Skoliose: operation

Skoliose: Harrington Endocorrector Operation (1. generation)

Harrington begyndte arbejdet med at skabe sin endokorrektor i 1947 ved at studere rygsøjlens anatomi og deformationer. Forfatteren konkluderede, at det var fundamentalt muligt at opnå og opretholde korrektion af den skoliose rygsøjle ved hjælp af en metalstruktur, og brugte den på 16 patienter fra 1947 til 1954. Over 5 år skabte Harrington 35 (!) modifikationer af sin endokorrektor. I 1955-1960 blev yderligere 46 patienter opereret, og yderligere 12 modifikationer af instrumentet blev udviklet.

Enheden består af flere komponenter fremstillet af rustfrit stål. Den er designet til at påføre en korrigerende kraft på skolioseryggen ved hjælp af en distraktor på den konkave side og en kontraktor på den konvekse side, samt, når det er nødvendigt, et stabiliseringssystem fastgjort til iliackammene. I den nederste ende af distraktoren er der en 3/4 tomme lang sektion, der er indsnævret i overensstemmelse med diameteren af hullet i den nederste krog, i den øvre ende er der flere cirkulære riller med en sådan form, at den øvre distraktionskrog vipper let og hægter sig fast i en af rillerne, hvilket resulterer i, at den ikke kan glide ned ad stangen, når en distraktionsaksial belastning virker på krogen. Kontraktoren består af en gevindstang, kroge med aksiale huller og sekskantede møtrikker. Korsbenet er en gevindstang, hvis ene ende er slebet til boring.

Harrington Operationsteknik

Anæstesien er endotrakeal. Patienten placeres på maven. Rygsøjlen eksponeres subperiostealt for toppen af de tværgående processer. Stederne til montering af distraktorkrogene er specificeret. For den øvre krog laves et hak i den nedre artikulære processus på den valgte ryghvirvel. Den nedre krog placeres altid i lænderegionen. Derefter forberedes steder til montering af kontraktorkrogene. Hver krog gribes med et specielt instrument og "skæres ind" ved bunden af den tilsvarende tværgående processus så tæt som muligt på roden af buen. De nedre kroge (normalt i lænderegionen) indsættes under buen eller under toppen af den nedre artikulære processus på den valgte ryghvirvel. Derefter indsættes kontraktorstangen, og de sekskantede møtrikker strammes.

Distraktionsstangen føres gennem hullet i den øvre krog og kephals, indtil stangens underkant hviler mod den nederste krog. Derefter indsættes stangens nederste ende i hullet i kaudalkrogen, og distraktionen påbegyndes med sprederen. Efter distraktionen skal krogenes position kontrolleres. Kirurgen arbejder med distraktoren og cantractoren sekventielt, indtil begge instrumenter er i spændt tilstand. Derefter udføres en posterior spondylodese, og såret sys lag for lag.

I nogle tilfælde er det nødvendigt at stabilisere positionen af de nedre vertebrale segmenter. Til dette formål anvendes en nedre tværgående støttestang. Adgangen er udvidet til korsbenet: den skarpe ende af den tværgående stang gør det muligt at føre den gennem de bageste sektioner af iliacknoglerne, og hakket gør det muligt at opretholde den korrekte ledningsretning. På den ene side af stangen er der en flad platform for at forhindre torsionsforskydning forårsaget af distraktorens krog, som hviler på denne stang.

Efter 10-14 dage fjernes stingene, og der laves et velmodelleret gipskorset til 4-5 måneder.

En af de mest berømte modifikationer af kosten blev udviklet af V. Cotrel. Systemet er en kort stang-kontraktor, der er fastgjort på den konvekse side af deformationen, i området omkring dens apex, og er fastgjort til ryghvirvlernes tværgående processer. Kontraktoren er forbundet med distraktoren via en tværgående trækkraft med en gevind, hvilket gør det muligt at bringe begge stænger sammen og bringe deformationens apex tættere på kroppens midterlinje. Derudover muliggør brugen af Y. Cotrel-modifikationen dannelsen af en stiv rektangulær rammestruktur, hvilket øger graden af fiksering af den opnåede korrigerende effekt betydeligt.

Komplikationer efter skolioseoperation

Frakturer og forskydninger af endokorrektoren. Hyppigheden af denne komplikation varierer fra 1,5 til 46 %. Hovedårsagerne til komplikationen anses for at være mangel på autobone ved udførelse af spondylodese, alder over 20 år og en deformationsværdi over 90°.

Falske led. Dette koncept, der er bragt ind i vertebrologien fra klassisk traumatologi, betyder fraværet af en enkelt kontinuerlig knogleblok på et eller flere steder langs spondylodesezonen. Årsagerne til denne komplikation er varierede: fejl i kirurgisk teknik, lille mængde autobone, patientens generelle tilstand, ætiologi af spinal deformitet. Analyse af litterært materiale viste, at renheden af denne komplikation er 1,6%,

Neurologiske komplikationer er de mest alvorlige komplikationer. Hyppigheden af deres udvikling ved brug af Harrington-metoden er 0,7-1,2%.

