Mesangioproliferative glomerulonefritis

Mesangioproliferative glomerulonefritis er præget af proliferationen af mesangialceller, udvidelsen af mesangium, aflejringen af immunkomplekser i mesangium og under endotelet.

Mesangioproliferativ glomerulonephritis - tilstrækkelig hyppige morfologisk typen glomerulonephritis ladning (i modsætning til de tidligere udførelsesformer) alle kriterier som glomerulonephritis immunoinflammatoriske sygdom. De vigtigste symptomer på mesangioproliferative glomerulonefritis: proteinuri, hæmaturi, i nogle tilfælde - nefrotisk syndrom, arteriel hypertension. Forløbet af mesangioproliferative glomerulonephritis er relativt gunstigt. I vores tidlige observationer var 10 års overlevelse (før terminal nyresvigt) 81%. I øjeblikket er der en tendens til at identificere forskellige kliniske og morfologiske muligheder afhængigt af den klasse af immunglobuliner, der råder over glomerulære aflejringer.

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsager og patogenese af IgA-nefropati

Årsagerne og patogenesen af IgA-nefropati undersøges intensivt. En hypotese antyder en unormal glycosylering af IgA, hvilket fører til dets aflejring i glomeruli og forårsager aktivering af leukocytter og kaskade af inflammation.

Som muligt diskuteres etiologiske faktorer, virale (og andre infektiøse) fødevarer og endogene antigener. Blandt virusserne bliver den mulige rolle respiratoriske vira, cytomegalovirus og Epstein-Barr- viruset undersøgt . UHF-bestråling af mandlerne (muligvis stimulerende ARVI) forårsager forværring af urintest, især hos de patienter, der havde en historie med makrohematuri.

Der er rapporter om mycotoxins ætiologiske rolle. Det antages, at mykotoksin, der kommer ind i tarmene og forstyrrer immunsystemet i slimhinden, kan være årsagen til IgA-H hos mennesker.

Blandt fødevareantigener hos nogle patienter er glutens rolle blevet bevist. I serum af patienter med IgA-H blev titere af IgA-AT øget til gliadin og andre fødevareproteiner. Endogen antigeners rolle, herunder hitchokproteiner, er mulig.

Genetiske faktorer betyder også noget. Forbindelser mellem lgA-nefritis og HLA-BW35 såvel som med HLA-DR4-antigen er beskrevet. Familie tilfælde er mulige. Der er tegn på en forbindelse mellem progressionen af IgA-H og polymorfismen af ACE-genet.

Nyreskade er karakteriseret ved fokal eller diffus mesangioproliferativ glomerulonephritis eller andre former for proliferativ glomerulonefritis. På nuværende tidspunkt er der en tendens til at henvise til IgA-H og andre morfologiske typer af glomerulonephritis med nyresænkning af IgA. Morfologisk vurderes aktiviteten af IgA-H med de samme tegn som aktiviteten af andre morfologiske typer.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Symptomer på IgA nefropati

Symptomer på IgA nefropati udvikler sig i en ung alder, oftere hos mænd. I 50% af patienterne har tilbagevendende hæmaturi forekommer i febrile luftvejssygdomme i de første få dage eller endda timer af sygdommen ( "sinfaringitnaya brutto hæmaturi"), undertiden efter andre sygdomme, vaccination eller tungt fysisk aktivitet. Ofte ledsages makrohematuri af ineffektiv, sløv smerte i nedre ryg, forbigående hypertension, nogle gange med feber. Episoder af makrohematuri kan være med forbigående oligurisk akut nyresvigt, formodentlig forårsaget af overbelastning af tubuli af erytrocytcylindre.

I de fleste tilfælde passerer disse episoder uden spor, men patienter beskrevet i hvem efter akut nyresvigt er nyrernes funktion ikke fuldstændig genoprettet.

I andre patienter er IgA-nefritis latent, med mikrohematuri, ofte med lille proteinuri. Hos 15-50% af patienterne (normalt ældre og / eller med mikrohematuri) i de sene faser kan nefrotisk syndrom (i vores observationer hos 25% af patienterne) være med i 30-35% - arteriel hypertension. Blandt vores patienter med mikrohematuri blev der ofte konstateret systemiske tegn: artralgi, myalgi, Raynauds syndrom, polyneuropati, hyperuricæmi.

IgA-nefropati

Main blandt udførelsesformer mesangioproliferativ glomerulonephritis besætte glomerulonephritis med aflejring i glomeruli IgA - IgA-nephritis, IgA-nefropati (IgA-H), Bergers sygdom. Det blev beskrevet af J. Berger et al. I 1967 som en tilbagevendende godartet hæmaturi. I efterfølgende år blev det med langvarig opfølgning konstateret, at hos 20-50% af voksne patienter forværres nyrefunktionen over tid. Nu betragtes det som en vedvarende eller langsomt fremskreden sygdom.

