Brystkræft (brystkræft)

Brystkræft, eller mælkekræft, forekommer hos hver tiende kvinde. Dødeligheden blandt de berørte er omkring 50 %. Hovedårsagen til den høje dødelighed er sygdommens fremskredne stadium. Patienter med stadie I og II, hvor der er en reel chance for succes med operationen og gunstige langsigtede resultater, udgør således i gennemsnit kun 56 % i Ukraine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer brystkræft

Tegn på brystkræft er ret variable og kan ligne andre sygdomme i brystkirtlerne. De vigtigste tegn på denne sygdom omfatter erosive formationer på og omkring brystvorten, blodig udflåd fra brystvorten, brud på brystkirtelens grænser og permanent hærdning af kirtlen. Tilbagetrækning af brystvorten og rynker i huden, hævelse af brystet og dets deformation kan også være tegn på udvikling af en neoplasme. Det skal huskes, at kun en kvalificeret specialist kan skelne mellem tegnene og stille en diagnose, så hvis du har symptomer, der generer dig, bør du konsultere en mammolog.

Karakteristiske kliniske tegn:

• tumoren er normalt ensidig;
• tumorstørrelser fra et par millimeter til 10 cm eller mere;
• Tumorgrænserne er uklare, overfladen er ujævn, ujævn, konsistensen afhænger af histotypen;
• karakteristisk lokalisering - øvre-ydre kvadrant;
• asymmetri af brystkirtlerne;
• ændringer i huden i form af "platform", "citronskal";
• ved Pagets sygdom - eksem-, psoriasislignende forandringer i areola og brystvorte;
• tilbagetrækning af brystvorten;
• blodig udflåd fra brystvorten;
• palpation af de aksillære, sub- og supraclavikulære lymfeknuder.

Afhængigt af sygdommens form og type differentierer onkologen-mammologen brystkræft og skelner mellem følgende former:

• I den nodulære form af sygdommen kan palpation afsløre en hård, afrundet formation, der ikke har klare grænser og som regel ikke forårsager smerte. Efterfølgende kan der observeres hudretraktion og rynker, dannelse af citronskal, lav mobilitet eller fuldstændig immobilitet af neoplasmen, ændringer i brystvortens udseende og en forøgelse af lymfeknudernes størrelse i armhuleområdet.
• I den ødematøse form udtrykkes smertesyndromet ofte ikke, klumpen er karakteriseret ved hurtig vækst, huden og vævet i brystkirtlen svulmer op, bliver røde, bliver tykkere, og tidlige metastaser forekommer i de aksillære lymfeknuder.
• Den erysipelaslignende form er karakteriseret ved tydeligt udtalt hyperæmi i huden og udseendet af formationer på dens overflade, der ligner flammende tunger. Tumoren er ikke håndgribelig ved palpation, hudens rødme kan påvirke brystområdet, kropstemperaturen kan stige til fyrre grader, og der forekommer hurtig metastase til lymfeknuderne.
• I den mastitislignende form er der en høj temperatur, en stigning i brystets størrelse eller dets individuelle segmenter, hævelse, hyperæmi, en hurtig progression af sygdommen og den tidlige forekomst af metastaser.
• Pagets sygdom (skade på brystvorten og areolaen omkring den) er karakteriseret ved separation af celler i vævet og dannelse af sår på brystvorten. Efterhånden som sygdommen skrider frem, ødelægges brystvorten, og en ulcerøs formation opstår i dens sted.
• Ved skalkræft mindskes brystets størrelse, dets mobilitet er begrænset, huden er fortykket og ujævn, som en skal, og begge brystkirtler kan være påvirket.
• Den latente form kan manifestere sig som forstørrede lymfeknuder i aksillærområdet, mens selve neoplasmen som regel ikke kan mærkes.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Niveauer

