Cavernøs og fibrøs-cavernøs pulmonal tuberkulose

Med en relativt gunstig strøm af tuberkulose spredes infiltration og friske faser undertiden hurtigt, men hulrummet af forfald i lungevævet kan bevares, afgrænses og omdannes til en hul. Under betingelser med specifik kemoterapi blev denne proces meget hyppigere, og cavernøs tuberkulose blev isoleret i en separat klinisk form. Tuberkulær hule er et hulrum dannet i zonen af tuberkulær læsion, afgrænset fra det tilstødende lungevæv af en trelagsvæg.

Efter dannelsen af hulen mister den oprindelige form for tuberkulose sine typiske manifestationer, og den tuberkulære proces, der forbliver aktiv, erhverver nye funktioner. Et vigtigt træk ved den cavernous tuberkulose betragtes en begrænset og reversible morfologiske ændringer manifesterer sig i form af et tyndvægget hulrum uden markant infiltrativ, fokal og fibrotiske ændringer i lungevævet tilgrænsende.

Hulen er en konstant infektionskilde og truer udviklingen af tuberkuloseprocessen med dens omdannelse til fibro-cavernous lungtubberkulose. Udviklingen af fibro-cavernøs tuberkulose kan forebygges ved rettidig udnævnelse og konsekvent gennemførelse af et sæt passende medicinske foranstaltninger.

For fibrocavernous tuberkulose kendetegnet ved tilstedeværelsen af et eller flere hulrum dannet med et godt lag i de fibrøse vægge, udtrykt og polymorfe fokale fibrotiske ændringer i lungevævet.

For fibro-cavernous tuberkulose er et typisk bølget, sædvanligvis progressivt kursus typisk. Samtidig begrænser alvorlig specifik læsion af lungevæv med grov fibrose mulighederne for effektiv terapeutisk indflydelse på den patologiske proces.

Der er tre hovedvarianter af fibrous-cavernøs tuberkulose:

• begrænset og relativt stabilt
• progressiv:
• komplikationer.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi af cavernøs og fibrøs-cavernøs pulmonal tuberkulose

Cavernøs og fibrøs-cavernøs tuberkulose i lungerne skyldes hovedsageligt voksne. Hos børn med primære former for tuberkulose: det primære tuberkulosekompleks og tuberkulose af de intrathoraciske lymfeknuder - dannelsen af huler ses sjældent.

Kavikulær og fibrøs-cavernøs tuberkulose diagnosticeres hos 3% af nyligt diagnosticerede patienter (hvoraf cavern ikke overstiger 0,4%). Blandt patienter, der observeres for aktiv tuberkulose i dispensarer, forekommer cavernøs tuberkulose i ca. 1%, forekommer fibro-cavernøs tuberkulose i 8-10%.

Fibro-cavernous tuberkulose og dens komplikationer er hovedårsagen til døden hos patienter med lungetuberkulose. Blandt patienter, der døde af tuberkulose, var fibro-cavernøs tuberkulose i 80%.

[6], [7], [8]

Patogenese af cavernøs og fibrøs-cavernøs pulmonal tuberkulose

Disintegration af lungevæv med den efterfølgende dannelse af hulrummet er mulig med fremskridt af enhver form for lungetuberkulose. Dette lettes af et fald i den generelle og immunologiske modstand mod yderligere sensibilisering. Massiv superinfektion, vedhæftning af forskellige sygdomme, mycobakteriers resistens mod stof.

Forringet immunitet og den uundgåelige stigning i antallet af bakteriepopulationer i denne sag ledsages af øget eksudation, udvikling af mikrocirkulationsforstyrrelser og skade på det overfladeaktive system. De ødelagte cellulære elementer udgør caseøse masser, der fylder alveolerne. Under virkningen af proteolytiske enzymer frigivet af leukocytter smelter caseousmasserne og undergår delvis resorption af makrofager. Ved afvisning af tilfældeøse masser gennem dræningsbronkusen dannes et pneumonogent forfaldshulrum. I andre tilfælde kan den destruktive proces begynde med nederlag af bronchus og udviklingen af panbronchitis med den efterfølgende ødelæggelse af det tilstødende lungevæv og dannelsen af et bronchogent hulrum af forfald. En anden form for dannelse af det bronchogene hulrum er patogenens indtrængning i den tidligere dannede bronkiektase.

