Kirurgisk behandling af sepsis

Baggrund af de alvorlige og poliorgannost skade hos patienter med sepsis, især septisk shock, herunder dekompensation af de kardiovaskulære og respiratoriske systemer, bør udføres behandlingen af disse patienter i specialiserede enheder, har mange metoder til diagnosticering, overvågning og behandling, herunder metoder til ekstrakorporal afgiftning . Hvis patienter ikke kan overføres til sådanne enheder, skal behandlingen udføres i en afdelings- eller intensivafdeling. En forudsætning er driftsenhedens tilgængelighed.

Behandling for sepsis bør være konservativ kirurgisk, nødvendigvis inklusiv begge komponenter. Selv indtil denne dag fortsætter lægerne med at begå fejl med hensyn til hensigtsmæssigheden og omfanget af kirurgisk indgreb for sepsis og især septisk chok. Dette skyldes hovedsageligt afvisningen af operationen eller begrænsningen af omfanget af kirurgisk indgreb på grund af patientens alvorlige tilstand og frygten for, at patienterne ikke vil blive underkastet operation. I bedste fald omfatter denne tilgang palliative indgreb i andre - behandlingen er reduceret til kraftig konservativ terapi, og først og fremmest - antibakteriel.

Imidlertid er spørgsmålet om fjernelse eller gennemgribende reorganisering af det primære purulent fokus hos patienter med sepsis (samt piemicheskih foci, hvis nogen) ikke drøftes i hele verden. Således grundighed og radikal udføre kirurgisk komponent behandling gynækologisk sepsis (hysterektomi ved gisterogennoy form for sepsis, fjernelse tubo-ovarie absces, tømning extragenital bylder, fjerne nekrotisk væv bækken væv i parametre tilstrækkelig excision kanter purulent sår åbne alle lommer og striber når sårinfektion), samt passende dræning ofte afhænger resultat, dvs. Livet af patienten.

Kirurgisk taktik

Det er nu almindeligt anerkendt, at kirurgiske taktikker til sepsis og endog septisk chok skal være aktive, og en passende sanitering kirurgisk behandlingsdel tjener som garanti for overlevelse af sådanne patienter. Man må huske på, at palliative indgreb hos patienter med generaliseret infektion ikke kun redder situationen, men forværrer også det ofte.

Forsøg på at skrabe livmoderkaviteten hos patienter med sepsis gisterogennym absolut kontraindiceret, da næsten taget i patienter allerede slanke chancer på livet. Fjernelse af placentavæv, ægget og pyo-nekrotisk endometrium hos patienter med generaliseret infektion (sepsis) har ingen betydning og kan drastisk forværre patientens tilstand som følge af udviklingen af septisk shock, især hvis indtræden i livmoderen udføres ved et lavt blodtryk eller ved curettage udført "forebyggelse" septisk shock ved intravenøse antibakterielle midler, der bidrager til massiv lysis af mikroorganismerne.

Rettidig levering af hysterektomi - fjernelse af en aktiv primære fokus, toksiner og inficeret emboli hvorfra indtaste blodet i store mængder - vital vist, med endnu en alvorlig tilstand af patienten (med undtagelse af atonal) er ikke en hindring, fordi det er den eneste, men ikke garanteret en chance for at undgå fatale udfald.

I lyn og akutte former for hysterogen sepsis (direkte forbindelse med arbejde, abort), vises alle patienter hysterektomi efter præoperativ forberedelse og fjernelse fra chok.

Ved kirurgi bør man ikke trække, bedre resultater (overlevelse) opnås hos patienter, der opereres i de første 12 timer efter optagelse. En tilstrækkelig mængde kirurgisk indgreb er udryddelsen af uterus med rørene, sanitet og dræning af maveskavheden. Prognostisk gavnligt er fjernelsen af det primære fokus "blok" af infektion, når livmoderen fjernes sammen med en inficeret foster, placenta eller placentavæv rester (i tilfælde af, at levering eller abort er opstået tidligere).

Fra operationens tekniske ydeevne, især arten af blodtab, hæmostasens pålidelighed og dræningens tilstrækkelighed, forlængelsen af den postoperative periode og ofte også overlevelsesraten afhænger. Gevinsten i tide kan kun tilvejebringes ved tilstedeværelsen af et velkoordineret højtuddannet driftsgruppe, og ikke med hast, der ledsages af uforsigtig hæmostase og andre kirurgiske mangler.

