Gastroenteritis

Gastroenteritis er en betændelse i slimhinden i maven, tyndtarmen og tyktarmen. I de fleste tilfælde er det en infektionssygdom, selvom gastroenteritis kan udvikle sig efter indtagelse af medicin og kemiske giftige stoffer (f.eks. metaller, industrielle stoffer).

Symptomer på gastroenteritis omfatter anoreksi, kvalme, opkastning, diarré og mavesmerter. Diagnosen stilles ved klinisk og bakteriologisk undersøgelse af afføringen, selvom immunologisk testning i stigende grad anvendes. Behandling af gastroenteritis er symptomatisk, men parasitære og nogle bakterielle infektioner kræver specifik antibakteriel behandling.

Gastroenteritis er normalt ubehageligt, men kan forsvinde uden behandling. Tabet af elektrolytter og væsker fra gastroenteritis er ikke meget mere end et mindre problem for en rask midaldrende person, men kan være ret alvorligt for børn og unge, ældre eller personer med alvorlige underliggende sygdomme. På verdensplan dør cirka 3-6 millioner børn hvert år af infektiøs gastroenteritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvad forårsager gastroenteritis?

Infektiøs gastroenteritis kan være forårsaget af virus, bakterier eller parasitter.

Virusser

Virus er den mest almindelige årsag til gastroenteritis i USA. De inficerer enterocytterne i tyndtarmens villøse epitel. Resultatet er transudation af væske og salte ind i tarmlumen; nogle gange forværrer kulhydratmalabsorption symptomerne og forårsager osmotisk diarré. Diarréen er vandig. Den mest almindelige type er inflammatorisk (ekssudativ) diarré med hvide blodlegemer og røde blodlegemer eller endda betydelige mængder blod i afføringen. Fire kategorier af virus forårsager mest gastroenteritis: rotavirus, calicivirus [som inkluderer norovirus (tidligere kaldet Norwalk-virus)], astrovirus og enterisk adenovirus.

Rotavirus er den mest almindelige årsag til sporadiske, alvorlige tilfælde af dehydrering og diarré hos små børn (topincidens hos børn i alderen 3-15 måneder). Rotavirus er meget smitsom; de fleste infektioner forekommer via den fækal-orale rute. Voksne kan blive smittet efter tæt kontakt med et inficeret spædbarn. Hos voksne er sygdommen mild. Inkubationstiden er 1-3 dage. I tempererede klimaer forekommer de fleste infektioner om vinteren. Hvert år i USA begynder en bølge af rotavirustilfælde i november i det sydvestlige USA og slutter i det nordøstlige USA i marts.

Calicivirus rammer typisk unge og voksne. Infektion forekommer året rundt. Calicivirus er hovedårsagen til sporadisk viral gastroenteritis hos voksne og epidemisk viral gastroenteritis i alle aldersgrupper; infektion sker normalt gennem vand eller mad. Menneskelig smitte er også mulig, da virussen er meget smitsom. Inkubation varer 24-48 timer.

Astrovirus kan inficere mennesker i alle aldre, men rammer normalt spædbørn og små børn. Infektion forekommer normalt om vinteren. Overførsel sker via den fækal-orale rute. Inkubation varer 3-4 dage.

Adenovirus er den fjerde, men hyppigste årsag til viral gastroenteritis hos børn. Infektion forekommer året rundt, med en lille stigning om sommeren. Børn under 2 år er primært i risiko for infektion. Smitte sker ad fæko-oral vej. Inkubation varer 3-10 dage.

Hos personer med immundefekt kan gastroenteritis være forårsaget af andre vira (f.eks. cytomegalovirus, enterovirus).

Bakterie

Bakteriel gastroenteritis er mindre almindelig end viral gastroenteritis. Bakterier forårsager gastroenteritis via flere mekanismer. Visse arter (f.eks. Vibrio cholerae, enterotoksigene stammer af Escherichia coli ) findes i tarmslimhinden og udskiller enterotoksiner. Disse toksiner forstyrrer intestinal absorption, hvilket forårsager udskillelse af elektrolytter og vand ved at stimulere adenylatcyklase, hvilket resulterer i vandig diarré. Clostridium difficile producerer et lignende toksin, som skyldes overvækst af mikrofloraen efter brug af antibiotika.

