Sepsis-behandlingsprotokol

Behandling af sepsis har været relevant gennem hele studiet af denne patologiske tilstand. Antallet af metoder, der anvendes til dens behandling, er enormt. Dette kan delvist forklares med den septiske process heterogene karakter.

Afgørende ændringer i behandlingsmetoderne fandt sted efter vedtagelsen af enighed om definitionerne af sepsis, svær sepsis og septisk shock. Dette gjorde det muligt for forskellige forskere at tale det samme sprog og bruge de samme koncepter og termer. Den næstvigtigste faktor var introduktionen af evidensbaserede medicinske principper i klinisk praksis. Disse to omstændigheder gjorde det muligt at udvikle evidensbaserede anbefalinger til behandling af sepsis, offentliggjort i 2003 og kaldet Barcelona-erklæringen. Den annoncerede oprettelsen af et internationalt program kendt som Surviving Sepsis Campaign.

De foreslåede metodologiske anbefalinger er baseret på en analyse af resultaterne af kliniske studier udført af eksperter fra 11 førende globale specialistforeninger og fordelt efter deres evidensniveau.

I overensstemmelse med de metodologiske anbefalinger foreslås følgende aktiviteter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiologisk forskning

Alle prøver til mikrobiologisk testning tages umiddelbart efter patientens indlæggelse, inden påbegyndelse af antibakteriel behandling. Der skal tages mindst to blodprøver til testning. Én blodprøve tages ved punktering af en perifer vene, og den anden fra et centralt venekateter (hvis et sådant er installeret tidligere). Prøver af fysiologiske væsker (urin, hvis der er installeret et urinkateter, eller der er gode grunde til at udelukke muligheden for urinvejsinfektion), bronkiale sekreter, sårflåd og andre prøver i overensstemmelse med det kliniske billede af den underliggende patologi sendes også til mikrobiologisk testning.

Primær intensiv pleje

Sigter mod at opnå følgende parameterværdier i de første 6 timer af intensiv behandling (aktiviteter påbegyndes umiddelbart efter diagnose):

• CVP 8-12 mm Hg;
• gennemsnitligt blodtryk >65 mmHg;
• mængden af udskilt urin er >0,5 ml/(kg t);
• blandet venøs blodmætning >70%.

Hvis transfusion af forskellige infusionsmedier ikke opnår en stigning i det centrale venetryk og en mætning af blandet venøs blod ikke når de angivne værdier, anbefales følgende:

• transfusion af røde blodlegemer indtil hæmatokritniveauet når 30%;
• dobutamininfusion i en dosis på 20 mcg/kg pr. minut.

Implementeringen af det specificerede sæt af foranstaltninger gør det muligt for os at reducere dødeligheden fra 49,2 til 33,3 %.

Antibakteriel behandling

Behandling med bredspektrede antibiotika begynder inden for den første time efter diagnosen. Valget af antibakterielt lægemiddel er baseret på patientens undersøgelsesdata med en vurdering af det sandsynlige patogen og under hensyntagen til data fra lokal overvågning af hospitalets (afdelingens) mikroflora.

Afhængigt af resultaterne af mikrobiologiske undersøgelser revideres regimet med antibakterielle lægemidler efter 48-72 timer for at vælge en mere snæver og målrettet behandling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kontrol af smittekilden

Enhver patient med tegn på svær sepsis bør undersøges omhyggeligt for at identificere kilden til den infektiøse proces og implementere passende foranstaltninger til kontrol af kilden, som omfatter tre grupper af kirurgiske indgreb:

