Mislyde i hjertet

Ud over toner høres der ofte yderligere lyde af længere varighed, kaldet mislyde, under auskultation af hjertet. Hjertemislyde er lydvibrationer, der oftest opstår i hjertet, når blodet passerer gennem forsnævrede åbninger. Tilstedeværelsen af en snævrere end normalt åbning kan forklares med følgende årsager:

1. ventilklapperne er sammenvoksede, hvilket resulterer i deres ufuldstændige åbning, dvs. stenose - indsnævring af ventilåbningen;
2. et fald i ventilklappernes overfladeareal eller en forstørrelse af ventilåbningen, hvilket fører til ufuldstændig lukning af den tilsvarende åbning og tilbagestrømning af blod gennem det indsnævrede rum.

Derudover kan der være unormale åbninger i hjertet, såsom mellem ventriklerne. I alle disse tilfælde er der en hurtig blodgennemstrømning gennem et smalt rum.

I dette tilfælde opstår der hvirvelstrømme af blod og klapposcillationer, som spredes og høres på brystets overflade. Ud over disse såkaldte intrakardiale mislyde bestemmes der undertiden ekstrakardiale mislyde forbundet med ændringer i perikardiet og pleura i kontakt med det - de såkaldte ekstrakardiale mislyde.

Af natur (klangfarve) kan lyde være blæsende, skrabende, savende osv. Derudover bør man huske på lyde med højere frekvens - musikalske.

Hjertemislyde refererer altid til en bestemt fase af hjertecyklussen. I denne henseende skelnes der mellem systolisk og diastolisk mislyde.

Systoliske hjertemislyde

Systoliske mislyde høres efter den første tone (mellem den første og anden tone) og opstår på grund af det faktum, at blod under ventriklens sammentrækning udstødes fra den gennem en forsnævret åbning, mens indsnævringen af åbningens lumen kan være i den naturlige blodgennemstrømningsbane (for eksempel stenose af aorta- eller lungearterien) eller når blodet bevæger sig i den modsatte retning af hovedblodgennemstrømningen (regurgitation), hvilket forekommer ved mitralklapinsufficiens.

Systoliske mislyde er normalt mere intense i begyndelsen og derefter svagere.

Diastoliske mislyde høres efter den anden tone (mellem den anden og første tone) og bestemmes, når blod under diastolen trænger ind i ventriklerne gennem forsnævrede klapåbninger. Det mest typiske eksempel er stenose af venstre atrioventrikulære åbning. Diastoliske mislyde høres også i tilfælde af aortaklapinsufficiens, når blodet vender tilbage til venstre ventrikel gennem en ufuldstændigt lukket åbning i aortaåbningen.

Som det fremgår af de givne eksempler, er lokaliseringen af støj af stor betydning for at bestemme ventilfejlens art.

I dette tilfælde høres lydene særligt godt på de samme punkter, hvor tonerne dannet i de tilsvarende klapper eller sektioner af hjertet høres.

Auskultation af lyde, der opstår i mitralklappens område, både i tilfælde af dens insufficiens (systolisk støj) og stenose af atrioventrikulæråbningen (diastolisk støj), udføres ved hjertets apex.

Lytning til lyde, der opstår i området omkring trikuspidalklappen, udføres over den nedre ende af brystbenet.

Auskultation af lyde afhængigt af ændringer i aortaklappen udføres i det andet interkostalrum til højre ved kanten af sternum. Her detekteres normalt en grov systolisk lyd forbundet med forsnævring af aortaåbningen og en diastolisk lyd ved aortaklapinsufficiens.

Lytning til lyde forbundet med vibrationer fra pulmonalklappen udføres i det andet interkostalrum til venstre ved kanten af sternum. Disse lyde ligner aorta-lyde.

Hjertemislyde høres ikke kun i de specificerede områder, men også over et større område af hjerteregionen. De ledes normalt godt langs blodgennemstrømningen. Ved forsnævring af aortaåbningen spredes den systoliske mislyde således også til store kar, for eksempel halsen. Ved aortaklappeinsufficiens bestemmes diastolisk mislyde ikke kun i det andet interkostale rum til højre, men også til venstre i det tredje interkostale rum ved kanten af brystbenet, ved det såkaldte V-punkt; ved mitralklappeinsufficiens kan den systoliske mislyde ledes til venstre aksillærområde.

