Sepsis - diagnose

Det foreslås at stille diagnosen "sepsis" i nærvær af to eller flere symptomer på en systemisk inflammatorisk reaktion med en dokumenteret infektiøs proces (dette inkluderer også verificeret bakteriæmi).

Diagnosen "svær sepsis" foreslås at blive stillet ved organsvigt hos en patient med sepsis.

Sepsis diagnosticeres ud fra aftalte kriterier, der danner grundlag for SOFA-skalaen (Sepsis oriented failure assessment) - Tabel 23-3.

Septisk shock forstås generelt som et fald i blodtrykket til under 90 mm Hg hos en patient med kliniske tegn på sepsis, på trods af tilstrækkelig genopfyldning af mængden af cirkulerende blod og plasma. Konsensuskonferencens beslutninger anbefalede ikke at bruge termer, der ikke har en specifik semantisk belastning, såsom "sepsis", "sepsissyndrom", "refraktært septisk shock".

I nogle tilfælde, hvor der ikke er sikkerhed for tilstedeværelsen af et infektiøst fokus (pankreasnekrose, intra-abdominal absces, nekrotiserende bløddelsinfektioner osv.), kan procalcitonin-testen være til betydelig hjælp ved diagnosticering af sepsis. Ifølge en række undersøgelser er den i dag karakteriseret ved den højeste følsomhed og specificitet, der i sidstnævnte parameter betydeligt overstiger en så udbredt indikator som C-reaktivt protein. Brugen af en semi-kvantitativ metode til bestemmelse af procalcitonin-niveauet bør ifølge en række specialister blive en rutinemæssig undersøgelse i klinisk praksis i tilfælde, hvor der er tvivl om tilstedeværelsen af et infektiøst fokus.

Undersøgelsens kvalitet spiller en afgørende rolle i valget af det passende omfang af kirurgisk indgreb og sygdommens udfald.

De vigtigste kliniske symptomer på sepsis hos gynækologiske patienter er tilstedeværelsen af et purulent fokus i kombination med følgende symptomer: hypertermi, kulderystelser, ændringer i hudfarve, udslæt og trofiske forandringer, alvorlig svaghed, ændringer i nervesystemets funktioner, dysfunktion i mave-tarmkanalen, tilstedeværelsen af multipel organsvigt (respiratorisk, kardiovaskulær, nyre- og leverfunktion).

Der er ingen specifikke laboratoriekriterier for sepsis. Laboratoriediagnostik af sepsis er baseret på data, der afspejler den kendsgerning, at der er tale om alvorlig inflammation og graden af multiorgansvigt.

Produktionen af røde blodlegemer er reduceret ved sepsis. Anæmi ved sepsis observeres i alle tilfælde, hvor 45% af patienterne har hæmoglobinniveauer under 80 g/l.

Sepsis er karakteriseret ved neutrofil leukocytose med venstreforskydning, i nogle tilfælde kan der observeres en leukæmireaktion med et leukocyttal på op til 50-100 tusinde og højere. Morfologiske ændringer i neutrofiler ved sepsis omfatter toksisk granularitet, forekomsten af Dohle-legemer og vakuolisering. Trombocytopeni ved sepsis forekommer i 56% af tilfældene, lymfopeni - i 81,2%.

Graden af forgiftning afspejles i leukocytforgiftningsindekset (LII), som beregnes ved hjælp af formlen:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Hvor S er segmenterede neutrofiler, P er båndneutrofiler, Y er unge leukocytter, Mi er meloocytter, Pl er plasmaceller, Mo er monocytter, Li er lymfocytter, og E er eosinofiler.

LII er normalt lig med cirka 1. En stigning i indekset til 2-3 indikerer en begrænsning af den inflammatoriske proces, en stigning til 4-9 indikerer en betydelig bakteriel komponent af endogen forgiftning.

Leukopeni med høj LII er et dårligt prognostisk tegn for patienter med septisk shock.

Bestemmelse af syre-basebalancens (ABB) parametre, og især laktatniveauet, gør det muligt at bestemme stadiet og sværhedsgraden af septisk shock. Det menes, at patienter i de tidlige stadier af septisk shock er karakteriseret ved kompenseret eller subkompenseret metabolisk acidose på baggrund af hypokapni og højt laktatniveau (1,5-2 mmol/l og højere). I de sene stadier af shock bliver metabolisk acidose ukompenseret og kan overstige 10 mmol/l i form af baseunderskud. Niveauet af laktacidæmi når kritiske grænser (3-4 mmol/l) og er et kriterium for reversibiliteten af septisk shock. Sværhedsgraden af acidose korrelerer i høj grad med prognosen.

