Lungebetændelser forårsaget af legionellae: årsager, symptomer, diagnose, behandling

I øjeblikket er der beskrevet mere end 30 typer legionella, hvoraf 19 forårsager lungebetændelse hos mennesker. Den mest almindelige er Legionella pneumophila. Legionella pneumophila blev først isoleret i 1977. Denne mikroorganisme blev opkaldt efter American Legion, blandt hvis konferencedeltagere en epidemi af lungebetændelse udbrød.

Legionella er gramnegative bakterier, de er ikke en del af den fysiologiske flora hos mennesker, er udbredt i vandmiljøet, lever i klimaanlæg, ventilation, i VVS i brusere, badekar, vandvarmere, i søer, floder og vandløb. De vigtigste kilder til infektionsudbrud er aerosoler indeholdende legionella fra klimaanlæg, såvel som i badekar og brusere. Der er indikationer på, at legionella også kan findes i drikkevand, der løber gennem forurenede vandhaner, såvel som i kloaksystemet. De er også blevet fundet i kunstige termiske reservoirer og kunstvandingsanlæg.

Legionella pneumophila kommer ind i lungerne gennem luftbårne dråber. Legionella-infektion kan forårsage både samfundserhvervet og hospitalserhvervet lungebetændelse.

Følgende grupper af mennesker er mest modtagelige for Legionella-pneumoni:

• lider af kronisk alkoholisme;
• patienter med samtidig kronisk bronkopulmonal patologi;
• rygere;
• patienter med diabetes;
• patienter med immundefekttilstande;
• modtagelse af immunsuppressive midler;
• personer, der arbejder i rum med aircondition, samt personer, hvis arbejde involverer vandmiljøet, industrielt spildevand, kloakvand og brusere.

Kliniske træk ved lungebetændelse forårsaget af legionella

Legionella-pneumoni rammer mennesker i alle aldre, men midaldrende mænd er oftere berørt. Inkubationsperioden er fra 2 til 10 dage (i gennemsnit 7 dage). Sygdommen begynder med utilpashed, generel svaghed, hovedpine, muskel- og ledsmerter.

På 2.-3. dag efter sygdommens debut oplever de fleste patienter kraftige kulderystelser, kropstemperaturen stiger til 39-40 °C og endnu højere. Fra 4.-7. dag opstår hoste, først tør, derefter med separation af slimet opspyt, ofte med en blanding af blod, hos mange patienter er opspyttet mukopurulent. Udtalt åndenød kan observeres.

Ved Legionella-pneumoni påvirkes i de fleste tilfælde de nedre lungelapper, især den højre, hvilket under fysisk undersøgelse manifesterer sig ved sløv perkussionslyd, krepitation og fine boblende raler.

Ofte er pleura involveret i den inflammatoriske proces, men ikke særlig tydeligt. Pleuritis er overvejende fibrinøs og manifesterer sig ved brystsmerter ved vejrtrækning og hoste samt pleural friktionsstøj. Cirka 50% af patienterne udvikler ekssudativ pleuritis, som manifesterer sig ved en dump lyd ved perkussion og fravær af vesikulær vejrtrækning i samme område. Mængden af ekssudat i pleurahulen er dog normalt ikke stor.

Legionella-pneumoni kan ofte udvikle sig alvorligt med udvikling af svær respirationssvigt, infektiøst-toksisk shock og lungeødem. Mulig udvikling af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom med nedsat mikrocirkulation, lungeinfarkter, mave-, tarm- og livmoderblødning, hæmoptyse og hæmaturi.

Legionella-pneumoni påvirker ofte andre organer og systemer. Mave-tarmlidelser (opkastning, diarré); leverskade (forstørrelse, hyperbilirubinæmi, cytolysesyndrom med forhøjede niveauer af alaninaminotransferase i blodet); nyreskade (mikrohæmaturi, proteinuri, mulig udvikling af akut nyresvigt); skade på centralnervesystemet (hovedpine, svimmelhed, bevidsthedstab, paræstesi, i alvorlige tilfælde - delirium, hallucinationer, bevidsthedstab).