Funktioner af kirurgisk indgreb hos sådanne patienter:

• Det er tilrådeligt at bruge kun median laparotomi.
• Operationen kræver en grundig revision af ikke kun bækken og bughulen, men den retroperitoneale rum, især hvis de intraoperative fund i omfang og sværhedsgrad er ikke sammenlignelige med det kliniske billede og er ikke i overensstemmelse med præoperativ tentative konklusion. I sådanne tilfælde er det logisk at være opmærksom på søgen efter en sand kilde, som kan være for eksempel destruktiv pankreatitis.
• Fejl bestemt forværres patientens tilstand, er: uterin indsnit og fjernelse af fosteret og placenta under kirurgi, samt fastholder uterus skarpe værktøjer trænger ind i hulrummet (proptrækker-typen klemmer Museo). Data manipulation nemmere vedligeholdelse operationen ved at reducere størrelsen af livmoderen, men i dette tilfælde, især i det første tilfælde, blodet ind i en lang række andre tromboplastiner og septisk emboli, som kan forårsage en kraftig nedbrydning af op til septisk shock og patientens død.
• Det anbefales at anvende teknikken til fjernelse af livmoderen "blok", for hvilken i store livmoderstørrelser er det nødvendigt at forlænge snittet af den forreste abdominalvæg.
• Fastgørelse af livmoderen inden begyndelsen af alle manipulationer udføres af to lange klemmer af Kocher, overlejret på livmoderens ribber. Klemmer forhindrer indtrængen af toksiner i blodet, udfører hæmostatisk funktion, de kan desuden forbindes sammen og bruges som en "holder".
• Klemmer på ledbåndene bør påføres på en sådan måde, at deres ender er i avasculære zoner, dette er især vigtigt i nærværelse af store venøse, ibland varicose-forlængede plexuser; blodtab i dette tilfælde er minimal.
• Der skal lægges stor vægt på gennemtrængen af hæmostasen. Operationer udført i fase af hypocoagulations DIC syndrom ledsaget af øget blødning og dannelse af hæmatomer, er de ofte tidskrævende på grund af behovet for yderligere hæmostase. Hvis der opstår blødning i parameteren, hvis blødningsbeholderen ikke er synlig, skal midlertidig hæmostase udføres ved at trykke eller påføre bløde klemmer. Efter palpation og i nogle tilfælde af visuel revision af urineren ligeres et kar. Ligering af livmoderfartøjer og individuelle fartøjer i parameteren er sædvanligvis tilstrækkelig.
• I nogle tilfælde med fortsat blødning er det mere hensigtsmæssigt og sikrere at lave en ligation af den indre iliac arterie fra den relevante side. For at gøre dette er det nødvendigt at udvide parametrene i vid udstrækning for at orientere sig i de særlige træk ved topografi af retroperitonealrummet. Det bør erindres, at ligering af det indre iliaca arterie - ansvarlig handling og brug af det er kun i tilfælde af ekstrem nødvendighed, da der i dette område er vitale strukturer, såsom de store kar i bækkenet - de generelle, eksterne og interne iliaca arterier og tilsvarende vener, hvoraf den største fare for manipulation er intern iliaca Wien, den laterale væg støder op til den bageste og sidevægge af indre bækkenarterie, og tilbage - i hele intimt Strikket med bækken periosteum (så sårbandage hendes årer forsøg er altid forgæves). At bevare vævstrofisme (primært blære og bagdel) ligering af det indre bækkenarterie fordelagtigt at fremstille så lavt som muligt en udstødningsrummet det fra den vigtigste brøndboring, dvs. Under stedet for den øvre vestibulære arterie fra den. Hvis dette er umuligt af en eller anden grund, udføres dressingen straks efter at den indre iliac arterie er adskilt fra den almindelige. Det er nødvendigt palpatorisk og visuelt endnu en gang for at sikre, at den indre iliac arterie er bandageret, og ikke ekstern og ikke generel (sådanne tilfælde er beskrevet i praksis). I tvivlsomme situationer, såvel som i mangel af erfaring i udførelse af sådan manipulation, bør en specialist i vaskulær kirurgi blive inviteret til at tage et job. Fordelagtigt preparovochnymi fasciale saks til at klippe arket (dæksel), der dækker beholderen, beholderen tangentielt bragt under den tilsvarende dobbelt nål Deschamps og binde det holdbart absorberbar ligatur uden passage. Det er vigtigt at huske, at i operationsområdet er også ureter, faste, som regel, at den bageste blad af den brede ligament, men nogle gange (hæmatom, manipulation af parametre) liggende frit i parametrene. For at undgå skader, bør ureter strenge regel være ikke kun hans palpatory med ligation af det indre iliaca arterie, men også en visuel inspektion, da en stor vene i klemme kan give symptom "klik", der svarer til den, der giver palpering ureter.
• Meget sjældent er kun bilateral ligering af de indre iliac arterier effektiv, hvilket utvivlsomt forværrer betingelserne for reparation, men er den eneste måde at redde patienten på.
• Fraværet af kapillærblødning under operationen er et ugunstigt tegn (spasme og trombose af perifere fartøjer). Efter en næsten blodløs operation i dette tilfælde kan blødning forekomme, der ofte kræver relaparotomi, yderligere hæmostase og dræning. Kirurgen skal huske på, at selv med den tekniske kontrol over operationen udføres i septisk patienter i fremtiden kan forekomme vnugribryushnogo blødning og blødning fra et sår i forbindelse med udviklingen af DIC og udvikling af antikoagulation. For at kontrollere for mulige intraabdominal blødning hos disse patienter bør altid være, selv med minimalt blodtab, forlader vaginale kuppel åben og undgå at pålægge hyppige blinde sting på huden og fascia, der vil give tid til at identificere subgaleal omfattende blå mærker. Operationen er afsluttet ved sanering og dræning af bughulen. I den postoperative periode inden for 1-3 dage udføres en ADP, hvilket gør det muligt at reducere forgiftning og fjerne ekssudatet fra bukhulen. Ved sent optagelse af patienter (subakut nuværende hysterogen sepsis, kronosepsis), når primærfokusets rolle reduceres, indikeres kirurgisk behandling i følgende tilfælde:
  • Tilstedeværelse af en purulent proces i det lille bækkenes vedhæng eller cellulose;
  • påvisning af pus eller blod fra bukhulen
  • mistanke om gammel uterusperforering
  • Tilstedeværelsen af progressiv arthritis, som ikke stopper under behandlingen;
  • aktiv purulent proces i det primære fokus
  • udseendet af tegn på irritation af peritoneum.

