Hjernedød: kliniske kriterier

Kliniske kriterier for hjernedød

Diagnose af hjernedød ved første øjekast er ikke særlig vanskelig: det er nødvendigt at vise, at hjernen er ophørt med at fungere, og at dens opsving er umulig. Imidlertid kræver den ekstraordinære betydning af en sådan diagnose absolut nøjagtighed i den endelige bestemmelse af denne tilstand, derfor er de fleste diagnostiske undersøgelser afsat til diagnosen hjerne død. Konventionelt er der 2 typer diagnostiske kriterier - kliniske tegn og fortolkning af disse parakliniske metoder. De er tæt indbyrdes forbundne, de kan kun betragtes sammen. Kliniske kriterier anerkendes generelt og praktisk talt de samme i hele verden. Grundlaget for deres undersøgelse blev lagt af forfatterne, der først beskrev hjernens død. På det tidspunkt blev tegnene kaldt neurologiske kriterier for en persons død:

• resistent bilateral mydriasis;
• fuldstændig fravær af reaktion på enhver stimuli (inaktivitet);
• fravær af spontan vejrtrækning, når frakoblet fra ventilatoren i 5 minutter;
• obligatorisk brug af vasopressorer for at opretholde blodtrykket
• fravær af bioelektrisk aktivitet i hjernen i flere timer.

Yderligere undersøgelser, der ville forbedre diagnosens nøjagtighed, var primært relateret til observationer af tilfælde af patologiske tilstande, der simulerede hjernedød og rettede mod deres udelukkelse. I 1995 offentliggjorde USA de seneste standarder for diagnosticering af hjernedød. De er kun rådgivende i naturen, og lægernes handlinger afhænger af statslovgivningen.

For at etablere en diagnose af hjernedød er der for øjeblikket behov for tilstedeværelse af følgende kliniske tegn.

• Grunden til udviklingen af denne stat skal være kendt.
• Intoxicationer, herunder medicin, primær hypotermi, hypovolemisk shock, metabolisk endokrine koma og brug af narkotika og muskelafslappende midler bør undgås.
• Under patientens kliniske undersøgelse bør rektal temperatur være stabil over 32 ° C, systolisk blodtryk ikke lavere end 90 mm Hg. (ved et lavere tryk bør det øges ved intravenøs injektion af vasopressor medicin). Ved forgiftning, der er etableret som et resultat af toksikologisk forskning, er diagnosen hjernedød før symptomernes forsvinden ikke overvejet.
• Følgende kompleks af kliniske tegn bør være til stede:
  • fuldstændigt og vedvarende manglende bevidsthed (koma);
  • atony af alle muskler;
  • fravær af reaktion på alvorlig smertefuld stimulering i trigeminale punkter og eventuelle andre reflekser, der lukker over den cervikale rygmarv
  • ingen pupillær reaktion på direkte stærkt lys. I dette tilfælde bør det være kendt, at der ikke blev anvendt stoffer, der udvider eleverne. Øjebolerne er faste;
  • fravær af hornhindereflekser;
  • fravær af oculocephaliske reflekser. Disse reflekser undersøges ikke i nærværelse af traumatisk skade på den cervicale rygsøjle eller mistænkes for det;
  • fravær af oculo- vestibulære reflekser. For at studere disse reflekser udføres en tosidet kalorieforsøg. Før det udføres, skal det sikres, at der ikke er perforering af trommehinden
  • fravær af pharyngeale og trakeale reflekser, bestemt ved bevægelsen af endotrachealrøret i luftrøret og det øvre luftveje, og også med fremgangen af kateteret i bronchi for aspiration af hemmeligheden;
  • manglende uafhængig vejrtrækning.

Det sidste punkt bør overvejes mere detaljeret. Det er uacceptabelt at registrere fravær af åndedræt ved simpel frakobling fra ventilatoren, da den udviklende hypoxi har en skadelig virkning på kroppen, især på hjernen og hjertet, derfor anvendes en apneetisk osiginationstest. Det udføres efter resultaterne af den kliniske undersøgelse opnås.

• Til overvågning af blodgas (P _et O ₂ og P _en CO ₂ ) bør være et af den kanylerede arterie lem.
• Før frakobling af ventilatoren behov for 10-15 min at foretage ventilation i en tilstand tilvejebringer normokapniske (p _en CO ₂ = 35-45 mmHg) og hyperoxia (p _en O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1.0 (dvs. 100% oxygen), tilstrækkelig valgt minutventilation af lungerne, optimalt positivt endeudåndingstryk.
• Derefter afbrydes ventilatoren, og fugtet 100% oxygen tilføres til endotracheal eller trakeostomierøret med en hastighed på 6 l / min. Styringsstadierne for blodets gaskomposition er som følger:
  • før testen under mekanisk ventilation
  • 10-15 minutter efter begyndelsen af mekanisk ventilation, 100% ilt;
  • umiddelbart efter at være koblet fra ventilatoren, derefter hver 10 minutter, indtil p _og CO ₂ når 60 mmHg
• Hvis der ved disse eller højere værdier af p _a CO ₂ ikke genoprettes spontane åndedrætsbevægelser, viser den apneetiske iltningstest, at hjernestammen ikke fungerer. Med udseende af minimal åndedrætsbevægelse genoptages ventilation straks.