Forfaldshulrummet ombrydes straks af et bredt lag af caseo-nekrotiske masser. Udenfor hænger tuberkulgranuleringer, hovedsagelig dannet af epithelioid og gigantiske celler. Over tid danner kollagenfibre i den ydre del af granulationslaget, der danner et tyndt fibrøst lag med en ikke-ensartet struktur. Som et resultat vises hulrummet omkring tre lag, der er karakteristisk for hulrummet. Det indre lag af væggen danner kasse-nekrotiske masser, midten er repræsenteret af et granulationsvæv, det ydre ved koncentrisk indrettede fiberfibre. Dannelsen af hulrummets væg tager normalt flere måneder. Undtagelser skyldes afvisningen af caseo-nekrotiske masser fra det indkapslede fokus (tuberkulose). I dette tilfælde fremkommer et hulrum med en trelagsvæg, hvori der allerede eksisterer et tidligere dannet fibrøst lag.

Den friske (tidlige skarpe) hul har en rund eller oval form, omgivet af et lungevæv med lille forandring uden signifikante inflammatoriske og fibrotiske ændringer. Et sådant hulrum er typisk for lungernes hulskirtberkulose.

Afhængig af arten og den specifikke formningsmekanisme isoleres proteolytiske, sekvestrerende, alterative og atheromatiske huler. I tilfælde hvor smeltning af caseous masser begynder i midten af det pneumoniske fokus og gradvist spredes til periferien, diagnosticeres et proteolytisk hulrum. Smeltning af caseous masser i marginale regioner med forskydningen mod midten af caseous fokus er et tegn på et sekvestrerende hulrum. Ved smeltning af kasseformede masser i de indkapslede foci opstår der atomeriske hulrum. Nogle gange er hovedårsagen til forfaldet sygdomme i mikrocirkulation og ernæring af væv i området for tuberkulær læsion efterfulgt af nekrose af individuelle steder. En sådan formationsmekanisme er karakteristisk for et alterativt hulrum.

I forbindelse med dannelsen af en hul, strækker tuberkulær inflammation som regel til slimhinden i dræningsbronkusen. Tuberkulær granulering indsnævrede dens lumen og gjorde det vanskeligt at flytte luft fra hulrummet. Som følge heraf kan volumenet øges betydeligt, og hulen bliver "oppustet". Forringelse af bronkialdræning komplicerer evakueringen af hulrummets indhold, øger inflammatorisk respons og generel forgiftning.

På baggrund af behandlingen er følgende muligheder for involution af en frisk hule muligt:

• afvisning af caseo-necrotiske masser, omdannelse af granulationslaget til fibrøst og heling af hulrummet med ardannelse. Dette er den mest perfekte variant af hulheling;
• fyldning af hulrummet med et granulationsvæv og lymfe, der delvis opløses, og derefter spire med et bindevæv. Resultatet er fokus eller fokus;
• Når tuberkulær inflammation fjernes i drænbronkogen og dens ardannelse, bliver luften fra hulrummet absorberet, og det falder af. Betingelser skabes for reparative processer og dannelse af fokus eller fokus i stedet for hulen;
• med bevarelsen af den normale struktur og funktion af dræningsbronkusen sker en gradvis epithelisering af hulrummets indre væg. Epithelet, der vokser ud af bronchusen, strækker imidlertid ikke altid hulen helt. Denne mulighed for helbredelse er ikke helt pålidelig;
• Det er muligt at kombinere forskellige måder til hulrumsinvolution.