Postoperativt smertesyndrom og flad rygsyndrom. Problemet med tilstanden af rygsøjlesegmentet placeret kaudalt for distraktorens nedre krog opstod i 80'erne, da patienter, der var blevet opereret for 10-15 år siden, nåede voksenalderen. Mange af dem henvendte sig igen til en ortopædlæge med klager over smerter i lænden. Klinisk og radiologisk undersøgelse afslørede et billede af lumbal osteochondrose.

Brugen af Harrington-distraktoren i saksektionen kan føre til en anden, meget uønsket effekt - symptomkomplekset med en flad ryg. Det er en konsekvens af installationen af en kaudal krog på niveauerne L5 eller S1 og består af udglatning, op til fuldstændig forsvinden af lumbal lordose. Klinisk manifesterer dette sig ved rygsmerter og manglende evne til at stå, da patientens krop læner sig fremad.

Cast syndrom. Udtrykket blev introduceret i cirkulation i 1950 af Darph. Det er resultatet af mekanisk kompression af den tredje del af tolvfingertarmen af stammen af a. mesenterica superior. Udtrykket er ikke helt nøjagtigt, da udviklingen af det beskrevne symptomkompleks kan være forårsaget ikke kun af korrigerende korsetter, men også af distraktion ifølge Harrington.

Normalt begynder den tredje vandrette del af tolvfingertarmen på niveau med L4-hvirvellegemet, går til venstre, og på niveau med L2-hvirvellegemet bliver den til den fjerde del. A. mesenterica superior udgår fra aorta i en vinkel på i gennemsnit 41°. Den vandrette del af tolvfingertarmen passerer mellem aorta og hvirvellegemet bagfra og a. mesenterka superior forfra. Således skabes der betingelser for kompression af tolvfingertarmen i enhver situation, hvor udgangsvinklen for a. mesenterica superior indsnævres, tolvfingertarmen forskydes, eller rummet mellem disse formationer indsnævres.

Hovedsymptomet er vedvarende kvalme og opkastning i den tidlige postoperative periode, abdominal distension. Akut metabolisk alkalose kan udvikle sig. Oliguri og bristning af mavevæggen er mulig. Røntgenkontrastundersøgelse viser dilatation af mave og tolvfingertarm.

Behandling af skoliose er konservativ. Oral ernæring stoppes, en gastrisk sonde og intravenøs væske gives. Patienten ligger på venstre side eller på maven, nogle gange er dette nok til at eliminere patologiske symptomer. Hvis symptomerne forværres, bør korsettet fjernes, traktionen stoppes, og glukokortikoider administreres. Hvis disse foranstaltninger ikke er effektive, er duodenojejunostomi indiceret. Komplikationsraten er 0,17%.

Generelle kirurgiske komplikationer. Suppuration af det kirurgiske sår udvikler sig i 1,1% af tilfældene og er ikke altid en grund til at fjerne endokorrektorer. Rettidig etableret flowdræning gør det muligt at bevare instrumentet og opretholde den opnåede korrektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

To-trins metode til skoliosekorrektion ifølge Ya.L. Tsivyan

Et betydeligt korrektionstab observeres næsten altid efter Harrington-distraktion. Analyse af situationen førte til den konklusion, at et sådant korrektionstab er helt naturligt. Harrington-distraktoren (de fleste kirurger bruger ikke en entreprenør) er kun fastgjort til rygsøjlen på to punkter, med en posterior spondylodese udført i rummet mellem krogene. Ya. L. Tsivyans skoles værker viste overbevisende, at denne operation på skoliose ikke er i stand til at modstå progressionen af spinal deformitet. Ætiologien af idiopatisk skoliose er stadig ukendt, men det er tydeligt, at årsagerne til deformitetens progression fortsat har en effekt i den postoperative periode. En stigning i den skoliose bue er primært en stigning i torsionen af ryghvirvlerne. Det er progressionen af den torsionelle komponent af deformiteten, der betragtes som et korrektionstab, selvom det sandsynligvis ville være mere korrekt at tale om progressionen af den patologiske proces under nye forhold.

Behovet for at afbryde denne proces blev anerkendt af Ya.L. Tsivyan tilbage i begyndelsen af 60'erne, da han ikke havde et så effektivt værktøj som Harrington-instrumenteringen. I midten af 70'erne udviklede Ya.L. Tsivyan en to-trins metode til kirurgisk behandling af skoliose, som omfattede distraktion ifølge Harrington og anterior spondylodese af hovedkrumningsbuen. En senere analyse af resultaterne viste, at anterior spondylodese reducerer postoperativt korrektionstab med mere end tre gange.

