Instrumentelle metoder til hjerteundersøgelse

Hjertefonokardiografi muliggør optagelse af hjertelyde, toner og mislyde på papir. Resultaterne af denne undersøgelse ligner hjerteauskultation, men det skal bemærkes, at hyppigheden af de lyde, der optages på fonokardiogrammet og opfattes under auskultation, ikke stemmer fuldt overens. Nogle mislyde, for eksempel højfrekvent diastolisk mislyde ved V-punktet ved aortainsufficiens, opfattes bedre under auskultation. Samtidig optagelse af PCG, arteriesfygmografi og EKG muliggør måling af varigheden af systole og diastole for at vurdere myokardiets kontraktile funktion. Varigheden af intervallerne QI-tone og II-tone - klikket fra mitralklappens åbning - gør det muligt at vurdere sværhedsgraden af mitralstenose. Optagelse af EKG, PCG og kurven for pulseringen af vena jugularis gør det muligt at beregne trykket i lungearterien.

Røntgenundersøgelse af hjertet

Under en røntgenundersøgelse af thorax kan skyggen af hjertet, der er omgivet af de luftfyldte lunger, undersøges omhyggeligt. Normalt anvendes 3 projektioner af hjertet: anterior-posterior eller direkte, og 2 skrå, når patienten står foran skærmen i en vinkel på 45°, først med højre skulder fremad (I skrå projektion), derefter venstre (II skrå projektion). Ved den direkte projektion dannes skyggen af hjertet til højre af aorta, vena cava superior og højre atrium. Den venstre kontur dannes af aorta, lungearterien og conus i venstre atrium og endelig venstre ventrikel.

I den første skrå position dannes den forreste kontur af den ascendenserende aorta, pulmonaltappen og højre og venstre ventrikel. Den bageste kontur af hjerteskyggen dannes af aorta, venstre og højre atrium. I den anden skrå position dannes den højre kontur af skyggen af vena cava superior, den ascendenserende aorta, højre atrium og højre ventrikel, og den bageste kontur dannes af den descendenserende aorta, venstre atrium og venstre ventrikel.

Under en rutinemæssig undersøgelse af hjertet vurderes hjertekamrenes dimensioner. Hvis hjertets tværgående dimension er mere end halvdelen af brystkassens tværgående dimension, indikerer dette tilstedeværelsen af kardiomegali. Forstørrelse af højre atrium forårsager en forskydning af hjertets højre kant, mens forstørrelsen af venstre atrium forskyder den venstre kontur mellem venstre ventrikel og lungearterien. Posterior forstørrelse af venstre atrium detekteres, når barium passerer gennem spiserøret, hvilket afslører en forskydning af hjertets posteriore kontur. Forstørrelsen af højre ventrikel ses bedst i den laterale projektion ved indsnævring af rummet mellem hjertet og brystbenet. Forstørrelsen af venstre ventrikel forårsager en forskydning af den nedre del af hjertets venstre kontur udad. Forstørrelse af lungearterien og aorta kan også ses. Det er dog ofte vanskeligt at bestemme den forstørrede del af hjertet, da hjertet kan rotere om sin lodrette akse. Et røntgenbillede viser tydeligt forstørrelsen af hjertekamrene, men med fortykkelse af deres vægge kan en ændring i konfiguration og forskydning af grænserne være fraværende.

Forkalkning af hjertestrukturer kan være et vigtigt diagnostisk træk. Forkalkede koronararterier indikerer normalt alvorlige aterosklerotiske læsioner. Forkalkning af aortaklappen forekommer hos næsten 90% af patienter med aortastenose. På det anteroposteriore billede er projektionen af aortaklappen dog overlejret på rygsøjlen, og den forkalkede aortaklappe er muligvis ikke synlig, så det er bedre at bestemme forkalkningen af klapperne i skrå projektioner. Perikardiel forkalkning kan være af vigtig diagnostisk værdi.

Lungernes tilstand, især deres kar, er vigtig for at diagnosticere hjertesygdomme. Pulmonal hypertension kan mistænkes, når de store grene af lungearterien er udvidede, mens de distale dele af lungearterien kan være normale eller endda reducerede i størrelse. Hos sådanne patienter er den pulmonale blodgennemstrømning normalt reduceret, og lungevenerne er normalt normale i størrelse eller reducerede. I modsætning hertil, når den pulmonale vaskulære blodgennemstrømning er øget, for eksempel hos patienter med visse medfødte hjertefejl, er der en forøgelse af både de proximale og distale lungearterier og en forøgelse af lungevenerne. En særlig udtalt stigning i pulmonal blodgennemstrømning observeres ved en shunt (blodudledning) fra venstre mod højre, for eksempel ved en atrieseptumdefekt fra venstre atrium til højre.

