Septikæmi

Sepsis, svær sepsis og septisk shock er inflammatoriske tilstande, der udvikler sig under generaliseret bakteriel infektion. Ved svær sepsis og septisk shock er vævsperfusionen kritisk reduceret. Hovedårsagerne til sepsis er gramnegative mikroorganismer, stafylokokker og meningokokker. Sygdommen begynder ofte med kulderystelser, feber, hypotension og oliguri. Akut multiorgansvigt kan udvikle sig. Behandling af sepsis involverer aggressiv infusionsbehandling, antibiotika, understøttende pleje, monitorering af glykæmi, glukokortikoider og aktiveret protein C.

Sepsis har siden oldtiden været kendt som "blodets forrådnelse" (Avicenna).

I øjeblikket refererer sepsis til komplikationer af den purulente proces, inflammatoriske komplikationer af kirurgiske indgreb og traumatiske skader, hvor sværhedsgraden af systemiske manifestationer er direkte proportional med forekomsten af den inflammatoriske proces eller læsionens område, dvs. der er en direkte afhængighed af makroorganismens reaktion på infektionskilden.

Sepsis er karakteriseret ved kontinuerlig eller periodisk indtrængen af mikroorganismer fra et purulent fokus i blodet, mikrobiel eller vævsforgiftning med udvikling af alvorlige multiorganforstyrrelser og ofte dannelsen af nye fokus på purulent inflammation i forskellige organer og væv.

Et karakteristisk træk ved sepsis er tabet af kroppens evne til at bekæmpe patogener uden for det infektiøse fokus.

Antallet af patienter med sepsis er steget 4-6 gange i de senere år.

Dødeligheden ved sepsis er fortsat høj og ligger på 20-69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager sepsis?

De fleste tilfælde af septisk shock er forårsaget af hospitalserhvervede gramnegative baciller eller grampositive kokker, ofte hos patienter med kompromitteret immunforsvar og kroniske sygdomme. I sjældne tilfælde er Candida eller andre svampe årsagen. En unik form for shock forårsaget af stafylokok- og streptokoktoksiner kaldes toksisk shock.

Septisk shock er mere almindeligt i neonatologi, hos patienter over 35 år og hos gravide kvinder. Prædisponerende faktorer omfatter diabetes mellitus, cirrose, leukopeni, især onkologiske sygdomme eller behandling med cytotoksiske lægemidler; tilstedeværelsen af kunstige materialer, der anvendes til invasive diagnostiske eller terapeutiske procedurer, herunder endotrakeale rør, vaskulære og urinvejskatetre, drænrør osv.; tidligere behandling med antibiotika eller glukokortikoider. Infektionskilder kan være lungerne og urinvejene, galdevejene og mave-tarmkanalen.

Patofysiologi af sepsis

Patogenesen af sepsis er ikke fuldt ud forstået. Bakterier eller deres komponenter (f.eks. toksin) forårsager aktivering af vævsmakrofager med produktion af proinflammatoriske mediatorer, herunder tumornekrosefaktor (TNF) og interleukin 1 (IL-1). Disse cytokiner fremmer aktivering af endotelet, øger vaskulær vægporøsitet og ekstravasation af neutrofiler og makrofager, samtidig med at de aktiverer koagulations- og antikoagulationssystemet, dannelse af mikrotromber bestående af blodplader og fibrin på overfladen af det beskadigede endotel. Derudover fremmer cytokiner frigivelsen af et stort antal andre mediatorer, herunder leukotriener, lipoxygenase, histamin, bradykinin, serotonin og IL-2. De modvirkes af antiinflammatoriske mediatorer, såsom IL-4 og IL-10, som følge af aktivering af feedbackmekanismen.

I den indledende fase udvides arterier og arterioler, den perifere arterielle modstand falder; hjertets minutvolumen stiger normalt. Denne tilstand beskrives som "varmt chok". Senere kan hjertets minutvolumen falde, blodtrykket falder (på baggrund af den samme eller øgede perifere modstand), og karakteristiske tegn på chok opstår.

