Ekstrakapillær (hurtig progressiv) glomerulonephritis

Ekstrakapillære glomerulonephritis - en tilstedeværelse af mere end 50% af glomeruli ekstrakapillære celle-celle eller fibrøse halvmåner, klinisk manifest hurtigt progredierende glomerulonephritis. Hurtig progressiv glomerulonefritis betragtes som en akut nephrologisk situation, der kræver hastende diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger. Hurtigt progressiv glomerulonephritis er klinisk præget af et akutt koldt syndrom med en hurtigt progressiv (inden for få uger eller måneder) nyresvigt. Frekvensen af hurtig-progressiv glomerulonefritis er 2-10% af alle former for glomerulonefritis, der er registreret i specialiserede nefrologiske hospitaler.

[1], [2], [3], [4],

Patogenese

"Crescent" er en konsekvens af udtalt beskadigelse glomerulær kapillærvæggene briste og indtrængning af plasmaproteiner og inflammatoriske celler ind i rummet af kapslen Shymlanskaya-Bowman. Den cellulære sammensætning af "semilunium" er fortrinsvis repræsenteret ved prolifererende parietale epithelceller og makrofager. Evolution halvmåner - regression af fibrose eller - afhængigt af graden af akkumulation af makrofager i rummet af kapslen for Bowman-Shymlanskaya og sin strukturelle integritet. Overvægten af makrofag celle halvmåneklappen ledsaget af brud af kapslen, efterfulgt af indgivelse af interstitielle fibroblaster og myofibroblaster, disse celler syntesen af matrixproteiner: collagen type I og III, fibronektin, hvilket fører til irreversible fibrose halvmåner.

Vigtig rolle i reguleringen processer tiltrækning og akkumulering af makrofager i halvmåneformet fjernet kemokiner - monocytkemoattraktant protein type 1 og makrofag inflammatorisk protein-la (MIP-1a). Høj udtryk for kemokiner i dannelsen af halvmåner lægger stor makrofag opdaget ved hurtigt fremadskridende glomerulonephritis med de mest alvorligt forløb og dårlig prognose.

[5], [6], [7]

Symptomer ekstrakapillær (hurtig progressiv) glomerulonefritis

Symptomer hurtigt fremadskridende glomerulonephritis  omfatter to komponenter: ostronefritichesky syndrom (akut nefritis syndrom) og hurtigt progredierende nyresvigt, der målt på nyrefunktionen tab er mellemliggende mellem akut og kronisk nyresvigt, dvs. Indebærer udviklingen af uremi inden for et år fra de første tegn på sygdommen.

Denne progressionshastighed svarer til en fordobling af niveauet af serumkreatinin i hver 3 måneder af sygdommen. Imidlertid opstår ofte dødelig funktionstab på blot nogle få (1-2) uger, som opfylder kriterierne for akut nyresvigt.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Forms

Immunopatogenetiske typer af hurtig-progressiv glomerulonefritis

Afhængig af den førende mekanisme for skade, kliniske billede og laboratorieindikatorer er tre hovedimmunopatogenetetype fast-progressive glomerulonefritis blevet identificeret.

[15], [16], [17], [18], [19]

Type I ("anti", "anti-BMC-jade")

På grund af den skadelige virkning af antistoffer på glomeruli's basale membran. Der er enten en isoleret (idiopatisk) nyresygdom eller en sygdom med lunger og nyreskade (Goodpastures syndrom). Karakteriseret af den "lineære" type luminescens af antistoffer i den renale biopsi og tilstedeværelsen af cirkulerende antistoffer mod glomeruliets basale membran i blodserumet.

Type II ("immunokompleks")

Kaldet af forekomster af immunkomplekser i forskellige afdelinger af renal glomeruli (i mesangium og kapillærvæg). I nyrebiopsien afsløres den "granulære" type luminescens, i serum-anti-BMC og ANCA er fraværende. Mest karakteristiske for hurtigt progredierende glomerulonephritis associeret med infektion (poststreptococcal glomerulonephritis, hurtigt progressiv), cryoglobulinæmi, systemisk lupus erythematosus.

Type III ("lav immunitet")

Skader skyldes cellulære immunresponser, herunder neutrofiler og monocytter aktiveret af ANCA. Glow immune reaktanter (immunoglobuliner, komplement) i biopsi fraværende eller ubetydelig (pauci-immune, «maloimmunny" glomerulonephritis), detekteret i serummet ANCA, rettet til proteinase-3 eller myeloperoxidase. Denne type EKGN - manifestation af ANCA-associeret vasculitis (mikroskopisk polyangiitis, Wegeners granulomatose) - det lokalt eller nyresystemet udførelsesform.

Blandt alle de typer af hurtigt fremadskridende glomerulonephritis, mere end halvdelen (55%) er i ANCA-associeret glomerulonephritis, hurtigt progredierende (III type), er to andre typer af hurtigt fremadskridende glomerulonephritis (I og II) fordelt omtrent ligeligt (20% og 25%).