Røntgenmanifestationer af legionella-pneumoni er varierende. I de tidlige stadier af sygdommen detekteres unilaterale, ikke-homogene infiltrative skygger, som kan være fokale i udstrækning eller optage en hel lap. Inflammatoriske infiltrater kan være bilaterale og ofte smelte sammen.

Det skal understreges, at der i 15-25% af tilfældene overvejende kan observeres interstitielle læsioner.

Pleuraleffusioner observeres ret ofte, og nogle gange dannes lungeabcesser.

Laboratoriedata. Ved undersøgelse af perifert blod detekteres leukocytose (antallet af leukocytter stiger til 10-15 x 107 ^l ), et skift i leukocytformlen til venstre, lymfopeni, undertiden trombocytopeni, en kraftig stigning i ESR (op til 60-80 mm/t).

Biokemisk blodanalyse er karakteriseret ved hyponatriæmi, hypofosfatæmi, øget aktivitet af aminotransferaser, alkalisk fosfatase, bilirubin og nedsatte albuminniveauer.

Nosokomial legionærsyge

Nosokomial legionærsyge er et nosokomielt udbrud af sygdommen med en fælles smittekilde og en høj dødelighed (15-20%).

Der er tre varianter af det kliniske forløb af nosokomial legionellose:

• akut lungebetændelse - karakteriseret ved en akut indsættende reaktion;
• akut alveolitis - ligner i sit kliniske forløb akut lungebetændelse (akut debut, feber, hovedpine, muskelsmerter, generel svaghed, tør hoste, tiltagende dyspnø). Et karakteristisk auskultatorisk tegn er udbredt bilateral høj krepitation. Et langvarigt forløb af akut alveolitis og efterfølgende udvikling af fibroserende alveolitis med progressiv respirationssvigt er muligt;
• akut eller kronisk bronkitis.

Som nævnt ovenfor er dødeligheden for legionærsyge høj. De primære dødsårsager er bilateral subtotal lungeskade og alvorlig respirations- eller leversvigt, infektiøst toksisk shock og toksisk encefalopati.

Diagnostiske kriterier for nosokomial legionærsyge

Ved diagnosticering af Legionella-pneumoni tages følgende hovedpunkter i betragtning.

1. Under hensyntagen til epidemiologiske faktorer (tilstedeværelse af klimaanlæg, arbejde på badeværelser, brusere osv.).
2. Analyse af ovenstående kliniske billede.
3. Brug af Nottingham-diagnosekriterierne
4. Isolering af Legionella fra sputum, transtrakeale aspirater, bronkoskopiske aspirater, pleuraeffusion, blod ved dyrkning på agar med gærekstrakt og trækul. Vækst af Legionella i kultur er det vigtigste diagnostiske tegn, da Legionella ikke er repræsentative for normal mikroflora. Legionella kan kun detekteres i sputumkulturer i 30-70% af tilfældene.
5. Bestemmelse af legionella i sputum og andet biologisk materiale ved hjælp af immunofluorescensmetoden baseret på farvning af udstrygninger med monoklonale antistoffer, der enten er direkte konjugeret med et fluorescerende farvestof (direkte metode) eller detekteres i udstrygningen af sekundære fluoresceinmærkede antigener (indirekte metode). Udstrygningerne undersøges under et fluorescensmikroskop.
6. Påvisning af Legionella i sputum og andet biologisk materiale ved hjælp af polymerasekædereaktion. Metoden er baseret på påvisning af DNA- eller RNA-fragmenter specifikke for et givet patogen i det biologiske materiale. Metoden har en ekstremt høj følsomhed og eliminerer stort set falsk positive resultater, men anvendes i øjeblikket primært i forskningslaboratorier. Påvisning af antistoffer mod Legionella i patientens blodserum. En firedobbelt stigning i antistoftiteren til et niveau på mindst 1:128 betragtes som bekræftelse af diagnosen. En titer på mindst 1:128 i en enkelt serumprøve fra en patient i bedring bekræfter diagnosen Legionella-pneumoni i nærvær af et passende klinisk billede. En diagnostisk signifikant stigning i antistoftiteren observeres dog oftest 3-6 uger efter sygdommens debut. En enkelt bestemmelse af antistoftiteren mod Legionella har diagnostisk værdi ved en værdi på mere end 1:1024. Påvisning af Legionella-antigener i urin.

