Hjernedød - diagnose

Instrumentelle metoder til bekræftelse af diagnosen hjernedød

Der er mange problemer med at diagnosticere kliniske kriterier for hjernedød. Ofte er deres fortolkning utilstrækkelig til at diagnosticere denne tilstand med 100% nøjagtighed. I denne henseende blev hjernedød allerede i de første beskrivelser bekræftet ved ophør af hjernens bioelektriske aktivitet ved hjælp af EEG. Forskellige metoder, der tillader at bekræfte diagnosen "hjernedød", har fået anerkendelse over hele verden. Behovet for deres anvendelse er anerkendt af de fleste forskere og klinikere. De eneste indvendinger vedrører diagnosen "hjernedød" baseret udelukkende på resultaterne af parakliniske undersøgelser uden at tage hensyn til data fra en klinisk undersøgelse. I de fleste lande anvendes de, når det er vanskeligt at foretage en klinisk diagnose, og når det er nødvendigt at reducere observationstiden hos patienter med et klinisk billede af hjernedød.

Det er indlysende, at de metoder, der anvendes til at bekræfte hjernedød, skal opfylde visse krav: de skal udføres direkte ved patientens seng, de må ikke tage lang tid, de skal være sikre for både patienten og den potentielle modtager af donororganer, såvel som for det medicinske personale, der udfører dem, de skal være så følsomme, specifikke og beskyttet mod eksterne faktorer som muligt. De foreslåede instrumentelle metoder til diagnosticering af hjernedød kan opdeles i 3 typer.

• Direkte metoder, der bekræfter ophør af neuroners biologiske aktivitet: EEG, undersøgelse af multimodale evokerede potentialer.
• Indirekte metoder, der anvendes til at bekræfte ophør af intrakraniel blodgennemstrømning og pulsering af cerebrospinalvæsken, omfatter: cerebral panangiografi, transkraniel dopplerografi, ekkoer, cerebral scintigrafi med natriumpertechnetat mærket med ^99mTc, subtraktions intravenøs angiografi, magnetisk resonansangiografi (MR-angiografi) og spiral-CT.
• Indirekte metoder, der giver os mulighed for at detektere metaboliske forstyrrelser i den døde hjerne, omfatter: bestemmelse af iltspænding i halsvenens bulbus, infrarød cerebral oximetri. Teletermografi kan også tilskrives dem, da temperaturen i forskellige dele af kroppen afspejler niveauet af metabolisme i de underliggende organer og væv. Forsøg på at anvende sådanne moderne metoder til bestemmelse af niveauet af cerebral energimetabolisme som PET, diffusions- og perfusionsvægtede MR-programmer er også beskrevet.

Elektroencefalografi

EEG var den første metode, der blev brugt til at bekræfte diagnosen "hjernedød". Fænomenet bioelektrisk stilhed i hjernen blev entydigt vurderet som et tegn på døden af alle neuroner i hjernen. Mange undersøgelser er blevet udført for at bestemme metodens følsomhed og specificitet. En generel oversigtsanalyse udført i 1990 viste, at både følsomheden og specificiteten af metoden var inden for 85%. Sådanne relativt lave tal skyldes EEG's lave støjimmunitet, hvilket er særligt tydeligt under forholdene på intensivafdelingen, hvor patienten bogstaveligt talt er viklet ind i ledninger fra måleudstyret. EEG's specificitet reducerer fænomenet undertrykkelse af hjernens bioelektriske aktivitet som reaktion på forgiftning og hypotermi. På trods af dette er EEG fortsat en af de vigtigste bekræftende tests, og det er meget udbredt i mange lande. Da mange forskellige metoder til registrering af hjernens bioelektriske aktivitet er blevet beskrevet, har personalet i American Electroencephalographic Society udviklet anbefalinger, der inkluderer minimumsstandarder for registrering af EEG, der er nødvendige for at bekræfte hjernens bioelektriske stilhed. Disse parametre er foreskrevet ved lov i mange lande og omfatter følgende formuleringer.

