning blev foreslået af Nickel og Rep i 1959. Denne anordning fandt også anvendelse i præoperativ forberedelse af patienter med skoliose og kyfose.

Den amerikanske ortopædlæge John Moe bidrog væsentligt til udviklingen af skoliosekirurgi. I 1958 offentliggjorde han resultaterne af dorsal spondylodese hos 266 patienter. I dette arbejde understregede Moe behovet for omhyggelig destruktion af facetleddene langs spondylodesezonen med placering af yderligere transplantater i defektområdet. Denne teknik gjorde det muligt at reducere antallet af mislykkede resultater fra 65 til 14%.

I 1955 blev den første epifysiospondylodese-operation udført af den berømte engelske ortopæd R. Roaf. Han forsøgte at begrænse ryghvirvlernes vækst og højden på den konvekse side af deformiteten og derved opnå selvkorrektion af krumningen under patientens videre vækst.

Grundlæggeren af russisk vertebrologi, Ya.L. Tsivyan, var i 1961 den første til at anvende ventral spondylodese (auto- eller allobone) til behandling af skoliose. Målet med operationen er at begrænse den igangværende torsion af ryghvirvlerne og dermed progressionen af deformationen. Det kirurgiske indgreb er baseret på ideen fra den store russiske ortopæd VD Chaklin.

Ideen om intern metalkorrektion var under udvikling, idet den fløj i luften. Det er nødvendigt at nævne udviklingen af Allan, der foreslog en slags donkraft lavet af to Y-formede understøtninger, som blev installeret på de tværgående processer af endehvirvlerne på den konkave side af deformationen og forbundet med en hul cylindrisk stang (senere forbedret af A. V. Kazmin); endokorrektorerne Wejsflog (1960) og Wenger (1961), fjederendokorrektor A. Gruca (1958). Alle disse apparater er nu kun af historisk interesse. Den første spinale instrumentering, der stadig bruges og betragtes som guldstandarden i kirurgisk behandling af skoliose, er Paul Kandall Harringtons (Houston, Texas) hjernebarn.

Skoliosebehandling og CDI-teknik i særlige tilfælde

Svær stiv thorakal og thorakolumbal skoliose

Denne gruppe bør omfatte skoliotiske deformationer på cirka 75-90° ifølge Cobb. Med sådanne deformationer er derotationsmanøvren enten ineffektiv eller praktisk umulig at implementere på grund af store torsionsændringer ved toppen af den primære krumningsbue. I denne forbindelse foreslog forfatterne af metoden en teknik kaldet tre-stangs.

De to stænger på den konkave side har ulige længder. Den ene er mellem endehvirvlerne på buen (lang), den anden er mellem de mellemliggende hvirvler (kort). Den korte stang, 6-8 cm lang, indsættes først. Den lange stang er forbøjet for at matche den normale sagittale profil af bryst- og lændehvirvelsøjlen. Distraktionskræfter påføres begge stænger. Derefter bindes to DTT-stænger og trækkes mod hinanden for at reducere deformationsvinklen. Stangen på den konvekse side, forbøjet, indsættes i kompression på kroge som beskrevet ovenfor. Ved afslutningen af operationen bindes de lange stænger med to DTT-stænger mere.

I tilfælde hvor spondylogrammer med lateral hældning viser ekstrem rigiditet af deformiteten, er det nødvendigt at udføre et forberedende indgreb med det formål at mobilisere rygsøjlen. Dette kan bestå af excision af intervertebrale diske langs hovedkrumningsbuen og/eller dorsal mobilisering (dissektion af ligamentapparatet, resektion af ledprocesserne). Begge operationer (mobilisering og korrektion med CDI-instrumentering) udføres i ét trin.

Dobbelte brystdeformiteter

Problemet er, at begge buer skal korrigeres med genoprettelsen af hele den thorakale kyfose. Derfor kan stangen ikke roteres på begge buer og i én retning. Der er to måder at løse dette problem på.