I øjeblikket ekspanderer rammen af IgA-H betydeligt. I denne gruppe en række forskere og omfatte andre typer af nephritis, hvori glomeruli detekterer IgA. Samtidig udtrykkene «IgA-nephritis" eller mere «IgA-nefropati" gradvist begynder at erstatte udtrykket 'mesangioproliferativ glomerulonephritis', selv om det er nævnt, at IgA-H refererer til en stor gruppe mesangioproliferativ nephritis, som omfatter og glomerulonephritis med aflejringer af C3 og IgG, og glomerulonefritis med IgM-aflejringer.

Problemet kompliceres af usikkerhed forholdet IgA-H med hæmorrhagisk vasculitis (purpura Johann Lukas Schonlein-Henoch), hvor også steget IgA serum og nyrer er IgA aflejringer, og derfor antage, at IgA-H er monoorgannoy formular hæmorrhagisk vasculitis.

Forekomsten af IgA nefritis blandt andre typer glomerulonefritis er ca. 30% i Asien og 10-12% i Europa og Australien. I nogle lande (Japan) har IgA-nefritis været gældende (25-50%) blandt alle tilfælde af kronisk glomerulonefritis. Ifølge vores klinik blev det påvist i 12,7% af 1218 morfologisk bekræftede tilfælde af glomerulonefritis (8,5% af alle biopsier).

Diagnose af IgA-nefropati

I blods serum hos 35-60% af patienterne øges indholdet af IgA, dets polymere former dominerer. Graden af stigning i IgA afspejler ikke sygdommens kliniske forløb og påvirker ikke prognosen. Serum afslører også høje titere af IgA-indeholdende immunkomplekser, som i nogle tilfælde indeholder antistoffer mod bakterie-, virus- og fødevareantigener. Komplet valle er normalt normalt.

Differentialdiagnose af IgA-nefropati udføres med urolithiasis, renale tumorer, med IgA-nephritis i hæmoragisk vaskulitis og kronisk alkoholisme, Alport syndrom, tynd basalmembran sygdom.

Sygdom med tynde basale membraner (godartet familiær hæmaturi) er en sygdom med en god prognose, der finder sted med mikrohematuri; sædvanligvis arvet af en autosomal dominerende type; der er ingen forekomster af IgA i nyrerne; til den endelige bekræftelse af diagnosen er det nødvendigt at måle tykkelsen af GBM ved elektronmikroskopi, hvilket er 191 nm for tynd membran sygdom og 326 nm for IgA-H.

Forløbet af IgA-H er relativt gunstigt, især hos patienter med makrogemuri. Nedsat nyrefunktion udvikler sig i 10-15 år hos 15-30% af patienterne, udvikles langsomt.

Faktorer, som forværrer prognosen for IgA-nefropati:

• udtalte mikrohematuri;
• udtalt proteinuri
• arteriel hypertension;
• nyresvigt
• sværhedsgraden af morfologiske forandringer (sklerose af glomeruli, interstitium);
• afsætning af IgA i væggene i perifere fartøjer
• mandlige køn;
• ældre alder ved sygdommens begyndelse.

L. Frimat et al. (1997) i en prospektiv undersøgelse identificeret 3 hovedkliniske faktorer med dårlig prognose: hanner, daglig proteinuri højere end 1 g og serumkreatinin niveau mere end 150 mmol / l.

IgA-H gentages ofte i transplantationen, hos 50% af modtagere - inden for 2 år. Ved transplantation af en kadaverisk nyre er graftoverlevelse imidlertid bedre end med andre nyresygdomme. Det anbefales ikke at transplantere fra HLA-identiske søskende.

[13], [14], [15]

Behandling af mesangioproliferativ glomerulonephritis og lgA-nefropati

For øjeblikket er behandlingen af mesangioproliferativ glomerulonefritis og IgA-nefropati ikke blevet udviklet. Dette kan til dels forklares med en stor variation i de kliniske udfald (slutstadiet nyresvigt udvikler kun i nogle patienter, og med forskellige hastigheder) og det er vanskeligt at forudsige prognosen for den enkelte patient, selv med de allerede etablerede kliniske og morfologiske prognostiske faktorer. De fleste af de hidtidige undersøgelser, der konkluderede, at proteinuri nedsat eller stabiliseret funktion som følge af terapi, er baseret enten på individuelle observationer eller efterfølgende dataanalyse.

