Forebyggelse af tuberkulose (BCG-vaccination)

Tuberkulose er et socialt og medicinsk problem, og derfor iværksættes en række sociale og medicinske foranstaltninger for at forebygge tuberkulose.

Socialt orienterede foranstaltninger eliminerer (eller minimerer) sociale risikofaktorer, der bidrager til spredning af infektion.

Medicinske forebyggende foranstaltninger har til formål at reducere risikoen for infektion hos raske mennesker og begrænse spredningen af tuberkuloseinfektion (antiepidemisk arbejde, rettidig opdagelse og behandling af patienter) samt at forebygge tuberkulose (vaccination, kemoprofylakse). De involverer en indvirkning på alle led i den epidemiske proces - kilden til Mycobacterium tuberculosis, betingelserne for spredning og transmission af infektion, menneskers modtagelighed for patogener.

Denne tilgang gør det muligt at koordinere forskellige forebyggende foranstaltninger og at skelne mellem social, sanitær og specifik forebyggelse af tuberkulose.

Specifik forebyggelse af tuberkulose sigter mod at øge kroppens modstandskraft over for tuberkulosepatogenet og fokuserer på en specifik person, der er udsat for aggression fra mykobakterier. En rask persons modstandskraft over for tuberkuloseinfektion kan øges ved immunisering - vaccination. En anden måde at øge kroppens modstandskraft over for patogeners virkning involverer brugen af kemoterapimedicin, der har en skadelig virkning på mykobakterier.

For at reducere tuberkuloseproblemets sværhedsgrad har internationale sundhedsmyndigheder identificeret påvisning og immunisering mod tuberkulose som de vigtigste komponenter i tuberkulosebekæmpelsesprogrammet. BCG-vaccination har opnået anerkendelse i mange lande. Det er obligatorisk i 64 lande og officielt anbefalet i 118 lande. Denne vaccination er blevet administreret til cirka 2 milliarder mennesker i alle aldre og er fortsat den vigtigste form for tuberkuloseforebyggelse i de fleste lande, idet den forhindrer udviklingen af alvorlige former for sygdommen forbundet med hæmatogen spredning af mykobakterier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tuberkuloseforebyggelse: BCG-vaccination

Massevaccination mod tuberkulose af nyfødte udføres med to præparater: tuberkulosevaccine (BCG) og tuberkulosevaccine til skånsom primær immunisering (BCG-M). BCG- og BCG-M-vaccinerne er levende mykobakterier af BCG-1-vaccinestammen, frysetørret i en 1,5% natriumglutamatopløsning. BCG-M-vaccinen er et præparat med et halveret vægtindhold af BCG-mykobakterier i vaccinationsdosis, primært på grund af dræbte celler.

Levende mykobakterier af BCG-1-stammen, der formerer sig i den vaccinerede persons krop, bidrager til udviklingen af langvarig specifik immunitet mod tuberkulose. Vaccineinduceret immunitet

BCG dannes cirka 6 uger efter immunisering. Beskyttelsesmekanismen efter vaccination mod tuberkulose består i at undertrykke den hæmatogene spredning af bakterier fra det primære infektionssted, hvilket reducerer risikoen for at udvikle sygdommen og reaktivere processen. Den indenlandske BCG-understamme (BCG-1 Rusland) indtager en gennemsnitlig position i restvirulens blandt andre understammer med høj immunogenicitet. Det betyder, at vaccinen fremstillet fra den indenlandske understamme med høje beskyttende egenskaber har lav reaktogenicitet og forårsager ikke mere end 0,06% lymfadenitis efter vaccination.

