Kunstig pneumothorax

Kunstig pneumothorax er indførelsen af luft i pleurahulen, hvilket fører til kollaps af den berørte lunge.

Før opdagelsen af specifikke kemoterapeutiske lægemidler blev kunstig pneumothorax betragtet som den mest effektive metode til behandling af patienter med destruktive former for lungetuberkulose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer for kunstig pneumothorax

Ved fastlæggelse af indikationer for påføring af kunstig pneumothorax er en strengt individuel tilgang nødvendig. I hvert tilfælde tages ikke kun processens stadium, forekomsten og arten af lungeskaden i betragtning, men også patientens generelle tilstand, alder og andre faktorer.

De vigtigste indikationer for anvendelse af kunstig pneumothorax:

• Multiresistens af Mycobacterium tuberculosis:
• patienters intolerance eller overfølsomhed over for antituberkulosemedicin:
• nogle samtidige sygdomme eller tilstande, der begrænser administration af tilstrækkelig kemoterapi i sin helhed og inden for den foreskrevne tidsramme.

Kunstig pneumothorax er også indiceret til patienter, der har gennemgået et 3-måneders kemoterapiforløb, i nærvær af ulukkede hulrum og karieshulrum i infiltrativ, fokal, kavernøs og begrænset hæmatogen-dissemineret lungetuberkulose i kariesfasen. Ved udbredt spredning kan påføring af kunstig pneumothorax føre til en forværring af processen og pneumopleuritis.

Ifølge de nuværende godkendte standarder udføres behandling af lungetuberkulose i etaper. Opgaverne ved kunstig pneumothorax i hvert behandlingsstadium er forskellige.

Indikationer for brug i stadium 1 (i den intensive fase af kemoterapi hos patienter med nydiagnosticeret lungetuberkulose):

• umuligheden af at udføre fuld kemoterapi på grund af resistens over for Mycobacterium tuberculosis eller tilstedeværelsen af behandlingsbegrænsende bivirkninger:
• manglende sygdomsregression ved afslutningen af den intensive behandlingsfase.

Formålet med at bruge kunstig pneumothorax i stadium 1 er patientens fuldstændige heling på kortest mulig tid uden brug af kirurgiske metoder. Pneumothorax kan anvendes inden for 1-3 måneder efter starten af kemoterapi. Varigheden af kollapsbehandlingen er 3-6 måneder.

I 2. fase (når den intensive fase af kemoterapi forlænges til 4-12 måneder) kan denne type kollapsbehandling anvendes som en yderligere metode:

• hos nydiagnosticerede patienter med udbredt tuberkulose, hvor der ikke var indikationer for brug af kunstig pneumothorax i den intensive behandlingsfase, men hvor der efter kemoterapeutisk behandling blev opnået en positiv effekt (reduktion af processens sværhedsgrad, reduktion i antallet af destruktionskaviteter, delvis resorption af inflammatorisk infiltration);
• hos nydiagnosticerede patienter, som på grund af utilstrækkelig behandling har udviklet sekundær resistens over for antituberkulosemedicin.

Brugen af kunstig pneumothorax i stadium 2 er et forsøg på at opnå fuldstændig heling af patienten eller en forberedelse til operation. Pneumothorax anvendes 4-12 måneder efter starten af kemoterapi. Varigheden af kollapsbehandlingen er op til 12 måneder.

I 3. fase (mere end 12 måneder efter kemoterapiens start), efter flere ineffektive, utilstrækkelige eller afbrudte behandlingskure med udvikling af multipel lægemiddelresistens og tilstedeværelsen af dannede hulrum, er hovedformålet med at bruge pneumothorax at forberede patienten til kirurgisk behandling. Kunstig pneumothorax anvendes hos disse patienter 12-24 måneder efter kemoterapiens start. Varigheden af kollapsbehandlingen er op til 12 måneder.

Nogle gange pålægges kunstig pneumothorax ved akutte eller vitale indikationer (i tilfælde af alvorlige gentagne lungeblødninger, der ikke reagerer på andre behandlingsmetoder).