Selvom der hos alle patienter med sepsis opstår en eller anden grad afvigelse i blodaggregeringsegenskaberne, er hyppigheden af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom kun 11%. Hæmostaseparametre hos patienter med septisk shock indikerer som regel tilstedeværelsen af en kronisk, subakut eller akut form for DIC-syndrom. Subakutte og akutte former hos patienter med septisk shock er karakteriseret ved svær trombocytopeni (mindre end 50-109 ^g /l), hypofibrinogenæmi (mindre end 1,5 t/l), øget forbrug af antitrombin og plasminogen, en kraftig stigning i indholdet af fibrin og fibrinogenderivater, en stigning i den kronometriske indikator for tromboelastogram, blodets koagulationstid, et fald i den strukturelle indikator for tromboelastogram.

Ved kronisk DIC-syndrom ses moderat trombocytopeni (mindre end 150-109 ^g /l), hyperfibrinogenæmi, øget forbrug af antitrombin III og hyperaktivitet i hæmostasesystemet (fald i den kronometriske indikator og stigning i den strukturelle indikator på tromboelastogrammet).

Bestemmelse af serumelektrolytkoncentrationer, proteinniveauer, urinstof, kreatinin og leverfunktionstest hjælper med at bestemme funktionen af de vigtigste parenkymale organer - lever og nyrer.

Patienter med sepsis er karakteriseret ved udtalt hypoproteinæmi. Således observeres hypoproteinæmi mindre end 60 g/l hos 81,2-85% af patienterne.

Selvom fraværet af positive blodkulturdata ikke udelukker diagnosen hos patienter med et klinisk billede af sepsis, skal patienter med sepsis gennemgå mikrobiologisk testning. Blod, urin, udflåd fra livmoderhalskanalen, udflåd fra sår eller fistler, samt materiale indhentet intraoperativt direkte fra det purulente fokus, testes. Ikke kun identifikationen af de påviste mikroorganismer (virulens), men også deres kvantitative vurdering (grad af kontaminering) er af væsentlig betydning, selvom resultaterne af sådanne undersøgelser, på grund af deres varighed, ofte vurderes retrospektivt.

Bakteriologisk bekræftelse af bakteriæmi er kompleks og kræver overholdelse af visse betingelser. For at detektere bakteriæmi udføres bloddyrkning fortrinsvis enten så hurtigt som muligt efter feber eller kulderystelser eller 1 time før den forventede temperaturstigning, helst før antibiotikabehandlingen påbegyndes. Det tilrådes at udføre 2 til 4 blodprøver med mindst 20 minutters intervaller, da en øget hyppighed af dyrkninger øger sandsynligheden for at isolere patogenet. Blod opsamles fra en perifer vene (ikke fra et subclaviakateter). Som regel anbefales det at tage 10-20 ml blod i 2 hætteglas til aerob og anaerob inkubation i 7 dage ved hver prøvetagning, hos børn under 12 år - 1-5 ml.

Instrumentel diagnostik af sepsis (ultralyd, radiologisk, inklusive CT; MR) har til formål at afklare sværhedsgraden og spredningen af purulente læsioner i det primære fokus, samt at identificere mulige sekundære purulente (metastatiske) foci.

I øjeblikket anvendes APACHE II-skalaen til en objektiv vurdering af sværhedsgraden af patienters tilstand ved sepsis, behandlingens tilstrækkelighed og prognosen. Studier udført på patienter med abdominal kirurgisk sepsis har vist en næsten direkte afhængighed af dødeligheden af tilstandens sværhedsgrad (summen af point på APACHE II-skalaen). Således var der ingen dødelige udfald med en sum på mindre end 10 point på denne skala. Med en sum af point fra 11 til 15 var dødeligheden 25%, med en sum af point fra 16 til 20 var dødeligheden 34%; hos patienter med en sum af point fra 21 til 25 var dødeligheden 41%, med en sum af point fra 26 til 33 nåede dødeligheden 58,9%; med en sum af point over 30 var den højest - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]