Med øget hjertevolumen forårsager vasoaktive mediatorer shunting af blodgennemstrømningen omkring kapillærerne (omfordelingseffekt). Nedsat mikrocirkulation som følge af shunting og dannelse af mikrotromber fører til nedsat tilførsel af ilt og næringsstoffer, forringet fjernelse af kuldioxid og metaboliske produkter. Nedsat perfusion forårsager dysfunktion og undertiden skade på et eller flere organer, herunder nyrer, lunger, lever, hjerne og hjerte.

Koagulopati udvikles som følge af intravaskulær koagulation med forbrug af de fleste koagulationsfaktorer, derudover kan der udvikles akut fibrinolyse.

Sepsis - Årsager og patogenese

Symptomer på sepsis

Sepsis viser sig normalt med feber, takykardi og takypnø; blodtrykket forbliver normalt. Der er tegn på en generaliseret infektiøs proces. Ved udvikling af svær sepsis eller septisk shock kan det første symptom være en forstyrrelse i den mentale tilstand. Blodtrykket falder normalt, huden bliver paradoksalt nok varm, og oliguri (mindre end 0,5 ml/kg/t) optræder. Senere bliver ekstremiteterne kølige og blege med perifer cyanose og marmorering, hvorefter der opstår tegn på organskade.

Sepsis - Symptomer

Klassificering af sepsis

Der er en klassificering af sepsis baseret på sværhedsgraden af dens forløb.

Sepsis er en generaliseret infektion ledsaget af en reaktion fra kroppen, som kaldes systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS). SIRS er en akut inflammatorisk reaktion med systemiske manifestationer forårsaget af frigivelse af adskillige endogene inflammatoriske mediatorer i blodbanen. SIRS kan også udvikle sig med pankreatitis og traumer, herunder forbrændinger. Diagnosen SIRS er baseret på tilstedeværelsen af to eller flere af følgende kriterier:

• Temperatur > 38 °C eller < 36 °C
• Puls > 90 slag i minuttet
• Respirationsfrekvens > 20 gange/min eller Pa-CO2 32 mmHg.
• Leukocyttal > 12.000 celler/µL eller < 4000 celler/µL, eller > 10% umodne former.

Sepsis i USA

Kategori	Antal tilfælde	Dødelighed (%)	Antal dødsfald årligt
Sepsis	400.000	15	60.000
Svær sepsis	300.000	20	60.000
Septisk chok	200.000	45	90.000

På nuværende tidspunkt betragtes disse kriterier som yderligere, men ikke præcise nok til at være diagnostiske.

Svær sepsis er sepsis, der ledsages af tegn på skade på mindst ét organ. Kardiovaskulær svigt manifesterer sig ved hypotension, respirationssvigt - ved hypoxæmi, nyresvigt - ved oliguri og hæmatologiske lidelser - ved koagulopati.

Septisk shock er svær sepsis med organhypoperfusion og hypotension, der ikke korrigeres som reaktion på initial volumenstøtte.

Følgende klassifikationer er blevet udviklet historisk og anvendes i praksis.

1. Afhængigt af den underliggende årsag er der:
   • primær eller kryptogen sepsis (ekstremt sjælden), når årsagen til sepsis forbliver ukendt (indgangsport og purulent fokus findes ikke);
   • sekundær sepsis, hvis årsag er tilstedeværelsen af et hvilket som helst purulent fokus; afhængigt af infektionens indgangspunkt skelnes der mellem gynækologisk, kirurgisk, urologisk, traumatologisk, odontogen sepsis osv.; kirurgisk sepsis er en alvorlig generel sygdom, der opstår på baggrund af et eksisterende lokalt infektionsfokus og kræver kirurgisk indgreb og generel intensiv behandling.
2. Afhængigt af strømningstypen skelnes der mellem følgende:
   • fulminant - udvikler sig inden for 1-3 dage efter infektionens indtræden (det er nødvendigt at skelne fulminant sepsis fra septisk shock - en komplikation, der kan forekomme med enhver form og varighed af den purulente proces);
   • akut - udvikler sig inden for 4 dage til 2 måneder fra infektionens opståen;
   • subakut - fra 2 til 6 måneder;
   • kronisk sepsis.

