Kunstig pneumothorax

Kunstig pneumothorax er indførelsen af luft i pleurhulen, hvilket fører til sammenbruddet af den berørte lunge.

Forud for opdagelsen af specifikke kemopreparationer blev kunstig pneumothorax betragtet som den mest effektive metode til behandling af patienter med destruktive former for lungetuberkulose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikationer for kunstig pneumothorax

Ved etablering af indikationer for pålæggelse af kunstig pneumothorax er en strengt individuel tilgang nødvendig. I hvert tilfælde tages der ikke kun hensyn til procesens stadium, forekomsten og arten af lungernes læsion, men også den generelle tilstand af patienten, hans alder og andre faktorer.

De vigtigste indikationer for anvendelse af kunstig pneumothorax:

• Multipel lægemiddelresistens af mycobacterium tuberculosis:
• intolerance eller overfølsomhed hos patienter til anti-TB-stoffer:
• Nogle sammenhørende sygdomme eller tilstande, der begrænser adfærden af tilstrækkelig kemoterapi fuldt ud inden for den krævede tid.

Kunstig pneumothorax også indiceret til patienter, der har undergået en 3-måneders forløb med kemoterapi, hvis ikke lukkede hulrum og hulrum sammenbrud i infiltrativ, fokal, cavernous og begrænset hematogen dissemineret lungetuberkulose i henfald fase. Med udbredt formidling kan pålæggelsen af kunstig pneumothorax føre til forværring af processen og pneumo pleura.

I henhold til de i øjeblikket godkendte standarder udføres behandling af lungetuberkulose i stadier. Opgaverne for kunstig pneumothorax i hvert behandlingsstadium er forskellige.

Indikationer for anvendelse i 1. Trin (i den intensive fase af kemoterapi hos patienter med nyligt diagnosticeret lungetuberkulose):

• umulighed af fuld kemoterapi på grund af lægemiddelresistens af mycobacterium tuberculosis eller tilstedeværelsen af begrænsende behandlings bivirkninger:
• ingen regression af sygdommen efter intensiv behandlingsfase.

Formålet med at anvende kunstig pneumothorax i første fase er fuldstændig helbredelse af patienten så hurtigt som muligt uden brug af kirurgiske metoder. Pneumothorax kan påføres i 1-3 måneder efter starten af kemoterapi. Varigheden af sammenbrud er 3-6 måneder.

I 2. Fase (med forlængelse af den intensive fase af kemoterapi til 4-12 måneder) kan denne type sammenbrudsterapi bruges som en yderligere metode:

• i nydiagnosticerede patienter med fælles TB hvor intensiv behandling fase var der ingen indikation til brugen af kunstig pneumothorax, men efter kemoterapeutisk behandling opnået en positiv virkning (reduktion af skarphed proces, nedsætte nedbrydning hulrum delvis resorption inflammatorisk infiltration);
• hos nyligt diagnosticerede patienter, der udviklede sekundær resistens mod anti-tuberkulosemedicin mod en baggrund af ringere terapi.

Anvendelsen af kunstig pneumothorax i anden fase er et forsøg på at opnå fuldstændig helbredelse af patienten eller forberedelsesstadiet til operation. Pneumothorax påføres efter 4-12 måneder fra begyndelsen af kemoterapi. Varigheden af sammenbrudsterapi er op til 12 måneder.

Ved 3. Stadium (mere end 12 måneder fra starten af kemoterapi), efter flere ineffektiv, utilstrækkelig eller afbrudt af behandlinger med udviklingen af multilægemiddelresistens med tilstedeværelsen af hulrum dannet, hovedformålet med anvendelse pneumothorax - fremstilling af en patient til operation. Kunstig pneumothorax hos disse patienter pålægges efter 12-24 måneder fra begyndelsen af kemoterapi. Varigheden af sammenbrudsterapi er op til 12 måneder

Nogle gange er kunstig pneumothorax pålagt akutte eller vitale indikationer (med alvorlige gentagne lungeblødninger, der ikke giver andre behandlingsmetoder).

