Kirurgisk behandling af sepsis

I betragtning af sværhedsgraden og multiorganskaden hos patienter med sepsis og især septisk shock, herunder dekompensation af det kardiovaskulære og respiratoriske system, bør behandlingen af sådanne patienter udføres på specialiserede afdelinger, der har alle metoder til diagnose, overvågning og behandling, herunder metoder til ekstrakorporal afgiftning. Hvis det er umuligt at overføre patienter til sådanne afdelinger, bør behandlingen udføres på en afdeling eller intensiv afdeling. En obligatorisk betingelse er tilgængeligheden af en operationsenhed.

Behandling af sepsis bør være konservativ og kirurgisk, og nødvendigvis inkludere begge komponenter. Selv den dag i dag tager læger fortsat fejl med hensyn til hensigtsmæssigheden og omfanget af kirurgisk indgreb ved sepsis og især septisk shock. Dette består hovedsageligt i at afvise kirurgi eller begrænse omfanget af kirurgisk indgreb på grund af patienternes alvorlige tilstand og frygten for, at patienterne "ikke vil overleve operationen". I bedste fald udføres palliative indgreb med denne tilgang, i resten reduceres behandlingen til kraftig konservativ behandling, primært antibakteriel.

Spørgsmålet om radikal fjernelse eller sanering af det primære purulente fokus hos patienter med sepsis (samt pyæmiske foci, hvis nogen) diskuteres dog ikke længere på verdensplan. Således afhænger sygdommens udfald, dvs. patientens liv, ofte af grundigheden og radikaliteten af den kirurgiske komponent i behandlingen af gynækologisk sepsis (udryddelse af livmoderen ved den hysterogene form af sepsis, fjernelse af tubo-ovarieabcesser, tømning af ekstragenitale abscesser, fjernelse af purulent-nekrotisk væv fra bækkenvævet ved parametritis, tilstrækkelig excision af kanterne af det purulente sår med åbning af alle lommer og lækager ved sårinfektion), samt af tilstrækkelig dræning.

Kirurgisk taktik

Det er nu almindeligt accepteret, at kirurgiske taktikker ved sepsis og endda septisk shock bør være aktive, og en tilstrækkelig desinficerende kirurgisk komponent i behandlingen er nøglen til overlevelse for sådanne patienter. Det er nødvendigt at huske, at palliative interventioner hos patienter med generaliseret infektion ikke blot ikke redder situationen, men ofte forværrer den.

Forsøg på at curettage livmoderhulen hos patienter med hysterogen sepsis er strengt kontraindiceret, da de praktisk talt fjerner patienternes allerede ubetydelige livschancer. Fjernelse af placentavæv, æg og purulent-nekrotisk endometrium hos patienter med generaliseret infektion (sepsis) giver ingen mening og kan katastrofalt forværre patientens tilstand på grund af udvikling af septisk shock, især hvis indtrængen i livmoderen udføres ved lavt arterielt tryk, eller under curettage udføres "forebyggelse" af septisk shock ved intravenøs administration af antibakterielle midler, der fremmer massiv lysis af mikroorganismer.

Rettidig hysterektomi - fjernelse af den aktive primære læsion, toksiner og inficerede embolier, hvorfra store mængder kommer ind i blodet - er afgørende indikeret, og selv patientens alvorlige tilstand (undtagen atonal) er ikke en hindring, da dette er den eneste, men ikke garanterede, chance for at undgå et fatalt udfald.

Ved fulminante og akutte former for hysterogen sepsis (direkte relateret til fødsel, aborter) er alle patienter indiceret til hysterektomi efter præoperativ forberedelse og restitution fra shock.

Operationen bør ikke udskydes, de bedste resultater (overlevelse) opnås hos patienter, der opereres inden for de første 12 timer efter indlæggelsen. Et tilstrækkeligt kirurgisk indgreb er fjernelse af livmoderen med sondeer, sanering og dræning af bughulen. Fjernelse af den primære infektionskilde "en bloc" er prognostisk gunstig, når livmoderen fjernes sammen med det inficerede foster, placenta eller rester af placentavæv (i tilfælde af at en spontan abort eller fødsel allerede har fundet sted).

