Sepsis: årsager og patogenese

Årsager til sepsis

De vigtigste patogener hos patienter med sepsis er stærkt virulente gram-negative og anaerobe bakterier, mindre ofte gram-positive flora.

Især i sepsis isoleres E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae og obligatoriske anaerober.

[1], [2], [3], [4]

Patogenese af sepsis

Efter introduktionen til den kliniske praksis af begreber og koncepter foreslået på Conciliatory Conference af R. Bon og medforfattere i 1991, kom en ny fase i undersøgelsen af sepsis, dens patogenese, principperne for diagnose og behandling. Et enkelt sæt af termer og begreber, der fokuserede på kliniske tegn blev defineret. Når man følger dem, er der nu helt sikkert ideer om patogenesen af generaliserede inflammatoriske reaktioner. De førende begreber var "betændelse", "infektion", "sepsis".

Udvikling af syndromet af en systemisk inflammatorisk reaktion er forbundet med en sammenbrud i afgrænsningsfunktionen af lokal inflammation og indtagelse af proinflammatoriske cytokiner og inflammatoriske mediatorer i den systemiske kredsløb. Det kliniske billede svarende til disse mekanismer er ret typisk (temperaturreaktion, leukocytose (leukopeni eller skift af leukocytformlen til venstre), takykardi og tachypnoe). Sådanne symptomer ligner de symptomer, der er forbundet med den hyperergiske type sepsis hos de fleste patienter. Behandlingsregimer udviklet ifølge resultaterne af forsøgene giver som regel meget gode resultater i testens prækliniske fase. På samme tid kan du finde en lang række publikationer om de fejl, der synes at have været fremragende i sin ide om stoffer (for eksempel anticytokinmonoklonale antistoffer) i kliniske forsøg. Alt dette fører til den konklusion, at hyperergisk reaktion ikke er den eneste måde at realisere systemisk inflammation på.

På nuværende tidspunkt er der ganske få grupper af mediatorer, der udfører funktionen af stimulanter af den inflammatoriske proces og anti-inflammatorisk beskyttelse. I tabel. 23-2 er nogle af dem.

Hypotese R. Bon et al. (1997) på de love om udvikling af sepsis, vedtaget på nuværende tidspunkt som den ledende, baseret på resultaterne af undersøgelser, der viser, at aktivering af kemoattraktant og proinflammatoriske cytokiner som inducere af inflammation stimulerer frigivelsen af modparter - inflammatoriske cytokiner, hvis primære funktion er at reducere sværhedsgraden af den inflammatoriske reaktion.

Denne proces, som følger umiddelbart efter aktiveringen af inflammatoriske inducere, blev kaldt "antiinflammatorisk kompenserende reaktion" i det oprindelige transkriptions-kompenserende anti-inflammatoriske responssyndrom (CARS). Ved ekspression kan den antiinflammatoriske kompenserende reaktion ikke kun nå graden af proinflammatorisk reaktion, men overskrider den også. Desværre er det praktisk taget umuligt at opdage indlysende kliniske tegn på en eller anden aktivitetsgrad af disse systemer. Det er særligt vanskeligt at gøre dette i de tidlige stadier af processen i forbindelse med de igangværende neurohumoral konsekvenser af en "pro-inflammatorisk mediator eksplosion" med typiske tegn på et systemisk inflammatorisk respons i kroppen. Denne betingelse antages at blive kaldt syndromet af en blandet antagonistisk reaktion i det oprindelige transkription - "mixed antagonists response syndrome (MARS)".

Manglen på eksplicitte kliniske tegn fremhæves af skeptikere, når de rejser spørgsmålet om, hvorvidt det er tilrådeligt at udelukke en sådan reaktion. Dog brugt studere dynamikken i aktiviteten af visse pro-inflammatoriske og anti-inflammatoriske cytokiner på overfladen af cirkulerende i de perifere blodmonocytter lov til at definere en kraftig stigning i aktiviteten af IL-4 med en reduceret aktivitet af interferon-y og IL-2. Det er blevet vist, at de vigtige kriterier inflammatoriske kompenserende reaktioner rådighed for laboratoriebestemmelse kan: reduceret HLA-DR-ekspression niveau på overfladen af monocytter og 30% eller derunder og reduceret makrofag evne til at syntetisere proinflammatoriske cytokiner TNF-a og IL-6.