Skoliose: Luque Endocorrector Operation (2. generation)

Denne endokorrektor blev skabt af den mexicanske ortopæd Edwardo Luque i 1973. Metoden giver korrektion og stiv segmental fiksering af rygsøjlen ved hjælp af to stænger og sublaminære trådløkker.

Teknik til drift

Patienten ligger på maven med rygsøjlen bøjet mod den konvekse side af deformiteten (dette opnår passiv korrektion).

De bageste sektioner af ryghvirvlerne skeletteres gennem hele deformationen. De artikulære facetter fjernes på begge sider, og de gule ledbånd fjernes. Torntappene resekeres i brysthvirvelsøjlen. Den nødvendige længde af spondylodesen bestemmes, og derefter forberedes stavene afhængigt af patientens dimensioner. Det anbefales at bøje staven til en vinkel på 10° mindre end deformationsværdien på spondylogrammet i lateral vippeposition. På samme måde skal staven gentage formen af kyfosen eller lordosen. De normale værdier af disse fysiologiske kurver bør bevares eller gendannes, hvis de oprindeligt blev udglattet. Hver stav skal have en L-formet bøjning i enden, hvormed den vil blive fastgjort til bunden af torntappen på den terminale ryghvirvel gennem en tværgående åbning for at forhindre stangens længdeforskydning.

Trådløkker føres under buerne på alle niveauer af spondylodesezonen i kranial retning. For at reducere løkkens indtrængningsdybde i rygmarvskanalen skal tråden bøjes, så bøjningsradiusen er omtrent lig med summen af buens bredde og begge tilstødende interbuerum. Når løkken viser sig i det øvre interbuerum, gribes den fast med et instrument og dissekeres. To stykker tråd tages, et til højre og et til venstre for midterlinjen. Stangen placeres med indføringen af dens endebøjning i åbningen i bunden af tårntappen. Derefter fastgøres den til halvbuen af den samme ryghvirvel med den første tråd. Den anden stang fastgøres ligeledes på den anden side af spondylodesezonen, på den modsatte side. Stængerne placeres på halvbuerne, hver på tråden bindes over dem og strammes delvist. Når tråden strammes, presses stængerne mod engene, og deformationen korrigeres gradvist. Stængerne bindes derefter sammen på flere niveauer med yderligere tværgående trådløkker, og de sublaminære trådløkker strammes maksimalt. Der udføres en dorsal spondylodese.

I 1989 rapporterede metodens forfatter en betydelig forbedring: kroge, der er fastgjort på stænger og kan tåle tryk- og trækbelastninger. Metoden kræver ikke ekstern immobilisering, og sengelejeperioden er kun 1-2 uger.

Komplikationer efter operationen

Indføring af flere trådsløjfer i rygmarvskanalen øger risikoen for neurologiske komplikationer til 2,92%. Suppurationer med Luque-metoden blev observeret i 3,27% af tilfældene, pseudoartrose af blokaden - i 3,0% og krænkelse af systemets integritet - i 6,8%.

Segmentkorrektion ved hjælp af baserne af torntappene (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Den første rapport om korrektion af skoliose deformiteter ved hjælp af torntappenes baser som støttestrukturer stammer fra 1977. Metoden blev senere forfinet og modificeret af Drumraond et al. Druminond et al.s beregninger tjente som en seriøs begrundelse for metoden og viste, at tykkelsen af torntappenes base overstiger tykkelsen af tilstødende sektioner af buen i brysthvirvelsøjlen med 2,2 gange og i lændehvirvelsøjlen med 1,7 gange.

Teknikken bag Resina og Ferreira-Alves operationen, modificeret af Drummond. De bageste sektioner af ryghvirvlerne blotlægges i det nødvendige omfang, svarende til manipulationerne i Harrington-operationen. Harrington-distraktorens kroge installeres, og trådløkkerne føres gennem torntappenes baser. Mikroartrodese af de egentlige led udføres på forhånd. For at implantere trådløkkerne dannes der først tværgående kanaler i torntappenes baser ved hjælp af en speciel buet syl.

På niveau med de øvre og nedre kroge føres trådløkker kun fra den konkave side til den konvekse side. På de andre niveauer føres to løkker, så den ene kommer ud på den konkave side af deformiteten, og den anden på den konvekse side. Hver trådløkke føres først gennem en rund metal-"knap", der sidder tæt på den laterale overflade af torntappen. I dette tilfælde skal enderne af hver løkke passere gennem begge "knapper". Derefter udføres distraktion med Harrington-apparatet. En Luque-stang installeres på den konvekse side. Trådløkker strammes først over Luque-stangen, derefter over Harrington-stangen. Begge stænger trækkes yderligere sammen af tværgående trådløkker. Autografter placeres i det tidligere dannede knogleleje, såret sys lag for lag. Ekstern immobilisering anvendes ikke i de fleste tilfælde.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset værktøjssæt (3. generation)

Instrumentet blev udviklet og første gang brugt i 1983 af de franske ortopæder Yves Cotrel og Jean Duboussel. Instrumentet indeholder følgende elementer:

Stænger med ensartet diameter, uden svage punkter og i stand til at bøje på ethvert punkt uden tab af mekanisk styrke, hvortil kroge kan fastgøres på ethvert punkt;

Kroge til forskellige formål (laminære, pedikulære, tværgående), der giver korrigerende kraft i den ønskede retning,
anordninger til tværgående trækkraft, der forbinder to stænger og en stiv rammestruktur.