Lokaliseringen af processen er vigtig. Pneumothorax anvendes ofte, når der er lokaliseret destruktionshulrum eller hulrum i lungens apikale, posteriore og anteriore segmenter. I dette tilfælde anvendes ofte ensidig kunstig pneumothorax for at opnå maksimal effekt.

Brugen af denne metode i tilfælde af bilateral lungeskade er berettiget. Anvendelse af pneumothorax på siden af den større læsion hjælper med at stabilisere tuberkuloseprocessen på den modsatte side og vende ændringerne i den anden lunge. I tilfælde af bilaterale processer anvendes kunstig pneumothorax undertiden på siden af den mindre læsion som en del af patientens forberedelse til operation på den modsatte lunge. Ved lokaliserede processer i begge lunger anvendes pneumothorax undertiden på begge sider samtidigt eller sekventielt for at opnå den maksimale effekt af den komplekse behandling. Sådanne patienter kræver en grundig undersøgelse for at vurdere tilstanden af respirations- og kardiovaskulærsystemet. Det anbefales at anvende den anden pneumothorax 1-2 uger efter anvendelsen af den første. Spørgsmålet om rækkefølgen af gasbobledannelse afgøres individuelt i hvert tilfælde. Oftest begynder pneumothoraxbehandlingen på siden af den større læsion.

Patientens alder har en vis betydning. Om nødvendigt anvendes kunstig pneumothorax både hos ældre patienter og i ungdomsårene.

I øjeblikket er der, udover medicinske indikationer, også sociale og epidemiologiske indikationer. I betragtning af de høje omkostninger ved reservelægemidler til behandling af former for tuberkulose med multipel lægemiddelresistens er det tilrådeligt at udvide indikationerne for brugen af kunstig pneumothorax. Indførelse af pneumothorax fører normalt til ophør af frigivelsen af Mycobacterium tuberculosis på kort tid, hvorved patienten ophører med at være farlig for andre.

Forberedelse til kunstig pneumothorax

Der kræves ingen særlig forberedelse af patienten, før pneumothorax pålægges. I nogle tilfælde er administration af smertestillende og desensibiliserende lægemidler tilladt.

Mekanismen for den terapeutiske virkning af kunstig pneumothorax

Brugen af kunstig pneumothorax i behandlingen af lungetuberkulose er mulig på grund af lungens elastiske egenskaber. Et fald i elastisk trækkraft og delvis kollaps af lungen fører til kollaps af væggene og lukning af hulrum eller destruktionshulrum. Ved hypotensiv kunstig pneumothorax med lungekollaps på 1/3 af volumenet og negativt intrapleuralt tryk falder amplituden af respirationsbevægelserne, det berørte område af lungen er i en relativ hviletilstand, samtidig med at det deltager i gasudveksling. En stigning i trykket i pleurahulen fører til en omfordeling af blodgennemstrømningen og et skift i zonen for aktiv perfusion fra de nedre dele af lungerne til de øvre. Dette bidrager til at forbedre tilførsel af lægemidler til de områder med størst lungeskade. Kunstig pneumothorax fører til udvikling af lymfostase, bremser absorptionen af toksiner, forbedrer fagocytose, stimulerer fibrose og indkapsling af foci og stimulerer også reparative processer, resorption af infiltrative-inflammatoriske forandringer, heling af karieshulrum med dannelse af lineære eller stjerneformede ar i deres sted. Den terapeutiske virkning af pneumothorax er også baseret på andre neurorefleks- og humorale mekanismer.

Kunstig pneumothorax-teknik

Der findes mere end 200 forskellige modifikationer af apparater til kunstig pneumothorax. Princippet for de fleste af dem er baseret på loven om kommunikerende kar: væske fra et kar trænger ind i et andet og skubber luft ud, som, når den kommer ind i pleurahulen, danner en gasboble.