Ved tilstedeværelsen af forskellige serologiske markører (og deres kombinationer) kan antage emission type nyrebiopsi og følgelig skade mekanisme - den patogenetiske type hurtigt fremadskridende glomerulonephritis, er det vigtigt at overveje, når der vælges et behandlingsprogram.

Diagnosticering ekstrakapillær (hurtig progressiv) glomerulonefritis

Diagnose af hurtigt fremskyndende glomerulonephritis kræver udelukkelse af tilstande, der udadtil ligner den hurtigt progressive glomerulonefritis, men er af forskellig art og kræver derfor en anden terapeutisk tilgang. Der er tre grupper af sygdomme:

• nefritis - akut postinfektiøs og akut interstitiel; som regel med en gunstig prognose, hvor immunosuppressiva kun anvendes i nogle tilfælde;
• akut tubulær nekrose med egen regelmæssighed selvfølgelig og behandling;
• gruppe vaskulær nyresygdom, vaskulær læsion kombinerer forskellige kalibre og forskellige art (trombose og emboli større nyrekar, nyre sklerodermi,  trombotisk mikroangiopati ). I de fleste tilfælde kan disse betingelser udelukkes klinisk. På den anden side kan træk ved ekstrarale symptomer angive tilstedeværelsen af en sygdom, hvor der hurtigt udvikles glomerulonefritis ( systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulitis, lægemiddelreaktion).

[20], [21], [22], [23], [24]

Behandling ekstrakapillær (hurtig progressiv) glomerulonefritis

Ekstrakapillære glomerulonephritis (dets kliniske ækvivalent - hurtigt fremadskridende glomerulonephritis) forekommer oftere som en manifestation af systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus, systemisk vasculitis, essentiel blandet cryoglobulinæmi osv), mindst - som idiopatisk sygdom, men behandling ekstrakapillære (hurtigt progredierende) glomerulonephritis samme.

Prognosen for patienter med hurtig progressiv glomerulonefritis bestemmes primært af sværhedsgraden (forekomsten) af læsionen - antallet af glomeruli med en semilunarperiode. Hvis udbredte læsioner (halvmåne 50% af glomeruli og mere) hurtigt progredierende glomerulonephritis sjældent gennemgår spontan remission, og i mangel af særlige terapi renal overlevelse ikke overstiger 6-12 måneder.

Med en lille grad af ødelæggelse (30% af glomeruli og mindre), især hvis halvmåne overlejret på forud eksisterende glomerulonephritis (fx IgA-nephritis, post-streptokok nephritis), nedsat nyrefunktion kan spontant komme sig, nogle gange endda til det oprindelige niveau.

Med moderate læsioner (30-50% af glomeruli) tab af nyrefunktion sker langsomt, men uden behandling ekstrakapillære (hurtigt progredierende) stadig udvikler glomerulonephritis terminal nyresvigt, immunosuppressiv terapi er derfor alle patienter hurtigt progredierende halvmåneformet glomerulonefritis med omfattende (i læsioner på 50% eller flere glomeruli ), medmindre de kliniske og morfologiske prognostiske faktorer taler ikke om den irreversibilitet af processen, selv hvis "aggressiv" behandling, og hvis immunosupre tende terapi ikke indebærer en høj risiko for komplikationer.

Hvis det ikke er muligt at udføre en biopsi (som er en alt for almindelig situation), er tilgangen til behandling den samme.

Principper for behandling af hurtigt progressiv glomerulonefritis (ekstrakapillær glomerulonephritis)

• For at forhindre irreversibel katastrofale tab af nyrefunktion er et presserende behov for at begynde behandling umiddelbart efter oprettelse af den kliniske diagnose af hurtigt fremadskridende glomerulonephritis (ostronefritichesky syndrom i kombination med hurtigt progredierende nyresvigt i normal nyre og størrelse udelukkelse af andre årsager til akut nyresvigt). Forsinket behandling i flere dage kan forværre dens effektivitet, med udviklingen af anuriabehandling er næsten altid mislykket. Dette er den eneste form for glomerulonephritis, valg af aktiv behandling betyder, at der er mindre behov for at tænke over muligheden for bivirkninger, som giftigheden af behandlingen hos patienter ikke kan være tungere end det naturlige resultat.
• Det er nødvendigt (hvis muligt) en nødundersøgelse af serum for tilstedeværelsen af anti-BMP-AT og ANCA; biopsi ønskelig til diagnose (identifikation af hurtigt progredierende glomerulonephritis og typer antistoffer gløde - lineær, granulære, "maloimmunnogo"), og i et større omfang til prognose og bekræfter nødvendigheden af aggressiv terapi.
• Behandlingen bør straks påbegyndes før resultaterne af diagnostiske undersøgelser (serologisk, morfologisk) med pulsbehandling med methylprednisolon, som nu betragtes som en international standard. Erfaringerne fra læger vidner om, at sådan taktik er fuldt berettiget, bl.a. På grund af det umulige at udføre biopsi hos mange patienter. Alkyleringsmidler (bedre cyclophosphamid i ultrahøjdoser) er en nødvendig yderligere komponent til glukokortikoider, især hos patienter med vaskulitis (lokalnerven eller systemisk) og cirkulerende ANCA.
• Intensiv plasmaferese i kombination med immunosuppressiva er værdifuld:
  • med anti-BMP-nefritis forudsat at behandlingen påbegyndes tidligt før behovet for hæmodialyse;
  • hos patienter med ikke-anti-BMP-nefritis, som allerede har brug for hæmodialyse, men ikke har morfologiske tegn på sygdommens irreversibilitet
  • kan være nyttig i andre situationer - inden udførelse af "impulser" med cyclophosphamid.
• Den langsigtede prognose afhænger af sværhedsgraden af den indledende nyreskade, hyppigheden af tilbagefald, tilstedeværelsen af en systemisk sygdom. En vigtig opgave for yderligere behandling - forebyggelse og behandling af eksacerbationer (rettidig øge dosis af immunosuppressiva) og indvirkningen på ikke-immune mekanismer progression af glomerulonephritis (ACE-inhibitorer).

