Hjernedød - kliniske kriterier

Kliniske kriterier for hjernedød

Ved første øjekast giver diagnosticering af hjernedød ikke store vanskeligheder: det er nødvendigt at vise, at hjernen er ophørt med at fungere, og at dens genoprettelse er umulig. Den ekstraordinære betydning af at stille en sådan diagnose afgør dog behovet for absolut nøjagtighed i den endelige bestemmelse af denne tilstand, hvilket er grunden til, at de fleste undersøgelser vedrørende hjernedød er dedikeret til diagnostiske spørgsmål. Konventionelt kan der skelnes mellem to typer diagnostiske kriterier - kliniske tegn og fortolkning af parakliniske data. De er tæt forbundne og kan kun betragtes sammen. Kliniske kriterier er generelt anerkendte og er praktisk talt de samme over hele verden. Deres undersøgelse var baseret på værker af de forfattere, der først beskrev hjernedød. På det tidspunkt blev tegnene kaldt neurologiske kriterier for menneskelig død:

• vedvarende bilateral mydriasis;
• fuldstændig mangel på respons på stimuli (reaktivitet);
• fravær af spontan vejrtrækning ved frakobling fra respiratoren i 5 minutter;
• obligatorisk brug af vasopressorer for at opretholde blodtrykket;
• fravær af bioelektrisk aktivitet i hjernen i flere timer.

Yderligere forskning, der ville forbedre diagnosens nøjagtighed, var primært relateret til observationer af tilfælde af patologiske tilstande, der efterligner hjernedød, og havde til formål at eliminere dem. I 1995 blev de seneste standarder for diagnosticering af hjernedød udstedt i USA. De er kun af rådgivende karakter, og lægers handlinger afhænger af statslige love.

For at stille diagnosen hjernedød kræves der således i øjeblikket følgende kliniske tegn.

• Årsagen til udviklingen af denne tilstand skal være præcist kendt.
• Intoksikation, herunder lægemiddelintoksikation, primær hypotermi, hypovolæmisk shock, metabolisk endokrin koma, samt brug af narkotiske lægemidler og muskelafslappende midler, skal udelukkes.
• Under klinisk undersøgelse af patienten bør den rektale temperatur konstant være over 32°C, det systoliske blodtryk bør ikke være lavere end 90 mm Hg (hvis trykket er lavere, bør det øges ved intravenøs administration af vasopressorer). I tilfælde af forgiftning, der er fastslået som følge af en toksikologisk undersøgelse, overvejes diagnosen hjernedød ikke, før dens tegn forsvinder.
• Følgende kompleks af kliniske tegn skal være til stede:
  • fuldstændig og vedvarende bevidstløshed (koma);
  • atoni af alle muskler;
  • manglende respons på stærke smertestimuli i området omkring trigeminuspunkterne og andre reflekser, der lukker sig over den cervikale rygmarv;
  • fravær af pupilreaktion på direkte stærkt lys. Det skal bemærkes, at der ikke er anvendt lægemidler, der udvider pupillerne. Øjenæblerne er ubevægelige;
  • fravær af hornhindereflekser;
  • fravær af okulocephalic reflekser. Disse reflekser undersøges ikke ved traumatisk skade på halshvirvelsøjlen eller mistanke om det;
  • fravær af okulovestibulære reflekser. For at undersøge disse reflekser udføres en bilateral kalorietest. Før den udføres, er det nødvendigt at sikre, at der ikke er perforering af trommehinderne;
  • fravær af faryngeale og trakeale reflekser, bestemt af bevægelse af endotrakealtuben i luftrøret og de øvre luftveje, samt når et kateter føres frem i bronkierne for at aspirere sekreter;
  • mangel på spontan vejrtrækning.

Det sidste punkt bør diskuteres mere detaljeret. Det er uacceptabelt at registrere fravær af vejrtrækning ved blot at afbryde forbindelsen til respiratoren, da den hypoxi, der udvikles i dette tilfælde, har en skadelig virkning på kroppen, primært på hjernen og hjertet, så den apnøiske iltningstest anvendes. Den udføres efter resultaterne af den kliniske undersøgelse er opnået.

• For at overvåge blodgassammensætningen (pA _O2 og pA _CO2 ) skal _{en af arteriernei} ekstremiteten kanuleres.
• _{Før respiratoren frakobles,} er det nødvendigt at udføre mekanisk ventilation i 10-15 minutter i en tilstand, der sikrer normokapni (p _a CO2 = 35-45 mm Hg) og hyperoksi (p _a O2 > 200 mm Hg); FiO2 1,0 (dvs. 100% ilt), tilstrækkeligt valgt minutventilation af lungerne og optimalt positivt tryk ved slutningen af udåndingen.
• Derefter slukkes respiratoren, og befugtet 100% ilt tilføres endotrakealtuben eller trakeostomituben med en hastighed på 6 l/min. Blodgasmonitoreringen foregår i følgende trin:
  • før testens start under mekaniske ventilationsforhold;
  • 10-15 minutter efter starten af mekanisk ventilation med 100% ilt;
  • umiddelbart efter afbrydelse fra respiratoren, derefter hvert 10. minut indtil CO2-niveauet _når 60 _mm Hg.
• Hvis _spontane respirationsbevægelser ikke genoprettes ved disse eller højere værdier af pCO2, indikerer den apneiske iltningstest, at hjernestammens respirationscenter ikke fungerer. Når der opstår minimale respirationsbevægelser, genoptages mekanisk ventilation straks _.