Grundlaget for det teoretiske koncept bag Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) er som følger: skoliose er en tredimensionel deformation af rygsøjlen, derfor skal dens korrektion udføres i tre planer.

Teknik til brug af CD HORIZON i et typisk tilfælde af thorakal lordoskoliose med lumbal modkrumning

Principper for præoperativ planlægning

Målet med kirurgisk behandling af idiopatisk skoliose hos ungdom er at forhindre progression i kombination med sikker og optimal korrektion i frontal- og sagittalplanet samt aksial derotation. Samtidig er det nødvendigt at bevare det maksimale antal frie bevægelsessegmenter over og under spondylodesezonen.

Øvre grænse af spondylodesezonen

Den mest almindelige type skoliose thorakale bue er en enkelt thorakal bue med en øvre thorakal modkurve. Ved sådanne deformiteter bliver kranieendehvirvlen den øvre grænse for spondylodesezonen. Mobiliteten af den øvre thorakale rygsøjle bestemmes i positionen for lateral hældning mod konveksiteten af den øvre thorakale modkurve - Cobb-vinklen mellem den kaudale endeplade af den øvre hvirvel af buen og den kraniale endeplade Th1 måles. Derefter undersøges mobiliteten af den kraniale del af den primære krumningsbue - på et spondylogram i positionen for lateral hældning mod dens konveksitet. Her måles vinklen dannet af den kaudale endeplade af den apikale hvirvel og den kraniale endeplade af den øvre endehvirvel af den primære bue. For at opretholde skuldrenes balance efter operationen bør forskellen mellem de to ovennævnte vinkler ikke overstige 17°. Ved bestemmelse af kranialgrænsen for spondylodesezonen er det nødvendigt at undersøge profilspondylogrammet omhyggeligt - strukturens øvre kroge bør ikke placeres på dette niveau eller 1-2 segmenter og distalt.

Nedre grænse af spondylodesezonen

At bestemme denne grænse er en af de vanskeligste opgaver i skoliosekirurgi. Behovet for at bevare det maksimalt mulige antal frie bevægelige segmenter i den nedre lændehvirvelsøjle er dikteret af to omstændigheder.

Jo kortere blokzonen er, desto lettere er det for patienten at tilpasse sig nye statiske og dynamiske forhold i den postoperative periode.

Jo kortere den blokeringsfri zone er, desto større er sandsynligheden for, at der udvikles tidlige degenerative forandringer i overbelastede lumbale intervertebrale diske.

Det mest kraniale af de resterende frie segmenter skal være afbalanceret i tre planer. For at balancere i frontalplanet skal den mest kraniale disk af dem, der er placeret kaudalt for blokken, symmetrisk "åbne" til højre og venstre.

For at opnå sagittal plan-ekvilibrering skal kranieskiven fra dem, der er placeret under blokeringsområdet, inkluderes i den korrekte blide
sagittale krumning af rygsøjlen i stående stilling. Derudover skal disken være ekvilibreret i fleksion og ekstension sammenlignet med stående stilling i hvilestilling.

For at denne skive kan være afbalanceret i det vandrette plan, skal den teoretisk set være fri for eventuelle resterende permanente vridningsbelastninger.

For at bestemme omfanget af den instrumentelle spondylodesezone er der blevet skabt flere klassifikationer af idiopatisk skoliose, hvoraf den mest komplette blev udviklet af Lenke et al.

Ifølge klassifikationen af Lenke et al. skelnes der mellem seks typer deformation, og to modifikatorer introduceres for at karakterisere lændebuen og den sagittale profil af den thorakale rygsøjle. Lumbalmodifikatoren betegnes som A, B eller C, og thorakmodifikatoren som (-), N eller (+).

Deformationstypen (fra I til VI) bestemmes i overensstemmelse med anbefalingerne fra Scoliosis Research Society.

• Thorakal skoliose (apex mellem kroppens Th2 og diskus Th11-12) omfatter proksimal eller øvre thorakal (apex på niveau med Th3, Th4, Th5) og primær (apex mellem kroppens Th6 og diskus Th11-12).
• Apexen af den thorakolumbale skoliose er placeret mellem den kraniale endeplade af Th2 og den caudale endeplade af L1.
• Lumbal skoliose har sin spids mellem LI-2-disken og den caudale endeplade på L4-kroppen.