Anbefalinger til behandling af visse former for hurtig progressiv glomerulonefritis

Anti-BMP-nefritis (type I no Glassock, 1997), herunder Goodpastures syndrom. Når kreatinin <600 pmol / l (6,8 mg%) - prednison [60 mg / (kghsut) indad], cyclophosphamid [2-3 mg / kghsut)] og daglig intensiv plasmaferese (10-14 sessioner med en session før fjernelse 2 liter plasma). Efter at have nået en vedvarende forbedring prednisolon dosis blev gradvist reduceret i løbet af de næste 12 uger, og cyclophosphamid fuldstændig annulleret efter 10 ugers behandling. Patienter med stabiliseret moderat nyresvigt og proteinuri viser langtidsindtagelse af ACE-hæmmere. Med eksacerbationer anvendes de samme fremgangsmåder igen.

Med et kreatininniveau> 600 μmol / l er aggressiv terapi ineffektiv. Patienter, der kræver hæmodialyse, skal behandles konservativt, undtagen for de tilfælde, hvor sygdommen i gang for nylig med den hurtige progression (i 1-2 uger), og ændringer i nyrebiopsi af potentielt reversible (halvmåne celletype, rørformet eller mild fibrose offline).

Immunokompleks hurtigt progressiv glomerulonefritis (type II ifølge Glassock, 1997)

Behandling af ekstrakapillær (hurtig-progressiv) glomerulonefritis er den samme, men uden plasmaferese. Ofte begynder man med intravenøse pulser af methylprednisolon (1000 mg i 3-5 dage) med yderligere indtagelse af prednisolon i munden [60 mg / kghsut]]. Ikke alle mennesker anser det for nødvendigt at tilføje cytostatika (cyclophosphamid i pulser eller indeni) med idiopatisk hurtigt progressiv glomerulonefritis; cytotoksiske lægemidler er bestemt effektive i systemisk lupus erythematosus eller cryoglobulinæmi (efter at have udelukket hepatitis forårsaget af HCV). HCV-infektion viser tilsætningen af interferon alfa. Fordelene ved plasmaferes er kun bevist med hurtigt progressiv glomerulonephritis hos patienter med kryoglobulinæmi. Ved reaktion på indledende behandling kræves langvarig brug af prednisolon, så azathioprin [2 mg / kghsut] kan skiftes til].

Maloimmune hurtig-progressiv glomerulonefritis forbundet med ANCA (type III nr Glassock, 1997)

Oftest er disse patienter patienter med nekrotiserende vaskulitis - systemisk ( Wegeners granulomatose  eller mikroskopisk polyarteritis) eller kun begrænset af nyrerne. De bedste resultater blev opnået ved behandling med cyclophosphamid (indenfor eller intravenøst i form af pulser) i kombination med glucocorticoider (også indenfor eller intravenøst). Forskellige former for indledende suppressiv og vedligeholdelsesbehandling foreslås.

Wegener's granulomatose med hurtig progressiv glomerulonefrit af type III og antistoffer mod proteinase-3 anbefaler langsigtet administration af cyclophosphamid både til at hæmme aktiviteten i processen og ved vedligeholdelsest behandling. Patienter med mikroskopisk polyarteritis hurtigt fremadskridende glomerulonephritis type III og anti-myeloperoxidase anbefales et kort forløb med cyclophosphamid at undertrykke aktiviteten og den lange modtagelse af azathioprin til vedligeholdelsesbehandling. Plasmaferese er indiceret med den hurtige udvikling af nyresvigt og tilstedeværelsen af potentielt reversible ændringer i renalbiopsien. Tildele 7-10 sessioner af plasmaferes inden for 2 uger. Hvis der ikke er nogen positiv effekt for denne tid, annulleres PF.