Glomerulonefritis - oversigt over information

Glomerulonefritis er en gruppe af sygdomme, der er karakteriseret ved inflammatoriske forandringer, primært i nyrernes glomeruli, og de tilhørende symptomer på glomerulonefritis - proteinuri, hæmaturi, ofte natrium- og væskeretention, ødem, arteriel hypertension, nedsat nyrefunktion.

Glomerulær skade kombineres med varierende grader af tubulointerstitielle forandringer, især ved langvarig massiv proteinuri. Dette forværrer kliniske manifestationer (primært arteriel hypertension) og accelererer progressionen af nyresvigt.

Glomerulonefritis kan være primær (idiopatisk), hvis kliniske manifestationer kun er begrænset til nyrerne, eller sekundær - en del af en systemisk sygdom (normalt systemisk lupus erythematosus eller vaskulitis).

Det skal bemærkes, at selvom glomerulonefritis kan mistænkes baseret på kliniske og laboratoriedata, er en endelig diagnose kun mulig efter en histologisk undersøgelse af nyrevævet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager glomerulonefritis?

Årsagerne til glomerulonefritis er ukendte. Infektionens rolle i udviklingen af nogle former for glomerulonefritis er blevet fastslået - bakterielle, især nefritogene stammer af gruppe A beta-hæmolytisk streptokokker (epidemier af akut poststreptokok glomerulonefritis er stadig en realitet i dag), virale, især hepatitis B- og C-virus, HIV-infektion; lægemidler (guld, D-penicillamin); tumorer og andre faktorer af eksogen og endogen oprindelse.

Infektiøse og andre stimuli inducerer glomerulonefritis ved at udløse et immunrespons med dannelse og aflejring af antistoffer og immunkomplekser i nyrernes glomeruli og/eller ved at forstærke det cellemedierede immunrespons. Efter den initiale skade forekommer aktivering af komplement, rekruttering af cirkulerende leukocytter, syntese af forskellige kemokiner, cytokiner og vækstfaktorer, frigivelse af proteolytiske enzymer, aktivering af koagulationskaskaden og dannelse af lipidmediatorstoffer.

Hvad forårsager glomerulonefritis?

Histopatologi af glomerulonefritis

En komplet diagnostisk undersøgelse af en nyrebiopsi omfatter lysmikroskopi, elektronmikroskopi og undersøgelse af immunaflejringer farvet med immunofluorescens eller immunoperoxidase.

Glomerulonefritis: Lysmikroskopi

Ved glomerulonefritis er den dominerende, men ikke den eneste, histologiske læsion lokaliseret til glomeruli. Glomerulonefritis karakteriseres som fokal (hvis kun nogle glomeruli er påvirket) eller diffus. I en given glomerulus kan læsionen være segmental (kun påvirke en del af glomerulus) eller total.

Ved undersøgelse af en nyrebiopsi kan der opstå fejl:

• forbundet med størrelsen af vævsprøven: i små biopsier kan processens omfang være fejlbestemt;
• I sektioner, der passerer på tværs af glomerulus, kan segmentale læsioner overses.

Læsioner kan være hypercellulære på grund af proliferation af endogene endotel- eller mesangialceller (kaldet "proliferative") og/eller infiltration af inflammatoriske leukocytter (kaldet "ekssudative"). Svær akut inflammation forårsager nekrose i glomeruli, ofte fokal.

Fortykkelse af den glomerulære kapillærvæg opstår på grund af øget produktion af det materiale, der udgør den glomerulære basalmembran (GBM), og akkumulering af immunaflejringer. Sølvfarvning af biopsiprøven er nyttig til dens påvisning, da sølv farver basalmembranerne og anden matrix sort. Farvning afslører for eksempel den dobbelte kontur af den glomerulære basalmembran på grund af celleinterposition eller en forøgelse af den mesangiale matrix, hvilket ikke detekteres med andre metoder.

Segmental sklerose er karakteriseret ved segmental kollaps af kapillærer med ophobning af hyalint materiale og mesangial matrix, ofte med fastgørelse af kapillærvæggen til Shumlyansky-Bowman kapslen (dannelse af adhæsion eller "synechiae").

Halvmåner (ophobninger af inflammatoriske celler i Bowmans kapselhulrum) opstår, når alvorlig glomerulær skade resulterer i bristninger af kapillærvæggen eller Bowmans kapsel, hvilket tillader plasmaproteiner og inflammatoriske celler at trænge ind i Bowmans kapselhulrum og ophobe sig. Halvmåner består af prolifererende parietale epitelceller, infiltrerende monocytter/makrofager, fibroblaster, lymfocytter, ofte med fokal fibrinaflejring.

