Alkoholisk skrumpelever

Kronisk alkoholforgiftning er årsagen til 50% af alle tilfælde af levercirrose.

Sygdommen udvikler sig hos 10-30% af patienter med levercirrose 10-20 år efter alkoholmisbrugets begyndelse.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer alkoholisk skrumpelever

Alkoholisk levercirrose er karakteriseret ved følgende karakteristiske træk:

• I de tidlige stadier er alkoholisk levercirrose normalt mikronodulær; histologisk undersøgelse af leverbiopsier afslører ofte fedthepatose og tegn på akut alkoholisk hepatitis (hepatocytnekrose, alkoholisk hyalin, neutrofil infiltration);
• i senere stadier udvikles makronodulære og blandede varianter af levercirrose, og symptomerne på fedthepatose falder;
• symptomer på portal hypertension dominerer i det kliniske billede sammenlignet med symptomer på hepatocellulær insufficiens;
• Grundlaget for forværringen af levercirrose er som regel episoder med akut alkoholisk hepatitis, som fornyes med fortsat alkoholmisbrug;
• en forbedring af den generelle tilstand og klinisk og laboratoriemæssig remission efter ophør af alkoholforbrug er yderst karakteristisk;
• betydeligt tidligere end ved viral levercirrose, optræder udtalte tegn på protein- og vitaminmangel;
• der er systemiske manifestationer af kronisk alkoholforgiftning (perifer polyneuropati; muskelatrofi; skade på det kardiovaskulære system med hyperdynamisk syndrom - takykardi, åndenød; kronisk pankreatitis; ansigtshyperæmi med udvidelse af hudkapillærer, især i næseområdet osv.).

Klassisk "alkoholisk cirrose" er mikronodulær. Normal zonal arkitektur kan ikke detekteres i leveren, og venoler er vanskelige at detektere i zone 3. Knudedannelsen er ofte langsom, tilsyneladende på grund af alkoholens hæmmende effekt på leverregenerering. Leveren kan akkumulere varierende mængder fedt; akut alkoholisk hepatitis kan observeres ved cirrose. Med igangværende nekrose og fibrose, der erstatter den, kan cirrose udvikle sig fra mikronodulær til makronodulær, men dette ledsages normalt af et fald i steatose. I det terminale stadie bliver det vanskeligt at bekræfte den alkoholiske ætiologi af cirrose baseret på det histologiske billede.

Cirrose kan udvikle sig på baggrund af pericellulær fibrose uden tydelig cellenekrose og inflammation. I den rækkefølge af begivenheder, der fører til dannelsen af alkoholisk levercirrose, kan de første synlige ændringer være myofibroblastproliferation og kollagenaflejring i zone 3.

Forhøjede jernniveauer i leveren kan skyldes øget jernabsorption, jern i drikkevarer (især vin), hæmolyse og portocaval shunting; jernniveauerne i kroppens depoter stiger dog kun moderat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling alkoholisk skrumpelever

Levercirrose er en irreversibel tilstand, så behandlingen bør sigte mod at korrigere komplikationer. Disse omfatter portal hypertension, encefalopati og ascites. Der er en forstyrrelse i metabolismen af lægemidler, især beroligende midler, hvilket kræver øget forsigtighed. Diazepam synes at være det sikreste lægemiddel.

Oral tilskud med rensede sojabønner, flerumættede fedtsyrer og lecithinekstrakt indeholdende 94-98% phosphatidylcholin (den primære aktive ingrediens i Essentiale) forhindrede udviklingen af septal fibrose og cirrose hos bavianer, der havde været udsat for alkohol i lang tid. Mekanismen bag denne effekt er ukendt, men den kan være relateret til stimulering af lipocytkollagenase.

Hos patienter med alkoholisme er portokaval shunting, inklusive transjugulær intrahepatisk shunting med stents, forbundet med en reduktion i variceblødning, men hepatisk encefalopati forekommer i 30% af tilfældene, og overlevelsen øges kun en smule. Resultaterne opnået med selektiv splenorenal shunting er dårligere hos patienter med alkoholisme end hos patienter, der ikke drikker alkohol. Generelt tolererer patienter med alkoholisme, især hvis de fortsætter med at drikke alkohol, ikke kirurgiske indgreb godt.

Levertransplantation for alkoholisk levercirrose

I USA dør 20.000 patienter hvert år af leversvigt som et slutstadie af alkoholisk leversygdom. Tidlig dødelighed ved levertransplantation blandt patienter med alkoholisk leversygdom er den samme som blandt patienter med andre leversygdomme. Udvælgelse af patienter til transplantation er vanskelig.

Alkoholikere er selv skyld i udviklingen af levercirrose. Efter transplantation kan patienten begynde at drikke igen, hvilket komplicerer immunsuppressiv behandling. Skal alkoholikere konkurrere med andre patienter, hvis antallet af donororganer er begrænset? Patienter, der udvælges til levertransplantation, bør have en stabil mental status og de nødvendige socioøkonomiske forudsætninger, et job, de kan vende tilbage til efter operationen, og de bør ikke have ekstrahepatiske, såsom cerebrale, alkoholiske læsioner. De bør afholde sig fra alkohol i mindst 6 måneder, hvilket er den mest betydningsfulde prognostiske faktor for tilbagefald efter transplantation. Patienten bør konsulteres af en psykiater, underskrive en "anti-alkoholkontrakt", hvor han forpligter sig til at afholde sig fra alkohol og gennemgå et rehabiliteringsforløb før og efter operationen. Jo længere opfølgning, desto mere alvorlige tilbagefald. Alkoholisk hepatitis kan hurtigt udvikle sig i den "nye" lever. Ud af 23 levertransplantationspatienter, der genoptog alkoholmisbrug, havde 22 leverbiopsifund af alkoholisk hepatitis inden for 177-711 dage, og 4 havde cirrose.

