Hjernedød: diagnose

Instrumentale metoder til at bekræfte diagnosen hjernedød

Der er mange problemer med at diagnosticere de kliniske kriterier for hjernedød. Ofte er deres fortolkning ikke nok til at diagnosticere denne tilstand med 100% nøjagtighed. I den forbindelse blev hjernedød allerede i de første beskrivelser bekræftet ved at stoppe hjernens bioelektriske aktivitet ved hjælp af et EEG. Forskellige metoder til at bekræfte diagnosen "hjernedød" er blevet anerkendt over hele verden. Behovet for deres brug er anerkendt af de fleste forskere og klinikere. De eneste indsigelser vedrører diagnosen "hjerne død" kun ved resultater af parakliniske undersøgelser uden at tage hensyn til data fra den kliniske undersøgelse. I de fleste lande anvendes de, når det er svært at udføre klinisk diagnose, og når det er nødvendigt at forkorte observationstiden hos patienter med et klinisk billede af hjernedød.

Det er indlysende, at de metoder, der bekræfter hjernedød, skal opfylde visse krav: udføres ved sengen, skal du ikke tage lang tid, være sikker og inspiceret, og for den potentielle modtager af donororganer, samt til at udføre deres medicinske personale være så følsom som muligt, specifik og beskyttet mod eksterne faktorer. De foreslåede instrumentelle metoder, der gør det muligt at diagnosticere hjernedød, kan opdeles i 3 typer.

• Direkte metoder, der bekræfter terminering af neuronernes biologiske aktivitet: EEG, undersøgelse af multimodale fremkaldte potentialer.
• Indirekte metoder, ved hvilke bekræfter ophør af blodgennemstrømning og intrakranielt likvoropulsatsii: cerebral panangiografiya, TCD, EhoES, cerebral scintigrafi med natriumpertechnetat mærket med ^99m Tc, intravenøs subtraktionsangiografi, magnetisk resonans angiografi (MP-angiografi), spiral CT.
• Indirekte metoder, der gør det muligt at opdage en krænkelse af den afdøde hjernes metabolisme: bestemmelse af iltspænding i pugen i jugularvenen, infrarød cerebral oximetri. De omfatter også teletermografi, da temperaturen i forskellige dele af kroppen afspejler niveauet af stofskiftet af de organer og væv der skal behandles. Forsøg på at anvende sådanne moderne metoder til bestemmelse af niveauet for cerebral energiomsætning, såsom PET, diffusion og perfusion-vægtede MR-programmer, beskrives også.

Elektroencephalografi

EEG var den første metode til bekræftelse af diagnosen "hjernedød". Fænomenet bioelektrisk stilhed i hjernen blev utvetydigt betragtet som et tegn på døden af alle hjerneneuroner. Der er udført en masse forskning for at bestemme følsomheden og specificiteten af metoden. En generel gennemgang foretaget i 1990 viste, at både følsomhed og specificitet af metoden ligger inden for 85%. Sådanne relativt lave indikatorer skyldes EEG-lavt støj immunitet, hvilket især er tydeligt i intensivafdelingen, hvor patienten bogstaveligt talt indvikles med ledninger fra måleudstyret. Specificiteten af EEG reducerer fænomenet hæmning af hjerne bioelektrisk aktivitet som reaktion på forgiftning og hypotermi. På trods af dette forbliver EEG en af de vigtigste bekræftende tests, den er meget udbredt i mange lande. Som beskrevet i mange forskellige måder at løse den bioelektrisk aktivitet i hjernen, de ansatte i American Society of electroencefalografi (American Elektroencefalografisk Society) udviklede retningslinjer, herunder tekniske minimumsstandarder for EEG, der kræves for at bekræfte hjerne bioelektrisk tavshed. Disse parametre er lovligt foreskrevet i mange lande og omfatter følgende formuleringer.

