Wegeners granulomatose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Wegeners granulomatose (syn:. Gangrenestsiruyuschaya granulom, granuloma tsentrofatsialnaya) - tung spontant forekommende autoimmune granulomatøs sygdom, som er baseret på nekrotiserende vasculitis i de små blodkar med læsioner af de øvre luftveje, især næseslimhinden og nyrer.

Epidemiologi af Wegeners granulomatose

Wegeners granulomatose er sjældent nok, i samme grad hos mænd og kvinder (middelalder er 25-45 år). Incidensen er 0,05-3 pr. 100 000 mennesker.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Årsager til Wegeners granulomatose

Årsagen til udviklingen af Wegeners granulomatosesygdom er stadig ukendt.

Wegener's granulomatose henviser til ANCA-associeret vaskulitis, så en påvisning i ANCA serum, der tjener som patogenetiske faktorer af sygdommen, kan betragtes som en specifik markør for denne sygdom. Når sygdommen forstyrres, regulerer produktionen af cytokiner (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Patologiske ændringer er præsenteret med fibrinoid nekrose med udviklingen af karvæggen omkring nekrotisk foci peri- vaskulære leukocytinfiltration og efterfølgende dannelse af granulomer indeholder makrofager, lymfocytter og multinukleære kæmpeceller.

[8], [9], [10]

Pathomorfologi af Wegeners granulomatose

Der er to typer af ændringer: nekrotisk granulom og nekrotisk vaskulitis. Granulom er et fokus af nekrose forskellige størrelser omgivet polymorfonuklear infiltration indeholdende neutrofile granulocytter, lymfocytter og plasmaceller, lejlighedsvis - eosinofile granulocytter. Epithelioide celler er få eller fraværende. Der er multi-nukleare gigantiske celler som fremmedlegemer. Nekrotiserende vaskulitis påvirker små arterier og vener, hvor successiv udvikling af alterative, exudative og proliferative ændringer. Karakteriseret ved fibrinoid nekrose af væggene i karrene, som infiltreres hovedsageligt af neutrofile granulocytter med nedbrydning af kerner ("nukleart støv"). Ødelæggelsen af væggene kan ledsages af en trombose af fartøjet med dannelsen af skarpe, sommetider rupturerende aneurysmer, hvilket fører til blødninger. Særligt almindelig i Wegener's granulomatose er vaskulaturen i mikrocirkulationslejet hovedsagelig produktiv i naturen, lokaliseret i nyrer, lunger og subkutant fedtlag. Huden bestemmer nekrotiserende vaskulitis med trombose og central sårdannelse, inklusiv i fokus på purpura. På området ulcerative læsioner findes hud og subkutane noder som regel nekrotiske granulomer og nekrotisk vaskulitis. Spredning af den indre membran i karrene kan føre til udslettning af deres lumen.

Differentier sygdommen fra nodulær periarteritis, som også påvirker arterier og vener, hovedsageligt af mellemkaliber, og nekrotiske granulomatøse ændringer observeres. Imidlertid med Wegeners granulomatose er små arterier og vener involveret i mere end periarteritis, og granulomer er altid nekrotiske. I de tidlige stadier af differentiering, disse to sygdomme er meget vanskelige at senere granulomatose Wegeners granulom normalt findes med eosinofile granulocytter, samt radialt anbragt omkring det nekrotiske område epithelioid og kæmpeceller.

Histogenese af Wegeners granulomatose

Mest forfattere patogenese associeret med Wegeners granulomatose immune sygdomme, hvilket fører til hyperergic vaskulær reaktion, som vist ved immunfluorescens af fast detektion af immunkomplekser (IgG) og komplementkomponenter (C3) i læsionerne, især i nyrerne. Afslørede aflejringer af granulær natur langs basismembranen, som er immunkomplekser. Antigen-antistof-komplekser fundet med elektronmikroskopi subepidermal. SV Gryaznov et al. (1987) mener, at denne sygdom ændret antibakterielle syet, måske på grund af en defekt af neutrofiler, som bidrager til udviklingen af infektion. Fundet cytophilous autoantistoffer mod cytoplasmatiske strukturer af neutrofile granulocytter (ANCA) og i mindre grad monocytter, set tidligere, som er specifikt for denne sygdom, men på nuværende tidspunkt deres specificitet er placeret, mens spørgsmålstegn, da disse antistoffer påvises ved andre vaskulitis (Takayasus arteritis, arteritis Kawasaki og et al.).

Symptomer på Wegeners granulomatose

Det udvikler sig ofte hos voksne, men det kan også forekomme hos børn. Der er generaliseret, borderline og lokaliseret (malignt granulom af ansigt) former. Nogle forfattere anser den lokaliserede form for en uafhængig sygdom. I en generaliseret form med undtagelse nekrotiske læsioner af den nasale slimhinder, dens bihuler, øvre luftveje, hvilket resulterer i omfattende ødelæggelse observerede ændringer i indre organer (lunge, nyre og tarm) forårsagede læsioner af små arterier og vener. I lungerne er der forkalket foci, i nyrerne - brændvidde eller diffus glomerulonefritis. Ved grænseprøven forekommer der alvorlige lunge- og ekstrapulmonale ændringer (inklusive hud), men uden markeret nyreinddragelse. Med en lokaliseret form overgår hudændringer med en udtalt ødelæggelse af ansigtsvævene.

De væsentligste kliniske symptomer omfatter Wegeners granulomatose, ulcerative nekrotiske ændringer øvre luftveje (nekrotiserende rhinitis, laryngitis, sinusitis), luftrør og bronkier, lunge og nyre.

