Lukkede skader og traumer på blæren

I fredstid udgør lukkede skader og traumer på urinblæren 0,4% af alle typer skader og 15% blandt personer med skader på urogenitale organer. Ved bækkenskader findes de hos 7,5%, ved lukkede abdominale traumer - 13,4% af ofrene. Isolerede ekstraperitoneale skader findes i gennemsnit 26% af observationerne, intraperitoneal - 12%.

Oftest kombineres skader på blæren med et brud på bækkenknoglerne (40-42%), tarmens bristning (4-10%), andre indre organer (8-10%) med samtidig skade på bækkenknoglerne (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager lukkede blæreskader og traumer?

Spontane bristninger i urinblæren, dens skade under instrumentelle undersøgelser: cystolithotripsi, TUR og hydraulisk distension for at øge kapaciteten beskrives.

Bristningsmekanismen afhænger af arten og styrken af den traumatiske påvirkning og graden af urinfyldning af blæren. En pludselig stigning i det intravesikale tryk overføres med lige stor kraft til alle urinvægge i blæren. I dette tilfælde modvirker dens laterale vægge, omgivet af knogler, og blærens bund ved siden af bækkenmembranen det øgede intravesikale tryk, mens den mindst beskyttede og mest tyndede del af blæren, der vender mod bughulen, brister. Intraperitoneale bristninger i blærevæggen, der opstår ved denne mekanisme, spredes indefra og ud: først slimhinden, derefter det submukosale og muskulære lag og til sidst peritoneum.

I en række observationer forblev peritoneum intakt, hvilket førte til subperitoneal spredning af blæreindhold. En lignende hydrodynamisk ruptur kan skyldes kompression af en overfyldt blære på grund af overlappende fragmenter af bækkenringen under dens frakturer uden direkte skade på blærevæggen fra knoglefragmenter.

En yderligere indflydelsesfaktor er spændingen af de pubesiske ligamenter, når fragmenterne af skambenet og symfysen divergerer. I dette tilfælde er den ekstraperitoneale del af blæren oftest udsat for bristning. Endelig er skader på blæren nær dens hals forårsaget af forskudte fragmenter af skambenet og sædebenet, selvom de sjældent opdages i blæresåret under operationen.

Denne kendsgerning forklarer bækkenringens elasticitet, hvilket resulterer i, at knoglefragmenter, der har beskadiget blæren i skadeøjeblikket, efterfølgende kan forlade sårkanalen. Ikke alle brud på bækkenbenene, selv med en krænkelse af bækkenringens kontinuitet, ledsages af blærerupturer. Tilsyneladende er det nødvendigt at have en tilstrækkelig mængde urin i den for at kunne beskadige den, hvilket bidrager til væggenes tætte placering på bækkenbenene og mindre forskydning af blæren i skadeøjeblikket.

Der skelnes mellem kontusioner, ufuldstændige bristninger af blærevæggen (urinen løber ikke ud over sine grænser) og komplette bristninger med urin, der siver ud i det omgivende væv eller bughulen. En ufuldstændig bristning bliver fuldstændig som følge af inflammatoriske og nekrotiske forandringer i såret, overløb af blæren med urin og øget intravesikalt tryk under vandladning. Denne mekanisme fører til en to-trins bristning.

Symptomer på lukkede skader og traumer på blæren

Lukkede blæreskader er karakteriseret ved en kombination af symptomer på skade på selve blæren, tegn på skade på andre organer og bækkenben, samt manifestationer af tidlige og sene komplikationer af skaden. Hæmaturi, vandladningsforstyrrelser, smerter i underlivet eller suprapubisk region under den første undersøgelse af en patient med en traumehistorie giver os mistanke om skade på blæren.

Isolerede skader forårsager smerter i den suprapubiske region, urindysfunktion og hæmaturi. Urinvejsdysfunktioner forbundet med blæreskade varierer. Lidelsens art er relateret til graden af blæretømning gennem såråbningen ind i det omgivende væv eller ind i bughulen. Kontusioner og ufuldstændige bristninger af blæren forårsager hyppig, smertefuld vandladning, og akut urinretention er mulig.