• Fraværet af elektrisk hjerneaktivitet er etableret i overensstemmelse med de internationale bestemmelser i EEG-undersøgelser under betingelser for hjernedød.
• Til modtagelse af elektrisk hjerne EEG stilhed, hvor aktiviteten af amplituden fra spids til spids er mindre end 2 mV, når der optages af hovedbunden elektroder af afstanden mellem dem ikke er mindre end 10 cm, og modstanden mod 10 ohm, men mindre end 100 ohm. Brug nålelektroder, ikke mindre end 8, placeret i "10-20" systemet og to øreelektroder.
• Det er nødvendigt at bestemme kommutationssikkerheden og fraværet af utilsigtede eller forsætlige elektrodegenstande.
• Optagelsen udføres på encefalografernes kanaler med en tidskonstant på mindst 0,3 s med en følsomhed på ikke mere end 2 μV / mm (øvre grænse for passbåndet med frekvenser ikke under 30 Hz). Brug enheder, der har mindst 8 kanaler. EEG registreres med bi-og unipolære ledere. Den cerebrale cortexs elektriske stilhed under disse betingelser bør opretholdes i mindst 30 minutters kontinuerlig optagelse.
• Hvis der er nogen tvivl i den elektriske ledning stilhed, at re-EEG registrering og vurdering af EEG-reaktivitet for lys, kraftig støj og smerte: den samlede tid for stimulering blinker, lyden stimuli og smertefulde stimuli - ikke mindre end 10 minutter. Kilden til blink, fodret med en frekvens på 1 til 30 Hz, skal være i en afstand af 20 cm fra øjnene. Lydstyrkenes intensitet (klik) er 100 dB. Højttaleren er placeret i nærheden af patientens øre. Stimuli med maksimal intensitet genereres af standardfoto- og fotostimulatorer. Til smertefulde stimulationer anvendes stærke nålestik.
• EEG, registreret via telefon, kan ikke bruges til at bestemme hjernens elektriske stilhed.

Den brede anvendelse af EEG letter således den høje forekomst af både instrumenterne til optagelse af det og af specialister, som kender teknikken. Det skal også bemærkes den relative standardisering af EEG. Men sådanne mangler som lav følsomhed over for stofforgiftning og dårlig immunitet mod interferens, tilskynder yderligere brug af mere hensigtsmæssige og følsomme teknikker.

Undersøgelse af multimodale fremkaldte potentialer

Forskellige komponenter af kurven i registreringen akustiske stamceller fremkaldte potentialer genereres tilsvarende afdelinger auditive pathway. Wave I genereres perifere auditive analysator bølge II - VIII i den proximale kranienerve, i overgangsområdet N. Acusticus af det indre øregang i det subarachnoide rum, III-V komponenter genereret af stamceller portioner og kortikal auditive pathway. Talrige undersøgelser har vist, at for bekræftelse af hjernedød kræver obligatorisk registrering af tab af bølger III til V. Ifølge forskellige forfattere, III komponenter er også fraværende under den indledende registrering i 26-50% af patienter, hvis tilstand opfylder kriterierne for hjernedød. Imidlertid er resten af komponenterne detekteret trods ophør af intrakraniel blodgennemstrømningen i flere timer. Foreslåede flere forklaringer på dette fænomen, den mest overbevisende især repræsenteres sådan antagelse, at eftersom trykket inde i labyrinten noget lavere intrakranielt bibeholdt resterende perfusion efter hjernedød i labyrinten arterie. Dette bekræftes af den kendsgerning, at veneudstrømningen fra cochlea er beskyttet mod øget intrakranielt tryk omkring knoglestrukturer. Således til diagnose af hjernedød er nødvendigt at registrere fravær af III-V curve bølger. På samme tid, jeg har brug for at registrere eller 1. Bølge som bevis for integriteten af den perifere auditive analysator, især hvis patienten traumatisk hjerneskade.