Nogle bakterier (f.eks. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) producerer et eksotoksin, der indtages, når forurenet mad indtages. Eksotoksinet kan forårsage gastroenteritis uden en bakteriel infektion. Disse toksiner forårsager typisk akut kvalme, opkastning og diarré inden for 12 timer efter indtagelse af forurenet mad. Symptomer på gastroenteritis forsvinder inden for 36 timer.

Andre bakterier (f.eks. Shigella, Salmonella, Campylobacter, nogle stammer af E. coli) trænger ind i slimhinden i tyndtarmen eller tyktarmen og forårsager mikroskopiske sår, blødninger, udskillelse af proteinrig væske, sekretion af elektrolytter og vand. Invasionsprocessen kan ledsages af syntesen af enterotoksin af mikroorganismerne. Ved sådan diarré indeholder afføringen leukocytter og erytrocytter, nogle gange med en stor mængde blod.

Salmonella og Campylobacter er de mest almindelige årsager til bakteriel diarré i USA. Begge infektioner erhverves normalt gennem dårligt håndteret fjerkræ; kilderne omfatter upasteuriseret mælk, utilstrækkeligt kogte æg og kontakt med krybdyr. Campylobacter overføres undertiden fra hunde eller katte med diarré. Shigella-arter er den tredje hyppigste årsag til bakteriel diarré i USA og overføres normalt fra person til person, selvom der er forekommet fødevarebårne udbrud. Shigella dysenteriae type 1 (findes ikke i USA) producerer Shiga-toksin, som kan forårsage hæmolytisk uræmisk syndrom.

Diarré kan forårsages af visse undertyper af E. coli. Epidemiologi og kliniske manifestationer varierer afhængigt af undertypen.

1. Enterohæmoragisk E. coli er den klinisk vigtigste undertype i USA. Bakterien producerer Shiga-toksin, som forårsager blodig diarré. E. coli 0157:H7 er den mest almindelige stamme af denne undertype i USA. Utilstrækkeligt tilberedt hakket oksekød, upasteuriseret mælk og juice samt forurenet vand er mulige smittekilder. Person-til-person-smitte er mest almindelig i patientplejemiljøer. Hæmolytisk uræmisk syndrom er en alvorlig komplikation, der forekommer i 2-7% af tilfældene, normalt hos børn og ældre.
2. Enterotoksisk E. coli producerer to typer toksiner (en der ligner koleratoksin), som forårsager vandig diarré. Denne undertype er den hyppigste årsag til turistdiarré.
3. Enteropatogen E. coli forårsager vandig diarré. Undertypen var engang en væsentlig årsag til diarréudbrud i børnepasningsinstitutioner, men er nu sjælden. (4) Enteroinvasiv E. coli er mest almindelig i udviklingslande og forårsager blodig eller ikke-blodig diarré. Isolerede tilfælde er blevet rapporteret i USA.

Adskillige andre bakterier forårsager gastroenteritis, men de er sjældne i USA. Yersinia enterocolitica kan forårsage gastroenteritis eller et syndrom, der ligner blindtarmsbetændelse. Infektion sker gennem utilstrækkeligt tilberedt svinekød, upasteuriseret mælk eller vand. Nogle arter af Vibrio (f.eks. V. parahaemolyticus) forårsager diarré efter at have spist utilstrækkeligt tilberedt fisk og skaldyr. V. cholerae forårsager lejlighedsvis alvorlig dehydrerende diarré i udviklingslande. Listeria forårsager gastroenteritis efter at have spist forurenet mad. Aeromonas inficerer kroppen ved at svømme eller drikke forurenet vand. Plesiomonas shigelloides kan forårsage diarré hos patienter, der har spist rå skaldyr eller rejst til tropiske områder i udviklingslande.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Parasitter

Visse tarmparasitter, især Giardia lamblia, hæfter sig til og borer sig ind i tarmslimhinden, hvilket forårsager kvalme, opkastning, diarré og generel utilpashed. Giardiasis forekommer i hele USA og resten af verden. Infektionen kan være kronisk og forårsage malabsorptionssyndrom. Smitte er normalt fra person til person (ofte i daginstitutioner) eller forurenet vand.