Nogle gange, ved mindre skader, forbliver vandladningen normal. Fuldstændige bristninger er karakteriseret ved fravær af spontan vandladning med hyppige og smertefulde trang, men i modsætning til urinretention bestemmes tympanitis over pubis. Ved ekstraperitoneal skade giver den hurtigt plads til stigende sløvhed, der ikke har klare grænser; ved intraperitoneale bristninger kombineres tympanitis med tilstedeværelsen af fri væske i bughulen. Ved bristninger i blæren på baggrund af frugtesløse trang til at vandlade, er frigivelse af flere dråber blod, et langt fravær af vandladning og trang til at vandlade undertiden mulig.

Et vigtigt symptom på blæretraume er hæmaturi, hvis intensitet afhænger af skadens type og placering. Ved kontusioner, ufuldstændige eksterne og interne, intraperitoneale bristninger er makrohæmaturi kortvarig eller endda fraværende, hvorimod den er udtalt ved betydelige bristninger i halsen og blæretrekanten. Isolerede bristninger i blæren er dog yderst sjældent ledsaget af betydeligt blodtab og shock.

Ved intraperitoneale bristninger i urinblæren udvikler peritoneale symptomer sig langsomt, stiger gradvist (over 2-3 dage), er svagt udtrykte og inkonstante, hvilket ofte er årsagen til sen diagnose af urinvejsperitonitis.

Smerten, der initialt er lokaliseret i den suprapubiske region, bliver diffus, ledsaget af intestinal parese, abdominal distension, afførings- og luftretention, kvalme og opkastning. Efter en rensende enema er der afføring, og der frigives luft. Maven deltager i vejrtrækningen, muskelspændinger i bugvæggen og smerter under abdominal palpation er ubetydelige eller moderate, peritoneale symptomer er svage, tarmperistaltik høres i lang tid.

Efter 24 timer forværres patientens tilstand, tegn på forgiftning optræder, leukocytose og azotæmi udvikler sig. Inficeret urin, der kommer ind i bughulen, fører til en tidligere forekomst af billedet af diffus peritonitis, men i dette tilfælde træder det kliniske billede af dynamisk tarmobstruktion i forgrunden, ledsaget af en skarp oppustethed i tarmen. I mangel af anamnestisk information om skaden betragtes et sådant klinisk billede som madforgiftning.

Ved ekstraperitoneal skade falder hæmaturiens intensitet et par timer efter skaden, men hyppigheden og smerten ved vandladningstrangen øges. I suprapubiske og inguinale områder opstår hævelse af hud og subkutant væv i form af en dejagtig hævelse. Offerets tilstand forværres gradvist på grund af stigende urinforgiftning og udvikling af bækkenflegmone eller abscesser, hvilket ses ved høj kropstemperatur, neutrofil leukocytose med et skift til venstre, hypokrom anæmi, en stigning i resterende nitrogen, urinstof og kreatinin i blodserum i laboratorietests.

I 50-80% af tilfældene er patienter med kombinerede blæreskader i en tilstand af kollaps og chok, hvilket ændrer karakteren af de kliniske manifestationer betydeligt og komplicerer diagnosen. Isolerede bækkenknoglefrakturer med et perivesikalt hæmatom kan også manifestere sig som smerter, dysuri, spændinger og ømhed under palpation af den forreste bugvæg, luft i maven, afføring og urinretention. Disse symptomer er sandsynligvis forbundet med irritation af parietal peritoneum forårsaget af hæmatomet, kompression af blærehalsen.

Mistanke om blæreskade er en indikation for særlige undersøgelser, der giver os mulighed for at bekræfte blæreskaden, bestemme dens type og planlægge behandlingstaktikker.

Komplikationer ved lukkede skader og traumer i blæren

Komplikationer af blæreskader opstår oftest på grund af sen diagnose af skader eller utidig behandling.

Komplikationer ved blæreskader:

• stigende urohæmatom:
• bækkenflegmone;
• lokaliserede abscesser;
• urinvejsbetændelse i peritonitis;
• klæbende tarmobstruktion;
• sepsis.

Hvis blærehalsen, vaginaen og endetarmen beskadiges, kan der opstå urininkontinens, fistler og strikturer uden rettidig fjernelse. Efterfølgende kan plastikkirurgi være nødvendig.