Som følge af dette, tilbyder vi i dag som diagnostiske kriterier:

• til kompenserende antiinflammatorisk respons syndrom - reduktion af HLA-DR-ekspression niveau på overfladen af monocytter og 30% eller lavere, og at reducere muligheden af syntesen TNF-a af pro-inflammatoriske cytokiner og IL-6;
• for syndromet af blandet antagonistisk reaktion - kliniske tegn på en systemisk inflammatorisk reaktion hos patienter med immunologiske kriterier for syndromet af antiinflammatorisk kompenserende reaktion.

Det er kendt, at når det bestemmes frit cirkulerende cytokiner sandsynligheden for fejl er så stor (uden cytokiner på celleoverfladen), at dette kriterium ikke kan anvendes som et diagnostisk middel til den kompenserende anti-inflammatorisk respons syndrom.

Evaluering af det kliniske forløb af septikprocessen kan skelne mellem fire grupper af patienter:

1. Patienter med alvorlige skader, forbrændinger, purulente sygdomme, hvor der ikke er kliniske tegn på syndromet af systemisk inflammatorisk reaktion, og sværhedsgraden af den underliggende patologi bestemmer sygdomsforløbet og prognosen.
2. Patienter med sepsis eller alvorlige sygdomme (traumer), der udvikler en moderat sværhedsgrad af syndromet af systemisk inflammatorisk reaktion, er der en dysfunktion af et eller to organer, der hurtigt genoprettes med tilstrækkelig terapi.
3. Patienter, der hurtigt udvikler en alvorlig form for det systemiske inflammatoriske reaktionssyndrom, som er en alvorlig sepsis eller septisk shock. Dødeligheden i denne gruppe af patienter er maksimal.
4. Patienter, der har inflammatorisk reaktion på primær skade er ikke så meget udtryk, dog nogle få dage efter forekomsten af symptomer på den infektiøse proces skrider organsvigt (sådanne dynamik den inflammatoriske proces, som har form af to toppe (to-hit), kaldes det "dobbelt-puklede kurven") . Dødeligheden i denne gruppe af patienter er også ret høj.

Enhver læge, der har erfaring med at arbejde med patienter med alvorlige former for kirurgisk infektion, kan overveje en sådan ide om, at typer af sepsisstrøm er rimelige. En hvilken som helst af disse varianter af den smitsomme proces foregår ganske ofte i klinisk praksis. Er det imidlertid muligt at forklare sådanne signifikante forskelle i varianterne af det kliniske forløb af sepsis med aktiviteten af proinflammatoriske mediatorer? Svaret på dette spørgsmål er givet ved hypotesen om patogenesen af den septiske proces, foreslået af R. Bonn et al. I overensstemmelse hermed skelnes der fem sepsisfaser:

1. Lokal reaktion på skade eller infektion. Primær mekanisk skade fører til aktivering af proinflammatoriske mediatorer, som adskiller sig ved flere overlappende virkninger af interaktion med hinanden. Den væsentligste biologiske betydning af dette svar er objektiv bestemmelse af læsionsvolumenet, dets lokale begrænsning, skabelsen af betingelser for et efterfølgende gunstigt resultat.

Den biologiske betydning af det antiinflammatoriske respons, som udvikler sig kort efter starten af aktiveringen af kompenserende respons, er at tilvejebringe mekanismer til begrænsning af inflammation, så det inflammatoriske respons er af en konstruktiv, ikke destruktiv karakter. Antiinflammatoriske mediatorer indbefatter IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, opløselig receptor for TNF-a, receptorantagonist IL-1 og andre stoffer. De reducerer ekspressionen af monocytisk major histokompatibilitetskompleks klasse II, stop antigen-præsentationsaktivitet, reducerer cellernes evne til at producere proinflammatoriske cytokiner.