Cryptosporidium parvum forårsager vandig diarré, nogle gange ledsaget af mavekramper, kvalme og opkastning. Hos raske personer kan sygdommen være selvbegrænsende og vare omkring 2 uger. Hos immunkompromitterede patienter kan sygdommen være alvorlig og forårsage betydeligt elektrolyt- og væsketab. Cryptosporidium smitter normalt gennem forurenet vand.

Der findes parasitarter, herunder Cyclospora cayetanensis, Isospora belli og nogle mikrosporidier (f.eks. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), der kan forårsage symptomer svarende til kryptosporidiose, især hos immunkompromitterede patienter. Entamoeba histolytica (amøbiasis) er en væsentlig årsag til subakut blodig diarré i udviklingslande og diagnosticeres lejlighedsvis i USA.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på gastroenteritis

Arten, sværhedsgraden og symptomerne på gastroenteritis varierer. Generelt udvikler gastroenteritis sig pludseligt med anoreksi, kvalme, opkastning, borborygmi, mavekramper og diarré (med eller uden blod og slim). Utilpashed, muskelsmerter og svær svaghed forekommer undertiden. Maven kan være udspilet og øm ved palpation; i alvorlige tilfælde kan der være muskelspændinger. Gasudspilede tarmslynger kan palperes. Abdominal borborygmi kan forekomme uden diarré (et vigtigt kendetegn fra paralytisk ileus). Vedvarende opkastning og diarré kan føre til intravaskulært væsketab med hypotension og takykardi. I alvorlige tilfælde kan der udvikles shock med vaskulær insufficiens og oligurisk nyresvigt.

Hvis opkastning er den primære årsag til dehydrering, udvikles metabolisk alkalose og hypokloræmi. I tilfælde af svær diarré kan der udvikles acidose. Både opkastning og diarré kan forårsage hypokaliæmi. Hvis hypotoniske opløsninger anvendes som erstatningsbehandling, kan der udvikles hyponatriæmi.

Ved virusinfektioner er vandig diarré det primære symptom på gastroenteritis; afføringen indeholder sjældent slim eller blod. Gastroenteritis forårsaget af rotavirus hos spædbørn og småbørn kan vare 5 til 7 dage. Opkastning forekommer hos 90% af patienterne, og feber over 39°C observeres hos cirka 30%. Calicivirus manifesterer sig normalt med en akut debut, opkastning, kramper i maven og diarré, der varer 1-2 dage. Hos børn er opkastning mere udbredt end diarré, mens diarré hos voksne normalt er udbredt. Patienter kan opleve feber, hovedpine og muskelsmerter. Symptomet på adenovirus gastroenteritis er diarré, der varer 1-2 uger. Infektion hos spædbørn og børn ledsages af mild opkastning, som normalt begynder 1-2 dage efter diarréens begyndelse. Lav feber observeres hos cirka 50% af patienterne. Astrovirus forårsager et syndrom, der ligner mild rotavirusinfektion.

Bakterier, der forårsager invasiv sygdom (f.eks. Shigella, Salmonella), forårsager typisk feber, svær svaghed og blodig diarré. Bakterier, der producerer enterotoksin (f.eks. S. aureus, B. cereus, C. perfringens), forårsager typisk vandig diarré.