• Stadium nul er karakteriseret ved, at tumoren er placeret i det område, hvor dens udseende opstår, og ikke strækker sig ud over dens grænser.
• Den første fase er karakteriseret ved skade på nærliggende væv, størrelsen af neoplasmen overstiger normalt ikke to centimeter, lymfeknuderne påvirkes ikke.
• I andet trin kan neoplasmens størrelse nå fem centimeter, lymfeknuderne i aksillærområdet på siden af det beskadigede organ påvirkes, på dette tidspunkt vokser lymfeknuderne ikke sammen med hinanden og med det omgivende væv.
• Det tredje stadie er opdelt i to typer - A og B. Ved type A overstiger tumorstørrelsen fem centimeter, lymfeknuderne er stærkt forstørrede og fusioneret med hinanden eller med nærliggende væv. Ved type B påvirker tumoren huden på brystkirtlerne, brystkassen eller lymfeknuderne og kan have varierende størrelser. Hyperæmi, rynker og rødme af huden ses også, brystet eller dets individuelle segmenter bliver tætte og øges i størrelse. Lignende symptomer ses også under udviklingen af mastitis.
• I stadie fire påvirker tumoren lymfeknuderne i armhulerne og indersiden af brystet og strækker sig ud over brystet. Tumoren kan også sprede sig til lymfeknuderne over kravebenet, samt skade lever, lunger, hjerne osv.

[ 12 ], [ 13 ]

Forms

Der er i øjeblikket to accepterede kliniske klassifikationer af brystkræft.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klassificering efter stadier

• 1 - en lille tumor på op til 2 cm i diameter er placeret i tykkelsen af det berørte organ, spreder sig ikke til det omgivende væv og integumenter og uden histologisk verificeret skade på det regionale lymfesystem
• 2a - Tumordiameter ikke > 5 cm, strækker sig ind i vævet, der er adhæsion til huden: rynkesymptom, uden metastaser
• 2b - Tumordiameter ikke > 5 cm, strækker sig ind i vævet, der er adhæsion til huden: rynkesymptom, med skade på enkelte aksillære lymfeknuder
• 3a - Størrelse > 5 cm i diameter. Fusion, indvækst og sårdannelse af huden. Penetration af neoplasmen i de underliggende fasciale-muskulære lag, men uden regionale metastaser.
• 3b - Tumorer af enhver størrelse med flere aksillære eller subclavia og subscapulare metastaser
• 3c - Tumorer af enhver størrelse med metastaser til de supraclavikulære lymfeknuder eller identificerede parasternale metastaser
• 4 - Udbredt organpåvirkning med spredning gennem huden eller omfattende sårdannelse. Tumorknuden(e) har en vilkårlig størrelse, knuderne er fast fikseret til brystet, med eller uden metastaser til regionale lymfeknuder. Tilstedeværelse af fjerne metastaser.

[ 18 ], [ 19 ]

Klassificering af brystkræft ved hjælp af TNM

• T1 - Tumor mindre end 2 cm uden involvering af hud, brystvorte (undtagen Pagets sygdom) og fiksering til brystvæggen
• T2 - Tumor 2-5 cm med begrænset retraktion, rynker i huden, brystvorte-retraktion med subarsolær tumorlokation, Pagets sygdom, der strækker sig ud over brystvorten.
• TZ - Tumor 5-10 cm eller hudlæsioner i en eller anden form eller fiksering til brystmusklen
• T4 - Tumor større end 10 cm eller hudlæsioner af en eller anden form, der overstiger tumorens størrelse, men er inden for det berørte organ, eller fiksering af brystkirtlen til brystvæggen

Regionale lymfeknuder

• N0 - Regionale lymfeknuder er ikke palperbare
• N1 - Tætte, forskudte lymfeknuder er palperbare
• N2 - Axillære lymfeknuder er store, sammenvoksede og organisk mobile

Fjernmetastaser

• M0 - Unilaterale supraclavikulære eller infraclavikulære lymfeknuder eller hævelse i armen
• M1 - Ingen fjernmetastaser

Tilstedeværelsen af fjerne metastaser - hudlæsioner uden for brystkirtlen, metastaser i den modsatte armhule, metastaser i den anden brystkirtel, metastaser i andre organer

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klassificering af brystkræft ifølge WHO (1981)

1. Præinvasiv (intraduktal og lobulær).
2. Invasiv (duktal, lobulær, mukøs, medullær, tubulær, adenoid-cystisk, sekretorisk, apokrin, metaplastisk).
3. Pagets sygdom (brystvortekræft).