Lokaliseringen af processen er vigtig. Pneumothorax anvendes ofte ved lokalisering af hulrum af ødelæggelse eller huler i lunens apikale, bakre og fremre segmenter. For at opnå maksimal effekt anvendes ensidet kunstig pneumothorax oftere.

Anvendelsen af denne metode på bilaterale lungeskader er berettiget. Indførelsen af pneumothorax på siden af en større læsion bidrager til stabiliseringen af tuberkuloseprocessen på den modsatte side, og den omvendte udvikling af den tilgængelige i det andet lys ændres. I bilaterale forsøg anvendes kunstig pneumothorax undertiden på siden af en mindre læsion i sammenhæng med at forberede patienten til en operation på den modsatte lunge. I nærværelse af lokaliserede processer i begge lunger anvendes pneumothorax undertiden fra begge sider samtidigt eller sekventielt for at opnå den maksimale virkning af kompleks behandling. Sådanne patienter har brug for en grundig undersøgelse for at vurdere status for de respiratoriske og kardiovaskulære systemers funktioner. Påfør en anden pneumothorax anbefalet efter 1-2 uger efter påføring af den første. Spørgsmålet om dannelsen af gasboblen bestemmes individuelt i hvert enkelt tilfælde. Oftere starter behandlingen med pneumothorax fra siden af større skade.

Patientens alder er af en vis betydning. Om nødvendigt anvendes kunstig pneumothorax både hos ældre patienter og i ungdomsårene.

I øjeblikket er der sammen med medicinske indikationer tegn på social og epidemiologisk. I betragtning af de høje omkostninger ved medicin i reserve-serien til behandling af former for multidrugresistent tuberkulose, anbefales det at udvide indikationerne for brug af kunstig pneumothorax. Indførelsen af pneumothorax fører normalt til ophør af frigivelsen af mycobacterium tuberculosis på kort tid, patienten ophører med at være farlig for andre.

Forbereder til kunstig pneumothorax

Særlig forberedelse af patienten inden påføring af pneumothorax er ikke nødvendig. I nogle tilfælde er indgivelsen af analgetika og desensibiliserende lægemidler acceptabel.

Mekanisme for terapeutisk virkning af kunstig pneumothorax

Brugen af kunstig pneumothorax i behandling af pulmonal tuberkulose er muligt takket være de elastiske egenskaber af lungen. Reduktion af elastisk tilbageslag og delvis kollaps af lungen fører til kollaps af vægge og lukning hulrum eller kaviteter nedbrydning. Når hypotensive kunstig lunge sammenbrud pneumothorax med 1/3 volumen og negativ intrapleural trykamplituden aftager respiratoriske bevægelser, de berørte del af lungen er i en tilstand af relativ ro samtidig det er involveret i gasudveksling. Forøgelse af trykket i pleurahulen fører til en omfordeling af blodgennemstrømningen og blanding af den aktive perfusion af de nedre dele af de øvre lunge zoner. Dette hjælper med at forbedre levering af medicin til de områder med største lungeskader. Kunstig pneumothorax fører til udvikling lymfostase, forsinker absorptionen af toksiner forøger fagocytose, stimulerer fibrose og indkapsling af læsioner, og stimulerer reparationsprocesser, resorptions- infiltrative inflammatoriske forandringer, viklet til dannelse af hulrum sammenbrud i deres sted lineær eller stjerneformet ardannelse. Kernen i den terapeutiske virkning af pneumothorax ligger andre neuro-refleks og humorale mekanismer.

Metoden til kunstig pneumothorax

Der er mere end 200 forskellige modifikationer af enheder til anvendelse af kunstig pneumothorax. Principen for de fleste af dem er baseret på loven om at kommunikere skibe: væske fra et skib ind i den anden og skubber ud luft, som ind i pleurhulrummet danner en gasboble.