Registreringen af SSEP giver mulighed for at vurdere den funktionelle tilstand af både stammen og de cerebrale halvkugler. I øjeblikket registreres SSEP som reaktion på stimulering af medianen. De fremkaldte svar kan registreres over alle områder af stigende afferentation. Ved hjernens død vil de cortikale komponenter i kurven ikke blive registreret, mens de der optages over den spinøse proces af hvirvelen C _{II i} bølgen N13a og P13 / 14 ses i de fleste tilfælde. Med spredningen af nederlaget vil caudal til den sidst registrerede bølge være N13a over hvirveldyret C _VII. Den tvetydige fortolkning af resultaterne af SSVP-pladen kan forårsage omfattende mekanisk tosidet skade på halvkuglerne eller hjernestammen. I dette tilfælde er mønsteret af cortical respons identisk med det for hjernedød. Af stor interesse er japanske forfatteres arbejde, der udpegede bølgen N18, indspillet ved hjælp af en nasogastrisk elektrode. Ifølge deres data vidner forsvinden af denne komponent af SSVP til døden af medulla oblongata. I fremtiden, efter at have udført de relevante store prospektive undersøgelser, er det denne version af SSEP-posten, som kan erstatte den apneetiske oxygenationstest.

Den visuelle vej går ikke gennem hjernestammen, og derfor reflekterer VZP'er kun patologien i de store halvkugler. Ved hjernens død vidner VEP om fraværet af et kortisk respons med den mulige bevarelse af den tidlige negative komponent N50, hvilket svarer til det bevarede electroretinogram. Derfor har VIZ-metoden ikke en uafhængig diagnostisk værdi og svarer ifølge applikationsspektret stort set til det sædvanlige EEG, idet den eneste forskel er, at den er mere besværlig og kompleks i fortolkning.

Således har hver af de fremkaldte potentialers forskellige informativitet ved diagnosticering af hjernedød. Den mest følsomme og specifikke metode til akustisk stamme fremkaldte potentialer. Næste sted er SSVP, og VIZ's rating er lukket. En række forfattere foreslår at anvende et kompleks bestående af akustisk stamme, somatosensorisk og ZVP for at forbedre informativiteten, benyt termen "multimodale fremkaldte potentialer" til at betegne dette kompleks. På trods af at der endnu ikke er gennemført store multicenterundersøgelser, der bestemmer informativiteten af multimodale fremkaldte potentialer, indgår sådanne undersøgelser som bekræftende tests i lovgivningen i mange europæiske lande.

Desuden er det værd at bemærke forsøg på at bruge til at bekræfte døden af hjernens undersøgelse af tilstanden af blinkende refleks ved hjælp af elektrostimulering. Den blinkende refleks er identisk med hornhinderefleksen, der traditionelt anvendes til diagnosen niveau og dybde af hjernestammen læsionen. Dens bue er lukket gennem bunden af IV-ventriklen, henholdsvis med død af neuronerne på stammen, forsvinder den blinkende refleks sammen med andre stilreflekser. Apparater, der tilvejebringer en elektrisk impuls til opnåelse af en blinkende refleks, indgår i apparatets standardkomposition til optagelse af multimodale fremkaldte potentialer, derfor blev den isolerede registrering af blinkende refleks ikke bredt spredt.

Derudover er galvanisk vestibulær stimulering af særlig interesse. Det består i bilateral stimulering af regionen af mastoidprocessen med en likestrøm på 1 til 3 mA og en varighed på op til 30 s. Likestrømmen irriterer den perifere del af den vestibulære analysator, hvilket forårsager nystagmus, der ligner dens udviklingsmekanisme til kalorien. Således kan metoden til galvanisk vestibulær stimulering være et alternativ til at udføre en kalorietest med traumer af den eksterne auditive kanal.

Indirekte metoder til diagnosticering af hjernedød

Hovedstadiet af thatogenese af hjernedød er ophør af cerebral blodgennemstrømning. Følgelig kan dataene fra den instrumentale undersøgelse, der bekræfter fraværet i mere end 30 minutter, være helt nøjagtige tegn på hjernedød.

En af de første, der foreslås til påvisning af intrakranielle blodgennemstrømning stop havde cerebral angiografi. Ifølge anbefalingerne skal kontrasten indtastes i hver test beholder under dobbelt pres. Symptom ophør med cirkulation - mangel på kontrast kvittering i kraniehulen, eller "stop-fænomen" observeret i den indre carotidarterie over forgreningen af den fælles carotidarterie, mindst - ved indgangen til tindingebenet pyramide eller i vandlåsen og i segmenterne af V ₂ eller V ₃ hvirveldyr arterier. Dette fænomen skal overholdes i alle 4 fartøjer fodring hjernen: carotis interna og vertebrale arterier. Særlige standardiserede multicenterstudier, som helt sikkert ville have været bestemmende for følsomheden og specificiteten af cerebral panangiografii ikke gjort til dato. På trods af dette, den cerebrale panangiografiya indgår som en af de bekræftende tests i de fleste kliniske retningslinjer primært som et alternativ til en lang periode med observation. Efter vores mening, aggressiv og blodig metode til cerebral panangiografii ikke ligegyldig endda til en "planlagt" patienten, i den situation af svære patienter med koma III er uacceptabelt af følgende grunde.