Ifølge den histologiske struktur skelnes følgende:

• Intraduktalt og intralobulært ikke-infiltrerende karcinom, det såkaldte karcinom in situ;
• Infiltrerende karcinom;
• Særlige histologiske varianter af karcinomer:
  • medullær;
  • papillær;
  • gitter;
  • slimhinder;
  • pladecelle;
  • Pagets sygdom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kliniske former for brystkræft

Kliniske former for brystkræft er meget forskellige. Ofte forveksles symptomerne på brystfibroadenom, som kan efterligne en mere alvorlig sygdom. Der er nodulære (den mest almindelige), diffuse former for ondartet neoplasme og Pagets kræft. I den nodulære form kan tumoren være sfærisk, stjerneformet eller blandet. Tumorknuden har en tæt konsistens, normalt smertefri og bevæger sig kun sammen med brystkirtelvævet. Ofte allerede i de tidlige stadier bestemmes et symptom på hudrynker, et symptom på en platform eller et symptom på retraktion over den. Signifikant lokal spredning af processen ses ved hudødem ("appelsinskal"-symptomet), hudindvækst, sårdannelse, intradermal dissemination, brystvorte-retraktion. Nodulære, begrænset voksende kræftformer er karakteriseret ved et langsommere forløb og lavere metastaseintensitet end diffuse.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikationer og konsekvenser

Metastaser begynder at udvikle sig praktisk talt fra det øjeblik, en ondartet tumor opstår. Dens celler trænger ind i blod- eller lymfekarrenes lumen og bevæger sig til andre områder, hvorefter de begynder at vokse og danne metastaser, som er karakteriseret ved hurtig eller gradvis progression. Metastaser i brystkræft forekommer i armhulerne, under kravebenene og over kravebenene (lymfogen metastase). Hæmatogene metastaser dannes ofte i knogler, lunger, lever og nyrer. Brystkræft kan forårsage skjulte metastaser, som kan manifestere sig kun syv til ti år eller mere efter, at den primære tumor er blevet fjernet.

Metastase forekommer primært gennem lymfesystemet.

Regionale lymfeknuder er:

Axillære (på den berørte side) og interpektorale (Rotgers lymfeknuder); placeret langs aksillærvenen og dens bifloder og er opdelt i følgende niveauer:

• Niveau 1 (nedre aksillær) - lymfeknuder placeret lateralt til den laterale kant af pectoralis minor-musklen;
• Niveau 2 (midterste aksillær) - lymfeknuder placeret mellem de mediale og laterale kanter af pectoralis minor-musklen og interpektorale (Rotgers lymfeknuder);
• Niveau 3 (apikal aksillær) - lymfeknuder placeret medialt til den mediale kant af pectoralis minor-musklen, inklusive subclavia og apikale.

Interne mammare lymfeknuder (ipsilaterale i forhold til det berørte område) er placeret i den endothorakale fascia i de interkostale rum langs den sternale kant. Alle andre lymfeknuder involveret af metastaser, herunder supraclavikulære, cervikale eller kontralaterale interne mammare lymfeknuder, kaldes fjerne metastaser - Ml.

Ved diagnosetidspunktet påvises regionale metastaser hos 50% af patienterne.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnosticering brystkræft

Brystkræft diagnosticeres i henhold til etablerede standarder verden over:

• Inspektion, palpation;
• Biopsi er en undersøgelse af kirtelceller, biopsien kan være delvis eller total (i tilfælde af resektion af den patologiske sektor). Den udføres med en tynd nål;
• Ultralyd – ultralydsscanning af kirtlen og armhulerne;
• Mammografi er den vigtigste del af diagnostikken til bestemmelse af fibromer, cyster, fibroadenomer og tumorlokalisering. Denne røntgenundersøgelse er fuldstændig smertefri og meget informativ;
• Immunhistokemisk analyse – bestemmelse af receptorer for østrogener, progesteron, dvs. neoplasmens resistens over for hormonbehandling. Materialet til undersøgelsen er tumorvæv taget ved biopsi;
• Analyse af tumormarkører.

Et besøg hos en mammolog eller gynækolog bør være obligatorisk, selvom selvundersøgelse ikke afslører alarmerende symptomer, der karakteriserer en ondartet neoplasme. En sådan forebyggende undersøgelse bør udføres mindst én gang om året, og en kvinde over 50 år bør gøre det en gang hvert halve år. Konsultationen bør planlægges til perioden mellem den 5. og 12. dag i menstruationscyklussen, startende fra den første dag. Undersøgelsen udføres visuelt og ved palpation. Kirtlernes symmetri, tilstedeværelsen af mulige ændringer i huden, brystvorterne og armhulerne, hvor lymfeknuderne er placeret, er også genstand for undersøgelse.