Med udviklingen af den hule tuberkulose caseoes-nekrotisk inflammation strækker sig ud over hulrumsvæggen, lymphangitis og udvikle osteagtig endobronchitis i perikavitarnoy zone dannet frisk specifik inflammation foci. Bronkogen spredning af mykobakterier bestemmer dannelsen af tuberkulære foci og foci i tidligere upåvirkede lunger. Det fibrøse lag af hulvæggen bliver gradvist tykkere og tættere, fibrøse forandringer udvikler sig i det tilstødende lungevæv. Hulrummets væg er deformeret, og hulrummets form bliver uregelmæssig.

Over tid bliver det ydre fibrøse lag af kavitetsvæggen tyk og kontinuerlig. Den indre overflade af hulrummets væg er ofte ujævn, en lille mængde mucopurulent indhold med krummer af kasseformede masser kan være til stede i hulrummet. En sådan hul kaldes fibrøs eller gammel. Dens dannelse vidner om omdannelsen af cavernous tuberkulose til lungekirurgisk tuberkulose.

For det første kan fibrous-cavernøs tuberkulose have en relativt begrænset grad og ikke vise en klar tendens til progression (begrænset og forholdsvis stabil fibrøs-cavernøs tuberkulose). I fremtiden øges fibrøs hulrums størrelse, skillevæggen mellem tætliggende huler ødelægges og multi-chambered, ofte er der dannet kæmpe tuberkulære huler. I septaen adskiller hulrummet, er der blodkar, og deres ødelæggelse fører ofte til lungeblødning. Centrene for bronchogen såning i lungerne har tendens til at fusionere i foci med den gradvise dannelse af nye huler. Over tid dannes der i væggene i huler, lungevæv og pleura, alvorlige destruktive, fibrøse og degenerative ændringer, der er irreversible. Som et resultat af deformation og ødelæggelse af bronchi er der dannet cylindrisk og sacculær bronchiectasis, som ofte er fyldt med purulent indhold. Lungearteriets grene snæver og delvist udslettes, og bronchiale arterier udvides, især nær væggene i hulerne. Denne kliniske form betegnes som en fælles progressiv fibrous-cavernøs pulmonal tuberkulose. I denne form findes ofte empyema af pleura og tuberkulære læsioner af andre organer, især sputogen tuberkulose i strubehovedet eller tarmen. Fibro-cavernous tuberkulose kan ledsages af amyloidose af nyrerne, leveren, milten. Det komplicerede forløb af fibrous-cavernøs tuberkulose med udviklingen af tilfældeøs lungebetændelse fører ofte til et dødeligt udfald.

Symptomer på cavernøs og fibrøs-cavernøs pulmonal tuberkulose

Cavernøs tuberkulose i lungen er mere tilbøjelig til at udvikle sig på baggrund af utilstrækkelig vellykket behandling af andre former for tuberkulose. Patienterne kan blive forstyrret af en hoste med en lille mængde slimhindepine: nogle gange bemærker de øget træthed, nedsat appetit, ustabilt humør. Sådanne klager opdateres ofte med en betydelig varighed af den tidligere behandling og en stor lægemiddelbelastning. Hos patienter med nyligt diagnosticeret cavernous tuberkulose er klager som regel fraværende. Ved perkussion af brystet over hulrummets område kan man bestemme forkortelsen af percussionslyden, der skyldes konsolidering af pleura og lungevæv omkring hulrummet. Efter hoste og dyb indånding over det berørte område høres nogle gange nogle få våde og tørre raler. I de fleste patienter er hulerne "dumme", dvs. De registreres ikke ved hjælp af fysiske undersøgelsesmetoder.

For patienter med fibro-cavernøs pulmonal tuberkulose er symptomer på forgiftning, hoste med sputum, nogle gange med et spor af blod, dyspnø karakteristisk. De kan afsløre brystets deformation, fordrivelsen af mediastinale organer mod læsionen, udtrykte og forskellige stoacoakustiske symptomer. Sværhedsgraden af kliniske manifestationer fibrocavernous tuberkulose bølger varierer afhængigt af fasen af tuberkulose proces: abundance klager under akut og relativt tilfredsstillende tilstand under de kortsigtede remission.