Omfattende traumer på korsbenet, korsbenets rødder eller bækkennerverne resulterer i denervering af blæren og dysfunktion af vandladning. Hvis årsagen til blæredysfunktion er en innervationsforstyrrelse, kan kateterisering være nødvendig i nogen tid. Ved nogle alvorlige skader på plexus sacral kan dysfunktionen af vandladning være vedvarende på grund af nedsat muskeltonus i blæren og dens neurogene dysfunktion.

Komplikationer fra kontusioner og ufuldstændige bristninger af blæren er sjældne: hæmaturi, urinvejsinfektion, nedsat blærevolumen og, mindre almindeligt, dannelse af pseudodivertikler i blæren.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnose af lukkede skader og traumer i blæren

Diagnosen af lukkede blæreskader er baseret på analyse af omstændighederne og skademekanismen, data fra fysisk undersøgelse, laboratorie- og radiologiske diagnostiske metoder.

I den præhospitale fase er diagnosticering af blæreskader vanskelig: kun 20-25% af ofrene sendes til hospitaler med en korrekt diagnose, hvor genkendelse af ekstraperitoneale bristninger ikke forårsager særlige vanskeligheder. Den høje hyppighed af kombinationer af blæreskade med bækkenknoglebrud advarer læger, og i tilfælde af tilsvarende klager, vandladningsforstyrrelser og blod i urinen er der behov for yderligere ultralyds- og radiografiske undersøgelser, som muliggør en tidlig korrekt diagnose og kirurgisk behandling i de første timer efter indlæggelse.

Situationen er helt anderledes ved diagnosen intraperitoneal ruptur. Det typiske billede af intraperitoneal skade forekommer hos cirka 50% af ofrene, hvilket er grunden til, at observation af patienterne er forsinket. Kliniske tegn på skade (alvorlig almentilstand; hurtig puls, abdominal distension, tilstedeværelse af fri væske i bughulen, symptomer på peritoneal irritation, urinvejsforstyrrelser og andre tegn) er fraværende eller svagt udtrykt på baggrund af chok og blodtab.

Skrammer, blå mærker og andre tegn på traume i mave- og bækkenområdet, afklaring af skadesmekanismen, vurdering af patientens tilstand og graden af fyldning af blæren hjælper med at mistænke dens skade. Palpation gennem endetarmen bestemmer tilstedeværelsen af dens skade, hæmatom og urinlækage af knoglebrud, overhæng af den vesikorektale fold.

Ved undersøgelse af en patient er det nødvendigt at være opmærksom på hudafskrabninger og subkutane hæmatomer på den forreste bugvæg, hæmatomer på perineum og inderlår. Det er nødvendigt at vurdere urinens farve visuelt.

De mest typiske symptomer på blæreskader er makrohæmaturi (82%) og ømhed i maven ved palpation (62%). Andre symptomer på blæreskade er mikrohæmaturi, manglende evne til at urinere, hæmatom i det suprapubiske område, spændinger i musklerne i den forreste bugvæg, arteriel hypotension og nedsat diurese.

Hvis patienten er beruset, viser ovenstående symptomer sig ikke med det samme. Hvis det urogenitale diafragma er intakt, er urinlækagen begrænset til bækkenområdet. Hvis den øvre fascia af det urogenitale diafragma er revet i stykker, infiltrerer urinen pungen, mellemkødet og bugvæggen. Hvis den nedre fascia af bækkendiafragma er revet i stykker, infiltrerer urinen penis og/eller låret.

Den enkleste og mest tilgængelige metode til diagnosticering af blæreskade, der ikke kræver høje kvalifikationer eller specielt udstyr, er diagnostisk kateterisering, udført omhyggeligt med et blødt kateter i mangel af tegn på skade på urinrøret.

Tegn, der indikerer blæreskade:

• fravær af eller en lille mængde urin i blæren hos en patient, der ikke har urineret i lang tid:
• en stor mængde urin, der betydeligt overstiger blærens fysiologiske kapacitet;
• blodblanding i urinen (det er nødvendigt at udelukke hæmaturi af renal oprindelse);
• uoverensstemmelse mellem mængden af væske, der introduceres og fjernes gennem kateteret (positivt Zeldovich-symptom);
• Den frigivne væske (en blanding af urin og ekssudat) indeholder op til 70-80 g/l protein.