1. Drænage fra abscesskaviteten. En absces dannes som følge af den inflammatoriske kaskade og dannelsen af en fibrinkapsel, der omgiver et flydende substrat bestående af nekrotisk væv, polymorfonukleære leukocytter og mikroorganismer, og som er velkendt af klinikere som pus. Drænage fra absces er en obligatorisk procedure i behandlingen, men teknikken til dens implementering er under en vis udvikling. Hovedtendensen i de senere år har været dræning af en absces ved hjælp af ultralydsudstyr eller CT, samt endovideokirurgiske indgreb. Brugen af moderne navigationsteknologi reducerer risikoen for kirurgi betydeligt på grund af reduceret vævstraume.
2. Sekundær kirurgisk behandling (nekrektomi). Fjernelse af nekrotisk væv involveret i den infektiøse proces er en af hovedopgaverne i at opnå kontrol over kilden. Kun ved at udføre fuld kirurgisk behandling kan man opnå kontrol over den lokale infektiøse proces og dermed reducere sværhedsgraden af den systemiske reaktion. På trods af at manifestationerne af konsekvenserne af "cytokinstormen" kan udtrykkes i betydelig grad og undertiden bestemme et ugunstigt udfald, bør kirurgi for at fjerne nekrotisk inficeret væv betragtes som en prioriteret opgave. Spørgsmålet om omfanget af nekrotisk inficeret væv i fravær af en infektiøs proces i devitaliserede væv forbliver uklart. Udvidelse af omfanget af kirurgisk indgreb er kontraindiceret i mangel af afgrænsning.
3. Fjernelse af fremmedlegemer, der understøtter (initierer) den infektiøse proces. I moderne rekonstruktiv og udskiftningskirurgi anvendes forskellige implantater i vid udstrækning: kunstige hjerteklapper, pacemakere, endoproteser, metalstrukturer, tandimplantater osv. Det er blevet bevist, at tilstedeværelsen af et fremmedlegeme reducerer det kritiske antal mikrober, der kræves for udviklingen af den infektiøse proces, betydeligt. På overfladen af fremmedlegemer danner en række mikroorganismer biofilm (kolonier af visse typer stafylokokker), hvilket kraftigt reducerer antibiotikas effektivitet. Indikationer for fjernelse af sådanne fremmedlegemer, der er involveret i den aktuelle infektiøse proces, skal formuleres under hensyntagen til både den positive side af det kirurgiske indgreb (eliminering af infektionskilden) og den negative - traumet ved gentagen kirurgi (for eksempel er åben hjertekirurgi nødvendig for at fjerne visse typer pacemakere) og mangel på protesefunktion (nogle gange, for eksempel ved endokarditis af kunstige hjerteklapper, er sådanne manipulationer livstruende).

De udførte studier, baseret på principperne for evidensbaseret medicin, indikerer, at algoritmen til behandling af to former for kirurgiske infektioner kan betragtes som dokumenteret.

Det er blevet bevist, at kirurgi for nekrotiserende fasciitis 24 timer eller mere efter diagnosen reducerer dødeligheden til 70%, og kirurgi inden for 24 timer reducerer dødeligheden til 13%. Et fundamentalt vigtigt punkt er behovet for at stabilisere hæmodynamiske parametre (ikke normalisere!). Det skal bemærkes, at kirurgisk indgreb for at eliminere nekrosezonen refererer til genoplivningsforanstaltninger, og jo tidligere operationen udføres, desto større er patientens chancer. Kirurgiske indgreb udført i den sene periode i nærvær af et omfattende billede af DIC og multipel organsvigt førte ikke til et fald i dødeligheden.

Det er også blevet bevist, at tidlig kirurgi for svær pankreasnekrose ikke forbedrer behandlingsresultaterne. Indikationer for kirurgi formuleres inden udgangen af den anden uge efter sygdommens debut (undtagen obstruktiv pankreasnekrose, obstruktion af den fælles galdegang af enhver genese i området omkring Vaters papilla) i fravær af tegn på kirtelinfektion. To metoder er blevet standarder til diagnosticering af den infektiøse proces i nekrotisk væv i bugspytkirtlen. Den første er en finnålsbiopsi under ultralyd eller CT-kontrol med efterfølgende Gram-farvning. Den anden metode, som bliver mere udbredt og har et evidensgrundlag, er en dynamisk vurdering af procalcitoninniveauet. Denne semi-kvantitative metode er ret enkel og vil sandsynligvis indtage en værdig plads i det praktiske arbejde på kirurgiske hospitaler i den nærmeste fremtid. I øjeblikket hævdes den at være "guldstandarden" på grund af dens høje specificitet og følsomhed, lave traume (1 ml serum eller plasma er tilstrækkeligt) og høje repræsentativitet.