En skolios bue betragtes som strukturel, når normal mobilitet er tabt, og afhængigt af værdien af Cobb-vinklen kaldes den større eller mindre. Den sekundære bue kan enten være strukturel eller ikke-strukturel. For at lette brugen blev klassifikationen introduceret med specifikke karakteristika for strukturelle buer.

• Strukturel øvre thorakal krumning i den laterale vippeposition har en Cobb-vinkel på mindst 25° og/eller en kyfose på mindst 20° langs længden fra Th1 til Th5.
• Den primære thorakale strukturelle kurve opretholder også en Cobb-vinkel på mindst 25° ved lateral hældning og/eller en thorakolumbal kyfose på mindst 20° på Th10-L2-niveau.
• Den strukturelle lumbale (thoracolumbale) bue er karakteriseret ved de samme mobilitetsparametre i den laterale vippeposition og/eller tilstedeværelsen af en kyfose på mindst 20° på Tр10-L2-niveau.

Enhver sekundærbue betragtes som strukturel, hvis den har de anførte egenskaber. Lenke et al. foreslår, at kun primære og strukturelle sekundærbuer bør inkluderes i blokområdet ved planlægning af en operation. Følgende seks typer deformationer skelnes mellem:

• Type I deformitet; den primære thorakale kurve er strukturel, og de øvre thorakale eller lumbale (thoracolumbale) modkurver er ikke-strukturelle.
• Type II deformitet: to thorakale strukturelle kurver, og den lumbale (thoracolumbale) modkrumning er ikke-strukturel.
• Deformitet type III: to strukturelle kurver - primær thorakal og lumbal (thorax-lumbal), øvre thorakal modkrumning - ikke-strukturel. Thoraxkurven er større end, lig med eller mindre end lumbalkurven (thorax-lumbal) med højst 5°.
• Deformitet type IV: tre strukturelle buer - to thorakale og lumbale (thoracolumbale), hvor en af de to sidstnævnte er primære.
• Type V deformiteter: strukturel lumbal (thoracolumbal), mere proksimalt placerede buer - ikke-strukturelle.
• Deformitet type VI: den primære lumbale kurve (thoracolumbal) er mindst 5° større end den thorakale kurve, og begge strukturelle kurver er

Den proksimale øvre thorakale modkurve er ikke-strukturel.

Hvis forskellen mellem den thorakale og lumbale kurve er mindre end 5°, klassificeres skoliose som type III, IV eller V baseret på strukturelle karakteristika. Det er altid nødvendigt at skelne mellem type III (primær kurve er thorakal) og VI (primær kurve er lumbal eller thorakolumbal). Hvis størrelsen af disse to kurver er ens, betragtes den thorakale kurve som primær.

Brug af lumbalmodifikatoren (A, B, C)

Ved planlægning af operation er det nødvendigt at evaluere lændehvirvelskrumningen, da den påvirker både rygsøjlens balance og de proksimalt placerede kurver. Afhængigt af forholdet mellem den centrale sakrale linje (CSL) og lændehvirvelskrumningen på et direkte spondylogram identificerede Lenke et al. tre typer af lumbale skoliosedeformiteter.

CCL deler korsbenets kraniale overflade strengt i to og er vinkelret på vandret.

CCL fortsætter i kranial retning, og den lændehvirvel eller nedre brysthvirvel, der mest præcist er delt i to af denne linje, betragtes som stabil.

Hvis mellemvirvelskiven er delt i to lige store dele, betragtes den ryghvirvel, der er placeret caudalt i forhold til denne disk, som stabil.

Spidsen af lændebuen (thoracolumbalbuen) betragtes som den ryghvirvel eller diskus, der er placeret mest vandret og mest forskudt lateralt.

Afhængigt af forholdet mellem CCL og lændebuen anvendes forskellige modifikatorer.

Modifikator A anvendes, når CCL passerer mellem rødderne af lændehvirvelbuerne til niveauet af den stabile ryghvirvel. Sådan skoliose skal have en apex på niveau med Th11-12-disken eller mere kranielt, dvs. modifikator A anvendes kun til thorakal skoliose (I-IV typer), men ikke til lumbal og thorakolumbal (V-VI typer). Ligeledes anvendes den ikke, når CCL passerer gennem den mediale kant af rodskyggen af den apikale hvirvelbue.

Modifikator B anvendes, når CCL, på grund af lændehvirvelsøjlens afvigelse fra midterlinjen, berører lændebuens spids mellem den mediale kant af skyggen af roden af apikalhvirvelbuen og den laterale kant af dens krop (eller kropsdele, hvis spidsen er på diskniveau). Sådan skoliose, som i tilfældet med modifikator A, klassificeres som type II-V.

