Sepsis: diagnose

Diagnose af "sepsis" foreslås etableret i nærværelse af to eller flere symptomer på en systemisk inflammatorisk reaktion i en påvist infektiøs proces (dette inkluderer verificeret bakteriæmi).

Diagnosen "alvorlig sepsis" foreslås etableret i tilfælde af organsvigt hos en patient med sepsis.

Diagnose af sepsis er lavet på grundlag af aftalte kriterier, som dannede grundlaget for SOFA-skalaen (Sepsis Oriented Failure Assessment). 23-3.

Under septisk chok er det accepteret at forstå faldet i blodtrykket under 90 mm Hg. Hos en patient med kliniske tegn på sepsis, på trods af tilstrækkelig genopfyldning af mængden af cirkulerende blod og plasma. Afgørelser konsensuskonferencen anbefales ikke at bruge udtryk, der ikke har en specifik betydning, såsom "blodforgiftning", "sepsis syndrom", "refraktær septisk chok."

I nogle tilfælde, når der ikke er tillid til tilstedeværelsen af en infektiøs fokus (pankreasnekrose, intraabdominal absces, nekrotiserende bløddelsinfektioner, etc.), omfattende bistand i diagnosen af sepsis kan have en procalcitonin test. Ifølge en række undersøgelser karakteriseres det i dag af den højeste følsomhed og specificitet, der væsentligt overstiger i sidstnævnte parameter en så udbredt indikator som det C-reaktive protein. Anvendelse semikvantitativ metode til bestemmelse af niveauet af procalcitonin bør ifølge nogle eksperter, blevet en rutinemæssig undersøgelse i klinisk praksis i tilfælde hvor der er tvivl om tilstedeværelsen af fokal infektion.

Kvaliteten af undersøgelsen spiller en afgørende rolle i valget af en passende mængde kirurgisk indgreb og udfaldet af sygdommen.

De vigtigste kliniske symptomer på sepsis hos gynækologiske patienter er tilstedeværelsen af purulent center i forbindelse med de følgende symptomer: hypertermi, kuldegysninger, farveændring, præcipitationer og trofiske ændringer, alvorlig svaghed, ændre nerve funktion, forstyrrelser af gastrointestinal funktion, tilstedeværelsen af multiorgansvigt (respiratorisk , kardiovaskulær, nyre og lever).

Der er ingen laboratorie-specifikke kriterier for sepsis. Laboratoriediagnosen af sepsis er baseret på data. Som afspejler svær inflammationsgrad og graden af multipel organsvigt.

Produktionen af erythrocytter med sepsis er reduceret. Anæmi i sepsis observeres i alle tilfælde, og hos 45% af patienterne er hæmoglobinindholdet under 80 g / l.

Sepsis er karakteriseret ved neutrofile leukocytose med skift til venstre, i nogle tilfælde kan en leukemoidreaktion med et antal hvide blodlegemer op til 50-100 tusind og mere noteres. Morfologiske ændringer af neutrofiler i sepsis indbefatter giftig granularitet, udseende af Dole-legemer og vakuolisering. Trombocytopeni forekommer i sepsis hos 56% af tilfældene lymfopeni - i 81,2%.

Graden af forgiftning afspejler leukocytforgiftningsindekset (LII), som beregnes ved formlen:

LII = (С + 2П + 3Øu + 4Ми) (Пл-1) / (Мо + Ли) (Э + 1)

Hvor C - segmenterede neutrofiler, P - stikke leukocytter, Yu - unge hvide blodlegemer, Mi - melotsity, Pl - plasmaceller, Mo - monocytter, Lee - lymfocytter, E - eosinofiler.

LII er normalt omkring 1. Forøgelsen i indekset til 2-3 indikerer en begrænsning af inflammatorisk proces, en stigning til 4-9 - af en signifikant bakteriel komponent af endogen forgiftning.

Leukopeni med højt LII er et dårligt prognostisk tegn for patienter med septisk shock.

Bestemmelse af parametrene for syre-base tilstanden (CBS) og især niveauet af lactat tillader at bestemme stadiet og sværhedsgraden af septisk shock. Det antages, at patienter i de tidlige stadier af septisk shock er karakteriseret ved en kompenseret metabolisk acidose eller subcompensated hypocapnia på baggrunden og et højt niveau af lactat (1,5-2 mmol / l og derover). I de senere stadier af chok bliver metabolisk acidose ukompenseret og kan med en mangel på baser overstige 10 mmol / l. Niveauet af lactacidæmi når kritiske grænser (3-4 mmol / l) og er et kriterium for reversibiliteten af septisk shock. Sværhedsgraden af acidose er i høj grad korreleret med prognosen.