I de senere år er ultralyd, laparoskopi og laparocentese (diagnostisk punktering af den forreste bugvæg) blevet meget anvendt til at detektere frit blod og urin i bughulen. Et kateter, der indføres i bughulen, ledes skiftevis under hypokondrium, ind i iliacaregionerne og bækkenhulen, hvorved indholdet af bughulen fjernes med en sprøjte. Når der opstår blod, væske blandet med galde, tarmindhold eller urin, diagnosticeres skader på indre organer, og der udføres en akut laparotomi. Hvis væsken ikke kommer ind i bughulen gennem kateteret, injiceres 400-500 ml fysiologisk natriumchloridopløsning, som derefter aspireres og undersøges for blanding af blod, diastase og urin. Et negativt resultat af laparocentese giver dig mulighed for at afstå fra laparotomi.

For at detektere en lille mængde urin i sårudflåd og intraperitoneal væske opnået under laparocentese eller kirurgi, bestemmes tilstedeværelsen af stoffer, der selektivt koncentreres i urinen og er dens indikatorer. Det mest egnede endogene stof er ammoniak, hvis koncentration i urin er tusindvis af gange større end i blod og andre biologiske væsker.

Metode til bestemmelse af urin i testvæsken Tilsæt 5 ml 10% trichloreddikesyreopløsning til 5 ml af testvæsken (for at udfælde protein), bland og filtrer gennem et papirfilter. Tilsæt 3-5 ml 10% kaliumhydroxid (KOH)-opløsning og 0,5 ml Nessler-reagens til det transparente og farveløse filtrat til alkalisering. Hvis testvæsken indeholder mere end 0,5-1% urin, bliver den orange, bliver uklar, og der dannes et brunt sediment, hvilket betragtes som skade på urinvejene. Hvis der ikke er urin i testvæsken, forbliver den transparent og let gul.

Ultralyd, blærekateterisation og abdominalpunktur er de mest acceptable metoder til diagnosticering af blæreskader i akutbehandling.

Disse samme metoder er de vigtigste diagnostiske teknikker på stadiet med at yde kvalificeret kirurgisk behandling, som ikke omfatter røntgenudstyr.

Den diagnostiske værdi af cystoskopi ved blæreruptur er begrænset af vanskeligheden ved at placere patienten i den urologiske stol (chok, bækkenknoglebrud), umuligheden af at fylde blæren ved ruptur, intens hæmaturi, hvilket forhindrer undersøgelse på grund af dårlig sigtbarhed. I denne henseende er der ingen grund til at forsøge at udføre cystoskopi, hvis der er mistanke om blæreskade. Det kan anvendes i den sidste fase, hvis kliniske og radiologiske data ikke bekræfter, men ikke udelukker med tilstrækkelig pålidelighed, tilstedeværelsen af skade, og patientens tilstand tillader cystoskopi.

Laboratorietest af blod er obligatorisk for at vurdere sværhedsgraden af blodtab (hæmoglobin, hæmatokrit og røde blodlegemer) og urin. Høje niveauer af elektrolytter, kreatinin og urinstof i blodserumet giver mistanke om intraperitoneal blæreruptur (urin kommer ind i bughulen, urinvejsascites og absorberes af peritoneum).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohæmaturi

Makrohæmaturi er et konstant og meget vigtigt, men ikke entydigt symptom, der ledsager alle typer blæreskader. Talrige undersøgelser viser, at makrohæmaturi ved hoftebrud er strengt korreleret med tilstedeværelsen af blæreruptur. Ved blæreruptur forekommer makrohæmaturi i 97-100% af tilfældene, og ved hoftebrud - i 85-93% af tilfældene. Samtidig tilstedeværelse af disse to tilstande er en streng indikation for cystografi.

Isoleret hæmaturi uden information om traume i de nedre urinveje er ikke en indikation for cystografi. Yderligere faktorer, der giver mistanke om blæreskade, er arteriel hypotension, nedsat hæmatokrit, patientens generelle alvorlige tilstand og væskeophobning i bækkenhulen. Hvis bækkenbenstraumet ikke ledsages af makrohæmaturi, reduceres sandsynligheden for alvorlig blæreskade.