Forløbet af den postoperative periode, og ofte overlevelse, afhænger af operationens tekniske udførelse, især arten af blodtabet, pålideligheden af hæmostasen og tilstrækkeligheden af drænage. Tidsgevinst kan kun sikres ved tilstedeværelsen af et velkoordineret, højt kvalificeret operationsteam og ikke ved hastværk, der ledsages af uforsigtig hæmostase og andre kirurgiske defekter.

Funktioner ved kirurgisk indgreb hos sådanne patienter:

• Det tilrådes kun at anvende laparotomi i den nedre midtlinje.
• Under operationen er en grundig revision af ikke kun bækkenorganerne og bughulen, men også det retroperitoneale rum nødvendig, især hvis de intraoperative fund er usammenlignelige i volumen og sværhedsgrad med det kliniske billede og ikke stemmer overens med den foreløbige præoperative konklusion. I sådanne tilfælde er det logisk at være opmærksom på at søge efter den sande kilde, som for eksempel kan være destruktiv pankreatitis.
• Fejl, der utvivlsomt forværrer patientens tilstand, er: indsnit i livmoderen og fjernelse af foster og moderkage under operationen, samt fiksering af livmoderen med skarpe instrumenter, der trænger ind i hulrummet (proptrækker, Muso-type klemmer). Disse manipulationer letter den tekniske udførelse af operationen ved at reducere livmoderstørrelsen, men i dette tilfælde, især i det første tilfælde, kommer et stort antal tromboplastiner og purulente embolier desuden ind i blodbanen, hvilket kan forårsage en kraftig forværring af tilstanden op til septisk shock og patientens død.
• Det er tilrådeligt at bruge teknikken til at fjerne livmoder-"blokeringen", hvortil det, hvis livmoderen er stor, er nødvendigt at forlænge snittet i den forreste bugvæg.
• Livmoderen fikseres før alle manipulationer med to lange Kocher-klemmer, der placeres på livmoderribbenene. Klemmerne forhindrer toksiner i at trænge ind i blodet, udfører en hæmostatisk funktion og kan desuden bindes sammen og bruges som en "holder".
• Det er tilrådeligt at anvende klemmer på ledbåndene på en sådan måde, at deres ender er i avaskulære zoner, dette er især vigtigt i nærvær af store venøse, undertiden åreknuder; blodtabet er i dette tilfælde minimalt.
• Der bør lægges stor vægt på grundigheden af hæmostasen. Operationer udført i hypokoagulationsfasen af DIC-syndrom ledsages af øget blødning og hæmatomdannelse, og de er ofte forlængede på grund af behovet for yderligere hæmostase. Hvis der opstår blødning i parametriet, og det blødende kar ikke er synligt, bør midlertidig hæmostase opnås ved at trykke eller anvende bløde klemmer. Efter palpation, og i nogle tilfælde visuel revision af urinlederen, ligeres karret. Ligering af livmoderkarrene og individuelle kar i parametriet er normalt tilstrækkeligt.
• I nogle tilfælde, med vedvarende blødning, er det mere passende og sikrere at ligere den indre iliacarterie på den tilsvarende side. For at gøre dette er det nødvendigt at åbne parametriet helt for at orientere sig i det retroperitoneale rums topografiske træk. Det skal huskes, at ligering af den indre iliacarterie er en ansvarlig foranstaltning og kun bør anvendes i tilfælde af ekstrem nødvendighed, da dette område indeholder vitale strukturer, såsom bækkenets hovedkar - de fælles, ydre og indre iliacarterier og de tilsvarende vener, hvoraf den indre iliacvene udgør den største fare for manipulation, da dens laterale væg støder op til de bageste og laterale vægge af den indre iliacarterie, og den bageste er tæt forbundet med bækkenperiosteum langs hele dens længde (derfor, når venen er beskadiget, er forsøg på at ligere den altid mislykkede). For at bevare vævstrofi (primært blære- og glutealregionen) er det mere fordelagtigt at ligere arteria iliaca interna så lavt som muligt fra det punkt, hvor den forgrener sig fra hovedstammen, dvs. under det punkt, hvor arteria vesicale superior forgrener sig fra den. Hvis dette af en eller anden grund er umuligt, udføres ligeringen umiddelbart efter, at arteria iliaca interna forgrener sig fra arteria communis. Det er nødvendigt at palpere og visuelt verificere endnu en gang, at det er arteria iliaca interna, der ligeres, og ikke arteria externa eller arteria communis (sådanne tilfælde er beskrevet i praksis). I tvivlsomme situationer, såvel som i mangel af erfaring med at udføre en sådan manipulation, bør en specialist i karkirurgi inviteres til operationen. Det tilrådes at bruge dissektionssaks til at dissekere fascialaget (kassen), der dækker karret, tangentielt føre den passende Deschamps-nål ind under karret og ligere den to gange med en stærk ikke-absorberbar ligatur uden at krydse den. Det er vigtigt at huske, at urinlederen også er i operationsområdet, normalt fikseret til den bageste klaff på det brede ligament, men nogle gange (hæmatomer, manipulationer i parametriet) liggende frit i parametriet. For at forhindre skade på urinlederen bør en uundværlig regel ved ligering af arteria iliaca interna ikke kun være palpation, men også visuel kontrol, da store vener, når de klemmes, kan give et "klik"-symptom svarende til det, urinlederen giver, når den palperes.
• Det er yderst sjældent, at kun bilateral ligering af de indre iliacarterier er effektiv, hvilket utvivlsomt forværrer reparationsforholdene, men er det eneste middel til at redde patienten.
• Fravær af kapillær blødning under operationen er et ugunstigt tegn (spasmer og trombose i perifere kar). Efter en praktisk talt blodløs operation kan der i dette tilfælde forekomme blødning, hvilket ofte kræver relaparotomi, yderligere hæmostase og dræning. Kirurgen skal huske, at selv med den mest teknisk forsvarlige operation hos septiske patienter kan der efterfølgende forekomme intraabdominal blødning og blødning fra såret forbundet med progressionen af DIC-syndrom og udviklingen af hypokoagulation. For at kontrollere mulig intraabdominal blødning hos sådanne patienter er det altid nødvendigt, selv med minimalt blodtab, at lade vaginalens kuppel være åben og undgå hyppige blinde suturer på huden og aponeurose, hvilket vil muliggøre rettidig genkendelse af omfattende subaponeurotiske hæmatomer. Operationen afsluttes med sanering og dræning af bughulen. I den postoperative periode udføres APD i 1-3 dage, hvilket gør det muligt at reducere forgiftning og fjerne ekssudat fra bughulen. Ved sene patientindlæggelser (subakut forløb af hysterogen sepsis, kronisk sepsis), når det primære fokuss rolle falder, er kirurgisk behandling indiceret i følgende tilfælde:
  • tilstedeværelsen af en purulent proces i bækkenets vedhæng eller væv;
  • påvisning af pus eller blod i en punktering fra bughulen;
  • mistanke om gammel livmoderperforation;
  • tilstedeværelsen af progressiv akut nyresvigt, som ikke lindres ved behandling;
  • aktiv purulent proces i det primære fokus;
  • tegn på peritoneal irritation.