Modifikator C anvendes, når CCL ligger fuldstændig medialt i forhold til den laterale overflade af den apikale hvirvellegeme af den lumbale (thoracolumbale) kurve. Sådan skoliose kan have en primær kurve af thorakal, lumbal eller thoracolumbal lokalisering. Modifikator C kan anvendes til enhver thorakal skoliose (type II-V) og skal anvendes til type V og VI (lumbal og thoracolumbal skoliose).

Sagittale thorakale modifikatorer (-, N, +)

Den sagittale kontur af den thorakale rygsøjle skal tages i betragtning ved planlægning af kirurgisk indgreb. Modifikatortypen bestemmes ved at måle den sagittale kontur af Th5-Thl2, mens patienten står. Hvis der er en kyfose på mindre end 10° (hypokyfose), anvendes modifikatoren (-), fra 10 til 40° modifikatoren N, ved en deformation på mere end 40° (hyperkyfose) - modifikatoren (+).

Ved således at klassificere skoliosedeformation i en af seks typer og bestemme de nødvendige lumbale og thorakale modifikatorer i dette tilfælde, er det muligt at klassificere skoliose i en komprimeret form, for eksempel IA-, IAN, 6CN osv.

De strukturelle karakteristika ved deformationen i det sagittale plan spiller en vigtig rolle i Lenke et al.s system, da de bestemmer udstrækningen af spondylodesezonen, hyperkyfosen i de øvre thorakale og thorakolumbale regioner og den rigiditet, der demonstreres i den laterale vippeposition - vigtige karakteristika ved de såkaldte sekundære deformationer. Udstrækningen af thorakalhvirvelsøjlens spondylodese ved deformiteter af type I-IV afhænger af stigningen i kyfose i de øvre thorakale eller thorakolumbale regioner. Ved skoliose af type V og VI er murstensbuen lumbal (thoraxlumbal), den thorakale modkrumning ved type V er ikke-strukturel, og ved type VI - strukturel.

Lumbalmodifikator A indikerer, at der er minimal eller ingen lumbalkurve, mens modifikator B indikerer, at der er en mild til moderat lumbalkurve.

Lenke et al. foreslår, at lændehvirvelsøjlen ikke bør blokeres i tilfælde af A- eller B-modifikatorer, medmindre der er mere end 20° kyfose i den thorakolumbale rygsøjle. Hos patienter med type 1C- eller 2C-deformiteter kan der udføres selektiv thoraxfusion, hvis længde gør det muligt at opretholde balancen i lændehvirvelsøjlen.

Selektiv thorax spondylodese til type I-deformiteter med enhver lumbal modifikator ved brug af segmental instrumentering fører ofte til udvikling af ubalance i kroppen. Denne operation for skoliose er dog mulig, hvis følgende betingelser er opfyldt: lændebuen i den laterale hældningsposition er mindre end 25°, der er ingen kyfose i den thorakolumbale region, den thorakale rygsøjle er roteret mere end lændehvirvelsøjlen.

Deformationer af type IIA (med eventuelle thorakale modifikatorer) omfatter, udover den primære thorakale kurve, strukturelle øvre thorakale og ikke-strukturelle lumbale (thorakolumbale) modkurver. Enhver strukturel thorakal eller lumbal kurve kan have en strukturel øvre thorakal modkurve. Strukturelle øvre thorakale kurver ved type IV skoliose har de samme karakteristika. Identifikation af type IIC giver os mulighed for at betragte de øvre thorakale og lumbale komponenter af deformationen separat.

Deformationer af type IIIA og IIIB (med eventuelle thorakale modifikatorer) er relativt sjældne og indeholder to primære kurver - thorakale og lumbale (thoracolumbale). Lumbalkomponenten af en sådan deformation er altid strukturel i frontal- og sagittalplanet, selvom kurven afviger en smule fra midterlinjen. Ved skoliose af typen SS er en sådan afvigelse altid signifikant, så begge kurver bør inkluderes i blokken.

Tripel skoliose af typen IVA og IVB (med eventuelle thorakale modifikatorer) indeholder tre strukturelle buer: øvre thorakale, thorakale og lumbale (thorax-lumbale), hvor de to sidste er større end den første. Lumbalbuen forskyder sig ikke fuldstændigt fra midterlinjen, men hvis thorakbuen udtrykkes groft, viser lumbalkrumningen tegn på strukturalitet. Ved deformiteter af typen IVC er afvigelsen af lumbalbuen fra midterlinjen betydelig, som man ville forvente.

Lumbal (thoracolumbal) skoliose klassificeres som type VC, hvis den har en ikke-strukturel thorakal modkurve, og som type VIC, hvis den thorakale modbue har strukturelle træk. Under alle omstændigheder er det kun strukturelle krumninger, der er udsat for blokering.

Teknik til kirurgisk indgreb

Forberedelse og positionering af patienten

For at lette manipulationer under interventionen anbefales det at bruge traktion. Faktisk hjælper det med at stabilisere rygsøjlen og også med at "svække" den noget på grund af dens egen elasticitet. Derudover letter traktion monteringen af kroge og stænger. Traktionen bør ikke overstige 25% af patientens kropsvægt. Ved placering i operationsstilling skal bugvæggen være helt frigjort for at undgå kompression af vena cava inferior.