De vigtigste teser, hvormed BCG- og BCG-M-vaccinepræparaterne kontrolleres

• Specifik harmløshed. Den avirulente russiske stamme BCG-1 har, ligesom andre understammer, en vis stabil restvirulens, der er tilstrækkelig til at sikre reproduktion af BCG-mykobakterier i den vaccinerede persons krop. Kontrol af præparatet i henhold til denne test sikrer dog konstant overvågning af fraværet af en tendens til at øge stammens virulens og forebyggelse af utilsigtet indtrængen af en virulent stamme af mykobakterier i produktionen.
• Fravær af fremmed mikroflora. BCG-vaccineproduktionsteknologien giver ikke mulighed for brug af konserveringsmidler, så muligheden for kontaminering af lægemidlet skal overvåges særligt omhyggeligt.
• Totalt kimtal. Denne test er en vigtig indikator for præparatets standard. Utilstrækkeligt kimtal kan resultere i lav intensitet af anti-tuberkuloseimmunitet, mens et for højt kimtal kan resultere i uønskede komplikationer efter vaccination.
• Antallet af levedygtige bakterier i præparatet (vaccinens specifikke aktivitet). Et fald i antallet af levedygtige individer i præparatet medfører en forstyrrelse af forholdet mellem antallet af levende og dræbte bakterier, hvilket fører til en utilstrækkelig beskyttende effekt af vaccinen. En stigning i antallet af levedygtige celler kan forårsage en øget hyppighed af komplikationer fra vaccinens indgivelse.
• Dispersion. BCG-vaccinen har efter opløsning form af en groft dispergeret suspension. Indholdet af et stort antal bakteriekonglomerater kan dog forårsage en overdreven lokal reaktion og lymfadenitis hos vaccinerede personer. Derfor bør dispersionsindekset ikke være mindre end 1,5.
• Termisk stabilitet. BCG-vaccinen er ret termisk stabil. Når den opbevares i en termostat i 28 dage, bevares mindst 30 % af levedygtige BCG-individer. Denne test giver os mulighed for at bekræfte, at vaccinen, forudsat at præparatet opbevares korrekt, vil bevare sin oprindelige levedygtighed gennem hele den udløbsdato, der er angivet på etiketten.
• Opløselighed: Når opløsningsmiddel tilsættes ampullen, bør vaccinen opløses inden for 1 minut.
• Tilgængelighed af vakuum. Vaccinen er i en ampul under vakuum. Ifølge brugsanvisningen til lægemidlet skal personalet, der udfører vaccinationen, kontrollere ampullens integritet og tablettens tilstand samt være i stand til at åbne ampullen korrekt.

Det nationale kontrolorgan - den føderale statsvidenskabelige institution Statens forskningsinstitut for standardisering og kontrol af medicinske og biologiske præparater opkaldt efter L.A. Tarasevich (FSBI GISK) - kontrollerer hver vaccineserie ved individuelle tests, samt selektivt ca. 10% af serierne ved alle tests. Alt ovenstående har til formål at sikre den høje kvalitet af indenlandske BCG- og BCG-M-vacciner.

Udgivelsesform: i vakuumforseglede ampuller indeholdende 0,5 eller 1,0 mg BCG (henholdsvis 10 eller 20 doser) og 0,5 mg BCG-M (20 doser) komplet med et solvens (0,9% natriumchloridopløsning) på 1,0 eller 2,0 ml pr. ampul for henholdsvis BCG-vaccine og 2,0 ml pr. ampul for BCG-M-vaccine. En æske indeholder 5 ampuller BCG- eller BCG-M-vaccine og 5 ampuller solvens (5 sæt). Lægemidlet skal opbevares ved en temperatur, der ikke overstiger 8 ^° C. Holdbarheden for BCG-vacciner er 2 år og for BCG-M - 1 år.

Vaccinationsdosis af BCG-vaccinen indeholder 0,05 mg af lægemidlet (500.000-1.500.000 levedygtige bakterier) i 0,1 ml solvens. Vaccinationsdosis af BCG-M-vaccinen indeholder 0,025 mg af lægemidlet (500.000-750.000 levedygtige bakterier).

BCG-vaccination: indikationer

Primærvaccination udføres på raske, terminsfødte nyfødte på 3.-7. levedag.

Børn i alderen 7 og 14 år, der reagerer negativt på Mantoux-testen med 2 TE, skal revaccineres.

Den første revaccination af børn, der er vaccineret ved fødslen, udføres i en alder af 7 år (elever i første klasse).