Røntgen af kirtlerne - mammografi. Perioden mellem 5. og 12. dag i cyklussen vælges også, som regel ordineres mammografi på dagen for undersøgelsen af en læge. Mammografi er obligatorisk for kvinder over 40 år.

Duktografi, eller kontrastmammografi, ordineres også ofte. Det er sådan, kirtelens gange undersøges for skjulte patologier, der kan være asymptomatiske. Hvis brystkræft lurer i gangene, viser røntgenbilledet det som et område, der ikke er fyldt med kontrast.

Ultralydsscanning hjælper med at bestemme tilstanden og strukturen af den undersøgte forsegling. Cyster, adenomer, godartede forseglinger, der i symptomer ligner maligne neoplasmer, kan differentieres på denne måde. Hvis diagnosen stadig ikke er specificeret ved hjælp af ovenstående metoder, ordineres en biopsi.

En biopsi kan enten bekræfte diagnosen eller udelukke den. En biopsi involverer udtagning af materiale med en tynd nål, og vævet undersøges derefter mikroskopisk. Der er tilfælde, hvor det er umuligt at udtage materiale med en nål, og i så fald udtages vævet ved hjælp af et snit eller som følge af excision (resektion) af det patologiske område af kirtlen.

Hvis der diagnosticeres en ondartet tumor i kirtelvævet i brystkirtlen, kan der ordineres en række yderligere undersøgelser. Afhængigt af diagnosen af udviklingsstadiet af den onkologiske proces ordineres en ultralydsundersøgelse af maveorganerne, bækkenorganerne, MR- eller CT-scanning og undersøgelse af skeletsystemet.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Behandling brystkræft

De vigtigste terapeutiske interventioner er opdelt i lokal-regional (kirurgisk indgreb, strålebehandling) og systemisk (kemoterapi, hormonbehandling).

Behandling af brystkræft omfatter en omfattende tilgang og involverer kirurgisk indgreb, kemoterapi og strålebehandling samt hormonbehandling. Valget af metode afhænger af mange omstændigheder, især tumorens struktur, dens udviklingshastighed, tilstedeværelsen af metastaser, patientens alder, æggestokkenes funktion osv. Behandlingsregimet ordineres kun af en erfaren specialist efter en fuldstændig undersøgelse. I de tidlige stadier kan en ondartet neoplasme helbredes fuldstændigt. Følgende metoder anvendes i behandlingen:

• Lumpektomi. Tumoren fjernes sammen med tilstødende, upåvirket væv, mens brystkirtlen delvist bevares. Denne procedure udføres udelukkende i stadium nul af maligne neoplasmer og kombineres med strålebehandlingsmetoder hos unge kvinder.
• Sektorresektion af det berørte organ involverer delvis fjernelse af brystkirtlen og fuldstændig fjernelse af lymfeknuderne i armhulen, udføres i sygdommens nul og første stadier og kombineres med strålebehandling.
• Under en mastektomi fjernes mælkekirtlen og nogle lymfeknuder, mens brystmusklen bevares. Under en udvidet mastektomi fjernes lymfeknuderne i subclavia- og aksillærregionen sammen med kirtlen. Under en udvidet radikal mastektomi med mælkekirtlen og lymfeknuder fjernes ribben, brystben og brystmuskel delvist. Denne procedure udføres i tilfælde, hvor tumoren vokser ind i det omgivende væv.
• Kemoterapi mod brystkræft hjælper med at eliminere unormale celler, der kan have spredt sig til andre områder. Denne behandling gives normalt to uger til to måneder efter operationen i tre til seks måneder.
• Hormonbehandling er nødvendig for at stoppe kønshormonernes (primært østrogener) indflydelse på maligne celler, hvilket bidrager til deres udvikling. Til disse formål ordineres tamoxifen til kvinder, og i nogle tilfælde fjernes æggestokkene.
• Strålebehandling har en lokal effekt og lymfedrænage. Før operationen ordineres en strålebehandlingssession for at reducere tumorens størrelse og eliminere dens mest aggressive celler. I den postoperative periode hjælper strålebehandling med at eliminere tumorceller, der kan forblive både i det berørte område og uden for det. Bivirkninger af strålebehandling er fyldt med forbrændinger på huden, lungebetændelse og ribbensbrud.