Hudinsnittet er lineært mediant. Forberedelse af de bageste ryghvirvler omfatter omhyggelig fjernelse af blødt væv i det fremtidige område af torntappen, halvbuerne, de artikulære og tværgående processer.

Kroginstallationer

Designets nedre grænse. Erfaring viser, at når man danner den kaudale del af designet, er det i alle mulige tilfælde ønskeligt at bruge en konfiguration kaldet omvendt (reverse) capture. Denne mulighed giver flere fordele: pålidelig fiksering, tilvejebringelse af lordoseeffekt under rotation af stangen, kosmetisk effekt, udtrykt i normalisering af formen på taljetrekanterne.

Ved dannelse af en omvendt fangst anvendes kun laminære kroge af forskellige typer. Først implanteres to kroge på siden af korrektionsstangen (ved højresidig skoliose - til venstre). Installationen af en infralaminær krog på endehvirvlen er ret enkel. Det gule ligament adskilles fra buen med en skarp, tynd skalpel for at blotlægge dens underkant. I nogle tilfælde, især i den nedre lændehvirvelsøjle, er halvbuen placeret meget lodret, hvilket øger risikoen for, at krogen glider. I disse situationer er det bedre at bruge en skrå laminær krog. Formen på dens tunge svarer bedre til buens anatomi.

Den anden krog (supralaminar) installeres et eller to segmenter kranialt. Installationen af en supralaminar krog (normalt en krog med en bred tunge) er teknisk set ikke meget forskellig fra den infralaminære krog.

På den modsatte side af den nederste ende af strukturen anvendes to kroge med modsat orientering i det omvendte greb - supra- og infralaminære. Dette gør det muligt mere effektivt at normalisere positionen og formen af den mest kaudale af de intervertebrale skiver, der er inkluderet i spondylodesezonen. Den supralaminære krog på højre halvdel af det omvendte greb ender ofte på grund af vridningen af lændehvirvlerne meget dybt, hvilket efterfølgende komplicerer indføringen af stangens nederste ende i dens lumen. I denne henseende anbefales det at bruge en krog med en aflang krop.

Apikale og mellemliggende kroge

De ryghvirvler, som disse kroge er installeret på, er strategiske sammen med de terminale. Den sædvanlige rækkefølge af krogimplantation involverer den indledende dannelse af et omvendt kausalt greb, og derefter den del af strukturen, der spiller en afgørende rolle i forløbet af den deroterende manøvre, de såkaldte mellemliggende tarme placeret mellem de apikale og terminale ryghvirvler. Et spondylogram udført før operationen og positionen af hovedstrålens hældning og siden af dens konveksitet viser blandt andet de mindst mobile vertebrale segmenter i området omkring buens apex. Disse segmenter bliver implantationsstedet for de mellemliggende kroge, som fungerer i distraktionstilstand og derfor er multidirektionelle. Den nederste af disse kroge er supralaminar, den øverste er pedikulær. Installationen af en supralaminar krog i brysthvirvelsøjlen kræver stor omhu, og da den kan optage et ret stort rum, udføres dens installation uden kraft. I nogle tilfælde er det tilrådeligt at bruge en krog med en forskudt krop som en nederste mellemliggende krog, hvilket gør det lettere efterfølgende at indsætte en buet stang i dens lumen.

Den øvre mellemliggende krog på den konkave side og den apikale krog, som de citerer på den konvekse side, er deformationens toppunkt - pedikulær. Ved montering af en pedikulær krog er det nødvendigt at fjerne den kaudale del af den nedre artikulære proces på den tilsvarende ryghvirvel.

Linjen for den nedre kant af halvbuen krummer sig ret tydeligt og viser den indre krog i den artikulære processus. Med en osteotom laves først et længdesnit langs den mediale kant af den nedre artikulære processus, derefter laves et andet snit parallelt med hvirvellegemets tværgående akse. Dette snit skal være komplet, ellers kan krogen migrere og indtage en infralaminær position.

Et specielt instrument bruges til at udvide indgangen til leddet, mens kirurgen sikrer, at instrumentet er i ledhulen og ikke dissekerer resten af den resekerede artikulære processus. En pedikelfinder bruges til at lokalisere svangbuens rod ved at indsætte den i leddet uden overdreven kraft. Derefter indsættes krogen ved hjælp af en griber og en skubber. Ved indsættelse holdes krogen i en let skrå position i forhold til artikulærprocessen. Med en let fleksionsbevægelse af håndleddet indsættes krogen i ledhulen, som er mere eller mindre parallel med ryghvirvellegemets generelle hældning. Denne manipulation udføres uden kraft. En korrekt installeret krog "sidder oven på" den dorsale del af svangbuens rod og skærer ind i den.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Øvre grænse for designet

For at opnå maksimal stabilitet anbefales det at fuldende strukturen med bilaterale øvre greb. Op til Th4-niveau anvendes et pedikulært-tværgående greb på den ene ryghvirvel. Mere kranielt end Th4 anbefales et pedikulært-laminært greb, dannet ikke på én, men på to tilstødende ryghvirvler. Resektion af facetleddene og spondylodese er obligatorisk. For at reducere blodtab anbefales det at opdele denne manipulation i to faser og forudgå hver af dem med implantation af den næste stav.