Til dagligt arbejde anbefales APP-01-apparatet. Det består af to forbundne beholdere (500 ml hver) med opdelinger til bestemmelse af luftmængden (gasmåler). De er forbundet med hinanden og med pleurahulen via en trevejsventil. Flytning af væske fra en beholder til en anden resulterer i fortrængning af luft ind i pleurahulen.

En nødvendig del af enhver anordning til påføring af kunstig pneumothorax er et vandmanometer. Det giver lægen mulighed for at bestemme nålens placering (i pleurahulen, i lungen, i blodkarret) og trykket i pleurahulen før indføring af gas, under dens indføring og efter afslutningen af manipulationen.

Trykket i pleurahulen under indånding er normalt fra -6 til -9 cm H2O, under udånding - fra -6 til -4 cm H2O. Efter påføring af pneumothorax og dannelse af en gasboble, skal lungen være kollapset med mindre end 1/3 af dens volumen, mens den kan deltage i vejrtrækningen. Efter indføring af luft stiger trykket i pleurahulen, men det skal forblive negativt: fra -4 til -5 cm H2O under indånding og fra -2 til -3 cm H2O under udånding.

Hvis nålen under pneumothoraxen føres ind i lungen eller bronkiernes lumen, registrerer manometeret positivt tryk. Når karret punkteres, strømmer blodet ind i nålen. Hvis nålen føres ind i brystvæggens bløde væv, er der ingen trykudsving.

Processen med behandling af tuberkulose ved anvendelse af kunstig pneumothorax består af flere faser:

• dannelse af en gasboble;
• vedligeholdelse af kunstig pneumothorax ved hjælp af konstante insufflationer;
• ophør af insufflation og eliminering af kunstig pneumothorax.

For at påføre pneumothorax lægges patienten på den raske side, huden behandles med en 5% alkoholopløsning af jod eller en 70% ethylalkoholopløsning. Brystvæggen punkteres i det tredje, fjerde eller femte interkostalrum langs den midterste aksillære linje med en speciel nål med en dorn. Efter punktering af den intrathorakale fascia og parietale pleura fjernes dornen, nålen fastgøres til et manometer, og nålens placering bestemmes.

Gasadministration er forbudt, hvis der ikke er trykfluktuationer synkront med respirationsbevægelser, eller hvis det ikke er sikkert, at nålen er i et frit pleurahulrum. Fraværet af trykfluktuationer kan skyldes nåleblokering med væv eller blod. I sådanne tilfælde skal nålen renses med en stylet, og nålens position skal ændres. Stabilt negativt tryk i pleurahulrummet, der ændrer sig afhængigt af vejrtrækningsfasen, indikerer nålens korrekte position i pleurahulrummet. Under den indledende dannelse af en gasboble administreres 200-300 ml luft, med gentagne - 400-500 ml. Manometerets indledende og endelige aflæsninger, samt den administrerede luftmængde, registreres i protokollen. Indtastningen foretages som en brøk: tælleren angiver trykket under indånding, nævneren - trykket under udånding. Eksempel: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

I løbet af de første 10 dage efter påføring af kunstig pneumothorax udføres insufflationer med intervaller på 2-3 dage; efter dannelsen af en gasboble og kollaps af lungen øges intervallerne mellem insufflationer til 5-7 dage, og mængden af administreret gas øges til 400-500 ml.

Efter pneumothorax er påført, skal dens effektivitet, muligheden for fortsat behandling og muligheden for korrektion vurderes. Disse problemer løses inden for 4-8 uger fra tidspunktet for pneumothorax-påføring. Det optimale lungekollaps anses for at være det minimale fald i lungevolumen, hvor pneumothorax giver den nødvendige terapeutiske effekt.

Varianter af dannet kunstig pneumothorax

Komplet hypotensiv pneumothorax - lungen er ensartet kollapset med 1/3 af dens volumen, intrapleuralt tryk ved indånding er (-4)-(-3) cm H2O, ved udånding (-3)-(-2) cm H2O. Funktionelle parametre er bevaret.

