Kronisk glomerulonephritis under graviditet

Kronisk glomerulonefritis i graviditet (CGN) er en kronisk bilateral diffus læsion af det overvejende glomerulære apparat i nyrerne af immuninflammatorisk karakter med en udtalt tendens til progression og udvikling af kronisk nyresvigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager til kronisk glomerulonefritis hos gravide kvinder

Ifølge statistiske undersøgelser er hyppigheden af kronisk glomerulonefritis i den generelle befolkning i Ukraine 97,0 pr. 100.000 af befolkningen.11 Hyppigheden af kronisk glomerulonefritis hos gravide kvinder er 0,1-0,2%.

Hos 20-30% af patienter med kronisk glomerulonefritis er det en konsekvens af akut glomerulonefritis, hvis forårsagende agens kan være streptokokker (især hæmolytisk streptokok gruppe A, stammer 1, 3, 4, 12, 18), stafylokokker, pneumokokker, adenovirus, rhinovirusinfektioner, mycoplasma, hepatitis B-virus. I langt de fleste tilfælde af kronisk glomerulonefritis af ukendt ætiologi kan vi tale om persistensen af de ovennævnte infektiøse faktorer, hepatitis B-virusinfektion, syfilis, malaria, AIDS eller påvirkning af farmakologiske lægemidler, vacciner, sera, organiske opløsningsmidler, alkohol osv.

Patogenesen af kronisk glomerulonefritis under graviditet består af dannelsen af en immunkompleksproces, hvis komponenter er de tilsvarende antigener, antistoffer og komplementfaktor C3. De kvantitative og kvalitative egenskaber ved immunkomplekser, som dannes i kredsløbslejet og er fikseret i nyrernes glomeruli subendotel, subepitelialt, ingramebranøst, i mesangiet, og kan dannes direkte i de glomerulære strukturer, afhænger af graden af fagocytisk reaktivitet hos organismen, antigenets kvalitet, det kvantitative forhold mellem antigener og antistoffer. De er også fikseret i glomeruli subendotel, subepitelialt, ingramebranøst, i mesangiet, og kan dannes direkte i de glomerulære strukturer. Aflejringen af immunkomplekser initierer en kaskade af biokemiske cellulære reaktioner, som reduceres til dannelsen af cytokiner, migrationen af polymorfonukleære leukocytter, monocytter, eosinofiler og aktiveringen af intracellulære proteolytiske enzymer. Alle disse processer fører til skade på de glomerulære strukturer.

For nylig er der i forbindelse med progressionen af kronisk glomerulonefritis under graviditeten blevet tillagt stor betydning på forstyrrelser i den lokale hæmodynamik, lipidmetabolisme, blodpladeaktivering og hæmokoagulationssystemet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer på kronisk glomerulonefritis under graviditet

Under graviditet diagnosticeres akut glomerulonefritis ofte ikke og betragtes som alvorlig præeklampsi. Forekomst af præeklampsi før 28. graviditetsuge, forekomst af hæmaturi og påvisning af forhøjede titere af antistreptolysin og antihyaluronidase giver os mistanke om akut glomerulonefritis. Kliniske symptomer på kronisk glomerulonefritis under graviditet afhænger af sygdommens variant, stadium og fase. De mest almindelige kliniske former for kronisk glomerulonefritis er dem, der er karakteriseret ved let proteinuri, erytrocyturi uden arteriel hypertension. Dette er kronisk glomerulonefritis med urinsyndrom og præhypertensive stadier (latente form). Tilføjelse af arteriel hypertension indikerer skleroserende processer i nyrerne (hypertensive stadier af glomerulonefritis). En særlig form for sygdommen, som indikerer processens aktivitet, er glomerulonefritis med nefrotisk syndrom - tilstedeværelsen af ødem, proteinuri over 3 g/dag, hypodysproteinæmi, hyperlipidæmi, blodets hyperkoagulabilitet. Det næste stadie af sygdommen er kronisk nyresvigt, som manifesterer sig ved en stigning i niveauet af urinstof og kreatinin i blodet, anæmi, et fald i nyrernes koncentrationsevne, arteriel hypertension, dystrofiske forandringer i andre organer. Det antages, at graviditet ikke forekommer ved en stigning i kreatininindholdet i blodplasmaet over 0,3 mmol/l.

Graviditetsforløbet hos kvinder med kronisk glomerulonefritis kompliceres af udviklingen af svær præeklampsi, anæmi, intrauterin væksthæmning og for tidlig fødsel. Der er risiko for for tidlig løsning af en normalt placeret placenta og hypotonisk blødning.