Eliminering af infektionsfokus, tonsillektomi

Effektiviteten af andre foranstaltninger til forebyggelse af infektioner, nemlig fjernelse af infektionsfokus (tonsillektomi) og langvarig behandling med antibiotika, diskuteres stadig. Tonsillektomi nedsætter antallet af episoder af makrogematuri og undertiden også proteinuri og serum IgA. Der er tegn på en mulig hæmmende virkning af tonsillektomi på progressionen af nyreprocessen. I forbindelse med dette kan tonsillektomi anbefales til patienter med hyppige exacerbationer af tonsillitis.

Nogle forfattere mener, at den kortsigtede behandling med antibiotika ved akut respiratoriske eller gastrointestinale infektioner er berettiget, især når infektionen fremkalder episoder af makrohematuri.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroider og cytotoksiske midler

Bevis for en signifikant effekt af immunosuppressiva stoffer (glukokortikoider eller deres kombination med cytostatika) på langsomt fremskredende sygdomsformer er ikke.

Et stort multicenter italiensk undersøgelse, som evaluerede effektiviteten af glucocorticoider (alternerende mode) hos patienter med høj risiko for progression - niveau af proteinuri 1-3,5 g / dag, bekræftede fald i proteinuria og stabilisering af nyrefunktion.

I vores observationer var cytostatisk terapi effektiv hos 59% af patienterne med mesangioproliferativ glomerulonephritis. I en randomiseret prospektiv undersøgelse var effekten af pulsbehandling med cyclophosphamid den samme som for oral administration, men der var signifikant færre bivirkninger.

Cyclophosphamides, dipyridamole, warfarin (phenyl)

Denne tre-komponentmetode (cyclophosphamid i 6 måneder, de resterende 2 lægemidler i 3 år) i et kontrolleret studie fra Singapore reducerede proteinuri og stabiliseret nyrefunktion. En 5-årig opfølgningsvurdering af patienter i Singapore-undersøgelsen afslørede imidlertid ikke nogen forskel i progressionsgraden af nyresvigt hos de behandlede og ubehandlede patienter.

Cyclosporin i en dosis på 5 mg / kghs) i et randomiseret forsøg reduceret proteinuri, serum IgA koncentration og ekspression af interleukin-2 receptorer på T-celler. V. Chabova et al. (1997) behandlet med cyclosporin A 6 patienter med IgA-nefropati med proteinuri mere end 3,5 g / dag (gennemsnitligt 4,66 g / dag) og kreatininniveau mindre end 200 μmol / l; proteinuri faldt efter 1 måned til 1,48 og efter 12 måneder til 0,59 g / dag. Komplikationer: hypertension (4 patienter), hypertrichose (2 patienter), opkastning (1 patient). I vores studier forårsagede cyclosporin A remission hos 4 ud af 6 patienter med resistent eller steroidafhængigt MSGN med nefrotisk syndrom.

Fiskeolie indeholder omega-3-polyumættede fedtsyrer (undertrykke produktionen af inflammatoriske prostaglandiner) viste sig at være ineffektiv i patienter med IgA-nephritis i tre kontrollerede kliniske forsøg og nedsat progression af nyresygdom hos et kontrolleret forsøg med patienter med moderat nedsat funktion (kreatinin <3 mg %), som fik fiskolie til 12 g / dag i 2 år.

På basis af sværhedsgraden af prognosen for forskellige varianter af IgA-nefropati kan følgende terapeutiske fremgangsmåder derfor anbefales:

• Patienter med isoleret hæmaturi (især med episepantisk makrogematuri), lille proteinuri (<1 g / dag) og normal nyrefunktion, er aggressiv terapi ikke indiceret. ACE-hæmmere (til nefroprotektive formål), kan dipyridamol ordineres;
• patienter med risiko for progression (proteinuria> 1 g i 24 timer, hypertension, normal eller moderat nedsat nyrefunktion eller morfologiske tegn på sygdomsaktivitet) kan ordineres:
  • ACE-hæmmere: Langvarig brug selv ved normalt arterielt tryk;
  • Torskeleverolie: 12 g / dag i 2 år (effektivitet er stadig tvivlsom);
  • corticosteroider: tager prednisolon oralt hver anden dag, startende ved 60 mg / dag i 3 måneder med et gradvist fald i dosis;
• Patienter med alvorlig proteinuri (> 3 g / dag) eller nefrotisk syndrom er vist aktiv terapi - glukokortikoider, cytostatika (herunder i form af CPA-pulsbehandling).

[20], [21], [22], [23]