Den anden revaccination af børn udføres i en alder af 14 år (for elever i 9. klasse og teenagere i sekundære specialiserede uddannelsesinstitutioner i det første studieår).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Indikationer for brug af BCG-M-vacciner:

• på fødeklinikken, en dag før udskrivelse - for tidligt fødte børn med en vægt på 2000-2500 g efter genoprettelse af den oprindelige kropsvægt;
• på afdelinger for pleje af for tidligt fødte børn før udskrivelse fra hospitalet - børn, der vejer 2300 g eller mere;
• i børneklinikker - børn, der ikke blev vaccineret på fødeklinikken på grund af medicinske kontraindikationer, og som er underlagt vaccination på grund af fjernelse af kontraindikationer;
• i områder med en tilfredsstillende epidemiologisk situation for tuberkulose - alle nyfødte; i områder med en tuberkuloseincidens på op til 80 pr. 100.000 indbyggere, efter beslutning fra lokale sundhedsmyndigheder - alle nyfødte.

BCG-vaccination: kontraindikationer

Kontraindikationer for BCG- og BCG-M-vaccination hos nyfødte:

• for tidlig fødsel mindre end 2500 g for BCG og mindre end 2000 g for BCG-M;
• akutte sygdomme:
  • intrauterin infektion;
  • purulent-septiske sygdomme;
  • hæmolytisk sygdom hos den nyfødte, moderat til svær;
  • alvorlig skade på nervesystemet med udtalte neurologiske symptomer;
  • generaliserede hudlæsioner;
• primær immundefekt;
• ondartede neoplasmer;
• generaliseret BCG-infektion påvist hos andre børn i familien;
• HIV-infektion:
  • hos et barn med kliniske manifestationer af sekundære sygdomme;
  • hos den nyfødtes mor, hvis hun ikke modtog antiretroviral behandling under graviditeten.

Børn, der afvises fra vaccinationer på fødeklinikken, får en skånsom vaccination med BCG-M 1-6 måneder efter rekonvalescens. Når der ordineres immundæmpende medicin og strålebehandling, gives vaccinationen 12 måneder efter behandlingens afslutning.

Der er en række kontraindikationer og begrænsninger for revaccination af børn og unge.

Personer, der midlertidigt er fritaget for vaccinationer, bør observeres og registreres og vaccineres efter fuld helbredelse eller fjernelse af kontraindikationer. I hvert enkelt tilfælde, der ikke er inkluderet i denne liste, udføres immunisering mod tuberkulose med tilladelse fra den relevante speciallæge.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

BCG-vaccinationsteknik

Vaccination mod tuberkulose udføres af specialuddannet medicinsk personale på fødeklinikken, afdelingen for pleje af for tidligt fødte babyer, børneklinikken eller feldsher-fødselsstationen.

Vaccination af nyfødte udføres om morgenen i et særligt udpeget rum efter undersøgelse af børnene af en børnelæge. Hjemmevaccination er forbudt. På poliklinikker udføres udvælgelsen af børn, der skal vaccineres, foreløbigt af en læge (paramediciner) med obligatorisk termometri på vaccinationsdagen under hensyntagen til medicinske kontraindikationer og anamnesedata, med obligatoriske kliniske blod- og urinprøver. For at undgå kontaminering er det uacceptabelt at kombinere vaccination mod tuberkulose med andre parenterale manipulationer, herunder blodprøvetagning, samme dag. Manglende overholdelse af kravene til vaccination øger risikoen for komplikationer efter vaccination. Børn, der ikke er blevet vaccineret i de første levedage, vaccineres i løbet af de første to måneder på en børnepoliklinik eller anden forebyggende institution uden forudgående tuberkulindiagnostik. Børn over 2 måneder skal have en foreløbig Mantoux-test med 2 TE før immunisering. Børn med en negativ reaktion på tuberkulin vaccineres (i fuldstændig fravær af infiltrat, hyperæmi eller i nærvær af en prikreaktion på op til 1 mm). Intervallet mellem Mantoux-testen og immuniseringen bør være mindst 3 dage (dagen for registrering af reaktionen på Mantoux-testen) og højst 2 uger. Andre forebyggende vaccinationer kan udføres med et interval på mindst 1 måned før eller efter vaccination mod tuberkulose.

BCG-vaccinen administreres intradermalt i en dosis på 0,05 mg i 0,1 ml solvens, BCG-M-vaccinen i en dosis på 0,025 mg i 0,1 ml solvens. Ampuller med vaccinen undersøges omhyggeligt før åbning.