Der er tre risikoniveauer, der bestemmer hyppigheden af negative graviditets- og fødselsresultater for mor og foster og vejleder lægen vedrørende prognose eller behandlingstaktik:

• Kronisk glomerulonefritis med urinsyndrom og præhypertensive stadier bør tilskrives risikoniveau I (minimum). Graviditetsperioden hos disse patienter ledsages af en stigning i proteinuri i tredje trimester, udvikling af arteriel hypertension og pastositet i underekstremiteterne, som oftest er reversibel og forsvinder efter fødslen. Derudover oplever 20 % af kvinderne vedvarende klinisk og laboratoriemæssig remission efter graviditetens afslutning, muligvis som følge af hormonel påvirkning (øget produktion af glukokortikoider hos gravide kvinder);
• II (udtrykt) risikograd omfatter kronisk glomerulonefritis med nefrotisk syndrom og præhypertensive stadier. Hos patienter med den nefrotiske form af kronisk glomerulonefritis er der under graviditeten normalt en yderligere stigning i proteintab i urinen, udvikling af arteriel hypertension og forringelse af nyrefunktionen. I den nefrotiske form af sygdommen og efter kvindens vedvarende ønske kan graviditeten opretholdes med mulighed for langvarig behandling på et nefrologisk og specialiseret obstetrisk hospital;
• Risikoniveau III (maksimal) omfatter en kombination af sygdommens hypertensive stadium med kronisk nyresvigt og akut glomerulonefritis. I dette tilfælde er graviditet kontraindiceret.

Klassifikation

Den kliniske klassifikation af kronisk glomerulonefritis, der er vedtaget i Ukraine, omfatter varianter (urinsyndrom, nefrotisk syndrom), stadier (præhypertensive, hypertensive, kronisk nyresvigt), yderligere karakteristika (hæmaturisk komponent) og faser (eksacerbation, remission).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Graviditetsbehandling ved kronisk glomerulonefritis

Beslutningen om muligheden for at gennemføre en graviditet til termin bør træffes sammen med en nefrolog i første trimester, da en senere graviditetsafbrydelse kan føre til en forværring af kronisk glomerulonefritis på grund af en krænkelse af blodets reologiske egenskaber og et fald i produktionen af glukokortikoider.

Patienten indlægges rutinemæssigt på et specialiseret fødehospital mindst to gange under graviditeten:

• op til 12 uger for at afgøre muligheden for at gennemføre en graviditet til termin, udvikle en individuel graviditetshåndteringsplan og forudsige mulige komplikationer;
• i uge 37-38 for en omfattende undersøgelse og behandling, dynamisk overvågning af fosteret, prænatal forberedelse, valg af tidspunkt og optimal fødselsmetode.

Indikationer for øjeblikkelig hospitalsindlæggelse er:

• progression af proteinuri, hæmaturi;
• forekomsten eller progressionen af arteriel hypertension;
• forekomsten eller progressionen af nyresvigt;
• udseendet af tegn på intrauterin væksthæmning hos fosteret.

Behandling af kronisk glomerulonefritis under graviditet

Patogenetisk behandling af kronisk glomerulonefritis under graviditet er begrænset på grund af cytostatikas embryotoksiske og teratogene virkninger.

Behandlingen omfatter et passende regime, diæt, behandling af infektionsfokus og symptomatisk behandling.

Patienternes arbejdsregime udelukker fysisk anstrengelse, arbejde i farlige virksomheder, forbundet med langvarig stående, gang, overophedning og hypotermi. Arbejdsregimet er stillesiddende, og det er ønskeligt at hvile i sengen om dagen.

Kosten er begrænset til natriumklorid i kosten, kontrol af drikkeregimet, udelukkelse af ekstrakter, krydderier og smagsstoffer. Det anbefales ikke at misbruge animalske fedtstoffer. Produkter rige på kalium ordineres, især på baggrund af behandling med saluretika.

Hvis nyrefunktionen ikke er nedsat, anbefales øget proteinindtag (120-160 g protein pr. dag). Ved nefrotisk syndrom er natriumkloridindtaget begrænset til 5 g/dag og væskeindtaget til 1000 l, ved hypertension kun saltindtag.

Fytoterapi involverer ordination af afkog af birkeblade, kornblomster, havre, persillefrø, nyrete osv.

Om nødvendigt (nyresvigt) kan diuretika (hypothiazid, furosemid, uregit) anvendes med yderligere administration af kaliumpræparater på baggrund af en kaliumrig kost.

Følgende antihypertensive lægemidler anvendes: methyldopa 0,25-0,5 g 3-4 gange dagligt; clonidin 0,075-0,15 mg 4 gange dagligt; nifedipin 10-20 mg 3-4 gange dagligt; metoprolol 12,5-100 mg 2 gange dagligt.

Der ordineres også trombocythæmmende midler. Dosis af disse lægemidler bør vælges under hensyntagen til niveauet af daglig proteinuri, parametre for blodkoagulationssystemet, individuel tolerance: dipyridamol, startende med 75 mg/dag med en gradvis stigning i dosis (proteinuri over 3,0 g) til det maksimalt tolererede (225-250 mg/dag).

I tilfælde af svær anæmi (hæmoglobin < 70 g/l) og utilstrækkelig effektivitet af hæmostimulerende behandling er det nødvendigt at transfundere vaskede erytrocytter eller, hvis disse ikke er tilgængelige, erytrocytmasse. Frisk frossen plasma anvendes til at korrigere hæmostase.