2. Primær systemisk reaktion. Ved en alvorlig grad af primær skade falder proinflammatoriske og senere antiinflammatoriske mediatorer i den systemiske cirkulation. Den biologiske betydning af at få proinflammatoriske mediatorer i den systemiske cirkulation er at mobilisere kroppens forsvarssystemer ikke længere lokalt, men på systemisk niveau. Det skal bemærkes, at denne proces er en del af det normale inflammatoriske respons i kroppen. Proinflammatoriske mediatorer sikrer deltagelse af polymorfonukleære leukocytter, T- og B-lymfocytter, blodplader, koagulationsfaktorer i den inflammatoriske kaskade til lokalisering af læsioner. Kompenserende antiinflammatorisk respons reducerer sværhedsgraden af den inflammatoriske reaktion hurtigt nok. De organforstyrrelser, der opstod i denne periode på grund af tilstrømningen af proinflammatoriske mediatorer i den systemiske blodbanen, er sædvanligvis midlertidige og elimineres hurtigt.
3. Massiv systemisk inflammation. En reduktion i effektiviteten af regulering af det proinflammatoriske respons fører til et udtalt systemisk respons, klinisk manifesteret som tegn på et syndrom af systemisk inflammatorisk respons. Grundlaget for disse manifestationer kan være følgende patofysiologiske ændringer:
   • progressiv endoteldysfunktion, der fører til en stigning i mikrovaskulær permeabilitet;
   • stasis og aggregering af blodplader, hvilket fører til blokering af mikrocirkulationslejet, omfordeling af blodgennemstrømning og efter iskæmi - postperfusionslidelser;
   • aktivering af koagulationssystemet
   • dyb vasodilation, transudering af væske ind i det intercellulære rum ledsaget af omfordeling af blodgennemstrømning og udvikling af chok. Den indledende konsekvens af dette er organ dysfunktion, som vokser til et organsvigt.
4. Overdreven immunosuppression. Overdreven aktivering af det antiinflammatoriske system er ikke ualmindeligt. I indenlandske publikationer er det kendt som hypoergi eller anergi. I fremmed litteratur hedder denne tilstand immunoparitet eller "vindue i immundefekt". R. Bon og hans medforfattere foreslog at kalde denne betingelse et syndrom af antiinflammatorisk kompenserende reaktion, idet den sætter en bredere betydning i sin betydning end immunoparality. Overvejelsen af antiinflammatoriske cytokiner tillader ikke udvikling af overdreven patologisk inflammation samt den normale inflammatoriske proces, som er nødvendig for at fuldføre sårprocessen. Det er en sådan reaktion i kroppen - årsagen til langvarige helbredende sår med et stort antal patologiske granuleringer. I dette tilfælde ser det ud til, at processen med reparativ regenerering er stoppet.

Udført forskning undersøgelse ekpressii HLA-DR på overfladen af monocytter i patienter, som gennemgik tunge brandskader viste, at i gruppen af patienter, hvor HLA-DR ekspression niveau var under 30%, og til behandling af brugte interferon-y, er blevet opnået opmuntrende resultater: status patienter forbedret betydeligt, og immunologiske tests viste genvinding af ekspressionsniveauet af HLA-DR og evnen af monocytter til ekspressionen af TNF-a og IL-6. Resultaterne tyder på, at genoprettelse af immunologisk balance mellem systemisk inflammatorisk respons syndrom og syndrom kompenserende antiinflammatorisk respons.

5. Immunologisk dissonans. Den endelige fase af multiorgan-insolvens blev kaldt "fase med immunologisk dissonans". I denne periode kan der være en progressiv inflammation, og den modsatte tilstand - et dybt syndrom af antiinflammatorisk kompenserende reaktion.