• Det er svært at få samtykke fra neuroradiologen til gennemførelse af cerebral panangiografi til en så alvorlig patient.
• Det er utroligt svært at flytte en patient i kritisk tilstand til et angiografisk rum. For at gøre dette kræves deltagelse af mindst 3 medarbejdere: Resuscitator, der leverer manuel manuel ventilation en paramedicinsk overvågning af en dropper med medicin; en ordnet, der bevæger patientens seng.
• Et af de mest afgørende øjeblikke skifter patienten til den angiografiske tabel: i 3 af 9 observationer opstod en hjertestop, der forårsagede behovet for defibrillering.
• Farerne ved bestråling opleves ikke kun af patienter, men også af intensivspecialister, der er tvunget til konstant at udføre kunstig ventilation med hånden.
• Behovet for kontrastinjektionen under overdrevent højt tryk på grund af den udtalte ødemer-tamponeringsanordning hjerne hos patienter med cerebral koma III-IV graders stigninger spasmogener derved kan udvikle såkaldt falsk carotis psevdookklyuziya.
• En væsentlig ulempe ved cerebral panangiografii sammenlignet med ultralyd metoder teletermografiey og EEG er, at det er tværsnitsundersøgelse hvori Angiology modtager informationer om blodcirkulationen inde i kraniet i et par sekunder. Samtidig er det kendt, hvordan forskellige og variable hjerneblodstrømmen hos en døende patient. Derfor er ultralydsovervågning snarere end en kortfattet oversigt over passage eller standsning af kontrast den mest informative metode til diagnosticering af hjernedød.
• De økonomiske omkostninger er betydeligt højere for cerebral panangiografi.
• At udføre en døende patientens aggressive cerebral panagiografi strider mod det grundlæggende princip om helbredelse "Noli nosere!"
• Tilfælde af falsk-negative resultater i trepaniserede patienter er beskrevet.

Således kan cerebral panangiografi på trods af den høje nøjagtighed ikke betragtes som en ideel metode til at bekræfte hjernens død.

Radionukliddiagnostiske metoder, især scintigrafi med ^99m Tc eller single-foton emission CT med samme isotop, anvendes i mange lande som en test, der bekræfter diagnosen "hjernedød". Manglende isotop med blodgennemstrømningen i kraniehulen, kendt som fænomenet "tom skull", er næsten helt korrelerer med "stop-fænomen" observeret i cerebral panangiografii. Vi bør også nævne et vigtigt symptom på hjernedød - et symptom "hot næse» (varm næse tegn), som følge af udledning af blod fra systemet af det indre halspulsåre i den eksterne afdeling, fodring forsiden af kraniet. Denne pathognomonic for brain death feature, først beskrevet i 1970, blev efterfølgende gentagne gange bekræftet i adskillige rapporter. Til scintigrafi bruges der normalt et mobil gamma kamera, hvilket gør det muligt at udføre denne undersøgelse på patientens sengelag.

Således scintigrafi med ^99m Tc og ændringer - meget nøjagtige, hurtige gennemførlige og relativt sikre metoder til hurtig diagnose. De har imidlertid en væsentlig ulempe - den manglende evne til realistisk vurdere blodgennemstrømningen i Vertebrobasilar system, som er meget vigtigt, når der kun supratentoriale læsioner. I Europa og USA scintigrafi inkluderet i kliniske retningslinjer, sammen med sådanne metoder, der bekræfter anholdelsen af intrakraniel blodgennemstrømning, som cerebral panangiografiya og TCD (se. Kap. 11 "Ultrasound Doppler og duplex scanning").

[1], [2], [3], [4], [5],