Manifestationer af sepsis eller septisk shock hos patienter med purulente inflammatoriske formationer af bækkenorganerne af enhver sværhedsgrad eller lokalisering tjener som vitale indikationer for kirurgisk behandling.

Som regel er udviklingen af sepsis hos patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne forårsaget af ekstremt langvarig (over mange måneder og nogle gange flere år) konservativ behandling, ofte med gentagne palliative indgreb.

Kirurgisk behandling efter sepsisdiagnose bør ikke udskydes, da sygdomsforløbet, når der stadig er et purulent fokus i kroppen, til enhver tid kan kompliceres af septisk shock, en skarp progression af multipel organsvigt ved sepsis er mulig, såvel som forekomsten af tromboemboliske komplikationer. Enhver af disse sepsiskomplikationer er fyldt med et fatalt udfald.

Patienter med sepsis får vist en hurtig undersøgelse, der primært har til formål at afklare graden og formen af multipel organsvigt, identificere ekstragenitale og pyæmiske purulente foci, samt kompleks behandling, som også er præoperativ forberedelse. Som regel forbedres patientens tilstand med begyndelsen af intensiv behandling. Denne tid er passende at bruge til kirurgisk behandling.

Når der udvikles septisk shock, påbegyndes den kirurgiske behandling efter en kort, men intensiv præoperativ forberedelse, der omfatter alle patogenetiske aspekter ved påvirkning af shock og udryddelse af shock.

Konservativ behandling af patienter med sepsis består af intensiv terapi, der patogenetisk påvirker de vigtigste skadelige faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]