Alkoholcirrhose

Kronisk alkoholforgiftning forårsager 50% af alle levercirrhose.

Sygdommen udvikler sig hos 10-30% af patienterne med levercirrhose 10-20 år efter alkoholmisbrug.

[1], [2], [3], [4]

Symptomer alkoholisk cirrose

Alkoholcirrhose karakteriseres af følgende kendetegn:

• I de tidlige stadier afslører alkoholisk cirrose, som regel mikronodulær histologisk undersøgelse af leverbiopsiprover, fedt hepatitis og tegn på akut alkoholisk hepatitis (hepatocytnekrose, alkoholisk hyalin, neutrofilt infiltration);
• i senere stadier udvikler makronodulære og blandede varianter af cirrhose, reduceres virkningerne af fedt hepatose;
• symptomer på portalhypertension dominerer i det kliniske billede sammenlignet med symptomerne på hepatocellulær insufficiens;
• episoder af akut alkoholisk hepatitis, som fornyes med fortsat alkoholmisbrug, er normalt grundlaget for forværring af levercirrhose;
• forbedring af den generelle tilstand og klinisk laboratorie remission efter at have stoppet alkoholindtag er ekstremt karakteristiske;
• meget tidligere end med viral cirrose er der udtalt tegn på protein og vitaminmangel;
• der er systemiske manifestationer af kronisk alkoholforgiftning (perifer polyneuropati, muskelatrofi, kardiovaskulære læsioner med hyperdynamisk syndrom - takykardi, åndenød, kronisk pankreatitis, rødme i ansigtet med dilaterede hudkapillarier, især i næsegruppen mv.).

Den klassiske "alkoholiske cirrhose" er en lille knude. Samtidig er det umuligt at identificere normal zonalarkitektur i leveren, og i zone 3 er det svært at opdage venler. Dannelsen af knuder forsinkes ofte, tilsyneladende på grund af alkoholens inhiberende virkning på regenerering af leveren. Forskellige mængder af fedt kan deponeres i leveren; i tilfælde af levercirrhose kan akut alkoholisk hepatitis observeres. Med fortsat nekrose og fibrose, der erstatter den, kan cirrose udvikle sig fra lille til stor knude, men som regel ledsages dette af et fald i steatose. I terminalfasen bliver det vanskeligt at bekræfte cirrhoseens alkoholiske ætiologi på basis af det histologiske billede.

Cirrose kan udvikle sig mod baggrunden af pericellulær fibrose uden indlysende celle nekrose og betændelse. I begivenhedskæden, der fører til dannelsen af alkoholisk cirrose, kan de første synlige ændringer være proliferationen af myofibroblaster og aflejringen af collagen i zone 3.

Forøget jernindhold i leveren kan skyldes forøget jernabsorption, tilstedeværelsen af jern i drikkevarer (især i vine), hæmolyse og portokaval shunting; mens i kroppen stiger jernindholdet i depotet kun moderat.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling alkoholisk cirrose

Cirrose er en irreversibel tilstand, så behandling skal være rettet mod at korrigere komplikationer. Disse omfatter portalhypertension, encephalopati og ascites. Der er en krænkelse af stoffernes metabolisme, især beroligende stoffer, som kræver øget forsigtighed. Tilsyneladende er det sikreste lægemiddel diazepam.

Oral tilsætning af rensede sojabønner, flerumættede fedtsyrer, lecithinekstrakt, indeholdende 94-98% phosphatidylcholin (den vigtigste aktive ingrediens i stoffet Essentiale) forhindrede udviklingen af septal fibrose og cirrose hos bavianer, der fik lang tid alkohol. Mekanismen for denne effekt er ukendt, men det er muligt, at det er forbundet med stimulationen af lipogenkollagenase.