I tilfælde af uretrorrhagi er det nødvendigt at udføre retrograd uretrografi, før der udføres cystografi, for at identificere mulig skade på urinrøret.

Mikrohæmaturi

Kombinationen af en bækkenringbrud og mikrohæmaturi indikerer skade på urinvejene, men hvis den generelle urinanalyse viser mindre end 25 røde blodlegemer pr. højtydende synsfelt, er sandsynligheden for blæreruptur lav. Alle patienter med blæreruptur har hæmaturi - mere end 50 røde blodlegemer pr. højtydende synsfelt.

Cystografi anbefales, hvis antallet af røde blodlegemer i synsfeltet ifølge urinanalyse ved høj forstørrelse overstiger 35-50 og endda 200.

Der bør udvises forsigtighed ved skader i barndommen, da studier har vist, at hvis der detekteres 20 røde blodlegemer i synsfeltet med høj forstørrelse, kan op til 25% af blærerupturerne overses uden cystografi.

Almindelig røntgenundersøgelse kan påvise knoglebrud, fri væske og gas i bughulen.

Ekskretorisk urografi med nedadgående cystografi er ved de fleste blæreskader, især dem der kompliceres af shock, uinformativ, da koncentrationen af kontrastmidlet er utilstrækkelig til at detektere urinlækager. Brugen af ekskretorisk urografi ved blære- og urinrørsskader giver et falsk-negativt resultat i 64-84% af tilfældene, hvilket resulterer i, at dets anvendelse til diagnostik er uhensigtsmæssig. Den sædvanlige cystografiske fase under standard ekskretorisk urografi tillader ikke at udelukke blæreskade.

Cystografi

Retrograd cystografi er "guldstandarden" til diagnosticering af blæreskader, der gør det muligt at opdage en krænkelse af blærens integritet, udføre differentialdiagnostik mellem intra- og ekstraperitoneale rupturer og fastslå tilstedeværelsen og lokaliseringen af lækager. Ud over at være meget informativ er metoden sikker, forværrer ikke offerets tilstand; forårsager ikke komplikationer fra indtrængning af et kontrastmiddel i bughulen eller det perivesikale væv - hvis der opdages en ruptur, efterfølges cystografi af kirurgisk indgreb med dræning af bughulen eller dræning af lækager. Retrograd cystografi bør kombineres med Ya.B. Zeldovich-testen.

For at sikre et højt informationsindhold i undersøgelsen indføres mindst 300 ml af en 10-15% opløsning af et vandopløseligt kontrastmiddel i en 1-2% opløsning af novocain med et bredspektret antibiotikum langsomt i blæren gennem et kateter. En række røntgenbilleder af blæren tages i frontal (anteroposterior) og sagittal (skrå) projektioner. Et billede tages nødvendigvis efter tømning af blæren for at afklare lokaliseringen og arten af spredningen af lækager i det perivesikale og retroperitoneale væv, hvilket øger undersøgelsens effektivitet med 13%.

Det primære radiografiske tegn på blæreskade er tilstedeværelsen (lækage) af kontrastmiddel ud over dets grænser, og et indirekte tegn er dets deformation og forskydning opad eller til siden. Indirekte tegn observeres oftere ved ekstraperitoneal ruptur og perivesikale hæmatomer.

Karakteristiske direkte radiografiske tegn på intraperitoneal ruptur er tydelige laterale kanter, konkav og ujævn øvre kontur af urinblæren på grund af overlapning af blæreskyggen fra det spildte kontrastmiddel. Ved intraperitoneale rupturer er tarmslyngerne kontrasterende: den rektovesikale (recto-uterine) reces. Skyggerne fra kontrastmidlet, der spildes ind i bughulen, er tydeligt afgrænset på grund af deres placering mellem løkkerne i den udspilede tarm.

Tegn på ekstraperitoneal ruptur: uklar omrids af urinblæren, sløring: lækage af røntgenfast stof ind i det perivesikale væv i form af separate striber (flammetunger, divergerende stråler) med en lille skylignende skygge - medium; kontinuerlig mørkning uden klare omrids - store rupturer.

Alle lækager ligger normalt under den øvre kant/ossa acetabulum.