Behandling af brystkræft i stadier

Valget af behandlingsmetode afhænger hovedsageligt af sygdommens stadium.

I stadie I og IIa er kirurgisk behandling indiceret uden brug af yderligere terapeutiske metoder.

Omfang af kirurgisk behandling:

• Radikal mastektomi ifølge Holstel-Mayer.
• Udvidet radikal mastektomi.
• Poeti-operationen er en radikal mastektomi med bevarelse af den store brystmuskel.
• Mastektomi med fjernelse af aksillære lymfeknuder.
• Mastektomi.
• Radikal resektion af brystkirtlen i kombination med parasternal lymfadenektomi (endoskopisk version).

Ved maligne neoplasmer i stadie III, IIIa og IIIb er kombineret behandling indiceret - radikal mastektomi med præoperativ strålebehandling eller kemoterapi.

Under strålebehandling bestråles brystkirtlen og områder med regionale metastaser.

Ved kemoterapi anbefales det at følge følgende behandlingsregimer:

• CMF (cyclophosphamid, methotrexat, 5-fluorouracil);
• AC (Doxorubipin, Cyclophosphamid);
• RAS (5-fluorouracil, doxorubipin, cyclophosphamid);
• ICE (ifosfamid, carboplatin, etoposid);
• Paclitaxel.

Ved ondartede neoplasmer i stadium IIIb anvendes kompleks behandling: præoperativ strålebehandling, radikal mastektomi og hormonbehandling.

Princippet for hormonel virkning er at bremse udviklingen af tumorceller eller forårsage deres regression ved at virke på hormonelle receptorer. Hormonbehandling kan udføres ved hjælp af følgende metoder:

• kirurgisk fjernelse af hormonkilden (ooforektomi, adrenalektomi, hypofysektomi) eller undertrykkelse af organfunktion gennem strålingseksponering;
• administration af hormoner for at undertrykke funktionen af den endokrine kirtel (østrogener, androgener, kortikosteroider);
• introduktion af antagonister af hormoner, der konkurrerer på celleniveau (antiøstrogener - tamoxifen; bromocriptin).

I stadium IV, især ved tilstedeværelse af flere fjerne metastaser, omfatter behandlingen hormonbehandling og kemoterapi.

I de senere år er behandling af brystkræft verden over i stigende grad blevet fokuseret på organbevarende kirurgiske indgreb.

Det anses for bevist, at patienter med stadie T1-2, N0-1 sygdom er egnede til organbevarende behandling.

Operationsvolumen bør svare til de ablastiske teknikker, dvs. tilstrækkelig til at fjerne hele tumoren med tilstødende væv. Praksis vedrørende regionale lymfeknuder er fortsat kontroversiel. Adjuverende polykemoterapi udført i den postoperative periode øger chancerne for et tilbagefaldsfrit forløb.

Forebyggelse

I komplekset af forebyggende foranstaltninger, der sigter mod tidlig opdagelse af brystkræft, spiller selvransagelse en vigtig rolle. Det er tilrådeligt for en kvinde at palpere sine brystkirtler en gang om måneden i den første fase af menstruationscyklussen. Under undersøgelsen er det nødvendigt at være opmærksom på tilstedeværelsen af formationer i kirtelens tykkelse og identificere smertefulde områder af den.

Af de instrumentelle metoder til forebyggende undersøgelse af brystkirtlerne anvendes røntgenmammografi og sonomammografi. Mammografi bør udføres på den 5. til 12. dag fra menstruationscyklussens begyndelse. Undersøgelsen er indiceret for kvinder over 40 år - regelmæssigt en gang hvert 2. år, efter 50 år - årligt.

Sonomammografi bør udføres:

• ved undersøgelse af mælkekirtlerne hos kvinder under 30 år;
• når der opdages radiologisk tætte formationer af brystkirtlerne, og der er mistanke om en ondartet neoplasme;
• som indiceret til børn og unge, gravide og ammende kvinder.

Brystkræft er en af de farligste kvindesygdomme i dag. Det særlige ved denne patologi er muligheden for at forebygge og stoppe sygdommen, hvis den diagnosticeres tidligt. Derfor er det nødvendigt regelmæssigt at udføre selvpalpation af kirtlerne, og endnu mere passende er planlagte forebyggende undersøgelser af en specialist.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]