Pulmonal venøs hypertension opdages ved mitralstenose, såvel som ved enhver form for venstre ventrikel hjertesvigt. I dette tilfælde er lungevenerne i de øvre dele af lungen særligt udvidede. Som følge af at trykket i lungekapillærerne overstiger det onkotiske blodtryk i disse områder, opstår der interstitielt ødem, som radiologisk manifesterer sig ved udslettelse af kanterne af lungekarrene, en stigning i tætheden af lungevævet omkring bronkierne. Med stigende lungekongestion og udvikling af alveolært ødem opstår der bilateral udvidelse af lungernes rødder, som begynder at ligne en sommerfugl i udseende. I modsætning til det såkaldte hjerteødem i lungerne, når de er beskadiget, er de radiologiske ændringer diffuse og mere udtalte, da de er forbundet med en stigning i permeabiliteten af lungekapillærerne.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er en metode til at undersøge hjertet baseret på brugen af ultralyd. Denne metode kan sammenlignes med røntgenundersøgelse i dens evne til at visualisere hjertets strukturer, evaluere dets morfologi og kontraktile funktion. Takket være muligheden for at bruge en computer og optage et billede ikke kun på papir, men også på videobånd, er den diagnostiske værdi af ekkokardiografi steget betydeligt. Funktionerne i denne ikke-invasive undersøgelsesmetode nærmer sig i øjeblikket mulighederne for invasiv røntgenangiokardiografi.

Ultralyd, der anvendes i ekkokardiografi, har en meget højere frekvens (sammenlignet med den frekvens, der er tilgængelig for hørelsen). Den når 1-10 millioner svingninger i sekundet eller 1-10 MHz. Ultralydssvingninger har en kort bølgelængde og kan opnås i form af smalle stråler (ligner lysstråler). Når ultralyden når grænsen mellem medier med forskellig modstand, reflekteres en del af ultralyden, og den anden del fortsætter sin vej gennem mediet. I dette tilfælde vil refleksionskoefficienterne ved grænsen mellem forskellige medier, for eksempel "blødt væv - luft" eller "blødt væv - væske", variere. Derudover afhænger refleksionsgraden af strålens indfaldsvinkel på mediets grænsefladeoverflade. Derfor kræver det en vis færdighed og tid at mestre denne metode og dens rationelle anvendelse.

For at generere og registrere ultralydsvibrationer anvendes en sensor, der indeholder en piezoelektrisk krystal med elektroder fastgjort til dens kanter. Sensoren påføres brystoverfladen i området for hjerteprojektionen, og en smal ultralydstråle rettes mod de strukturer, der undersøges. Ultralydbølger reflekteres fra overfladerne af strukturelle formationer, der varierer i tæthed, og returnerer til sensoren, hvor de registreres. Der findes flere ekkokardiografitilstande. Endimensionel M-ekkokardiografi producerer et billede af hjertestrukturerne med et overblik over deres bevægelse over tid. I M-tilstanden giver det resulterende billede af hjertet mulighed for at måle vægtykkelsen og størrelsen af hjertekamrene under systole og diastole.

Todimensionel ekkokardiografi muliggør et todimensionelt billede af hjertet i realtid. I dette tilfælde anvendes sensorer, der gør det muligt at opnå et todimensionelt billede. Da denne undersøgelse udføres i realtid, er den mest komplette metode til at registrere resultaterne videooptagelse. Ved at bruge forskellige punkter, hvor undersøgelsen udføres, og ved at ændre strålens retning, er det muligt at opnå et forholdsvis detaljeret billede af hjertets strukturer. Følgende sensorpositioner anvendes: apikal, suprasternal, subkostal. Den apikale tilgang muliggør et snit af alle 4 hjertekamre og aorta. Generelt ligner det apikale snit på mange måder et angiografisk billede i den anterior skrå projektion.