Hvis ovenstående regler ikke følges, er der mulighed for at få et falsk resultat. Klassificeringen af blæreskader i henhold til protokollen fra European Association of Urologists (2006) er baseret på cystografidata.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultralydsundersøgelse

Brugen af ultralyd til diagnosticering af blæreskader anbefales ikke som en rutinemæssig undersøgelsesmetode, da dens rolle i at identificere blæreskader er lille.

Ultralyd kan detektere fri væske i bughulen, væskedannelse (urohæmatom) i bækkenvævet, blodpropper i blærehulen eller manglende visualisering af blæren, når den fyldes gennem et kateter. Brugen af ultralyd er i øjeblikket begrænset på grund af, at patienter med flere skader oftere får foretaget CT-scanning, en mere informativ diagnostisk metode.

Computertomografi

Selvom CT er den foretrukne metode til undersøgelse af stumpe og penetrerende abdominale og femorale skader, er rutinemæssig brug selv med fuld blære uhensigtsmæssig, da det er umuligt at skelne urin fra transudat. Af denne grund anvendes CT i kombination med retrograd kontrast af blæren - CT-cystografi - til at diagnosticere blæreskader.

CT-cystografi muliggør diagnosticering af blæreskader med en nøjagtighed på op til 95 % og en specificitet på 100 %. I 82 % af tilfældene stemmer CT-dataene fuldstændig overens med de data, der opnås under operationen. Ved diagnosticering af intraperitoneal blæreskade er CT-cystografi 78 % sensitiv og 99 % specifik. Ved CT-cystografi øger yderligere scanning efter tømning af blæren ikke metodens følsomhed.

CT med kontrastmiddel af blæren og retrograd cystografi har således samme informationsindhold med hensyn til diagnosticering af blæreskader, men brugen af CT giver også mulighed for at diagnosticere kombinerede skader på abdominale organer, hvilket utvivlsomt øger den diagnostiske værdi af denne forskningsmetode.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografi

Under angiografi identificeres en skjult blødningskilde, og samtidig udføres embolisering af det beskadigede kar under undersøgelsen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magnetisk resonansbilleddannelse

MR-scanning til diagnosticering af blæreskader anvendes primært med det formål at diagnosticere kombinerede skader i urinrøret.

Ved kliniske tegn på skade på abdominale organer stilles den endelige diagnose af typen af skade på blæren ofte under revisionen under operationen. Efter revision af alle abdominale organer kontrolleres blærens integritet. Gennem blæresåret, hvis dets størrelse er tilstrækkelig, revideres alle vægge for også at udelukke ekstraperitoneale bristninger.

Behandling af lukkede skader og traumer i blæren

Mistanke om blæreskade er en indikation for akut hospitalsindlæggelse af patienten.

Behandlingstaktikken afhænger af blæreskaden og tilhørende skader på andre organer. I tilfælde af chok træffes der anti-chok-foranstaltninger før operationen. I tilfælde af kontusion og ufuldstændig blæreruptur er behandlingen konservativ: sengeleje, hæmostatiske, smertestillende, antibakterielle og antiinflammatoriske lægemidler ordineres.

For at forhindre en to-trins ruptur indsættes et permanent urinkateter i blæren. Varigheden af blæredræningen er individuel og afhænger af skadens sværhedsgrad, patientens tilstand, skadens art, varigheden af hæmaturien og varigheden af bækkenhæmatomresorptionen (i gennemsnit 7-10 dage). Før urethralkateteret fjernes, er det nødvendigt at udføre cystografi og sikre, at der ikke er lækager af kontrastmiddel.

Behandling af fuldstændig lukkede skader er altid kirurgisk. De bedste resultater observeres i de tidlige stadier af kirurgisk indgreb. Før kirurgisk indgreb for blæreskader er den primære opgave at stabilisere patientens generelle tilstand.

Hos mange patienter med lukket ekstraperitoneal blæreruptur er blærekateterisering effektiv, selvom der er ekstravasation af urin ud over peritoneum eller ind i det ydre genitalområde.

Ifølge undersøgelserne foretaget af Corriere og Sandler blev 39 patienter med blæreruptur helbredt udelukkende ved dræning, og der blev observeret gode resultater i alle tilfælde. Cass, der havde helbredt 18 patienter med ekstraperitoneal blæreruptur udelukkende ved dræning, observerede kun komplikationer i 4 tilfælde.