I lang tid blev det antaget, at Wegeners granulomatose patologiske forandringer fra hjertet er sjældne nok, og de påvirker ikke prognosen. Dette skyldes det lave eller asymptomatiske forløb af hjertesygdomme. Wegeners granulomatose er således karakteriseret ved det asymptomatiske forløb af koronararterien; beskrevne tilfælde af udvikling af smertefrit myokardieinfarkt. Det er imidlertid vist, at læsionen af koronararterierne forekommer hos 50% af patienterne (indsendte serier af obduktioner). Et mere typisk resultat af koronararteriesygdomme kan være dilateret kardiomyopati (DCM). Af og til bemærkes granulomatøs myocarditis, valvulære defekter og perikarditis, hvilket kan forklares ved inddragelse af små arterieventiler og perikardium. AH er noteret hos patienter med en generaliseret variant af sygdommen, når de er involveret i den patologiske proces af nyrerne.

Huden er involveret i processen igen ca. 50% af patienterne. Der er omfattende ulcerative nekrotiske læsioner i den centrale del af ansigtet som følge af spredning af processen fra næsehulen sårholdige læsioner af mundslimhinden; hovedsageligt i de senere trin af fremgangsmåden kan være polymorfe udslæt: petekkier, blodudtrædninger, eritemato udslæt, nodulære nekrotiske elementer ulcerativ nekrotisk læsion typen pyoderma gangrenosum på krop og ekstremiteter distale dele. Udsigterne er ugunstige. Udviklingen mod baggrunden af immunosuppressiv terapi af sygdommen med generaliseret tumor i form af malign histiocytose er beskrevet.

En lignende hudlæsioner, men som regel uden en hæmoragisk komponent, det kan observeres i den såkaldte granulomatøs limfomatoide forskellig fra Wegeners granulomatose primære lungelæsioner uden ændringer i de øvre luftveje og muligvis nyrer, øget risiko for at udvikle lymfom. Tilstedeværelse af atypiske lymfocytter i polymorfe infiltrater.

Klassificering af Wegeners granulomatose

Afhængigt af det kliniske billede skelne lokaliseret (isoleret læsion af øvre luftveje, øjne), begrænset (uden systemiske manifestationer af glomerulonephritis) og generaliserede former. I 1976 blev han tilbudt ELK-klassifikation (DE Remee R. Et al.), Hvorefter udsender "ufuldstændig" (isoleret læsion af øvre luftveje eller lungerne) og "total" (tab af to eller tre organer: E - ENT organer , L - lunger, K-nyrer) varianter.

[11], [12], [13], [14]

Diagnose af Wegeners granulomatose

Laboratoriedataene har ingen Wegener-specifik granulomatose.

• Klinisk blodprøve (normokromisk anæmi i mild grad, neutrofile leukocytose, trombocytose, øget ESR).
• Biokemisk blodprøve (stigning i niveauet af C-reaktivt protein, hvilket korrelerer med graden af sygdomsaktivitet).
• Immunologisk undersøgelse (påvisning af ANCA i serum).

For at bekræfte den morfologiske diagnose af Wegeners granulomatose patienter viser biopsi slimhinden i de øvre luftveje, lunger (åbne eller transbronkial) stoffer, periorbitale væv, i sjældnere tilfælde - nyre biopsi.

Til diagnosticering af Wegeners granulomatose er følgende klassificeringskriterier foreslået af R. Leavitt et al. (1990):

• betændelse i næse og mund (sår i munden, purulent eller spottende fra næse);
• påvisning på roentgenogrammet af lysknuder, infiltrater eller hulrum;
• mikrohematuri (> 5 erythrocytter i synsfeltet) eller ophobning af erythrocytter i urinsediment;
• biopsi - granulomatøs inflammation i væggen af arterierne eller i det perivaskulære og ekstravaskulære rum.

Tilstedeværelsen af to eller flere kriterier giver os mulighed for at diagnosticere "Wegeners granulomatose" (følsomhed - 88%, specificitet - 92%).

[15]

Behandling af Wegeners granulomatose

Monoterapi med glukokortikoider med granulomatose Wegener anvendes ikke. Kombineret brug af glucocorticoider og cyclophosphamid indeni anbefales. Behandling med cyclophosphamid bør udføres i mindst 1 år efter remission, hvilket er forbundet med behovet for at overvåge bivirkninger (lungebesværlige komplikationer og blærekræft). Methotrexat, kan mycophenolatmofetil anvendes til patienter med hurtigt progredierende nefritis og uden alvorlige lungelæsioner [intolerance cyclophosphamid (cyclophosphamid) for at opretholde remission]. I alvorlige tilfælde er pulsbehandling ordineret med cyclophosphamid og glucocorticoider, plasmaferese.

Til opretholdelse af remission med Wegeners granulomatose og begrænsede former i den tidlige fase af sygdommen, og forebyggelse af infektiøse komplikationer længde foreskrevne cotrimoxazol (trimethoprim + sulfametokeazol).

Prognose for Wegeners granulomatose

I mangel af terapi er patientens gennemsnitlige overlevelsesrate 5 måneder. Behandling med kun glucocorticoider øger forventet levetid til 12 måneder. I udnævnelsen af glucocorticoider og cyclophosphamid kombination, samt under plasmaferese hyppigheden af eksacerbationer på højst 39% dødelighed - 21%, og fem-års overlevelse - 70%.

Sygehistorie

Sygdommen blev isoleret i en separat nosologisk form F Wegener i begyndelsen af 30'erne. XX i 1954. G. Godman og W. Churg foreslog en diagnostisk triade af sygdommen (pulmonal og systemisk vaskulitis, nefritis, nekrotiserende granulomatose i åndedrætssystemet).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]