Afhængigt af deres intensitet er lyde opdelt i 6 niveauer af lydstyrke:

• 1. - næppe hørbar støj, der kan forsvinde til tider;
• 2. - en højere lyd, der konstant registreres i hjertet;
• 3. - endnu højere støj, men uden rystelser i brystvæggen;
• 4. - en høj lyd, normalt med en rysten af brystvæggen, også hørt gennem håndfladen placeret på brystet på det rette sted;
• 5. - en meget høj lyd, der ikke kun høres over hjerteområdet, men på et hvilket som helst punkt i brystet;
• 6. - en meget høj lyd, der høres fra kroppens overflade uden for brystet, for eksempel fra skulderen.

Blandt de systoliske mislyde skelnes følgende: udstødningsmislyde, pansystoliske mislyde og sene systoliske mislyde.

Systoliske udstødningsmislyde skyldes blodgennemstrømning gennem en forsnævret aorta- eller pulmonal åbning, samt acceleration af blodgennemstrømningen gennem de samme uændrede åbninger. Mislydens intensitet stiger normalt mod midten af systolen, aftager derefter og ophører kort før den anden lyd. Mislyden kan forudgås af en systolisk lyd. Hvis aortastenose er alvorlig, og venstre ventrikel's kontraktile funktion er bevaret, er mislyden normalt grov i klangfarve, høj og ledsaget af systolisk tremor. Den overføres til halspulsårerne. I tilfælde af hjertesvigt kan mislyden falde betydeligt og blive blødere i klangfarve. Nogle gange er den tydeligt hørbar ved hjertets apex, hvor den kan være endnu højere end ved hjertets bund.

Ved pulmonalarteriestenose ligner den systoliske uddrivningsmislyd den ved aortastenose, men høres bedre i det andet interkostale rum til venstre. Mislyden overføres til venstre skulder.

Ved atrieseptumdefekt kan øget blodgennemstrømning på grund af overfyldning af højre side af hjertet resultere i en systolisk udstødningsmislyd på lungearterien, men ikke højere end grad 3. Samtidig forårsager blodgennemstrømningen gennem selve defekten normalt ikke mislyd.

Pansystoliske mislyde kaldes dette på grund af deres lange varighed under hele systolen. Denne mislyde har normalt en let stigning i midten eller i første halvdel af systolen. Den begynder normalt samtidig med den første tone. Et eksempel på en sådan mislyde er det auskultatoriske billede ved mitralinsufficiens. I dette tilfælde høres en pansystolisk mislyde ved hjertets spids, der ledes til aksillærregionen og når den 5. grad af styrke.

Ved trikuspidalklappinsufficiens høres normalt en pansystolisk mislyd, den høres bedst over hjertets højre ventrikel ved venstre kant af brystbenet i det fjerde interkostalrum.

Ved en ventrikelseptumdefekt opstår der en langvarig systolisk mislyd ved venstre kant af brystbenet på grund af blodgennemstrømningen fra venstre mod højre. Den er normalt meget ru i klangen og ledsages af en systolisk tremor.

Sene systoliske mislyde forekommer i anden halvdel af systolen. Sådanne mislyde observeres primært ved mitralklapprolaps. I denne tilstand er der en forlængelse eller ruptur af akkordene, hvilket fører til udvikling af prolaps af mitralklappens cusps og mitralinsufficiens med tilbagevenden af blod til venstre atrium. Selve prolapsen manifesterer sig ved en systolisk tonus midt i systolen og mitralinsufficiens med en systolisk mislyde efter denne tone.

Diastoliske hjertemislyde

Diastoliske mislyde kan være tidlige og opstå efter den anden tone; midt-diastolisk og sen diastolisk eller præ-systolisk.

Ved aortainsufficiens forekommer en blæsende tidlig diastolisk mislyd af varierende intensitet i det andet interkostalrum til højre og ved V-punktet. Ved en svag diastolisk mislyd kan den undertiden kun høres, når man holder vejret ved udånding, og patienten læner sig fremad.

Ved pulmonal ventilinsufficiens, som opstår, når klappen er betydeligt udvidet som følge af pulmonal hypertension, høres en diastolisk mislyd i det andet interkostale rum til venstre, som kaldes Steeles mislyd.

Mitralstenose manifesterer sig typisk som en diastolisk mislyd, der bedst høres ved apex. En karakteristisk manifestation af denne defekt er en præsystolisk mislyd ved apex, der opstår som følge af venstre atrial systole.