• Den første måde er at placere kroge og en stang på den konkave side af den nedre thorakale kurve på den sædvanlige måde for rotation og kyfosedannelse, som ved typiske thorakale deformiteter. Derefter implanteres en stang på den konkave side af den øvre kurve for at genoprette kyfose ved derotation, men denne stang skal være lang for at kunne fange den konvekse side af den nedre kurve, og på dette niveau skal stangen skubbe neutralt på toppen af den nedre kurve for at forstærke derotationen. En krog placeres på den nederste endehvirvel på den konvekse side af den nedre kurve, som naturligt virker kompressionsmæssigt. Endelig implanteres en kort stang på den konvekse side af den øvre kurve, forbundet med den, der er placeret langs konkaviteten af den nedre sjæl, med en forbindelse.
• Den anden metode er at bruge to lange stænger, buet i henhold til rygsøjlens nødvendige sagittale kontur, og indsætte dem sekventielt i krogene, hvorved der kun anvendes trækkraft og tryk, men ikke derotation. Korrektionen opnås kun langs begge stængers akse.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lumbal kyfoskoliose

For at genoprette eller opretholde den normale sagittale kontur af lændehvirvelsøjlen er det nødvendigt at bringe ryghvirvlernes halvbuer sammen, og derfor vil enhver distraherende kraft, der påføres den konkave side af deformiteten, være skadelig. For at opnå det ønskede resultat udføres korrektionen ved at anvende kompression langs den konvekse side af buen. Den første stang indsættes i krogene på den konvekse side af buen, bøjes først i overensstemmelse med den normale lumbale lordose og roteres derefter, så lændehvirvelsøjlens spids forskydes ventralt og mod midterlinjen. Dette opnår multiplankorrektion. Mange kirurger foretrækker at bruge pedikelskruer i saksehvirvelsøjlen i stedet for kroge - ved buens spids eller i området ved endehvirvelen. Dette giver en større grad af korrektion og fikserer den resulterende effekt mere pålideligt.

En anden stang, mindre buet end den første, implanteres på den konkave side af krumningen i distraktionstilstand. Den skal øge åbningen af den konkave side og øge derotationen en smule ved at forskyde den apikale ryghvirvel i dorsal retning. Designet fuldendes ved at installere to DTT'er.

Lancerede deformationer

Denne kategori omfatter deformationer større end 90°. Sådanne deformationer er normalt resultatet af ondartet progression af juvenil og infantil skoliose, der ikke er blevet behandlet eller er blevet utilstrækkeligt behandlet (for eksempel ved manuelle terapimetoder). Ofte når størrelsen af disse deformationer 130°-150° ifølge Cobb, hvilket ledsages af en kraftig forvrængning af kroppens form. Brystkassen forskydes mod skoliosebuens konveksitet og distalt på en sådan måde, at de nedre ribben er nedsænket i bækkenhulen. Deformation af skelettet påvirker uundgåeligt de indre organers funktioner (primært hjertet og lungerne).

Yderligere mobilisering af den mest strukturelt ændrede del af buen i form af excision af 4-6 intervertebrale diske gør det muligt ved hjælp af CDI at opnå en meget betydelig korrektion af både selve deformationen og kroppens balance, hvilket reducerer den kosmetiske defekt betydeligt. Det tilrådes at udføre begge indgreb under samme anæstesi. Initialt udføres diskektomi og ventral interbody spondylodese fra den ventrale tilgang, hvor det er optimalt at bruge autografter fra det resekerede ribben. Derefter korrigeres deformationen med CDI-instrumentering og dorsal spondylodese med autobone. I tilfælde af fremskredne deformationer er dannelsen af de øvre og nedre kroge ekstremt vigtig, som hver især bør omfatte mindst fire kroge. De apikale og mellemliggende kroge spiller en lidt mindre rolle, især da deres installation kan kompliceres af anatomiske ændringer, der er karakteristiske for ekstrem torsion.

En noget mere radikal behandling af skoliose med de mest alvorlige spinale deformiteter anvendes af Tokunaga et al. Under den ventrale intervention fjernes den svampede knogle i hvirvellegemerne ved deformitetens spids og de tilsvarende intervertebrale skiver fuldstændigt. Som følge heraf dannes et betydeligt hulrum, hvis vægge repræsenteres af hvirvellegemernes endeplader. I det placeres autobone - den fjernede svampede knogle og fragmenter af det resekerede ribben. Denne teknik muliggør ifølge forfatterne en større grad af spinal mobilitet og efterfølgende - en pålidelig knogleblokering langs krumningsbuen.