Tilstrækkelig behandling af fibro-cavernous tuberkulose hos de fleste patienter bidrager til stabilisering og afgrænsning af læsionen. Som et resultat af langvarig behandling falder perikavitisk inflammation, granulationslaget er delvis saniteret, tuberkulære foci opløses. Sådan dynamik observeres oftere med begrænset fibrous-cavernøs tuberkulose.

Røntgenbillede af cavernøs og fibrøs-cavernøs lungtubberkulose

I røntgenundersøgelsen findes tuberkulære huler oftere i lungerne, hvor henfaldshulrummet er lokaliseret i mange kliniske former forud for udviklingen af cavernøs tuberkulose. Den mest informative metode til diagnosticering af huler og ledsagende ændringer i lungerne er CT.

Med cavernøs tuberkulose registreres en hul med rund form normalt ikke mere end 4 cm i diameter. Hulrummets tykkelse er 2-3 mm. Den indre kontur af væggen er klar, den ydre er oftere ujævn og sløret, især med vedvarende perifokal inflammation. Når der dannes en hul fra fokal tuberkulose eller tuberkulom, er ændringer i det omkringliggende lungevæv ubetydeligt. Skyggerne af fibrøse ar og foci opdages hyppigere omkring huler, der har udviklet sig fra infiltrerende eller formidlet lungtubberkulose. Det cicatricial hulrum har en uregelmæssig form med tråde til roden af lungen og pleura.

Med fibro-cavernous tuberkulose i lungerne er det radiografiske billede forskelligt og afhænger af den oprindelige form for tuberkulose, sygdommens recept, forekomsten af læsionen og dens egenskaber. En eller flere ringformede skygger detekteres, et fibrøst fald i de berørte dele af lungen, polymorfe fokalskygger af bronchogen kolonisering. Diameteren af de ringformede skygger varierer fra 2-4 cm til lungens størrelse, formen kan være rund, men oftere er den uregelmæssig eller polycyklisk (når flere huler kombineres). Konturet af kavitetsvægens indre kontur er skarp, og den ydre kontur på baggrund af komprimeret lungevæv er mindre klar. Nogle gange bestemmer lumenhulerne sekvestrering eller væskeniveau.

I den øvre lobe lokalisering af hulen i de nedre dele af lungerne findes polymorfe foci og foci for bronchogen kolonisering. I læsionszonen er der lokal eller diffus fibrøs tæthed med områder med øget gennemsigtighed. Et fald i volumenet af den berørte lunge fører til et skift i mediastinale organer mod læsionen. De mellemliggende rum smalter, membranets kuppel stiger. I de midterste og nedre dele af begge lunger er synlige fokaliteter af bronchogen såning, som, når de udvikles, bliver til foci og hulrumsforfald.

Med bilateral fibrous-cavernøs tuberkulose, dannet fra en hæmatogen spredt hul, og fibrotiske ændringer lokaliseres i de øvre dele af lungerne ret symmetrisk. I de nedre sektioner øges gennemsigtigheden af lungefelterne.

Ved behandling af fibro-cavernøs tuberkulose betragtes positiv resorption som en resorption af infiltrative og fokale ændringer i lungerne, et fald i tykkelsen af hulrummets væg. Imidlertid forbliver normalt huler og er godt visualiseret af røntgen og CT.

Behandling af tuberkulose

• Kemoterapi til tuberkulose
• Anti-TB-lægemidler
• Kunstig pneumothorax
• pneumoperitoneum
• Kirurgiske metoder til behandling af tuberkulose
• Behandling af ekstrapulmonal tuberkulose
• Patogenetisk terapi af tuberkulose
• Immunoterapi ved behandling af tuberkulose
• Fysiske metoder til behandling af tuberkulose
• Metoder til ekstrakorporal hæmokorrektion i tuberkulose
• Forebyggelse af tuberkulose (BCG vaccination)
• Kemoprofylakse af tuberkulose
• Sanitær og social forebyggelse af tuberkulose