Bøjning af stænger

Teknikken bag denne vigtigste manipulation afhænger af den form på rygsøjlen, der skal opnås som følge af interventionen. Hoveddelen af operationen er en derotationsmanøvre, der er designet til at sikre en harmonisk korrektion, når den korrigerende kraft virker på hele instrumentzonen på én gang. Formålet med manipulationen er at genoprette rygsøjlens balance. Når stangen bøjes, skal dens akse konstant overvåges, så bøjningen kun sker i det krævede plan. Teknisk set udføres stangens konturering ved hjælp af den såkaldte franske bøjningsteknik.

[ 15 ], [ 16 ]

Montering af stangen på den konkave side af buen

Denne stang indsættes først for at korrigere den thorakale kurve ved automatisk distraktion, der opstår under stangens rotation, og for at genoprette thorakal kyfose. I lænderegionen genopretter stangen, efter samme princip, lumbal lordose. Indføringen af stangen lettes af tilstedeværelsen af åbne kroge. Korrektionen af rygsøjlen begynder med langsgående trækkraft under operationen, derefter implanteres en buet stang på den konkave side, og en derotationsmanøvre udføres.

Standardproceduren for indsættelse af stangen begynder på det øvre thorakale niveau. Først føres stangen ind i slidsen på pedikelkrogen, derefter den tilsvarende tværgående krog fra det fælles greb. Låsemuffen skrues ind i de tværgående og pedikelkroge med den frie hånd ved hjælp af muffegrebet. Mufferne strammes let for at fastgøre krogene på det øvre greb på stangen. Derefter indsættes stangen i de mest distale kroge. Denne manipulation (indsættelse af stangen i de mellemliggende kroge) er det første trin i deformitetskorrektionen.

Rotationen af stangen udføres med specielle greb - langsomt og gradvist, således at rygsøjlens viskoelastiske egenskaber bidrager til at reducere deformation. Det er altid nødvendigt at huske, at den pedikulære krog potentielt kan forskyde sig ind i rygmarvskanalen og blive til en sublaminar krog, og den nederste
sublaminare krog kan forskyde sig dorsalt under stangens rotation. Der skal lægges særlig vægt på positionen af de mellemliggende kroge, da de under derotation er udsat for en særlig udtalt effekt, som faktisk kan føre til skader på knoglestrukturer og forskydning af implantaterne. Ved afslutningen af rotationen strammes alle bøsninger. Faktisk er derotation ved hjælp af den første stang den vigtigste korrigerende manipulation.

Montering af en stang på den konvekse side af buen. Denne stangs rolle er at øge systemets stabilitet og opretholde den opnåede korrektion. Der er ingen særlige forskelle fra montering af den første stang.

Installation af anordninger til tværgående trækkraft (Device for Transverse Traction - DTT). Disse anordninger installeres mellem stængerne i distraktionsretningen i konstruktionens øvre og nedre ende, og hvis konstruktionens længde er mere end 30 cm, yderligere i dens midterste del.

Endelig opspænding og skæring af bøsningshoveder. Under skæring af bøsningshoveder fastgøres krogene med en speciel anordning (modmoment), som eliminerer vridningskraftens påvirkning på kroge og underliggende knoglestrukturer.

Knoglespondylodese

Alle tilgængelige knogleoverflader i den planlagte spondylodesezone bør dekortikeres og inkluderes i blokken. I stedet for at fjerne de artikulære processer, tilrådes det at dekortikere dem for at øge knoglelejets areal. Erfaring viser, at en økonomisk holdning til lokal autogen knogle med bevarelse af dens mindste fragmenter ved dannelse af lejet af kroge og dekortikering giver mulighed for at danne en tilstrækkelig bank til at udføre spondylodese hos en patient. Muskler og fascia sys med afbrudte suturer, og et rørformet dræn installeres under musklerne i 48 timer.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Postoperativ behandling

Patienten rejses og får lov til at gå tidligt - på den 3. dag. Patienten skal lære at kontrollere sin nye tilstand foran et spejl for at udvikle nye proprioceptive mekanismer. Det blev bemærket, at næsten alle patienter efter operationen oplever en følelse af krumning. Derfor har de et ønske om at vende tilbage til deres præoperative tilstand. Brug af et spejl i denne henseende er meget nyttigt til at tilpasse sig den nye tilstand.