Hos patienter med alkoholisme ledsages portocaval shunting, herunder transjugulær intrahepatisk skakering med stenter, med et fald i blødningen fra åreknuder, men i 30% af tilfældene udvikles lever encefalopati, og overlevelsen stiger en smule. Resultaterne opnået ved selektiv splenorale bypassoperation er værre hos patienter med alkoholisme end hos patienter, der ikke drikker alkohol. Generelt tolererer patienter med alkoholisme, især hvis de fortsætter med at forbruge alkohol, ingen kirurgisk indgreb.

Levertransplantation i alkoholisk cirrose

I USA dør 20.000 patienter af leversvigt som terminal stadium af alkoholisk leversygdom hvert år. Tidlig dødelighed ved levertransplantation hos patienter med alkoholisk leversygdom er den samme som hos patienter med andre leversygdomme. Patientvalg til transplantation er svært.

Patienter med alkoholisme selv er skyldige i udviklingen af levercirrhose. Efter transplantation kan patienten igen begynde at forbruge alkohol, hvilket komplicerer adfærd af immunosuppressiv terapi. Skal alkoholpatienter konkurrere med andre patienter, hvis antallet af donororganer er begrænset? Patienter udvalgt til levertransplantation bør have en stabil mental status og de nødvendige socioøkonomiske forudsætninger, arbejde, som de kan vende tilbage efter operationen, og de bør ikke have ekstrahepatiske, for eksempel cerebrale, alkoholiske læsioner. I mindst 6 måneder bør de afholde sig fra at drikke alkohol, hvilket er den mest signifikante forudsigelse for genoptræden efter transplantation. Patienten skal rådes af en psykiater, underskrive en "alkoholkonvention", hvor han forpligter sig til at opgive alkoholforbruget og gennemgå en rehabiliteringsforløb før og efter operationen. Jo længere katamnesen er, desto sværere går de tilbage. Alkoholisk hepatitis kan hurtigt udvikle sig i den "nye" lever. Af de 23 patienter, der gennemgik levertransplantation, som genoptog alkoholmisbrug, viste 22 tegn på alkoholisk hepatitis hos leverbiopsi hos 22 inden for 177-711 dage og cirrose hos 4 patienter.

Patientvalg er ekstremt vigtigt. Patienter, der blev nægtet transplantationer, bør fortsat overvåges med den begrundelse, at deres tilstand stadig er ret god, da de kan forværre senere. Patienter, som levertransplantation ikke blev udført på grund af en for svær tilstand eller en ustabil mental status, lever væsentligt mindre end patienter efter transplantation. Det er meget vanskeligere at retfærdiggøre en levertransplantation hos en patient med akut alkoholhepatitis, hvor perioder med syvhed før operationen er mindre sandsynlige end hos en patient i den terminale fase af alkoholisk cirrose, der er forpligtet til behandling. Ved akut alkoholisk hepatitis bør levertransplantation ikke udføres, før der foreligger pålidelige metoder til forudsigelse af gentagelse, og især den mulige genoptagelse af alkoholisme. Undersøgelsen af disse spørgsmål kræver veludformede kontrollerede undersøgelser.

Udvælgelseskriterier for patienter med alkoholisk leversygdom for levertransplantation

• Afholdenhed fra alkohol i 6 måneder
• Gruppe C af Child
• Stabil socioøkonomisk situation
• Arbejde, som patienten vil vende tilbage efter operationen
• Mangel på alkoholskader på andre organer

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Vejrudsigt

Med alkoholisk cirrhose er prognosen meget bedre end med andre former for cirrose, og afhænger stort set af, om patienten er i stand til at overvinde alkoholafhængighed. Til gengæld afhænger dette af familiens støtte, økonomiske muligheder og socioøkonomisk status. En stor gruppe af arbejdstagere, der lider af levercirrhose i leveren, hvoraf mange levede i slumområder, blev studeret i Boston. Den gennemsnitlige forventede levetid i denne gruppe var 33 måneder fra diagnosticeringstidspunktet, i modsætning til gruppen af patienter med alkoholfri cirrose, hvor den var 16 måneder. Undersøgelsen, der blev udført ved Yale, involverede patienter fra en højere socioøkonomisk gruppe, der led af cirrose, komplicerede ascites, gulsot og opkastning. Deres forventede levetid oversteg 60 måneder i mere end 50% af tilfældene. Hvis patienter fortsatte med at forbruge alkohol, faldt denne indikator til 4 0%, mens den ved afslag fra alkoholforbrug steg til 60%. Lignende data blev opnået i England. Fortsat tunge drikker kombineret med dårlig overlevelse.