Til daglig brug anbefales APP-01. Den består af to kommunikationsbeholdere (500 ml hver), der er mærket med fissioner til bestemmelse af luftmængden (gasmåler). De er forbundet til hinanden og til pleurale hulrum gennem en trevejsventil. Bevægelsen af væske fra en beholder til en anden fører til udstødning af luft ind i hulrummet i pleura.

En nødvendig del af ethvert apparat til påføring af kunstig pneumothorax er et vandmanometer. Det gør det muligt for lægen at bestemme placeringen af nålen (i lungens pleje, i lungen, i blodkaret) og trykket i pleurhulen før indføring af gassen under administrationen og efter afslutningen af manipulationen.

Trykket i pleurhulen under inspiration er normalt fra -6 til -9 cm vand under udånding - fra -6 til -4 cm vand. Efter anvendelse af pneumothorax og dannelsen af en gasboble, skal lungen kollapses med mindre end 1/3 af volumenet, mens det kan deltage i adfærdsaktionen. Efter indføring af luft stiger trykket i pleurhulrummet, men det bør forblive negativt: -4 til -5 cm vand. På inspiration og fra -2 til -3 cm vand. Ved udånding.

Hvis nålen indsættes i lungen eller i lumen af bronchus under anvendelse af pneumothorax, registrerer manometeret det positive tryk. Når nålen gennembler nålen, går blod ind. Hvis nålen er indsat i brystvæggenes bløde væv, er der ingen trykfluktuering.

Behandlingen af tuberkulose ved anvendelse af kunstig pneumothorax består af flere faser:

• dannelse af en gasboble;
• vedligeholdelse af kunstig pneumothorax ved hjælp af permanent insufflation
• ophør af insufflation og eliminering af kunstig pneumothorax.

For at overlejre pneumothorax placeres patienten på en sund side, huden behandles med en 5% opløsning af jodalkohol eller 70% ethanol. Brystvæggen er gennemboret i det tredje, fjerde eller femte interkostale rum ved midteraksillærlinjen med en speciel nål med en dorn. Efter punkteringen af den intrathoraciske fascia og parietal pleura fjernes mandrilen, nålen er fastgjort til manometeret, og nålens placering bestemmes.

Det er forbudt at indføre gas i fravær af trykfluktuationer synkron med luftvejsbevægelser eller i mangel af sikkerhed. At nålen er i det frie pleurale hulrum. Fraværet af trykfluktuationer kan skyldes okklusion af nålen med væv eller blod. I sådanne tilfælde skal nålen rengøres med en dorn, og nålens position ændres. Et stabilt negativt tryk i pleurhulen, som varierer med respirationsfasen, indikerer nålens korrekte position i pleurhulen. Ved den indledende dannelse af en gasboble indsprøjtes 200-300 ml luft, mens der gentagne gange - 400-500 ml. Protokollen registrerer manometerets indledende og endelige aflæsning samt mængden af indført luft. Posten er lavet i form af en brøkdel: I tælleren angiver trykket under inspiration, i nævneren - trykket på udåndingen. Eksempel: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

I de første 10 dage efter påføring af kunstige pneumothorax insufflation udføres ved intervaller på 2-3 dage, efter dannelsen af gasboblen og sammenbruddet af lunge intervaller insufflations steg til 5-7 dage, og mængden af gas, der indføres - til 400-500 ml.

Efter påføring af pneumothorax er det nødvendigt at evaluere dets effektivitet, ønskværdigheden af fortsat behandling og muligheden for korrektion. Disse spørgsmål løses inden for 4-8 uger fra det øjeblik, hvor pneumothorax overlejres. Optimal lungekollaps betragtes som et minimalt fald i lungevolumen, hvor pneumothorax giver den nødvendige terapeutiske effekt.

Varianter af den dannede kunstige pneumothorax

Fuld hypotensiv pneumothorax - mindre ensartet kollabirovano 1/3 volumen, intrapleural inspiratorisk tryk (-4) - (- 3) cm vandsøjle, udånding (-3) - (- 2) cm vod.st funktionelle .. Indikatorer gemmes.