Parasitinfektioner er normalt ledsaget af subakut eller kronisk diarré. I de fleste tilfælde er afføringen ikke blodig; en undtagelse er E. histolytica, som forårsager amøbedysenteri. Utilpashed og vægttab er karakteristiske, hvis diarréen er vedvarende.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnose af gastroenteritis

Andre mave-tarmlidelser, der forårsager lignende symptomer (f.eks. blindtarmsbetændelse, kolecystitis, colitis ulcerosa), bør udelukkes. Fund, der tyder på gastroenteritis, omfatter kraftig vandig diarré; historie med indtagelse af potentielt forurenet mad (især under et etableret udbrud), forurenet vand eller kendte mave-tarmirritanter; nylig rejse; eller kontakt med mistænkte tilfælde. E. coli 0157:1-17, som forårsager diarré, er kendt for at være mere hæmoragisk end infektiøs, med symptomer på mave-tarmblødning og ringe eller ingen blodig afføring. Hæmolytisk uræmisk syndrom kan skyldes nyresvigt og hæmolytisk anæmi. En historie med oral antibiotikabrug (inden for 3 måneder) bør give yderligere mistanke om C. difficile-infektion. Akut abdomen er usandsynlig i fravær af maveømhed og lokal ømhed.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Afføringsundersøgelser

Hvis der påvises okkult blod ved rektal undersøgelse, eller hvis vandig diarré varer ved i mere end 48 timer, er afføringstest for okkult blod og afføringstest (røde blodlegemer i afføring, æg, parasitter) samt dyrkning indiceret. Imidlertid er detektion af afføringsantigen ved hjælp af enzymimmunoassay mere følsom til diagnosticering af giardiasis eller kryptosporidiose. Kits kan diagnosticere rotavirus- og enteriske adenovirusinfektioner ved at påvise viralt antigen i afføringen, men disse tests udføres normalt kun, når et udbrud er blevet dokumenteret.

Alle patienter med blodig diarré bør testes for E. coli 0157:1-17, ligesom patienter med ikke-blodig diarré i et kendt udbrud. Specifikke dyrkninger bør tages, da denne organisme ikke påvises ved rutinemæssig dyrkning. Alternativt kan der udføres akut ELISA-test for Shiga-toksin i afføring; en positiv test indikerer infektion med E. coli 0157:1-17 eller en af de andre serotyper af enterohæmoragisk E. coli. (Bemærk: Shigella-arter i USA udskiller ikke Shiga-toksin.)

Voksne med svær blodig diarré bør få foretaget en sigmoideoskopi med dyrkning og biopsi. Fund i tyktarmens slimhinde kan hjælpe med at diagnosticere amøbedysenteri, shigellose og £ coli 0157:1-17-infektion, selvom colitis ulcerosa kan have lignende fund. Patienter, der for nylig har taget antibiotika, bør få en afføringsprøve testet for C. difficile-toksin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Generelle tests

Serumelektrolytter, blodurinstofnitrogen og kreatinin bør måles hos kritisk syge patienter for at vurdere hydrering og syre-base-status. Fuldstændig blodtælling ( CBC) er uspecifikke, selvom eosinofili kan indikere parasitinfektion.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Behandling af gastroenteritis

Støttende behandling af gastroenteritis er alt, hvad der er behov for for de fleste patienter.

Sengeleje med nem adgang til toilet eller bækken anbefales. Oral glukose-elektrolyt-opløsning, flydende mad eller bouillon forebygger dehydrering og bruges som behandling af moderat dehydrering. Selv hvis patienten kaster op, bør disse væsker drikkes med små nipper; opkastning kan aftage, efterhånden som dehydreringen aftager. Børn udvikler dehydrering hurtigere, så passende reparative opløsninger (nogle er kommercielt tilgængelige) bør gives. Kulsyreholdige drikkevarer og sportsdrikke har et utilstrækkeligt glukose-til-Na-forhold og anbefales derfor ikke til børn under 5 år. Hvis barnet ammes, bør amningen fortsættes. Hvis opkastningen varer ved, eller der udvikles alvorlig dehydrering, er intravenøs volumenekspansion og elektrolytudskiftning indiceret.

Hvis der ikke er opkastning, patienten tolererer væskeindtag godt, og appetitten viser sig, kan man gradvist begynde at spise. Der er ingen grund til at begrænse kosten til kun let mad (hvidt brød, semuljegrød, gelatine, bananer, toast). Nogle patienter kan opleve midlertidig laktoseintolerans.