Selv om overtrædelse af aggregation egenskaber af blod til en vis grad udviklet i alle patienter med sepsissyndrom, dissemineret intravaskulær koagulation sats er kun 11%. Hæmostatiske parametre hos patienter med septisk shock indikerer et normalt kronisk, subakutte eller akutte former for DIC. Akutte og subakutte former af det hos patienter med septisk shock er karakteriseret ved udtalt trombocytopeni (mindre end 50-10 ⁹ g / l), hypofibrinogenæmi (mindst 1,5 m / l), forhøjet antithrombin og plasminogen forbrug, en kraftig stigning i indholdet af derivater af fibrin og fibrinogen stigning kronometriske thromboelastogram indeks, blodkoagulationstid, et fald i den strukturelle indikator thromboelastogram.

Ved kronisk DIC mærket moderat trombocytopeni (mindre 150-10 ⁹ g / l), hyperfibrinogenemia forstærket antithrombin III forbrug samt hyperaktivitet af det hæmostatiske system, (reduktion kronometriske indeks og en stigning i den strukturelle indeks tromboelastogramma).

Bestemmelse af koncentrationen af serumelektrolytter, protein, urinstof, kreatinin, leverfunktion hjælper med at afklare funktionen af de vigtigste parenkymorganer - leveren og nyrerne.

For patienter med sepsis er udtalt hypoproteinæmi karakteristisk. Således observeres hypoproteinæmi mindre end 60 g / l hos 81,2-85% af patienterne).

Selv om manglen på positive blodkulturdata ikke lindrer en diagnose hos patienter med et klinisk billede af sepsis, har patienter med sepsis en mikrobiologisk undersøgelse. Blod, urin adskilt fra livmoderhalskanalen, adskilt fra sår eller fistler, såvel som materiale opnået intraoperativt direkte fra det purulente fokus, er underkastet undersøgelse. Ikke alene er identifikation af detekterede mikroorganismer (virulens) vigtig, men også deres kvantitative vurdering (graden af formidling), selv om resultaterne af sådanne undersøgelser ofte evalueres efterfølgende på grund af varigheden af deres test.

Bakteriologisk bekræftelse af bakteriæmi er vanskelig og kræver visse betingelser. For at detektere bakteriæmi udføres blodkultur fortrinsvis enten så tidligt som muligt efter opstart af kropstemperatur eller chill eller 1 time før den forventede temperaturstigning, fortrinsvis inden antibiotikabehandling begynder. Det anbefales at producere fra 2 til 4 blodprøver med et interval på mindst 20 minutter, da en stigning i hyppigheden af afgrøder øger sandsynligheden for udskillelse af udskillelse. Blodprøveudtagning udføres fra den perifere ven (ikke fra det subklaviske kateter). Som regel anbefales det at tage 10-20 ml blod i 2 hætteglas til aerob og anaerob inkubation i 7 dage ved hvert hegn, hos børn under 12 år - 1-5 ml.

Værktøj diagnose af sepsis (ultralyd, røntgen, herunder CT NMR) fokuserede på forfinelse af sværhedsgraden og distribution af suppurativ læsioner i primære fokus, samt at identificere mulige sekundære purulent (metastatiske) foci.

På nuværende tidspunkt anvendes APACHE II-skalaen til en objektiv vurdering af sværhedsgraden af tilstanden hos patienter med sepsis, behandlingens tilstrækkelighed og prognosen. De undersøgelser, der blev gennemført hos patienter med abdominal kirurgisk sepsis, viste en praktisk direkte afhængighed af dødelighed på sværhedsgraden af tilstanden (summen af punkter på APACHE II-skalaen). Så med i alt mindre end 10 point på denne skala var der ingen dødsfald. Med en score på 11 til 15 var dødeligheden 25%, med i alt 16 til 20 point var dødeligheden 34%; hos patienter med en score på 21-25 var dødeligheden 41%, med en score på 26 til 33, nåede dødeligheden 58,9%; med en score på mere end 30 var den højeste - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],