Doppler-ekkokardiografi giver mulighed for at evaluere blodgennemstrømningen og den turbulens, der opstår med den. Doppler-effekten er, at frekvensen af ultralydssignalet, når det reflekteres fra et objekt i bevægelse, ændrer sig proportionalt med hastigheden af det objekt, der lokaliseres. Når et objekt (f.eks. blod) bevæger sig mod sensoren og genererer ultralydspulser, øges frekvensen af det reflekterede signal, og når det reflekteres fra et objekt i bevægelse, falder frekvensen. Der findes to typer Doppler-undersøgelser: kontinuerlig og pulseret Doppler-kardiografi. Denne metode kan bruges til at måle blodgennemstrømningens hastighed i et specifikt område beliggende på en dybde af interesse for forskeren, for eksempel blodgennemstrømningens hastighed i det supravalvulære eller subvalvulære rum, som ændrer sig med forskellige defekter. Således giver registrering af blodgennemstrømningen på bestemte punkter og i en bestemt fase af hjertecyklussen mulighed for at vurdere graden af klapinsufficiens eller stenose i åbningen ret præcist. Derudover giver denne metode også mulighed for at beregne hjertets minutvolumen. I øjeblikket er der dukket Doppler-systemer op, der muliggør optagelse af Doppler-ekkokardiogrammer i realtid og farvebillede synkront med et todimensionelt ekkokardiogram. I dette tilfælde er flowets retning og hastighed afbildet i forskellige farver, hvilket letter opfattelsen og fortolkningen af diagnostiske data. Desværre kan ikke alle patienter med succes undersøges ved hjælp af ekkokardiografi, for eksempel på grund af alvorlig lungeemfysem eller fedme. I denne forbindelse er der udviklet en modifikation af ekkokardiografi, hvor registreringen udføres ved hjælp af en sensor, der indsættes i spiserøret.

Ekkokardiografi giver først og fremmest mulighed for at evaluere størrelsen af hjertekamrene og hæmodynamikken. Ved hjælp af M-ekkokardiografi er det muligt at måle størrelsen af venstre ventrikel under diastole og ristol, tykkelsen af dens bagvæg og interventrikulære septum. De opnåede størrelser kan omregnes til volumenheder (cm² ⁾. Venstre ventrikels uddrivningsfraktion beregnes også, som normalt overstiger 50% af venstre ventrikels slutdiastoliske volumen. Doppler-ekkokardiografi giver mulighed for at evaluere trykgradienten gennem den forsnævrede åbning. Ekkokardiografi bruges med succes til at diagnosticere mitralstenose, og et todimensionelt billede giver mulighed for at bestemme størrelsen af mitralåbningen ret præcist. I dette tilfælde vurderes samtidig pulmonal hypertension og sværhedsgraden af den højre ventrikellæsion, dens hypertrofi, også. Doppler-ekkokardiografi er den foretrukne metode til at vurdere regurgitation gennem klapperne. Ekkokardiogrammer er særligt værdifulde til at genkende årsagen til mitralinsufficiens, især ved diagnosticering af mitralklapprolaps. I dette tilfælde kan den posteriore forskydning af mitralklappens blad være synlig under systole. Denne metode giver også mulighed for at vurdere årsagen til den forsnævring, der opstår på blodudstødningsbanen fra venstre ventrikel til aorta (klapstenose, supravalvulær og subvalvulær stenose, inklusive obstruktiv kardiomyopati). Metoden giver mulighed for at diagnosticere hypertrofisk kardiomyopati med en høj grad af nøjagtighed med forskellige placeringer, både asymmetriske og symmetriske. Ekkokardiografi er den foretrukne metode til diagnosticering af perikardieeffusion. Et lag af perikardievæske kan være synligt bag venstre ventrikel og foran højre ventrikel. Ved stor effusion er kompression af højre halvdel af hjertet synlig. Det er også muligt at detektere et fortykket perikardium og perikardiekonstriktion. Imidlertid kan nogle strukturer omkring hjertet, såsom epikardiefedt, være vanskelige at skelne fra det fortykkede perikardium. I dette tilfælde giver metoder som computertomografi (røntgen og nuklear magnetisk resonans) et mere fyldestgørende billede. Ekkokardiografi gør det muligt at se papillomatøse vækster på klapperne ved infektiv endokarditis, især når vegetationen (på grund af endokarditis) er mere end 2 mm i diameter. Ekkokardiografi gør det muligt at diagnosticere atriemyxom og intrakardiale tromber, som er veldetekterede i alle undersøgelsesmetoder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Radionuklidundersøgelse af hjertet

Undersøgelsen er baseret på indføring af albumin eller erytrocytter med et radioaktivt mærke i en vene. Radionuklidundersøgelser muliggør evaluering af hjertets kontraktile funktion, perfusion og iskæmi i myokardiet, samt detektion af nekroseområder i det. Udstyr til radionuklidundersøgelser omfatter et gammakamera i kombination med en computer.