De vigtigste behandlingsområder for sepsis og septisk shock, som har modtaget et evidensgrundlag og afspejles i dokumenterne fra "Bevægelsen for Effektiv Sepsisbehandling", omfatter:

• infusionsbehandling;
• brug af vasopressorer;
• inotrop behandling;
• brug af lave doser steroider;
• brug af rekombinant aktiveret protein C;
• transfusionsbehandling;
• algoritme til mekanisk ventilation ved akut lungeskadesyndrom/voksen respiratorisk distresssyndrom (ALIS/ARDS);
• protokol for sedation og analgesi hos patienter med svær sepsis;
• protokol for glykæmisk kontrol;
• protokol til behandling af akut nyresvigt;
• protokol for brug af bikarbonat;
• forebyggelse af dyb venetrombose;
• forebyggelse af stresssår;
• konklusion.

I slutningen af det 20. århundrede blev tre problemer, der i århundreder havde været en uløselig opgave for klinikere, og især kirurger, og som havde ført til forgæves mange geniale operationer for forskellige sygdomme, sår og skader - inflammation, infektion og sepsis - præsenteret som et holistisk system. Moderne ideer om inflammationens patogenese tillader os at hævde, at denne reaktion er den samme for alle typer skader og desuden er nødvendig for kroppens genoprettelse efter operation eller skade. Dette blev tydeligt demonstreret af talrige eksperimenter, hvor den inflammatoriske reaktion på et mindre blødt vævssår hos et forsøgsdyr blev slukket på den ene eller anden måde. Hvis alle forsøgspersoner i kontrolgruppen var i stand til at overvinde konsekvenserne af såret på egen hånd, døde alle dyr i forsøgsgruppen.

Der er stadig ingen endelig klarhed over moderne koncepter om den infektiøse proces. Indtrængning af mikroorganismer i sårkanalen fører til mikrobiel kontaminering, men talrige undersøgelser under den store patriotiske krig, forskellige lokale konflikter og erfaringerne fra fredstidskirurger beviser, at mikrofloraen, der kontaminerer såret, koloniserer det (vegeterer i såret) og forårsager den infektiøse proces, er tre forskellige koncepter. Kun ultrahøje doser af mikroorganismer, når deres antal overstiger 106 ^pr. 1 g væv, der trænger ind i såret under eksperimentel infektion eller for eksempel i klinisk praksis med sår i venstre halvdel af tyktarmen, er i stand til øjeblikkeligt at overvinde makroorganismens beskyttende barrierer. Heldigvis er sådanne tilfælde ekstremt sjældne i praksis. Behovet for at skelne mellem mikrobiel kontaminering, sårmikroflora og mikroflora, der forårsager den infektiøse proces, bør især forstås tydeligt, når man analyserer data fra en mikrobiologisk undersøgelse af sårsekret, samt når man analyserer årsagerne til udviklingen af infektiøse komplikationer.

I den moderne tilgang til at forstå patogenesen af sepsis defineres den som en systemisk inflammatorisk reaktion på en infektiøs proces. Denne fortolkning forårsager en tvetydig reaktion i en række tilfælde. Faktisk er hver skade ledsaget af inflammation på lokalt og systemisk niveau (tegn på systemisk inflammation).

Inflammation er en nødvendig komponent i reparativ regeneration, uden hvilken helingsprocessen er umulig. Ifølge alle kanoner i den moderne fortolkning af sepsis skal det dog betragtes som en patologisk proces, der skal bekæmpes. Denne kollision er velforstået af alle førende sepsis-specialister, så i 2001 blev der gjort et forsøg på at udvikle en ny tilgang til behandling af sepsis, der i det væsentlige videreførte og udviklede R. Bons teorier. Denne tilgang blev kaldt "PIRO-konceptet" (PIRO - prædisposition, infektionsrespons, udfald). Bogstavet P betegner prædisposition (genetiske faktorer, tidligere kroniske sygdomme osv.), I - infektion (type af mikroorganismer, lokalisering af processen osv.), R - resultat (processens udfald) og O - respons (karakteren af responsen fra forskellige kropssystemer på infektionen). En sådan fortolkning virker meget lovende, men processens kompleksitet, heterogenitet og den ekstreme bredde af kliniske manifestationer har ikke tilladt at forene og formalisere disse tegn til dato. Forstået begrænsningerne i den fortolkning, der er foreslået af R. Bon, er den bredt anvendt baseret på to ideer.

For det første er alvorlig sepsis utvivlsomt et resultat af interaktionen mellem mikroorganismer og makroorganismer, hvilket har ført til en forstyrrelse af funktionerne i et eller flere førende livsopretholdende systemer, hvilket er anerkendt af alle forskere, der studerer dette problem.