Fuld hypertensive pneumothorax - lungen er jævnt sammenfaldet med 1/2 volumen eller mere, intrapleuralt tryk er positivt, lungen deltager ikke i vejrtrækning. Bruges til at stoppe blødning.

Selektiv-positiv pneumothorax - sammenbrud af de berørte lunger, intrapleuralt tryk (-4) - (-3) cm vand. Under inspiration. (-3) - (-2) cm vand. Under udånding er de berørte områder af lungen rettet, deltage i vejrtrækning.

Selektiv-negativ pneumothorax - sammenbruddet af raske lunger uden at falde fra de berørte områder, sprede hulen, truslen om brud. Kræver kirurgisk korrektion.

Faktorer der påvirker resultatet af kunstig pneumothorax

Hovedårsagen til ineffektiviteten af kunstig pneumothorax er pleurale adhæsioner og adhæsioner, der hæmmer fuldstændig sammenbrud af de berørte områder af lungen og helbredelsen af huler. Spikes er dannet hos de fleste (op til 80%) af patienter med lungetuberkulose. Skelne mellem følgende typer pleural fusion: båndlignende, fanformet, tragtformet, plan. Moderne kirurgiske teknologier med brug af videotorakoskopi kan effektivt og sikkert adskille en sådan fusion. Kontraindikation til videotorakoskopi - omfattende (mere end to segmenter) tæt fusion af lungen med en vanskelig væg (adskillelse af adhæsioner er teknisk vanskelig).

Videotorakoskopisk korrektion af kunstig pneumothorax udføres under anæstesi. En nødvendig betingelse for operationen er en separat intubation af bronchi med "afbrudt" drift af lungen fra ventilationen. I nogle tilfælde kan lungen bruges i stedet for at slukke for lungen. I pleurhulen er et videotorakoskop indsat, og en grundig revision af lungen udføres. Bracing og vedhæftninger adskilles ved hjælp af specialværktøjer (koagulatorer, dissek- torer, saks). Operationen gennemføres ved at installere dræning (pr. Dag) for at kontrollere hæmostasen og aerostasen. Effektiviteten af korrektion af kunstig pneumothorax overvåges ved CT- eller røntgenundersøgelse.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Sammenbrud terapi

Fire hovedmetoder anvendes til behandling af pulmonal tuberkulose: kemoterapi mod tuberkulose, korrektion af homeostase (diæt, diæt, symptomatisk behandling), sammenbrudsterapi og kirurgisk behandling. Collapsotherapy - behandling ved at skabe kunstig pneumothorax eller kunstig pneumoperitoneum.

I de senere år er effektiviteten af behandling med moderne kemoterapeutiske lægemidler faldet på grund af fremkomsten af multidrugresistente stammer af mykobakterier, så i nogle tilfælde skal behandlingsstrategien revideres. Med intolerance over for antituberkulosemedicin og multipel resistens mod TB-patogener øges rollen som collapsotherapy. I nogle tilfælde sammenbrud behandling er den eneste metode til behandling, nogle gange det giver dig mulighed for at forberede en patient til en kirurgisk operation. I moderne forhold skal man også tage hensyn til den økonomiske faktor: metoderne til collapsoterapi er tilgængelige, billige og effektive.

[15], [16], [17],

Kontraindikationer til kunstig pneumothorax

Der er generelle og særlige kontraindikationer for pålæggelsen af kunstig pneumothorax.

Generelle kontraindikationer:

• alder over 60 år og under 10 år.
• respiratorisk insufficiens II-III grader;
• kroniske lungesygdomme (KOL, bronchial astma);
• alvorlig hjerte-kar-sygdom, kredsløbssygdomme
• Nogle neurologiske og psykiske sygdomme (epilepsi, skizofreni, stofmisbrug).