• Fraværet af elektrisk aktivitet i hjernen er fastslået i overensstemmelse med internationale retningslinjer for EEG-forskning under hjernedødstilstande.
• Elektrisk stilhed i hjernen tages som en EEG-optagelse, hvor aktivitetsamplituden fra top til top ikke overstiger 2 μV, når der optages fra hovedbundselektroder med en afstand mellem dem på mindst 10 cm og med en modstand på op til 10 kOhm, men ikke mindre end 100 Ohm. Der anvendes nåleelektroder, mindst 8, placeret i henhold til "10-20"-systemet, og to øreelektroder.
• Det er nødvendigt at bestemme kommutationernes integritet og fraværet af utilsigtede eller forsætlige elektrodeartefakter.
• Optagelsen udføres på encefalografens kanaler med en tidskonstant på mindst 0,3 s og en følsomhed på højst 2 μV/mm (frekvenspasbåndets øvre grænse er ikke lavere end 30 Hz). Der anvendes apparater med mindst 8 kanaler. EEG optages med bi- og monopolære ledninger. Elektrisk stilhed i hjernebarken bør under disse forhold opretholdes i mindst 30 minutters kontinuerlig optagelse.
• Hvis der er tvivl om hjernens elektriske stilhed, er gentagen EEG-optagelse og vurdering af EEG-reaktivitet på lys, høj lyd og smerte nødvendig: den samlede stimuleringstid med lysglimt, lydstimuli og smertestimuli er ikke mindre end 10 minutter. Kilden til blink, der gives med en frekvens på 1 til 30 Hz, bør placeres i en afstand af 20 cm fra øjnene. Intensiteten af lydstimuli (klik) er 100 dB. Højttaleren er placeret i nærheden af patientens øre. Stimuli med maksimal intensitet genereres af standard foto- og fonostimulatorer. Kraftige stik i huden med en nål anvendes til smertestimuli.
• En EEG optaget over telefonen kan ikke bruges til at bestemme elektrisk stilhed i hjernen.

Den udbredte anvendelse af EEG fremmes således af den brede tilgængelighed af både selve optageudstyret og specialister, der er dygtige til teknikken. Det skal også bemærkes, at EEG er relativt standardiseret. Imidlertid opfordrer ulemper som lav følsomhed over for lægemiddelforgiftning og dårlig støjimmunitet til yderligere brug af mere bekvemme og følsomme teknikker.

Undersøgelse af multimodale fremkaldte potentialer

Forskellige komponenter i kurven under registrering af akustiske evokerede potentialer i hjernestammen genereres af de tilsvarende dele af hørebanen. Bølge I genereres af den perifere del af den auditive analysator, bølge II - i de proximale dele af VIII kranienerve, i overgangsområdet for n.acusticus fra den indre øregang til det subarachnoide rum, III-V komponenter genereres af hjernestammen og de kortikale dele af hørebanen. Resultaterne af talrige undersøgelser tyder på, at obligatorisk registrering af tabet af bølger III til V er nødvendig for at bekræfte hjernedød. Ifølge forskellige forfattere er komponenterne I-II også fraværende under den indledende registrering hos 26-50% af patienterne, hvis tilstand opfylder kriterierne for hjernedød. Imidlertid detekteres disse komponenter i resten på trods af ophør af intrakraniel blodgennemstrømning i flere timer. Der er foreslået flere forklaringer på dette fænomen, hvoraf den mest overbevisende synes at være følgende antagelse: da trykket inde i labyrinten er noget lavere end det intrakranielle tryk, bevares resterende perfusion i labyrintarteriebassinet efter hjernedødens indtræden. Dette bekræftes også af, at den venøse udstrømning fra cochlea er beskyttet mod øget intrakranielt tryk af de omgivende knoglestrukturer. For at diagnosticere hjernedød er det derfor nødvendigt at registrere fraværet af III-V-bølger i kurven. Samtidig er det nødvendigt at registrere I- eller 1. bølge som bevis på integriteten af den perifere del af den auditive analysator, især hvis patienten har en kraniocerebral skade.