Antidiarrémidler er sikre hos patienter på 5 år eller ældre med vandig diarré (som det fremgår af hæm-negativ afføring). Antidiarrémidler kan dog forværre tilstanden hos patienter med C. difficile- eller E. coli 0157:1-17-infektion og bør ikke gives til patienter, der har fået antibiotika, eller som har hæm-positiv afføring uden en klar diagnose. Effektive antidiarrémidler omfatter loperamid 4 mg oralt initialt, efterfulgt af 2 mg oralt ved hver episode af diarré (maksimalt 6 doser/dag eller 16 mg/dag); diphenoxylat 2,5 til 5 mg 3 til 4 gange dagligt i tablet- eller flydende form; eller bismuthsubsalicylat 524 mg (to tabletter eller 30 ml) oralt hver 6. til 8. time dagligt.

Ved svær opkastning, og hvis kirurgisk patologi er udelukket, kan antiemetika være effektive. Lægemidler, der anvendes til voksne, omfatter prochlorperazin 5-10 mg intravenøst 3-4 gange dagligt eller 25 mg rektalt 2 gange dagligt; og promethazin 12,5-25 mg intramuskulært 2-3 gange dagligt eller 25-50 mg rektalt. Disse lægemidler bør undgås hos børn på grund af deres utilstrækkelige evidens for effekt og en høj tendens til at udvikle dystoniske reaktioner.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakterielle lægemidler mod gastroenteritis

Empiriske antibiotika anbefales generelt ikke, undtagen i nogle tilfælde af turistdiarré, eller hvis der er stor mistanke om Shigella- eller Campylobacter-infektion (f.eks. kontakt med en kendt bærer). Ellers bør antibiotika afvente resultaterne af afføringsdyrkning, især hos børn, som har en højere forekomst af E. coli 0157:1-17-infektion (antibiotika øger risikoen for hæmolytisk uræmisk syndrom hos patienter inficeret med E. coli 0157:1-17).

Antibiotika er ikke altid indiceret ved påvist bakteriel gastroenteritis. De er ineffektive mod Salmonella-infektion og forlænger tab af afføringsvæske. Undtagelser omfatter immunkompromitterede patienter, nyfødte og patienter med Salmonella-bakteriæmi. Antibiotika er også ineffektive mod toksisk gastroenteritis (f.eks. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Ukritisk brug af antibiotika bidrager til fremkomsten af lægemiddelresistente stammer af mikroorganismer. Visse infektioner kræver dog antibiotika.

Brugen af probiotika såsom lactobaciller er generelt sikker og kan være effektiv til at reducere symptomer på gastroenteritis. De kan tages i form af yoghurt med aktiv kultur.

Ved kryptosporidiose hos immunkompromitterede børn kan nitazoxanid være effektivt. Dosis er 100 mg oralt to gange dagligt for børn i alderen 12-47 måneder og 200 mg oralt to gange dagligt for børn i alderen 4-11 år.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hvordan forebygger man gastroenteritis?

Gastroenteritis er vanskelig at forebygge på grund af infektionens asymptomatiske karakter og den lethed, hvormed mange patogener, især vira, overføres fra person til person. Generelt bør der træffes passende forebyggende foranstaltninger, når man interagerer med og tilbereder mad. Rejsende bør undgå at indtage potentielt forurenet mad og drikke.

Amning giver en vis beskyttelse for nyfødte og spædbørn. Plejepersonale bør vaske hænder med sæbe og vand efter hvert bleskift, og arbejdsområdet bør desinficeres med en frisk tilberedt 1:64 opløsning af husholdningsdesinfektionsmiddel (1/4 kop fortyndet i 3,5 liter vand). Børn med diarré bør udelukkes fra daginstitutionen, indtil symptomerne forsvinder. Børn, der er inficeret med enterohæmoragiske stammer af E. coli eller Shigella, bør have to negative afføringskulturer, før de må deltage.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]