Nogle forfattere skelner også mellem tilbagevendende sepsis, der er karakteriseret ved skiftende perioder med eksacerbationer (når alle symptomer er tydeligt udtrykt) og perioder med remission (når det ikke er muligt at identificere nogen mærkbare symptomer).

3. Afhængigt af det kliniske billedes karakteristika skelnes følgende former for sepsis:
   • sepsis (sepsis uden metastaser);
   • septikopyæmi (sepsis med metastaser).

Ifølge klassificeringen fra den internationale konsensuskonference (1991) skelnes der mellem purulent-resorptiv feber (sepsis) og akut stafylokokseptikopyæmi.

I vores land har den klassificering af sepsis, der blev foreslået af den internationale konsensuskonference i 1991, ikke fået den nødvendige anerkendelse, tilsyneladende på grund af terminologiske problemer. I øjeblikket er følgende termer mere almindeligt anvendte.

"Den første, ofte forekommende mulighed er sepsis som en komplikation af en kirurgisk infektion, hvor "jo værre det er lokalt (i det purulente fokus), desto værre er patientens generelle tilstand."

I denne situation afspejler sepsis i det væsentlige en vis grad af patientens tilstands sværhedsgrad. I sådanne tilfælde bør sepsis, når diagnosen stilles, tages på det passende sted: for eksempel pankreasnekrose, retroperitoneal flegmone, sepsis. Denne rækkefølge bestemmer den diagnostiske og behandlingstaktiske taktik - prioriteten er ikke forsøg på immunmodulering og ekstrakorporal afgiftning, men tilstrækkelig dræning af det purulente fokus.

Den anden mulighed er sepsis som en sjælden sygdom - septikopyæmi, når det afgørende kriterium er forekomsten af metastatiske pyæmiske (purulente) foci. Derefter skal der i diagnoseformuleringen efter ordet "sepsis" være en betegnelse af det primære infektionsfokus, efterfulgt af en liste over lokaliseringer af pyæmiske (sekundære) purulente foci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnose af sepsis

Sepsis diagnosticeres hos patienter med SIRS eller organdysfunktion forbundet med en generaliseret infektiøs proces. Hos patienter med tegn på en systemisk inflammatorisk reaktion er det nødvendigt at fokusere på at finde kilden til den infektiøse proces baseret på anamnese, fysisk og laboratorieundersøgelse, herunder urin (især hvis et urinkateter er til stede), blod og andre fysiologiske væsker. Ved svær sepsis er niveauet af procalcitonin og C-reaktivt protein i blodet forhøjet.

Derudover er det nødvendigt at udelukke andre årsager til shock (hypovolæmi, myokardieinfarkt). Selv uden myokardieinfarkt kan hypoperfusion føre til EKG-forandringer svarende til iskæmi.

Det er nødvendigt at udføre en komplet blodtælling (CBC), arterielle blodgasser, røntgen af thorax, bestemmelse af blodelektrolytter, laktat eller sublingual PCO2, leverfunktion. Ved indtræden af septisk shock kan antallet af hvide blodlegemer falde til under 4000/μl, og antallet af umodne neutrofiler kan stige til 20%. Efter 1-4 timer ændrer situationen sig, og som regel er der en signifikant stigning i det samlede antal hvide blodlegemer til mere end 15.000/μl og umodne neutrofiler til mere end 80% (med dominans af unge former). Tidligt observeres et fald i blodpladetallet til under 50.000/μl.

Respirationssvigt udvikler sig tidligt i form af hyperventilation med respiratorisk alkalose (lav PaCO2 og øget arteriel pH) med det formål at delvis kompensere for mælkesyreacidose. Når shock øges, øges metabolisk acidose. Tidlig respirationssvigt fører til hypoxæmi med PaO2 mindre end 70 mm Hg. Røntgenbillede af thorax kan vise diffuse infiltrative skygger. Bloduinstofnitrogen og kreatinin stiger normalt som følge af nyresvigt. Bilirubin og transaminaser kan være forhøjede, selv uden tegn på leversvigt.