Den kliniske form af sygdommen, forekomsten og lokaliseringen af processen, forekomsten af komplikationer bestemmer særlige kontraindikationer. Teknisk umuligt eller ineffektiv imponerende kunstig udtrykt i nærvær af pneumothorax Pleuropulmonal adhæsioner og i fraværet af frit pleurahulen, med tab af lungevæv elastiske egenskaber som følge af betændelse med udviklingen af fibrose eller cirrose. Sådanne ændringer er afsløret, når:

• caseøs lungebetændelse;
• formidlet formidlet pulmonal tuberkulose;
• fibro-cavernous tuberkulose:
• cirrotisk tuberkulose;
• exudativ eller klæbende tuberkulær pleurstof;
• tuberkulært pleural empyema;
• bronchial tuberkulose;
• tuberkulome.

Tilstedeværelsen af hulrum med tæt fibrozirovannymi walled hulrum lokalisering i basalt lunge, er store (over 6 cm i diameter) blokeret, subpleurally anbragt hulrum - kontraindikationer for indførelse kunstig pneumothorax.

[18], [19],

Komplikationer af kunstig pneumothorax

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikationer forbundet med pålæggelsen af en kunstig pneumothorax

• traumatisk lungeskade (2-4%):
• subkutan eller mediastinal emfysem (1-2%);
• Luftemboli (mindre end 0,1%).

Punktering af lungen ved anvendelse af kunstig pneumothorax er en ret hyppig komplikation. Den farligste konsekvens af en sådan skade er intens traumatisk pneumothorax, forekommer ofte hos patienter med svær emfysem og kan i nogle tilfælde kræve dræning af pleurhulen. Efter punktering af lungen med en nål opdager patienter hæmoptyse, som normalt opstår uden særlig behandling.

En anden komplikation - mediastinal eller subkutan emfysem, udvikles som følge af forskydning af kanylen og i gassen kommer ind i dybe lag af brystvæggen, i det interstitielle væv i lungen eller mediastinum. En lille mængde luft i blødt væv løser normalt sig selv. I nogle tilfælde kaldes pneumothorax "umættelig": på trods af den hyppige indføring af store mængder luft sker den hurtige resorption. Imidlertid formår disse patienter i de fleste tilfælde at skabe en gasboble af tilstrækkelig størrelse.

Den mest formidable komplikation er luftemboli, der skyldes indtrængen af gas i blodkarrene, kræver et kompleks af genoplivningsforanstaltninger. Patienten taber pludselig bevidsthed, vejrtrækning bliver hæs eller stopper. Med et massivt indtag af luft i systemet med en stor cirkel af blodcirkulation. Især i koronararterierne eller hjerneskibene, kan et fatalt udfald forekomme. Den mest effektive metode til behandling af massiv luftemboli er HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikationer ved at opretholde en kunstig pneumothorax

• pneumocystitis (10-12%);
• stiv pneumothorax (5-7%);
• atelektase (3-5%).

Pneumopletritis udvikler sig med overdreven indføring af gas eller som følge af indgangen i pleurale hulrum af patogene mikroorganismer. For at eliminere pleuritis evakuere væske fra pleurale hulrum, brug antibiotika i kombination med glucocorticoider, reducer frekvensen og mængden af insufflation. Ved længerevarende (mere end 2-3 måneder) bevarelse af ekssudat, adhæsion af adhæsionsprocessen med dannelse af prikkede pleurier eller empyema, bør behandling med pneumothorax afbrydes.

Et langvarigt sammenbrud af lungevæv med irritation af pleura med gas fører til et gradvist tab af elasticitet i lungevæv og udvikling af pleura og lungesklerose. Tidlige tegn på stiv pneumothorax: sinus pleurisy, begrænsning af mobiliteten af den sammenfaldne lunge og fortykkelse af det viscerale pleura. Når et lille volumen luft indføres i pleurhulrummet registrerer trykmåleren betydelige trykfluktuationer. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at forlænge intervallerne mellem insufflation og reducere mængden af den indførte gas.

Udviklingen af atelektase er forbundet med enten "oppustethed" eller bronkitis, det er nødvendigt at reducere størrelsen af gasboblen.

[31], [32]