Manifestationer af sepsis eller septisk shock hos patienter med purulente inflammatoriske formationer af bækkenorganer af enhver sværhedsgrad eller lokalisering tjener som vitale indikationer for kirurgisk behandling.

Som hovedregel til udviklingen af sepsis hos patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i bækken organer resulterer i meget lang tid (i mange måneder, og nogle gange flere år) konservativ behandling, ofte med gentagne palliative interventioner.

Med kirurgisk behandling efter mellemstationer sepsis diagnose bør ikke forsinkes, som om lagret i kroppen purulent foci af sygdommen til enhver tid kan komplicere septisk shock, eventuelt en skarp progression tilgængelig ved sepsis multiorgansvigt og fremkomsten af tromboemboliske komplikationer. Enhver af disse komplikationer af sepsis er fyldt med et fatalt resultat.

Patienter med sepsis viser hurtig undersøgelse primært rettet at klarlægge graden og formen af multipel detektion organsvigt og extragenital piemicheskih suppurativ læsioner og komplekse behandling er både præoperativ forberedelse. Som en regel, ved starten af intensiv behandling, forbedres patientens tilstand. Denne gang er hensigtsmæssigt til anvendelse til operationel behandling.

Med udviklingen af septisk shock påbegyndes operativ behandling efter et kort, men intensivt præoperativt præparat, herunder alle de patogenetiske øjeblikke for påvirkning af chok og fjernelse af patienten fra chok.

Konservativ behandling af patienter med sepsis består i intensiv behandling, som patogenetisk påvirker de vigtigste skadelige faktorer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]