Op til 50 % af patienter med svær sepsis har relativ binyrebarkinsufficiens (normale eller let forhøjede kortisolniveauer, der ikke stiger signifikant som reaktion på yderligere stress eller eksogen ACTH). Binyrefunktionen kan vurderes ved at måle serumkortisolniveauet kl. 8.00; et niveau på mindre end 5 mg/dl anses for utilstrækkeligt. Alternativt kan kortisol måles før og efter injektion af 250 mcg syntetisk ACTH; en stigning på mindre end 9 mcg/dl anses for utilstrækkeligt. De fleste eksperter anbefaler glukokortikoid-erstatningsterapi uden laboratorietest. Den sædvanlige metode til glukokortikoid-erstatning ved svær sepsis og septisk shock er 100 mg vandopløseligt hydrocortison hver 8. time i 2 til 4 dage.

Hæmodynamiske målinger ved hjælp af et pulmonalt arteriekateter kan være nødvendige, når typen af shock er uklar, eller store mængder krystalloid er nødvendige (>4-5 L krystalloid over 6-8 timer). I modsætning til hypovolæmisk shock er septisk shock karakteriseret ved normal eller øget hjerteminutvolumen med nedsat perifer vaskulær modstand. Abnormiteter i centralt venetryk (CVP) eller pulmonalt arteriekiletryk (PAWP) er usandsynlige, som det normalt ses ved hypovolæmisk eller kardiogent shock. Ekkokardiografi kan være nyttig til vurdering af hjertefunktionen.

Sepsis - Diagnose

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling af sepsis

Den samlede dødelighed ved septisk shock falder og er i gennemsnit 40 % (spændvidde 10-90 %). Dårligt resultat er oftest forbundet med begrænset evne til at påbegynde tidlig intensiv behandling (inden for 6 timer) på grund af problemer forbundet med sepsisdiagnose. Ved svær mælkesyreacidose og dekompenseret metabolisk acidose, især i kombination med multiorgansvigt, er septisk shock sandsynligvis irreversibel og fatal.

Patienter med septisk shock behandles normalt på intensiv afdeling. De kræver kontinuerlig monitorering af blodtryk, centralt venetryk, pulsoximetri, regelmæssige arterielle blodgasser, glykæmi, laktatæmi, blodelektrolytter, nyrefunktion og muligvis sublingual PCO2 _. Urinproduktion er den bedste indikator for renal perfusion og måles normalt ved indlagt blærekateterisation.

Saltvandsinfusion bør fortsættes, indtil CVP stiger til 8 mmHg (10 cm H2O), eller PAWP stiger til 12-15 mmHg. Oliguri med hypotension er ikke en kontraindikation for aktiv infusionsbehandling. Væskevolumener kan overstige det cirkulerende blodvolumen (CBV) betydeligt og nå 10 L på 4-12 timer. PAWP eller ekkokardiografi kan påvise venstre ventrikel dysfunktion eller de tidlige stadier af lungeødem på grund af væskeophobning.

Hvis hypotension fortsætter efter at CVP og PAWP har nået målværdierne, tilføjes dopamin for at hæve blodtrykket til mindst 60 mmHg. Hvis den nødvendige dosis dopamin overstiger 20 mcg/kg/min, bør en anden vasopressor (normalt noradrenalin) tilføjes. Det skal bemærkes, at vasokonstriktion forårsaget af høje doser dopamin og noradrenalin øger risikoen for organhypoperfusion og acidose, og der er intet bevis for, at disse lægemidler forbedrer resultatet hos patienter med septisk shock.

Ilt tilføres via en maske eller næsekanyle. Behov for endotrakeal intubation og mekanisk ventilation kan opstå, hvis der udvikles respirationssvigt.

Parenteral antibiotikaadministration begynder efter at blod, andre biologiske væsker og sårindhold er blevet indsamlet til gramfarvning og dyrkning. Hurtig igangsættelse af empirisk behandling er afgørende og kan redde patientens liv. Valget af antibiotikum er baseret på information om den sandsynlige infektionskilde, kliniske data, afdelingens mikroflora og dens følsomhed over for antibiotika, opnået gennem lokal overvågning af den cirkulerende flora.