Fraværet af en stabil balance er det mest karakteristiske træk ved denne fase. Du kan observere en ret hurtig ændring af førende syndromer (inflammatorisk og kompenserende) bogstaveligt inden for 24 timer, hvilket angiver udtømning af mekanismer, der er ansvarlige for pariteten af disse systemer. Dette fører utvivlsomt til en ubalance ikke kun af proinflammatoriske og antiinflammatoriske mekanismer, men også til de deltagende funktioner i kroppens organer og systemer.

Ifølge ophavsmændene til ovenstående hypotese kan balancen mellem proinflammatoriske og antiinflammatoriske systemer krænkes i et af tre tilfælde:

• når infektion, alvorligt traume, blødning osv. Så stærk, at det er tilstrækkeligt nok til en massiv generalisering af processen, et syndrom af systemisk inflammatorisk reaktion, multipel organsvigt;
• når på grund af tidligere alvorlig sygdom eller traume patienter allerede er "forberedt" til udvikling af syndromet af systemisk inflammatorisk reaktion og multipel organsvigt;
• når patientens eksisterende tilstand (baggrund) er tæt forbundet med det patologiske niveau af cytokiner.

Samtidig betyder "beredskab" for udviklingen af syndromet af en systemisk inflammatorisk reaktion eller multiorgan organsvigt, at patienten er på tidspunktet for traume, blødning, akut pancreatitis mv. Har allerede en signifikant patologisk komponent i sin "anamnese" og kan derfor ikke betragtes som en oprindeligt sund patient.

Sammenfatter diskussionen af moderne begreber om patogenesen af sepsis, er det nødvendigt at revidere de grundlæggende begreber i problemet for at undgå tvetydige fortolkninger ofte forekommende og mere klart at definere, hvilken rolle og sted for hvert af de begreber i den teoretiske koncept med generelle former for infektion og i klinisk praksis at behandle dem.

Først og fremmest taler vi om en systemisk inflammatorisk reaktion. I publikationer betegnes det som et systemisk inflammatorisk respons eller et syndrom af en systemisk inflammatorisk respons. Afhængigt af anvendelsesformål og sammenhængen i diskussionen sættes forskellige betydninger i disse noteringer. Systemisk inflammatorisk respons syndrom, eller SIRS, - screening kategori sætter udvalgte individer fra en befolkningsgruppe i som udviser tre eller fire kendt funktion i status bestemmelse kriterier (eller henholdsvis SIRSIII SIRSIV). Det er en fejl at supplere screeningskriterierne med forskellige laboratorie-, funktionelle eller andre indikatorer. Forkert også modsætte to begreber foreslået af P. Bonhomme et al, - den systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) og den kompenserende anti-inflammatorisk respons syndrom (CARS). Sidstnævnte har et mere rummeligt og komplekst semantisk indhold. Som en naturlig "modvægt" denne reaktion styres overekspression af systemisk inflammatorisk respons, som i sin dybeste essens som multifaktoriel, ligesom sidstnævnte. Det ikke kan udtrykkes kort og klart, som et syndrom, og derfor bør det ikke anvendes som et alternativ til systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS). Syndrom kompenserende antiinflammatorisk respons (CARS) manifesteret indirekte gennem korrelation med multifaktorielle mekanismer systemisk inflammation, og gennem en af de valgte fase (former) af generaliseret inflammatoriske respons på infektion.

Ifølge forfatterens opfattelse afhænger patogenesen af kliniske manifestationer af det proinflammatoriske kaskadeforhold (for systemisk inflammatorisk reaktion) og antiinflammatoriske mediatorer (til antiinflammatorisk kompenserende reaktion). Formen af klinisk manifestation af denne multifaktoriale interaktion er graden af sværhedsgrad ved multorganfalt, bestemt på grundlag af en af de internationalt aftalte skalaer (APACHE, SOFA, etc.). I overensstemmelse med dette skelnes der tre grader af alvorligheden af sepsis: sepsis, alvorlig sepsis, septisk shock.

Således har hver af de noteringer, der foreslås til systematisering af moderne begreber af sepsis, et specifikt formål i det overordnede koncept.