Langvarige mislyde opstår ved en arteriovenøs fistel og høres både i systole og diastole. Sådanne mislyde opstår, når den arterielle (Botallos) kanal ikke lukkes. De er mest udtalte i det andet interkostale rum til venstre og ledsages normalt af tremor. Friktionsmislyde ved perikardium høres med inflammatoriske forandringer i dens småblade. Denne mislyde er defineret som højere, svarer ikke til en strengt defineret fase af hjerteaktiviteten og er karakteriseret ved variabilitet. Mislyden øges undertiden med tryk fra et stetoskop og når kroppen vippes fremad.

Kombinerede hjertefejl (to eller flere klapper) er ret almindelige, ligesom en kombination af to defekter i én klap. Dette fører til forekomsten af flere lyde, hvis præcise identifikation er vanskelig. I dette tilfælde skal man være opmærksom på både lydens klangfarve og lytteområdet, samt på tilstedeværelsen af andre tegn på en defekt i den ene eller den anden klap, især ændringer i hjertetonen.

Hvis der er to lyde (systolisk og diastolisk) over den samme åbning på samme tid, hvilket sker ret ofte, er der en antagelse om dobbeltskade, forsnævring af åbningen og klapinsufficiens. I praksis er denne antagelse dog ikke altid bekræftet. Dette skyldes, at den anden lyd ofte er funktionel.

Intrakardiale mislyde kan være organiske, dvs. forbundet med anatomiske ændringer i hjerteklappernes struktur, eller funktionelle, dvs. optræde med uændrede hjerteklapper. I sidstnævnte tilfælde er mislyden forbundet med vibrationer, der opstår på grund af en hurtigere blodgennemstrømning, især flydende blod, dvs. indeholdende et mindre antal dannede elementer. En sådan hurtig blodgennemstrømning, selv i fravær af forsnævrede åbninger, forårsager hvirvler og vibrationer i intrakardiale strukturer, som omfatter papillære muskler og akkorder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funktionelle hjertemislyde

Funktionelle lyde adskiller sig fra organiske lyde på en række måder. De er mere variable i klang, især når man skifter stilling og trækker vejret. De er normalt blødere og mere stille, ikke mere end 2-3 graders styrke. Skrabende lyde og andre ru lyde er ikke funktionelle.

Funktionel systolisk mislyde er ret almindelig hos børn og unge. Blandt årsagerne til funktionel systolisk mislyde forbundet med øget blodgennemstrømning er febertilstande og anæmi, som fører til nedsat blodviskositet og øget blodgennemstrømning.

Diastoliske mislyde er forholdsvis sjældne funktionelle; de forekommer især ved anæmi hos patienter med nyresvigt og høres oftest ved hjertets bund i det andet interkostale rum til venstre ved kanten af brystbenet.

En række fysiologiske og farmakologiske effekter fører til ændringer i det auskultatoriske billede af hjertet, hvilket kan have diagnostisk værdi. Ved dyb indånding øges således den venøse tilbagestrømning af blod til hjertets højre kamre, normalt øges mislyde i højre hjertehalvdel, ofte med en opdeling af den anden hjertelyd. Ved Valsalva-manøvren (anstrengelse med lukket glottis) falder arterietrykket, den venøse tilstrømning til hjertet mindskes, hvilket kan føre til en øget mislyde ved obstruktiv kardiomyopati (muskulær subaortastenose) og et fald i mislyde forbundet med aortastenose og mitralinsufficiens. Ved overgang fra liggende til stående stilling mindskes den venøse tilstrømning til hjertet, hvilket fører til de netop beskrevne ændringer i det auskultatoriske billede ved defekter i venstre hjertehalvdel. Når amylnitrit administreres, falder blodtrykket, og hjertets minutvolumen øges, hvilket øger mislyde ved aortastenose og obstruktiv kardiomyopati.

Faktorer, der ændrer det auskultatoriske billede af hjertet

1. Dyb indånding - Øget venøs tilbagestrømning af blod til hjertet og øgede mislyde ved højre hjertefejl.
2. Stående stilling (hurtig oprejning) - Nedsætter blodets tilbagestrømning til hjertet og svækker mislyde ved aorta- og pulmonalarteriestenose.
3. Valsalva-manøvre (anstrengelse med lukket glottis) - Øget intrathorakal tryk og nedsat venøs strømning til hjertet.
4. Indånding af amylnitrit eller indtagelse af nitroglycerin - Vasodilatation - øget udstødningsmislyde på grund af aorta- eller pulmonalstenose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]