Komplet hypertensiv pneumothorax - lungen er ensartet kollapset med 1/2 af dens volumen eller mere, det intrapleurale tryk er positivt, lungen deltager ikke i vejrtrækningen. Det bruges til at stoppe blødning.

Selektiv positiv pneumothorax - kollaps af de berørte områder af lungen, intrapleuralt tryk (-4)-(-3) cm H2O under indånding. (-3)-(-2) cm H2O under udånding, de berørte områder af lungen rettes ud og deltager i vejrtrækningen.

Selektivt negativ pneumothorax - kollaps af raske dele af lungen uden kollaps af de berørte områder, strækning af hulrummet ved adhæsioner, trussel om ruptur. Kræver kirurgisk korrektion.

Faktorer der påvirker resultatet af kunstig pneumothorax

Hovedårsagen til ineffektiviteten af kunstig pneumothorax er pleurale adhæsioner og sammenvoksninger, der forhindrer fuldstændig kollaps af de berørte områder af lungen og heling af hulrum. Adhæsioner dannes hos størstedelen (op til 80%) af patienter med lungetuberkulose. Følgende typer af pleurale adhæsioner skelnes: båndformede, vifteformede, tragtformede, plane. Moderne kirurgiske teknologier, der bruger videothoracoskopi, muliggør effektiv og sikker separation af sådanne adhæsioner. Kontraindikationer for videothoracoskopi er omfattende (mere end to segmenter) tætte adhæsioner i lungen med en vanskelig væg (adskillelse af adhæsioner er teknisk vanskelig).

Videothorakoskopisk korrektion af kunstig pneumothorax udføres under fuld narkose. En nødvendig betingelse for operationen er separat intubation af bronkierne med "slukning" af den opererede lunge fra ventilation. I nogle tilfælde kan kunstig ventilation anvendes i stedet for at "slukke" lungen. Et videothorakoskop indsættes i pleurahulen, og der udføres en grundig revision af lungen. Adhæsioner og adhæsioner adskilles ved hjælp af specielle instrumenter (koagulatorer, dissektorer, sakse). Operationen afsluttes ved at installere dræn (i 24 timer) for at kontrollere hæmostase og aerostase. Effektiviteten af korrektionen af kunstig pneumothorax overvåges ved hjælp af CT- eller røntgenundersøgelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kollapsterapi

Fire hovedmetoder anvendes i behandlingen af lungetuberkulose: antituberkulosekemoterapi, homeostasekorrektion (regime, diæt, symptomatisk behandling), kollapsbehandling og kirurgisk behandling. Kollapsbehandling er behandling ved hjælp af dannelse af kunstig pneumothorax eller kunstig pneumoperitoneum.

I de senere år er der sket et fald i effektiviteten af behandling med moderne kemoterapeutiske lægemidler på grund af fremkomsten af multiresistente mykobakteriestammer, så i nogle tilfælde skal behandlingsstrategien revideres. I tilfælde af intolerance over for tuberkulosemedicin og multiresistens over for tuberkulosepatogener øges kollapsterapiens rolle. I nogle tilfælde er kollapsterapi den eneste behandlingsmetode, nogle gange gør det det muligt at forberede patienten til operation. Under moderne forhold bør den økonomiske faktor også tages i betragtning: kollapsterapimetoder er tilgængelige, billige og effektive.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikationer for kunstig pneumothorax

Der er generelle og specifikke kontraindikationer for pålæggelse af kunstig pneumothorax.

Generelle kontraindikationer:

• over 60 år og under 10 år.
• respirationssvigt grad II-III;
• kroniske lungesygdomme (KOL, astma);
• alvorlig skade på det kardiovaskulære system, kredsløbsforstyrrelser;
• nogle neurologiske og psykiske sygdomme (epilepsi, skizofreni, stofmisbrug).