Udvælgelse af patienter er yderst vigtig. Patienter, der nægtes transplantation med den begrundelse, at deres tilstand stadig er god nok, bør følges op, da de efterfølgende kan forværres. Patienter, der ikke transplanteres, fordi deres tilstand er for alvorlig eller deres mentale tilstand er ustabil, har en betydeligt kortere overlevelse end transplantationspatienter. Det er meget vanskeligere at retfærdiggøre levertransplantation hos en patient med akut alkoholisk hepatitis, hvor en periode med ædruelighed før operation er mindre sandsynlig, end hos en patient med terminal alkoholisk cirrose, der er compliant med behandlingen. Levertransplantation bør ikke udføres ved akut alkoholisk hepatitis, før der er pålidelige metoder til at forudsige tilbagefald og især muligt tilbagefald til alkoholisme tilgængelige. Undersøgelse af disse problemstillinger kræver veldesignede kontrollerede forsøg.

Udvælgelseskriterier for patienter med alkoholisk leversygdom til levertransplantation

• Afholdenhed fra alkoholforbrug i 6 måneder
• Børnegruppe C
• Stabil socioøkonomisk situation
• Det arbejde, patienten vender tilbage til efter operationen
• Fravær af alkoholinduceret skade på andre organer

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vejrudsigt

Prognosen for alkoholisk cirrose er meget bedre end for andre former for cirrose og afhænger i høj grad af, om patienten kan overvinde alkoholafhængighed. Dette afhænger igen af familiens støtte, økonomiske ressourcer og socioøkonomisk status. En stor gruppe arbejdere med alkoholisk levercirrose blev undersøgt i Boston, hvoraf mange boede i slumkvarterer. Den gennemsnitlige overlevelsestid i denne gruppe var 33 måneder fra diagnosen sammenlignet med 16 måneder for patienter med ikke-alkoholisk cirrose. Et studie på Yale involverede patienter fra en højere socioøkonomisk gruppe, der led af cirrose kompliceret af ascites, gulsot og opkastning via sonde. Deres overlevelsestid oversteg 60 måneder i mere end 50% af tilfældene. Hvis patienterne fortsatte med at drikke alkohol, faldt dette tal til 40%, mens det steg til 60%, hvis de holdt op med at drikke alkohol. Lignende data blev opnået i England. Fortsat stort alkoholforbrug var forbundet med dårlig overlevelse.

Kvinder med alkoholisk levercirrose lever kortere liv end mænd.

Fund fra leverbiopsier er den bedste indikator for prognose. Zone 3-fibrose og perivenulær sklerose er ekstremt ugunstige prognostiske træk. I øjeblikket kan sådanne ændringer kun påvises ved leverbiopsi med passende bindevævsfarvning.

Ved alkoholisk hepatitis fungerer tilstedeværelsen af histologiske tegn på kolestase som et ugunstigt prognostisk tegn. Hos patienter, der har overlevet akut alkoholisk hepatitis, afslører leverbiopsier et større antal hepatocytproliferationsfaktorer, TGF-α og hepatocytvækstfaktor.

En undersøgelse viste, at 50 % af patienter med alkoholisk hepatitis udviklede cirrose efter 10 til 13 år. I en anden undersøgelse udviklede 23 % af patienter med alkoholisk leversygdom, men uden cirrose, cirrose efter gennemsnitligt 8,1 år. Fedtlever bidrager sandsynligvis ikke til cirrose.

Patienter, der kun har fibrose og knuder i leveren uden tegn på hepatitis, har den samme prognose, som normalt observeres hos patienter med fedtlever uden cirrose og hepatitis.

Uafhængige dårlige prognostiske træk synes at omfatte encefalopati, lavt serumalbumin, forhøjet fysioterapi og lavt hæmoglobin. Patienter med vedvarende gulsot og azotæmi, som er prækomatøse, har høj risiko for at udvikle hepatorenalt syndrom.

Hos patienter i en dekompenseret tilstand sker forbedringen langsomt. Tydelig gulsot og ascites i 3 måneder eller mere indikerer en alvorlig prognose. På et sent stadie kan man ikke forvente, at afholdenhed fra alkohol kan påvirke prognosen. Skaden er irreversibel. Den højeste dødelighed blandt patienter, der lider af levercirrose eller alkoholisk hepatitis, såvel som en kombination af disse, ses i det første observationsår.

Påvisning af kæmpe mitokondrier i leverbiopsi indikerer "mild" sygdom og højere overlevelse.

Patienter med alkoholisk hepatitis oplever ofte forværrede symptomer i løbet af de første par uger af indlæggelsen. Det kan tage 1-6 måneder at afhjælpe den inflammatoriske proces, og 20-50% af patienterne dør. Patienter, hvis PV er markant forhøjet og ikke reagerer på intramuskulær K-vitamin, og hvis serumbilirubinniveau overstiger 340 μmol (20 mg%), har en særlig dårlig prognose. Alkoholisk hepatitis forsvinder langsomt, selv hos patienter, der afholder sig fra alkohol.

Et multicenterstudie udført på et Veterans Affairs-hospital viste, at den værste prognose blev observeret hos patienter med alkoholisk hepatitis og cirrose. Prognostiske faktorer for overlevelse var alder, mængde alkoholindtaget, ASAT/ALAT-forhold og sygdommens sværhedsgrad baseret på morfologiske og kliniske fund. En høj dødelighed blev observeret hos underernærede patienter, der havde fastet kort før indlæggelse. Serumbilirubin og fysioterapi blev brugt til at bestemme en diskriminantfunktion til vurdering af prognosen ved alkoholisk hepatitis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]