Holdningen til apnøtesten er fortsat tvetydig. Som bekendt udføres den apnøiske iltningstest, efter at tab af hjernefunktioner er fastslået. Der er ikke registreret tilfælde af overlevelse eller overgang til vegetativ tilstand hos en patient med et etableret fuldstændigt tab af hjernefunktioner, men der er kun registreret respirationsbevægelser under den apnøiske iltningstest. Således er resultatet af tilstanden allerede forudbestemt, og der er ingen grund til at udsætte en patient i terminal tilstand for en vanskelig procedure. Derudover er det kendt, at den apnøiske iltningstest kan provokere udviklingen af arteriel hypotension og hypoxæmi. I denne henseende er skade på organer, der er egnede til transplantation, mulig. Endelig er der en opfattelse af, at den apnøiske iltningstest kan forårsage død af potentielt levedygtige neuroner. Ifølge en række forfattere udvikles komplikationer af testen i mere end 60% af tilfældene (akut arteriel hypotension - 12%, acidose - 68%, hypoxæmi - 23% osv.). På den anden side er apnøtesten den eneste kliniske måde at kontrollere medulla oblongatas funktion, og med korrekt overholdelse af alle genoplivningsforanstaltninger forud for testen er den ret sikker.

Det medicinske samfund har således endnu ikke udviklet en klar mening om nødvendigheden og sikkerheden af den apnøiske iltningstest. De fleste forskere er tilbøjelige til at udføre den apnøiske iltningstest efter en neurologisk undersøgelse, ved afslutningen af observationsperioden og et sæt parakliniske metoder, der bekræfter diagnosen "hjernedød". I USA og mange vesteuropæiske lande er det juridisk fastslået, at hvis der opstår komplikationer under den apnøiske iltningstest, kan den erstattes af en af de diagnostiske tests, der bekræfter diagnosen "hjernedød".

Vanskeligheder med at stille diagnosen "hjernedød" kan undertiden være forbundet med forkert fortolkning af tilstedeværelsen og formen af spinale automatismer. De opfattes særligt dramatisk af mellem- og yngre medicinsk personale, der arbejder på intensivafdelinger. Det har vist sig, at tilstedeværelsen af ikke kun senereflekser, men også komplekse motoriske automatismer ikke udelukker diagnosen "hjernedød". Forekomsten af dette fænomen er 25-39%, og det mest dramatiske er det såkaldte Lazarus-tegn - at bøje kroppen 40-60° og imitere at stå op.

Spinal automatisme og reflekser hos hjernedøde patienter

Kropsdel	Almindelige tegn
Cervikal rygsøjle	Toniske nakkereflekser: spastisk kontraktur af nakkemusklerne, fleksion i hofteleddet som reaktion på drejning af hovedet, fleksion i albueleddet som reaktion på drejning af hovedet, sænkning af skulderen som reaktion på drejning af hovedet, spontan drejning af hovedet til siden
Øvre lemmer	Unilateral ekstension - pronation. Isolerede trækninger i fingrene. Skulderfleksion og -elevation, et tilfælde med håndsamling beskrives.
Torso	Asymmetrisk opisthotonisk kropsstilling. Bøjning af overkroppen i taljen, der imiterer en siddende stilling. Abdominale reflekser.
Underekstremiteter	Fingerfleksion som reaktion på tapping. Fænomen med tredobbelt fleksion. Babinskis tegn.

Nogle forfattere mener, at fænomenet med tredobbelt fleksion kan betragtes som en kompleks, udifferentieret reaktion på stimulering. En sådan reaktion kan være et symptom på en igangværende terminal herniering af hjernestammen, hvilket udelukker diagnosen "hjernedød".

Kliniske tilstande, der efterligner hjernedød

I øjeblikket er der beskrevet tilstande, hvis kliniske billede kan imitere hjernedød. Disse omfatter alvorlig hypotermi (hjertetemperatur under 28 °C), akut forgiftning, herunder lægemiddelforgiftning, samt akut metabolisk encefalopati forbundet med dysfunktion i et hvilket som helst organ. Lægemiddelforgiftninger er af største interesse. Differentialdiagnostik med dem udføres konstant i forbindelse med klinisk diagnose af "hjernedød".

Lægemidler, der kan gøre det vanskeligt at diagnosticere hjernedød

Forberedelse	Halveringstid, timer	Bredden af terapeutisk virkning
Amitriptylin	10-24	75-200 ng/ml
Valproinsyre	15-20	40-100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol/ml
Carbamazepin	10-60	2-10 mmol/ml
Ketamin	2-4	Ingen data
Clonazepam	20-30	10-50 ng/ml
Kodein	3	200-350 ng/ml
Kokain	1	150-300 ng/ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morfin	2-3	70-450 mmol/ml
Alkohol	10*	800-1500 mg/l
Thiopentalnatrium	10	6-35 mmol/ml
Phenobarbital	100	10-20 mmol/ml
Fentanyl	18-60	Ingen data

* Udskillelseshastigheden er angivet i milliliter i timen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]