Ifølge nogle forfattere er transuretral dræning af blæren at foretrække, da det fører til et lavere niveau af komplikationer. Urethralkateteret, der har ligget i en periode på 10 dage til 3 uger, fjernes efter cystografi.

I tilfælde af små ekstraperitoneale blæreskader, der opstod under endourologiske operationer, er konservativ behandling mulig mod baggrund af blæredræning i 10 dage. På dette tidspunkt vil blæreskaderne i 85% af tilfældene hele af sig selv.

Indikationer for kirurgisk behandling af ekstraperitonealt stumpt traume:

• skade på blærehalsen;
• knoglefragmenter i blærens tykkelse og krænkelse af blærevæggen mellem knoglefragmenterne;
• manglende evne til tilstrækkeligt at dræne blæren med et urethralkateter (blodpropdannelse, vedvarende blødning);
• tilhørende skade på vagina eller endetarm.

Erfaring viser, at jo tidligere et kirurgisk indgreb udføres ved sådanne intra- og ekstraperitoneale skader på blæren, desto bedre er resultaterne.

Formålet med operationen er at revidere urinblæren, at sy dens defekter med en enkeltradet sutur ved hjælp af absorberbart suturmateriale, at aflede urinen ved at placere en epicystostomi og at dræne paravesikale urinlækager og urohæmatomer i bækkenvævet.

Ved intraperitoneal skade udføres en median laparotomi. Bugthulen tørres grundigt. Blæresåret sutureres med enkelt- eller dobbeltrækkede suturer lavet af catgut eller syntetiske absorberbare tråde. Efter suturering af blærevægsdefekten kontrolleres suturens tæthed. Et tyndt polyvinylchlorid-dræn efterlades i bughulen.

For at administrere antibiotika sys bughulen fast til stedet for den installerede drænage. Hvis det er vanskeligt at opdage en defekt i blærevæggen under operationen og for at kontrollere suturens tæthed ved afslutningen af blæreoperationen, injiceres en 1% methylenblåt opløsning eller en 0,4% indigokarmin opløsning i blæren via et kateter, hvorved stedet for farvestoffet, der kommer ind i bughulen, overvåges. Hvis det er vanskeligt at sy blæresåret, udføres dets ekstraperitonisering.

Ekstraperitoneale, let tilgængelige bristninger i urinblæren sys sammen med absorberbart materiale ved hjælp af en to- eller enrækket sutur. Ved lokalisering af skader i området omkring urinblærens bund og hals er det på grund af deres utilgængelighed muligt at anvende immersionssuturer fra siden af dennes hulrum. Dræn føres til såråbningen udefra, som afhængigt af sårets placering føres ud gennem den suprapubiske tilgang: det er dog at foretrække gennem perineum ifølge Kupriyanov eller obturatoråbningen ifølge Buyalsky-McWarger. Derefter fastgøres kateteret til låret med spænding i 24 timer og fjernes tidligst 7 dage senere.

Når blærehalsen rives af fra urinrøret, er det praktisk talt umuligt at sy de adskilte dele på grund af de tekniske vanskeligheder med suturering i dette område og den urininfiltration, der har udviklet sig på operationstidspunktet. For at genoprette urinrørets åbenhed og forhindre dannelsen af lange strikturer efter evakuering af urohæmatomet, indsættes et kateter i blæren gennem urinrøret.

Derefter, med et skridt tilbage 0,5-1,5 cm fra kanten af blærehalssåret, anbringes 1-2 catgut-ligaturer på højre og venstre side, mens blæredetrusoren og prostatakapslen sys nær urinrørets åbning. Ligaturerne bindes i etaper, blæren samles, og diastasen mellem blærehalsen og den proximale ende af urinrøret fjernes. Blæren fikseres i sit anatomiske leje. Blæren og det perivesikale rum drænes med silikoneslanger (vinylchlorid).

Uretrakateteret opbevares i 4-6 dage. Hvis det er umuligt at anvende konvergerende, fikserende ligaturer, anvendes et Foley-kateter, hvis ballon fyldes med væske, og blærehalsen bringes tættere på prostata ved at presse kateteret. Suturer placeres mellem dem på lettilgængelige steder, og kateteret fastgøres til låret med spænding. I tilfælde af en alvorlig patienttilstand og et langvarigt indgreb udskydes tilpasningen af blærehalsen til urinrøret til et senere tidspunkt, og operationen afsluttes med cystostomi og dræning af det perivesikale rum.