Radionuklidventrikulografi udføres ved intravenøs injektion af technetium-99-mærkede røde blodlegemer. Dette producerer et billede af hjertekamrenes og de store karrenes hulrum (til en vis grad svarende til dataene fra hjertekateterisation med røntgenangiokardiografi). De resulterende radionuklidangiokardiogrammer gør det muligt at evaluere den regionale og generelle funktion af venstre ventrikels myokardium hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, evaluere udstødningsfraktioner, bestemme venstre ventrikels funktion hos patienter med hjertefejl, hvilket er vigtigt for prognosen, og undersøge tilstanden af begge ventrikler, hvilket er vigtigt hos patienter med medfødte hjertefejl, kardiomyopatier og arteriel hypertension. Metoden gør det også muligt at diagnosticere tilstedeværelsen af en intrakardial shunt.

Perfusionsscintigrafi med radioaktivt thallium-201 gør det muligt at vurdere koronarcirkulationens tilstand. Thallium har en forholdsvis lang halveringstid og er et dyrt grundstof. Thallium injiceret i en vene leveres til myokardiecellerne med den koronare blodgennemstrømning og trænger ind i membranen af hjertemyocytter i den perfunderede del af hjertet, hvor det akkumuleres i dem. Dette kan registreres på et scintigram. I dette tilfælde akkumuleres thallium værre i et dårligt perfunderet område, og et ikke-perfunderet område af myokardiet fremstår som en "kold" plet på scintigrammet. Sådan scintigrafi kan også udføres efter fysisk anstrengelse. I dette tilfælde administreres isotopen intravenøst i perioden med maksimal anstrengelse, når patienten udvikler et angina pectoris-anfald, eller ændringer i EKG indikerer iskæmi. I dette tilfælde detekteres iskæmiske områder på grund af deres dårligere perfusion og lavere akkumulering af thallium i hjertemyocytter. Områder, hvor thallium ikke akkumuleres, svarer til zoner med arforandringer eller frisk myokardieinfarkt. Thalliumbelastningsscintigrafi har en sensitivitet på cirka 80 % og en specificitet på 90 % til at detektere myokardieiskæmi. Det er vigtigt for at vurdere prognosen hos patienter med koronar hjertesygdom. Thalliumscintigrafi udføres i forskellige projektioner. I dette tilfælde tages venstre ventrikel myokardiescintigrammer, som er opdelt i felter. Graden af iskæmi vurderes ud fra antallet af ændrede felter. I modsætning til røntgenkoronarangiografi, som påviser morfologiske ændringer i arterierne, giver thalliumscintigrafi mulighed for at vurdere den fysiologiske betydning af stenotiske ændringer. Derfor udføres scintigrafi undertiden efter koronarangioplastik for at vurdere bypassens funktion.

Scintigrafi efter introduktion af technetium-99 pyrofosfat udføres for at identificere nekroseområdet hos patienter med akut myokardieinfarkt. Resultaterne af denne undersøgelse vurderes kvalitativt ved sammenligning med graden af absorption af pyrofosfat fra knoglestrukturer, der aktivt akkumulerer det. Denne metode er vigtig for diagnosticering af myokardieinfarkt i tilfælde af et atypisk klinisk forløb og vanskeligheder med elektrokardiografisk diagnose på grund af nedsat intraventrikulær ledning. Efter 12-14 dage fra infarktets begyndelse registreres der ikke tegn på pyrofosfatophobning i myokardiet.

MR-tomografi af hjertet

Kernemagnetisk resonansundersøgelse af hjertet er baseret på det faktum, at kernerne i nogle atomer, når de er i et stærkt magnetfelt, selv begynder at udsende elektromagnetiske bølger, der kan optages. Ved hjælp af stråling fra forskellige elementer, såvel som computeranalyse af de resulterende svingninger, er det muligt at visualisere forskellige strukturer placeret i blødt væv, herunder hjertet, tydeligt. Med denne metode er det muligt tydeligt at bestemme hjertets strukturer på forskellige horisontale niveauer, dvs. at opnå tomogrammer, og at afklare morfologiske træk, herunder størrelsen af kamrene, tykkelsen af hjertevæggene osv. Ved hjælp af kernerne i forskellige elementer er det muligt at detektere nekrosefokus i myokardiet. Ved at studere strålingsspektret af elementer som fosfor-31, kulstof-13, hydrogen-1 er det muligt at vurdere tilstanden af energirige fosfater og studere intracellulær metabolisme. Kernemagnetisk resonans i forskellige modifikationer bruges i stigende grad til at opnå synlige billeder af hjertet og andre organer, samt til at studere metabolisme. Selvom denne metode fortsat er ret dyr, er der ingen tvivl om, at den har et stort potentiale til anvendelse både i videnskabelig forskning og i praktisk medicin.