Lægemidlet bør ikke anvendes i følgende tilfælde:

• hvis der ikke er nogen etiket på ampullen, eller den er fyldt forkert;
• hvis udløbsdatoen er overskredet;
• hvis der er revner eller hak på ampullen;
• når de fysiske egenskaber ændrer sig (rynkning af tabletten, farveændring osv.);
• hvis der er fremmede indeslutninger eller ikke-brydelige flager i det fortyndede præparat.

Den tørre vaccine fortyndes umiddelbart før brug med en steril 0,9% natriumkloridopløsning, der er fastgjort til vaccinen. Opløsningsmidlet skal være transparent, farveløst og fri for fremmede urenheder. Da vaccinen i ampullen er under vakuum, skal du først tørre ampullens hals og hoved med alkohol, file glasset og forsigtigt brække forseglingen (hovedet) af med en pincet. Først derefter kan du file og brække ampullens hals af, idet den filede ende pakkes ind i en steril gazebind.

Den nødvendige mængde 0,9% natriumkloridopløsning overføres til ampullen med vaccinen ved hjælp af en steril sprøjte med en lang nål. Vaccinen skal være fuldstændig opløst inden for 1 minut efter to eller tre omrystninger. Sedimentation eller dannelse af flager, der ikke opløses ved omrystning, er uacceptabelt. Den fortyndede vaccine skal beskyttes mod sollys og dagslys (sort papircylinder) og anvendes umiddelbart efter fortynding. Til immunisering anvendes en separat steril engangssprøjte med en kapacitet på 1,0 ml med tætsluttende stempler og tynde nåle (nr. 0415) med en genvej til hvert barn. Før hvert sæt skal vaccinen blandes grundigt med en sprøjte 2-3 gange.

Til én vaccination trækkes 0,2 ml (2 doser) af den fortyndede vaccine op med en steril sprøjte, hvorefter 0,1 ml af vaccinen frigives gennem nålen og ned i en vatpind for at fortrænge luften og bringe sprøjtestemplet til den ønskede graduering - 0,1 ml. Det er uacceptabelt at frigive vaccinen til luften eller nålens beskyttelseshætte, da dette fører til kontaminering af miljøet og hænderne på sundhedspersonale med levende mykobakterier.

Vaccinen administreres strengt intradermalt ved kanten af den øvre og midterste tredjedel af den ydre overflade af venstre skulder efter en forudgående behandling af huden med en 70% ethylalkoholopløsning. Nålen indsættes med snittet opad i hudens overfladiske lag. Først administreres en lille mængde af vaccinen for at sikre, at nålen er trængt præcist ind intradermalt, og derefter administreres hele dosen af lægemidlet (0,1 ml i alt). Subkutan administration af lægemidlet er uacceptabel, da dette vil danne en kold byld. Med den korrekte injektionsteknik dannes en hvidlig papel på mindst 7-8 mm, som normalt forsvinder efter 15-20 minutter. Det er forbudt at påføre en bandage eller behandle injektionsstedet med jod eller andre desinfektionsopløsninger.

I vaccinationsrummet fortyndes vaccinen og opbevares i køleskabet (under lås og slå). Personer, der ikke er involveret i BCG- og BCG-M-immunisering, må ikke komme ind i vaccinationsrummet. Efter hver injektion lægges sprøjten med nål og vatpinde i blød i en desinfektionsopløsning (5% kloraminopløsning) og destrueres derefter centralt.

I særlige tilfælde kan den fortyndede vaccine anvendes under strenge sterile forhold og beskyttelse mod sollys og dagslys i 2 timer. Ubrugt vaccine destrueres ved kogning eller nedsænkning i en desinfektionsopløsning (5% kloraminopløsning).

BCG-vaccination: Reaktion på vaccineadministration

På stedet for intradermal administration af BCG- og BCG-M-vaccinerne udvikles en specifik reaktion i form af et infiltrat på 5-10 mm i diameter med en lille knude i midten og dannelse af en koppelignende skorpe. I nogle tilfælde opstår en pustule. Nogle gange opstår en lille nekrose med en let serøs udflåd i midten af infiltratet.