Urinblæren drænes i tilfælde af ruptur, primært ved hjælp af en epicystostomi, og det er bedre at installere drænrøret så tæt på toppen af blæren som muligt.

Røret fastgøres til urinblærens væg med catgut, og efter at blæresåret er blevet sutureret under røret, sys det stromale område fast til aponeurosen i rectusmusklerne. Drænrørets høje placering forhindrer udvikling af osteomyelitis i skambenet. Kun i isolerede tilfælde, med isolerede små skader på blæren hos kvinder, fravær af peritonitis og urinlækager, og tæt sutur af blæresåret, er drænage med et permanent kateter i 7-10 dage tilladt.

I den postoperative periode anbefales det aktivt at fjerne urin ved hjælp af en sifondræning, en UDR-500 drænanordning, en vibroaspirator. Stationære vakuumsugningsanordninger. Om nødvendigt udføres gennemstrømningsskylning af blæren med antibakterielle opløsninger, der tilføres gennem en intradrænage-irrigator, en dobbeltlumen-drænage eller et ekstra kapillarrør installeret gennem en suprapubisk tilgang. Forbedringen af resultaterne af lukkede blæreskader bestemmes af tidlig diagnose og rettidig kirurgisk indgriben. Dødeligheden på en række institutioner blev reduceret til 3-14%. Dødsårsagen for ofrene er
multiple alvorlige skader, chok, blodtab, diffus peritonitis og urosepsis.

I ekstremt alvorlige tilfælde udføres en cystostomi, og det perivesikale væv drænes. Rekonstruktiv kirurgi udføres, når patientens tilstand er stabiliseret.

Hos patienter med bækkenfraktur bør der udføres blærerekonstruktionskirurgi før intramedullær fiksering af fragmenterne.

I den postoperative periode ordineres bredspektrede antibiotika, hæmostatiske lægemidler og smertestillende midler. I langt de fleste tilfælde, når denne metode til behandling af skader anvendes, sker fuldstændig heling inden for en periode på højst 3 uger.

Intraperitoneal ruptur af urinblæren er en absolut indikation for akut operation; den eneste kontraindikation er patientens agonale tilstand. Hvis der er mistanke om kombineret skade på abdominale organer, tilrådes det at inkludere en abdominalkirurg i operationsteamet.

Kirurgisk adgang er laparotomi i den nedre midtlinje. Efter åbning af bughulen udføres en grundig revision af organerne for at udelukke deres kombinerede skader. Hvis sådanne skader er til stede, udføres operationen først i den abdominale fase.

En bristning af urinblæren observeres normalt i området omkring peritoneums overgangsfold. Hvis det er vanskeligt at påvise stedet for bristningen af blæren, anbefales det at anvende intravenøs administration af 0,4% indigokarmin eller 1% methylenblåt, som farver urinen blå og dermed letter påvisningen af skader på urinblæren.

Efter at have opdaget skader på blærevæggen udføres en epicystostomi, og rupturen sys med en to-rækkers sutur ved hjælp af absorberbart materiale. Nogle gange drænes blæren yderligere med et urethralkateter, og der etableres konstant skylning af blæren med antiseptiske opløsninger i 1-2 dage.

I mangel af kombineret skade på abdominale organer udføres operationen med sanering og drænage. Drænrør installeres gennem modgående åbninger i bækkenhulen og langs højre og venstre laterale kanaler i bughulen. Ved diffus peritonitis udføres nasogastrointestinal intubation af tarmen.

I den postoperative periode udføres antibakteriel, hæmostatisk, antiinflammatorisk, infusionsbehandling, intestinal stimulering og korrektion af homeostaseforstyrrelser.

Varigheden af dræning fra bughulen og blæren bestemmes individuelt afhængigt af den postoperative periodes karakteristika. I dette tilfælde styres de af forgiftningsindikatorer, varigheden af hæmaturi og tilstedeværelsen af infektiøse og inflammatoriske komplikationer.