Registrering af SSEP gør det muligt at evaluere den funktionelle tilstand af både hjernestammen og hjernehalvdelene. I øjeblikket registreres SSEP som reaktion på stimulering af medianusnerven. Fremkaldte responser kan registreres over alle områder med ascenderende afferentation. I tilfælde af hjernedød vil kurvens kortikale komponenter ikke blive registreret, mens bølgerne N13a og P13/14, der registreres over torntappen i C _II- hvirvlen, er synlige i de fleste tilfælde. Hvis læsionen strækker sig kaudalt, vil den sidste registrerede bølge være N13a over C _VII- hvirvlen. Omfattende mekanisk bilateral skade på hjernehalvdelene eller hjernestammen kan forårsage tvetydig fortolkning af resultaterne af SSEP-registreringen. I dette tilfælde er mønsteret for tab af kortikal respons identisk med det i tilfælde af hjernedød. Af stor interesse er arbejdet udført af japanske forfattere, der isolerede bølgen N18, der blev registreret ved hjælp af en nasogastrisk elektrode. Ifølge deres data indikerer forsvinden af denne komponent af SSEP død af medulla oblongata. I fremtiden, efter at have udført passende store prospektive studier, kan denne specifikke version af SSEP-registrering erstatte den apnøiske iltningstest.

Den visuelle bane går ikke gennem hjernestammen, så VEP'er afspejler kun patologien i hjernehalvdelene. Ved hjernedød indikerer VEP'er fraværet af et kortikalt respons med mulig bevarelse af den tidlige negative komponent N50, hvilket svarer til det bevarede elektroretinogram. Derfor har VEP-metoden ingen uafhængig diagnostisk værdi og svarer, hvad angår anvendelsesområdet, omtrent til konventionel EEG, med den eneste forskel, at den er mere arbejdskrævende og vanskelig at fortolke.

Således har hver type af evokerede potentialer forskelligt informationsindhold i diagnosen hjernedød. Den mest følsomme og specifikke metode er de akustiske hjernestamme-evokerede potentialer. Dernæst kommer SSEP'er, og vurderingen afsluttes af VEP'er. En række forfattere foreslår at bruge et kompleks bestående af akustisk hjernestamme, somatosensoriske og VEP'er for at forbedre informationsindholdet, idet de bruger udtrykket "multimodale evokerede potentialer" til at betegne dette kompleks. På trods af at der hidtil ikke er udført store multicenterstudier for at bestemme informationsindholdet i multimodale evokerede potentialer, er sådanne studier inkluderet som bekræftende tests i lovgivningen i mange europæiske lande.

Derudover er det værd at bemærke forsøgene på at bruge studiet af blinkerefleksens tilstand ved hjælp af elektrisk stimulering til at bekræfte hjernedød. Blinkerefleksen er identisk med hornhinderefleksen, der traditionelt anvendes til diagnosticering af niveauet og dybden af skade på hjernestammen. Dens bue lukker sig gennem bunden af den fjerde ventrikel, og når neuronerne i hjernestammen dør, forsvinder blinkerefleksen derfor sammen med andre hjernestammereflekser. Udstyret, der leverer en elektrisk impuls for at opnå blinkerefleksen, er inkluderet i standardsammensætningen af enheden til optagelse af multimodale fremkaldte potentialer, så isoleret optagelse af blinkerefleksen er ikke blevet udbredt.

Derudover er metoden med galvanisk vestibulær stimulation af særlig interesse. Den består af bilateral stimulering af mastoidområdet med en jævnstrøm på 1 til 3 mA og en varighed på op til 30 sekunder. Jævnstrømmen irriterer den perifere del af den vestibulære analysator, hvilket forårsager nystagmus, der i sin udviklingsmekanisme ligner kalorisk nystagmus. Således kan metoden med galvanisk vestibulær stimulation være et alternativ til at udføre en kalorisk test for skader på den ydre øregang.

Indirekte metoder til diagnosticering af hjernedød

Hovedstadiet i thanatogenesen af hjernedød er ophør af cerebral blodgennemstrømning. Derfor kan instrumentelle forskningsdata, der bekræfter dens fravær i mere end 30 minutter, absolut nøjagtigt indikere hjernedød.

En af de første metoder, der blev foreslået til at fastslå ophør af intrakraniel blodgennemstrømning, var cerebral angiografi. Ifølge anbefalingerne bør kontrastmiddel injiceres i hvert undersøgt kar under dobbelt tryk. Tegn på ophør af blodcirkulation er fraværet af kontrastmiddeltilførsel til kraniehulen eller "stopfænomenet", observeret i den indre halspulsåre over bifurkationen af den fælles halspulsåre, sjældnere - ved indgangen til tindingebenets pyramide eller i sifonområdet og i segmenterne V2 _eller V3 _af vertebralarterierne. Dette fænomen bør observeres i alle 4 kar, der forsyner hjernen: den indre halspulsåre og vertebralarterierne. Der er hidtil ikke udført særlige multicenterstandardiserede undersøgelser, der nøjagtigt ville bestemme følsomheden og specificiteten af cerebral panangiografi. På trods af dette er cerebral panangiografi inkluderet som en af de bekræftende tests i de fleste kliniske anbefalinger, hovedsageligt som et alternativ til en langvarig observationsperiode. Efter vores mening er den aggressive og blodige metode til cerebral panangiografi, som ikke er ligeglad selv for en "planlagt" patient, uacceptabel i en situation med en alvorlig patient med koma III af følgende grunde.