Hos nyfødte opstår en normal vaccinationsreaktion efter 4-6 uger. Hos revaccinerede børn udvikles en lokal vaccinationsreaktion efter 1-2 uger. Reaktionsstedet bør beskyttes mod mekanisk irritation, især under vandbehandlinger. Der må ikke anvendes bandager eller behandles, og forældre bør advares om dette. Reaktionen kan udvikle sig omvendt inden for 2-3 måneder, nogle gange endda længere. Hos 90-95% af vaccinerede børn dannes et overfladisk ar på op til 10 mm i diameter på vaccinationsstedet. Vaccinerede børn overvåges af læger og sygeplejersker fra det generelle sundhedsnetværk, som bør kontrollere vaccinationsreaktionen 1, 3 og 12 måneder efter immunisering og registrere dens størrelse og arten af lokale forandringer (papuler, pustuler med skorpedannelse, med eller uden udflåd, ar, pigmentering osv.).

[ 20 ], [ 21 ]

BCG-vaccination: Udsigter til udvikling af nye tuberkulosevacciner

Den klassiske tuberkulosevaccine BCG, der stadig anvendes i mange lande i dag, er en levende, svækket stamme af M. bovis. Når BCG administreres, konfronteres immunsystemet med et ekstremt komplekst sæt af antigener, hvilket bestemmer både dets fordele og ulemper. På den ene side er helcellevacciner meget ofte immunogene og indeholder deres egne immunstimulerende molekyler integreret i membranerne. Derudover sikrer et stort antal præsenterede epitoper lægemidlets effektivitet ved vaccination af en genetisk heterogen population. På den anden side konkurrerer adskillige antigener i sådanne vacciner om præsenterende celler, og immundominante antigener inducerer ikke altid maksimal beskyttelse, eller deres ekspression er forbigående. Derudover er der altid en mulighed for, at en kompleks blanding kan indeholde immunsuppressive elementer eller molekyler.

Det modsatte spektrum af problemer opstår ved brug af subunitvacciner. På den ene side kan antallet af antigener i en vaccine reduceres til et begrænset sæt af molekyler, der er vigtige for induktion af beskyttende immunitet og konstant udtrykkes af patogenet. På den anden side fører enkelheden i strukturen af proteinsubenheder ofte til et fald i deres immunogenicitet, hvilket nødvendiggør brugen af kraftige immunstimulerende midler eller adjuvanser i vacciner, hvorved risikoen for bivirkninger fra vaccination øges betydeligt. Det begrænsede antal potentielle T-celleepitoper dikterer behovet for omhyggelig testning af vaccinekomponenter for evnen til at inducere et respons i en heterogen population.

I en vis forstand er et alternativ til subunitvacciner de såkaldte DNA-vacciner, som bruger en polynukleotidsekvens, der koder for et mikrobielt antigen i stedet for et mikrobielt antigen. Fordelene ved denne type vaccine omfatter deres relative sikkerhed, enkelhed og billighed i produktion og administration (den såkaldte "genetiske pistol" gør det muligt at undvære en sprøjte til vaccination), samt stabilitet i kroppen. Ulemperne er dog delvist fælles med subunitvacciner - svag immunogenicitet og et begrænset antal antigene determinanter.

Blandt de vigtigste retninger i søgen efter nye helcellevacciner synes følgende at være de mest udviklede.