Halvmånerne har fået deres navn fra det udseende, de har på dele af renal glomerulus. Halvmånerne forårsager ødelæggelse af glomeruli, hvor de hurtigt øges i størrelse og komprimerer kapillærbundtet, indtil det er fuldstændigt okkluderet. Efter den akutte skade er ophørt, bliver halvmånerne fibrotiske, hvilket forårsager irreversibelt tab af nyrefunktion. Halvmånerne er en patologisk markør for hurtigt progressiv glomerulonefritis, som oftest udvikler sig med nekrotiserende vaskulitis, Goodpastures sygdom, kryoglobulinæmi og systemisk lupus erythematosus på grund af infektioner.

Skaden ved glomerulonefritis er ikke begrænset til glomeruli. Tubulointerstitiel inflammation udvikles ofte, mere udtalt ved aktiv og svær glomerulonefritis. Efterhånden som glomerulonefritis progredierer, og glomeruli dør, atrofierer de tilhørende tubuli, og der udvikles interstitiel fibrose - et billede, der er karakteristisk for alle kroniske progressive nyresygdomme.

Glomerulonefritis: Immunofluorescensmikroskopi

Immunofluorescens og immunoperoxidasefarvning bruges til at detektere immunreaktanter i nyrevæv. Dette er en rutinemæssig metode til at søge efter immunoglobuliner (IgG, IgM, IgA), komponenter i de klassiske og alternative komplementaktiveringsveje (normalt C3, C4 og Clq) og fibrin, som aflejres i halvmåner og kapillærer ved trombotiske lidelser (hæmolytisk uræmisk og antifosfolipidsyndromer). Immunaflejringer er placeret langs kapillærslynger eller i mesangialområdet. De kan være kontinuerlige (lineære) eller diskontinuerlige (granulære).

Granulære aflejringer i glomeruli kaldes ofte "immunkomplekser", hvilket indebærer aflejring eller lokal dannelse af antigen-antistof-komplekser i glomeruli. Udtrykket "immunkomplekser" stammer fra studier i eksperimentelle modeller af glomerulonefritis, hvor der er stærk evidens for induktion af glomerulær skade af antigen-antistof-komplekser med kendt sammensætning. Ved human nefritis er det dog kun meget sjældent, at et potentielt antigen kan detekteres, og endnu sjældnere er det muligt at påvise aflejring af et antigen sammen med de tilsvarende antistoffer. Derfor foretrækkes det bredere udtryk "immunaflejringer".

Glomerulonefritis: Elektronmikroskopi

Elektronmikroskopi er afgørende for at vurdere den anatomiske struktur af basalmembranerne (ved nogle arvelige nefropatier, såsom Alports syndrom og tynd basalmembrannefropati) og for at lokalisere placeringen af immunaflejringer, som normalt fremstår homogene og elektrontætte. Elektrontætte aflejringer ses i mesangiet eller langs kapillærvæggen på den subendoteliale eller subepiteliale side af den glomerulære basalmembran. I sjældne tilfælde er elektrontæt materiale placeret lineært i den glomerulære basalmembran. Placeringen af immunaflejringer i glomeruli er et af hovedtræk ved klassificeringen af de forskellige typer glomerulonefritis.

Glomerulonefritis, hvor antallet af celler i glomerulus stiger (hypercellularitet), kaldes proliferativ: den kan være endokapillær (sammen med inflammatoriske celler, der er migreret fra kredsløbet, øges antallet af endotel- og mesangiale celler) og ekstrakapillær (antallet af parietale epitelceller øges, som sammen med makrofager danner karakteristiske bueformede fortykkelser af den glomerulære kapsel - halvmåner).

Glomerulonefritis, der ikke er mere end et par uger gammel, kaldes akut. Hvis sygdommen varer i et år eller mere, kaldes den kronisk glomerulonefritis. Glomerulonefritis med halvmåner fører til nyresvigt inden for et par uger eller måneder, dvs. det er en hurtigt fremadskridende glomerulonefritis.

Former for glomerulonefritis

I dag er klassificeringen af glomerulonefritis, som tidligere, baseret på det morfologiske billedes karakteristika. Der findes flere former (varianter) af histologisk skade, som observeres under undersøgelse af nyrebiopsi ved hjælp af lys-, immunofluorescens- og elektronmikroskopi. Denne klassificering af glomerulonefritis synes ikke ideel, da den ikke har en entydig forbindelse mellem det morfologiske billede, det kliniske billede, ætiologien og patogenesen af glomerulonefritis: den samme histologiske variant kan have forskellig ætiologi og et forskelligt klinisk billede. Desuden kan den samme årsag forårsage en række histologiske varianter af glomerulonefritis (for eksempel en række histologiske former observeret ved viral hepatitis eller systemisk lupus erythematosus).

Former for glomerulonefritis

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling af glomerulonefritis

Behandling af glomerulonefritis har følgende mål:

• at vurdere, hvor stor aktiviteten og sandsynligheden for progression af nefritis er, og om de berettiger risikoen ved at anvende visse terapeutiske interventioner;
• opnå reversering af nyreskade (ideelt set fuldstændig helbredelse);
• stoppe progressionen af nefritis eller i det mindste sænke stigningstakten i nyresvigt.

Behandling af glomerulonefritis