Når patogenet er ukendt, omfatter én mulighed for empirisk behandling gentamicin eller tobramycin 5,1 mg/kg intravenøst én gang dagligt i kombination med en tredjegenerations cefalosporin (cefotaxim 2 g hver 6.-8. time eller ceftriaxon 2 g én gang dagligt, hvis Pseudomonas er det sandsynlige patogen - ceftazidim 2 g intravenøst hver 8. time). En kombination af ceftazidim og ciprofloxacin er mulig. Monoterapi med maksimale terapeutiske doser af ceftazidim (2 g intravenøst hver 8. time) eller imipenem (1 g intravenøst hver 6. time) er mulig, men anbefales ikke.

Vancomycin bør anvendes, hvis infektionsfremkaldende stoffer kan være resistente stafylokokker eller enterokokker. I tilfælde af en abdominal infektionskilde ordineres et lægemiddel, der er effektivt mod anaerober (metronidazol). Efter at have modtaget resultaterne af dyrkning og følsomhed kan det være nødvendigt at korrigere den antibakterielle behandling. Brugen af antibiotika fortsætter i flere dage efter, at chokket er overvundet, og den infektiøse proces aftager.

Abscesser bør drænes, og nekrotisk væv (f.eks. tarminfarkt, gangrenøs galdeblære, livmoderabcesser) bør fjernes kirurgisk. Forværring af patientens tilstand på baggrund af antibakteriel behandling er en grund til at søge efter et usaniteret purulent fokus.

Normalisering af glykæmi og streng kontrol heraf forbedrer resultatet hos kritisk syge patienter, selv hos patienter uden diabetes mellitus. Kontinuerlig infusion af intravenøs insulin (1-4 E/t almindelig insulin) bør give en glykæmi på et niveau på 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol/l). Denne teknik involverer hyppig bestemmelse (dvs. hver 1.-4. time) af plasmaglukoseniveauer.

Glukokortikoidbehandling har vist positive resultater. Substitutionsterapi i stedet for farmakologiske doser af glukokortikoider anvendes ofte. Én protokol anbefaler hydrocortison 50 mg intravenøst hver 6. time med tillæg af fludrocortison oralt 50 mcg én gang dagligt i perioden med hæmodynamisk ustabilitet og i yderligere tre dage efter hæmodynamisk stabilisering.

Aktiveret protein C (drotrecogin-a) er et rekombinant lægemiddel med fibrinolytisk og antiinflammatorisk aktivitet, som har vist sin effektivitet i tidlig brug i behandlingen af svær sepsis og septisk shock, men kun hos patienter med høj risiko for død, hvis sværhedsgrad blev vurderet ved hjælp af APASHEII-skalaen > 25 point. Doseringen er 24 mcg/kg/t, der anvendes som kontinuerlig infusion i 96 timer. Da den primære komplikation ved brug af dette lægemiddel er blødning, er det kontraindiceret hos patienter, der tidligere (for mindre end 3 måneder siden) har haft et hæmoragisk slagtilfælde, rygmarvs- og hjernekirurgi (for mindre end 2 måneder siden), alvorligt traume med risiko for blødning, samt hos patienter med CNS-neoplasmer. En risiko/fordel-vurdering er også nødvendig hos patienter med risiko for svær blødning (f.eks. trombocytopeni, nylig gastrointestinal eller anden intestinal blødning, der får heparin, aspirin eller andre antikoagulantia).

Andre behandlingsmetoder for svær sepsis omfatter kontrol af hypertermi og tidlig behandling af nyresvigt (f.eks. kontinuerlig venovenøs hæmofiltration).

Kliniske studier af monoklonale antistoffer mod lipid-endotoksin fra gramnegative bakterier, antileukotriener og antistoffer mod tumornekrosefaktor har ikke vist deres effektivitet.

Sepsis - Behandling