1. Modificerede BCG-vacciner. Blandt de mange hypoteser, der forklarer BCG-vaccinens manglende evne til at beskytte den voksne befolkning mod tuberkulose, kan tre baseret på immunologiske data skelnes:
   • BCG mangler vigtige "beskyttende" antigener; faktisk er mindst to genklynger (RD1, RD2), der mangler i BCG, blevet identificeret i genomet af virulent M. bovis og i kliniske isolater af M. tuberculosis;
   • BCG indeholder "undertrykkende" antigener, der forhindrer udvikling af beskyttelse; således viste personalet ved Central Research Institute of Tuberculosis ved det russiske akademi for medicinske videnskaber i tæt samarbejde med gruppen af professor D. Young fra Royal Medical University (London) ved hjælp af en model for musetuberkulose, at introduktionen af et gen fra et protein med en molekylvægt på 19 kDa, der er fælles for M. tuberculosis og BCG, og som ikke findes i hurtigtvoksende mykobakteriestammer, i M. vaccae eller M. smegmatis fører til en svækkelse af vaccinens effektivitet af disse mykobakterier;
   • BCG er ikke i stand til at stimulere den "korrekte" kombination af T-lymfocyt-subpopulationer, der kræves for at yde beskyttelse (både CD4 ⁺ og CD8 ⁺ T-celler). Det stimulerer overvejende CD4 ⁺ T-celler.
2. Levende, svækkede stammer af M. tuberculosis. Ideologien bag denne tilgang er baseret på antagelsen om, at vaccinestammens antigensammensætning skal svare så tæt som muligt til patogenets sammensætning. Således skaber den mutante M. tuberculosis-stamme H37Rv (mc23026), der mangler lysA-genet og derfor ikke er i stand til at vokse i fravær af en eksogen lysinkilde, i en model på kimfri C57BL/6-mus et beskyttelsesniveau, der kan sammenlignes med BCG.
3. Levende vacciner af ikke-mykobakteriel oprindelse. Potentialet for vektorer som Vaccinia, aroA-vira, Salmonella-mutanter og nogle andre undersøges aktivt.
4. Naturligt svækkede mykobakterier. Mulighederne for at anvende en række naturligt svækkede miljømykobakterier, såsom M. vaccae, M. microti, M. habana, som terapeutiske eller profylaktiske vacciner undersøges.

I overensstemmelse med ovenstående udvikles en strategi til at skabe nye BCG-baserede vacciner. For det første er der tale om forsøg på at supplere BCG-genomet med M. tuberculosis-gener fra RD1- eller RD2-regionerne. Det er dog nødvendigt at tage højde for muligheden for at genoprette vaccinestammens virulens. For det andet er det muligt at fjerne de "suppressive" sekvenser fra BCG-genomet og dermed skabe såkaldte knockout-stammer for dette gen. For det tredje udvikles metoder til at overvinde den "stive" fordeling af antigener, der leveres af BCG-vaccinen til visse cellulære strukturer, ved at skabe en rekombinant vaccine, der udtrykker proteingener - cytolysiner. En interessant idé i denne henseende blev implementeret af K. Demangel et al. (1998), som brugte BCG-belastede dendritiske celler til at immunisere mus mod tuberkulose.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Subunitvacciner mod tuberkulose

I øjeblikket er den mest lovende tilgang til at konstruere nye anti-tuberkulose-underenhedsvacciner brugen af udskilte proteiner fra mykobakterier (med adjuvanser), hvilket er godt forbundet med den større effektivitet af levende vaccinepræparater sammenlignet med dræbte. Sådanne undersøgelser har givet opmuntrende resultater. Ved at screene immunodominante epitoper af mykobakterielle proteiner ved hjælp af T-celler fra raske PPD-positive donorer var det således muligt at isolere en række beskyttende antigener. Kombinationen af disse epitoper til et polyprotein gjorde det muligt at skabe en meget lovende vaccine, som nu har nået stadiet for testning på primater.

DNA-vacciner mod tuberkulose

Til genetisk vaccination eller polynukleotidvaccination anvendes et cirkulært dobbeltstrenget DNA fra et bakterielt plasmid, hvor ekspressionen af det ønskede (integrerede) gen er under kontrol af en stærk viral promotor. Der er opnået opmuntrende resultater i undersøgelsen af DNA-vacciner baseret på Ag85-komplekset (tre mykobakterielle proteiner med en molekylvægt på 30-32 kDa). Der gøres forsøg på at forbedre immunogeniciteten af DNA-vacciner ved at kombinere antigensekvenser og gener, der modulerer immunresponset, i ét molekyle.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Konjugerede syntetiske vacciner mod tuberkulose

Vacciner af denne type er baseret på brugen af syntetiske immunogener (som forstærker immunresponset) og beskyttende antigener fra patogener (herunder mykobakterier). Sådanne forsøg (med relativt stor succes) er allerede blevet gjort.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at søgen efter en ny vaccine mod tuberkulose har drevet mere end én generation af entusiastiske forskere til fortvivlelse. Problemets betydning for folkesundheden, såvel som fremkomsten af nye genetiske værktøjer, tillader os dog ikke at udsætte løsningen i lang tid.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]