Kvinder, der lider af leverenes levercirrhose, lever mindre end mænd.

Dataene fra leverbiopsi tyder bedst på sygdommens prognose. Fibrose i zone 3 og perivær sklerose er yderst ugunstige prognostiske tegn. I øjeblikket kan sådanne ændringer kun påvises med en leverbiopsi med en tilsvarende farvning af bindevævet.

Ved alkoholisk hepatitis er tilstedeværelsen af histologiske tegn på cholestasis et ugunstigt prognostisk tegn. Hos patienter, som har oplevet akut alkoholisk hepatitis, påvises et større antal hepatocytproliferationsfaktorer, TGF-a og hepatocytvækstfaktor i leverbiopsiprover.

Ifølge en undersøgelse udvikler 50% af patienterne med alkoholisk hepatitis cirrose efter 10-13 år. I en anden undersøgelse udviklede 23% af patienterne med alkoholisk leversygdom, men uden cirrhose, i gennemsnit efter 8,1 år cirrose. Fedtlever er sandsynligvis ikke en risikofaktor for levercirrhose.

Patienter, hvor kun fibrose og knuder opdages i leveren i mangel af tegn på hepatitis, har den samme prognose, som normalt observeres hos patienter med fedtlever uden cirrose og hepatitis.

Uafhængigt dårlige prognostiske tegn synes at omfatte encefalopati, et lavt serumalbuminniveau, en stigning i PV og et lavt hæmoglobinniveau. Hos patienter med vedvarende gulsot og azotæmi, som er i en prekomatose tilstand, er sandsynligheden for at udvikle hepatorenalsyndrom meget høj.

Hos patienter med dekompensation er forbedringen langsom. Tydelig gulsot og ascites i 3 måneder og mere tyder på en alvorlig prognose. På et sene tidspunkt er det umuligt at forvente, at et afslag på at bruge alkohol kan påvirke prognosen. Nederlag er irreversibel. Den højeste dødelighed blandt patienter, der lider af levercirrhose eller alkoholisk hepatitis, samt deres kombination er noteret i det første år med observation.

Påvisning af kæmpe mitokondrier i leverbiopsien indikerer en "mild" sygdom og en højere overlevelsesrate.

Patienter med alkoholisk hepatitis forværres ofte i de første par uger af deres ophold på hospitalet. Opløsningen af den inflammatoriske proces kan vare 1-6 måneder, mens 20-50% af patienterne dør. Patienter, hvor PV er signifikant øget og ikke reagerer på den intramuskulære administration af vitamin K, og serum-bilirubinniveauet overstiger 340 μmol (20 mg%), har en særlig dårlig prognose. Alkoholholdig hepatitis opløses langsomt selv hos de patienter, der afstår fra alkohol.

Ifølge en multicenterundersøgelse foretaget af Hospital for Veterans, blev den værste prognose observeret med en kombination af alkoholisk hepatitis og levercirrhose. Prognostiske faktorer, der bestemmer overlevelse, var alder, mængde forbrugt alkohol, forholdet mellem AST / ALT og sværhedsgraden af sygdommen ifølge morfologiske og kliniske data. En høj sandsynlighed for død blev observeret hos patienter med reduceret ernæring, der sultede kort før optagelse til hospitalet. Serumbilirubin og PV-niveauer blev anvendt til at bestemme diskrimineringsfunktionen, som blev brugt til at evaluere prognosen for alkoholisk hepatitis.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]