For det andet gør enkelheden og bekvemmeligheden ved den metode, der anvendes til diagnosticering af svær sepsis (kriterier for systemisk inflammatorisk respons, infektiøs proces, kriterier for diagnosticering af organlidelser), det muligt at identificere mere eller mindre homogene patientgrupper.

Brugen af denne tilgang har gjort det muligt at slippe af med så tvetydigt definerede begreber som "septikæmi", "septikopyæmi", "kroniosepsis" og "refraktært septisk shock".

De vigtigste resultater i den praktiske implementering af den tilgang til forståelse af sepsis, der blev foreslået af R. Bon, var erhvervelsen af objektive data om sepsis' epidemiologi, som for første gang viste, at hyppigheden af alvorlig sepsis overstiger hyppigheden af myokardieinfarkt, og at dødeligheden ved alvorlig sepsis overstiger dødeligheden fra myokardieinfarkt.

Et ikke mindre, og måske endnu vigtigere praktisk resultat af implementeringen af denne tilgang, var udviklingen af videnskabeligt baserede metoder til behandling af svær sepsis baseret på principperne for klinisk epidemiologi og evidensbaseret medicin. Barcelona-erklæringen, som objektivt definerede algoritmer til behandling af patienter med svær sepsis, gjorde det muligt i vid udstrækning at neutralisere adskillige spekulationer om brugen af forskellige metoder til behandling af sepsis. Således er mange af de foreslåede metoder til immunkorrektion, der er ekstremt udbredt i hjemmemedicinsk praksis, ikke blevet bekræftet. Den eneste metode, der har fået teoretisk begrundelse for immunkorrektion ved sepsis, er passiv immunsubstitutionsterapi. De kliniske forsøg afslørede

• modstridende data ved brug af IgG, hvilket ikke tillader anbefaling af g
• hans forberedelser til disse formål. Den eneste, der har modtaget et evidensgrundlag
• metode - brug af berigede immunoglobuliner indeholdende IgG, IgM, IgA.

Brugen af metoder til ekstrakorporal hæmokorrektion (hæmodialyse eller kontinuerlig hæmofiltrering), der er meget udbredt i Rusland, er kun indiceret til behandling af akut nyresvigt.

Barcelona-erklæringens data om reduktion af dødeligheden ved svær sepsis med 25 % over 5 år som følge af implementeringen af behandlingsprincipper, der har modtaget et evidensbaseret grundlag, er opmuntrende. Specialisternes indsats bør sigte mod at forbedre effektiviteten af behandlingen af denne ekstremt alvorlige patientkategori. I dag er dette muligt, forudsat at indsatsen fra forskere fra forskellige specialer kombineres på baggrund af konsensuskonferencens beslutninger og den teori om sepsispatogenese, der er udviklet på baggrund af disse. Samtidig er der stadig mange uløste spørgsmål vedrørende tidlig diagnose og overvågning af sepsis, muligheden for tidlig og effektiv forudsigelse.

En af de vigtige retninger for udviklingen af positive tendenser i behandlingen af svær sepsis er den immunofysiologiske tilgang, der fokuserer på interaktionen mellem genetisk bestemte mediatorer af den individuelle systemiske inflammatoriske respons.

Vi taler ikke om en matematisk verificeret balance mellem proinflammatoriske og kompenserende antiinflammatoriske cytokiner, men om interaktionen i en enkelt proces af mediatorer, der udfører stimulerende, hæmmende, ligand-, adjuvante og sommetider bestemmende effekter. Her er det måske passende at minde om den dom, der er nedarvet fra forrige århundrede, om at livet er en "symfoni udført af et orkester af mediatorinstrumenter". Hvert af instrumenterne i partituret har sin egen musikalske del, og sammen skaber de en synkron polyfonisk lyd. Så fødes et mirakel, der kombinerer komponistens kreativitet, dirigentens kreative fortolkning og lytterens kreative individuelle opfattelse. Den systemiske inflammatoriske reaktion får kulminationen af "livets symfoni", dens apoteose. Måske vil en sådan figurativ sammenligning lette forståelsen af immunofysiologien ved individuel systemisk infektiøs inflammation på den ene side og patogenesen af sepsis på den anden side.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]