Sygdommens kliniske form, processens forekomst og lokalisering samt tilstedeværelsen af komplikationer bestemmer specifikke kontraindikationer. Det er teknisk umuligt eller ineffektivt at påføre kunstig pneumothorax i nærvær af udtalte pleuropulmonale adhæsioner og fravær af et frit pleurahulrum, med tab af lungevævets elastiske egenskaber som følge af inflammation med udvikling af fibrose eller cirrose. Sådanne ændringer opdages i:

• kaseøs lungebetændelse;
• udbredt dissemineret lungetuberkulose;
• fibrøs-kavernøs tuberkulose:
• cirrhotisk tuberkulose;
• ekssudativ eller adhæsiv tuberkuløs pleuritis;
• tuberkuløst empyem i pleura;
• tuberkulose i bronkierne;
• tuberkulom.

Tilstedeværelsen af hulrum med tætte fibrotiske vægge, lokalisering af hulrum i lungens basale dele, store (over 6 cm i diameter) blokerede, subpleuralt placerede hulrum er kontraindikationer for pålæggelse af kunstig pneumothorax.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikationer ved kunstig pneumothorax

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikationer forbundet med indsættelse af kunstig pneumothorax

• traumatisk lungeskade (2-4%):
• subkutant eller mediastinalt emfysem (1-2%);
• luftemboli (mindre end 0,1%).

Punktering af lungen under påføring af kunstig pneumothorax er en ret almindelig komplikation. Den farligste konsekvens af en sådan skade er spændingstraumatisk pneumothorax, som ofte forekommer hos patienter med svær emfysem og i nogle tilfælde kan kræve dræning af pleurahulen. Efter en punktering af lungen med en nål oplever patienter hæmoptyse, som normalt forsvinder uden særlig behandling.

En anden komplikation er subkutant eller mediastinalt emfysem, som udvikler sig som følge af nåleforskydning og gasindtrængen i de dybe lag af brystvæggen, lungens interstitielle væv eller mediastinum. En lille mængde luft i blødt væv forsvinder normalt af sig selv. I nogle tilfælde kaldes pneumothorax "umættelig": på trods af hyppig indføring af store mængder luft forsvinder den hurtigt. I de fleste tilfælde formår disse patienter dog at skabe en gasboble af tilstrækkelig størrelse.

Den mest alvorlige komplikation er luftemboli forårsaget af gas, der trænger ind i blodkarrene, hvilket kræver en række genoplivningsforanstaltninger. Patienten mister pludselig bevidstheden, vejrtrækningen bliver hæs eller stopper. Ved en massiv tilstrømning af luft i det systemiske kredsløb, især i koronararterierne eller hjernens kar, kan der være dødelig udgang. Den mest effektive metode til behandling af massiv luftemboli er HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikationer som følge af vedligeholdelse af kunstig pneumothorax

• pneumopleuris (10-12%);
• stiv pneumothorax (5-7%);
• atelektase (3-5%).

Pneumopleuritis udvikler sig ved overdreven gasadministration eller som følge af patogene mikroorganismers indtrængen i pleurahulen. For at eliminere pleuritis fjernes væske fra pleurahulen, antibiotika anvendes i kombination med glukokortikoider, og hyppigheden og volumenet af insufflationer reduceres. I tilfælde af langvarig (mere end 2-3 måneder) persistens af ekssudat, progression af den adhæsive proces med dannelse af indkapslet pleuritis eller empyem, bør behandlingen med pneumothorax afbrydes.

Langvarig kollaps af lungevæv med irritation af pleura forårsaget af gas fører til et gradvist tab af lungevævets elasticitet og udvikling af pleura- og lungesklerose. Tidlige tegn på stiv pneumothorax: sinuspleuritis, begrænset mobilitet af den kollapsede lunge og fortykkelse af den viscerale pleura. Når en lille mængde luft indføres i pleurahulen, registrerer manometeret betydelige trykudsving. I sådanne tilfælde bør intervallerne mellem insufflationer forlænges, og den indførte gasmængde reduceres.

Udviklingen af atelektase er enten forbundet med "overblæsning" eller med skade på bronkie; det er nødvendigt at reducere størrelsen af gasboblen.

[ 31 ], [ 32 ]