Nottingham diagnostiske kriterier for legionella-pneumoni

I de første 24 timer efter patientens indlæggelse	I løbet af de næste 2-4 dage
Tidligere sygdom ledsaget af toksikose og hypertermi (under 39 °C i 4-5 dage) Hoste, diarré, forvirring eller en kombination af disse symptomer Lymfocytopeni (lymfocytter mindre end 10 x 109 / l) i kombination med leukocytose (leukocytter ikke mindre end 15 x 109 / l) Hyponatriæmi (natrium mindre end 130 mmol/L)	Røntgenbevis for lungekonsolidering (på trods af konventionel antibiotikabehandling) Leverdysfunktion uden tydelig hepatitis - bilirubin- eller aminotransferaseniveauer mere end 2 gange den øvre normalgrænse Hypoalbuminæmi (albuminniveau mindre end 25 g/l)

Behandling af lungebetændelse forårsaget af legionella

Et kendetegn ved legionella-pneumoni er patogenets intracellulære placering (inde i alveolære makrofager og andre celler). De optimale lægemidler til behandling af legionella-pneumoni er lægemidler, der akkumuleres i høje koncentrationer inde i fagocytter og trænger godt ind i bronkiale sekreter. Legionella er meget følsom over for makrolider (erythromycin og især over for nye makrolider: azithromycin, roxithromycin, clarithromycin osv.), tetracykliner, fluorquinoloner, rifampicin, trimethoprim, sulfamethoxazol.

Førstelinjelægemidlet er erythromycin. Det kan anvendes oralt med 0,5 g 4 gange dagligt, men oral administration giver ikke altid stabile resultater og forårsager ofte dyspeptiske lidelser (kvalme, opkastning, mavesmerter). Derfor foretrækkes intravenøs administration af erythromycinphosphat eller erythromycinascorbat ved drop med 1 g pr. dag (der er anbefalinger på op til 2-4 g pr. dag) i isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glukoseopløsning i en koncentration på højst 1 mg/ml.

Intravenøs administration af erythromycin fortsættes i 5-7 dage. Hos nogle patienter kan behandling med erythromycin dog være ineffektiv på grund af manglende bakteriedræbende effekt. I dette tilfælde kan azithromycin (sumamed), roxithromycin og clarithromycin anbefales. Tetracykliner, især doxycyklin og minocyclin, samt rifampicin (0,15-0,3 g hver 6. time oralt) er ret effektive. Disse lægemidler kan tages i 10-14 dage. Den mest udtalte aktivitet mod legionella observeres i fluorquinoloner: ciprofloxacin, ofloxacin, nefloxacin, lomefloxacin, fleroxacin og sparfloxacin. I særligt alvorlige tilfælde anbefales imipenem (tienam).

• Lungebetændelse - Behandlingsregime og ernæring
• Antibakterielle lægemidler til behandling af lungebetændelse
• Patogenetisk behandling af lungebetændelse
• Symptomatisk behandling af lungebetændelse
• Bekæmpelse af komplikationer ved akut lungebetændelse
• Fysioterapi, træningsterapi, åndedrætsøvelser for lungebetændelse
• Sanatorium- og resortbehandling og rehabilitering for lungebetændelse

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]