• Det er vanskeligt at få samtykke fra en neuroradiolog til at udføre cerebral panangiografi på en så alvorligt syg patient.
• Proceduren med at flytte en patient i kritisk tilstand til angiografirummet er utrolig kompleks. Dette kræver deltagelse af mindst 3 medarbejdere: en genoplivningsassistent, der yder manuel assistance med kunstig ventilation; en paramediciner, der styrer intravenøsen med medicin; og en sygeplejerske, der flytter patientens seng.
• Et af de mest kritiske øjeblikke er overførsel af patienten til det angiografiske bord: i 3 ud af 9 af vores egne observationer forekom der hjertestop, hvilket nødvendiggjorde defibrillering.
• Ikke kun patienter er udsat for strålingsfaren, men også genoplivningspersonale, som er tvunget til kontinuerligt at udføre mekanisk ventilation manuelt.
• Behovet for at administrere kontrastmiddel under for højt tryk på grund af alvorlig cerebral ødem-tamponade hos patienter med grad III-IV cerebral koma øger spasmogeniciteten, hvilket kan resultere i udvikling af såkaldt falsk carotis pseudo-okklusion.
• En væsentlig ulempe ved cerebral panangiografi sammenlignet med ultralydsmetoder, teletermografi og EEG er, at det er en engangsundersøgelse, hvor angiologen modtager information om blodcirkulationen inde i kraniet inden for få sekunder. Samtidig er det kendt, hvor forskellig og variabel den cerebrale blodgennemstrømning hos en døende patient er. Derfor er det ultralydsovervågning, og ikke en kortsigtet idé om passage eller stop af kontrastmiddel, der er den mest informative metode til at diagnosticere hjernedød.
• De økonomiske omkostninger er betydeligt højere ved cerebral panangiografi.
• At udføre aggressiv cerebral panangiografi på en døende patient modsiger det grundlæggende princip for helbredelse: "Noli nосеrе!"
• Der er beskrevet tilfælde af falsk negative resultater hos trepannerede patienter.

Således kan cerebral panangiografi, på trods af dens høje nøjagtighed, ikke betragtes som en ideel metode til at bekræfte hjernedød.

Radionukliddiagnostiske metoder, især scintigrafi med ^99mTc eller enkeltfotonemissions-CT med samme isotop, anvendes i mange lande som en test, der bekræfter diagnosen "hjernedød". Isotopens manglende evne til at trænge ind i kraniehulen med blodgennemstrømningen, kaldet fænomenet "tom kranium", korrelerer næsten fuldstændigt med "stopfænomenet", der observeres under cerebral panangiografi. Separat er det værd at bemærke et vigtigt symptom på hjernedød - tegnet på "varm næse" , som opstår på grund af udledning af blod fra det indre halspulsåresystem ind i de ydre grene, der forsyner den ansigtsdel af kraniet. Dette tegn, der er patognomonisk for hjernedød, blev først beskrevet i 1970 og er efterfølgende blevet gentagne gange bekræftet i adskillige rapporter. Et mobilt gammakamera anvendes normalt til scintigrafi, hvilket gør det muligt at udføre denne undersøgelse ved patientens seng.

^99m Tc-scintigrafi og dens modifikationer er således yderst præcise, hurtigt anvendelige og relativt sikre metoder til hurtig diagnostik. De har dog én betydelig ulempe - umuligheden af rent faktisk at vurdere blodgennemstrømningen i vertebrobasilarsystemet, hvilket er meget vigtigt, når der kun er supratentorielle læsioner. I Europa og USA er scintigrafi inkluderet i kliniske anbefalinger sammen med metoder, der bekræfter ophør af intrakraniel blodgennemstrømning, såsom cerebral panangiografi og TCDG (se kapitel 11 "Ultralydsdopplerografi og duplexscanning").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]