Holdningen til testen for apnø forbliver tvetydig. Som det er kendt, udføres den apneetiske oxygeneringstest efter at tab af hjernefunktioner er etableret. Der var ingen tilfælde af overlevelse eller overgang til patientens vegetative tilstand med etableret fuldstændigt tab af hjernefunktioner, men fremkomsten af åndedrætsbevægelser under den apneiske oxygenationstest. Således er resultatet af tilstanden allerede forudbestemt, og der er ikke behov for at udsætte patienten, som er i en terminal tilstand, til en alvorlig procedure. Derudover er det kendt, at den apneetiske oxygenationstest kan fremkalde udviklingen af arteriel hypotension og hypoxæmi. I denne henseende er beskadigelse af organer egnede til transplantation mulig. Endelig menes det, at en apneetisk oxygenationstest kan forårsage død af potentielt levedygtige neuroner. Ifølge flere forfattere udvikler komplikationer af testen i mere end 60% af tilfældene (akut arteriel hypotension - 12%, acidose - 68%, hypoxæmi - 23% osv.). På den anden side er apnøtesten den eneste kliniske måde at kontrollere medulla oblongatets funktion, og med korrekt overholdelse af alle de genoplivningsforanstaltninger, der går forud for testen, er det helt sikkert.

Den utvetydige udtalelse om nødvendigheden og sikkerheden ved den apneetiske oxygenationstest er således ikke blevet udviklet af det medicinske samfund til dato. De fleste forskere er tilbøjelige til at udføre en apneisk oxygenationstest efter en neurologisk undersøgelse ved observationens slutning og et sæt parakliniske teknikker, der bekræfter diagnosen "hjernedød". I USA og mange lande i Vesteuropa er det ved lov fastslået, at det med udviklingen af komplikationer under den apneiske oxygenationstest kan erstattes af en af de diagnostiske tests, der bekræfter diagnosen "hjernedød".

Vanskeligheder ved at etablere diagnosen "hjernedød" kan undertiden være forbundet med en fejlagtig fortolkning af tilstedeværelsen og formen af spinalautomatik. Særligt dramatisk opfattes de af mellem- og juniormedicinsk personale, der arbejder i intensivafdelinger. Det er vist, at tilstedeværelsen af ikke blot senreflekser, men også komplekse motorautomater udelukker ikke diagnosen "hjernedød". Udbredelsen af dette fænomen er 25-39%, og det mest dramatiske er det såkaldte tegn på Lazarus-tegn (bøjning af kroppen ved 40-60 °, simulering af stigning).

Spinal automatisme og reflekser hos patienter med hjernedød

En del af kroppen	Forekommer symptomer
Cervikal rygsøjlen	Tonic hals refleks spastisk kontraktur af nakkemusklerne, fleksion i hofteleddet som reaktion på rotation af hovedet, albue fleksion som reaktion på rotation af hovedet, skulderen slippe i respons på rotation af hovedet, spontan hoved dreje til side
Øvre lemmer	Unilateral forlængelse er pronation. Isoleret træk af fingre. Flexion og løft af skulderen, er tilfældet med håndforbindelsen beskrevet
Bagagerum	Asymmetrisk opisthotonisk position af kroppen. Bøjning af bagagerummet i bagenden, simulering af siddestilling. Abdominale reflekser
Nedre lemmer	Fold fingre som svar på at trykke. Fænomenet triple flexion. Symptom Babinsky

Nogle forfattere mener, at fænomenet triple flexion kan betragtes som et komplekst udifferentieret respons på stimulering. En sådan reaktion kan være et symptom på en vedvarende terminal kiling af hjernestammen, med undtagelse af diagnosen "hjernedød".

Kliniske tilstande efterligner hjernedød

I øjeblikket beskrives betingelser, hvoraf det kliniske billede kan efterligne hjernedød. Disse omfatter svær hypotermi (hjertemperatur under 28 ° C), akut forgiftning, herunder lægemiddelforgiftning, såvel som akut metabolisk encephalopatier forbundet med nedsat funktion af et organ. Af største interesse er stofforgiftning. Differentiel diagnose med dem udføres konstant i en klinisk indstilling af diagnosen "hjerne død".

Narkotika, hvis anvendelse kan gøre det vanskeligt at diagnosticere hjernedød

Lægemidlet	Halveringstid h	Breddegrad af terapeutisk virkning
Amitriptylin	10-24	75-200 ng / ml
Valproinsyre	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Carbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Ingen oplysninger
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfin	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Thiopentalnatrium	10	6-35 mmol / ml
Phenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Ingen oplysninger

* Specificeret ekstraktionshastighed i milliliter pr. Time.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],