Wegeners granulomatose og nyreskader

Wegeners granulomatose er en granulomatøs inflammation i luftvejene med nekrotiserende vaskulitis i små og mellemstore kar, kombineret med nekrotiserende glomerulonefritis.

Epidemiologi

Wegeners granulomatose rammer mænd og kvinder i alle aldre med næsten lige stor hyppighed. Litteraturen indeholder beskrivelser af sygdommen hos børn under 2 år og personer over 90 år, men patienternes gennemsnitsalder er 55-60 år. I USA opdages sygdommen oftere hos repræsentanter for den hvide race end hos afroamerikanere. Forekomsten af Wegeners granulomatose, der længe har været betragtet som en kasusagtigt sjælden sygdom, er steget hurtigt i de senere år: i begyndelsen af 1980'erne var forekomsten af denne form for systemisk vaskulitis ifølge epidemiologiske undersøgelser udført i Storbritannien 0,05-0,07 tilfælde pr. 100.000 indbyggere, i perioden fra 1987 til 1989 - 0,28 tilfælde pr. 100.000 indbyggere, og fra 1990 til 1993 - 0,85 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. I USA er incidensraten 3 tilfælde pr. 100.000 indbyggere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager Wegeners granulomatose

Wegeners granulomatose blev først beskrevet i 1931 af H. Klinger som en usædvanlig form for nodulær polyarteritis. I 1936 identificerede F. Wegener denne sygdom som en uafhængig nosologisk form, og i 1954 formulerede G. Godman og J. Churg moderne kliniske og morfologiske kriterier for diagnose, herunder en karakteristisk triade af tegn: granulomatøs inflammation i luftvejene, nekrotiserende vaskulitis og glomerulonefritis.

Den nøjagtige årsag til Wegeners granulomatose er ikke blevet fastslået. Det antages, at der er en sammenhæng mellem udviklingen af Wegeners granulomatose og infektion, hvilket indirekte bekræftes af hyppige tilfælde og forværring af sygdommen i vinter-forårsperioden, primært efter luftvejsinfektioner, som er forbundet med indtrængen af et antigen (muligvis af viral eller bakteriel oprindelse) gennem luftvejene. En højere hyppighed af forværringer af sygdommen er også kendt hos bærere af Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenese

I de senere år er en nøglerolle i patogenesen af Wegeners granulomatose blevet tilskrevet anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA). I 1985 demonstrerede FJ Van der Woude et al. for første gang, at ANCA detekteres med høj frekvens hos patienter med Wegeners granulomatose og foreslog deres diagnostiske betydning i denne form for systemisk vaskulitis. Senere blev ANCA fundet i andre former for vaskulitis i små kar (mikroskopisk polyangiitis og Churg-Strauss syndrom), hvilket er grunden til, at denne gruppe af sygdomme begyndte at blive kaldt ANCA-associeret vaskulitis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer Wegeners granulomatose

Wegeners granulomatose opstår ofte som et influenzalignende syndrom, hvis udvikling er forbundet med cirkulationen af proinflammatoriske cytokiner, muligvis produceret som følge af en bakteriel eller viral infektion forud for sygdommens prodromale periode. På dette tidspunkt har de fleste patienter typiske symptomer på Wegeners granulomatose: feber, svaghed, utilpashed, migrerende ledsmerter i både store og små led, muskelsmerter, anoreksi, vægttab.

Prodromalperioden varer cirka 3 uger, hvorefter de vigtigste kliniske tegn på sygdommen fremkommer.

Symptomerne på Wegeners granulomatose, ligesom andre former for vaskulitis i små kar, er kendetegnet ved betydelig polymorfi forbundet med hyppig skade på karrene i huden, lungerne, nyrerne, tarmene og de perifere nerver. Hyppigheden af disse organmanifestationer varierer med forskellige former for vaskulitis i små kar.

Diagnosticering Wegeners granulomatose

Diagnosen Wegeners granulomatose afslører en række ikke-specifikke laboratorieforandringer: øget ESR, neutrofil leukocytose, trombocytose, normokrom anæmi og i en lille procentdel af tilfældene eosinofili. Dysproteinæmi med forhøjede globulinniveauer er karakteristisk. Reumatoid faktor påvises hos 50% af patienterne. Den primære diagnostiske markør for Wegeners granulomatose er ANCA, hvis titer korrelerer med graden af vaskulitisaktivitet. De fleste patienter har c-ANCA (mod proteinase-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling Wegeners granulomatose

I det naturlige forløb uden behandling har ANCA-associeret vaskulitis en ugunstig prognose: før introduktionen af immunsuppressive lægemidler i klinisk praksis døde 80% af patienterne med Wegeners granulomatose i sygdommens første år. I begyndelsen af 1970'erne, før den udbredte brug af cytostatiske lægemidler, var 5-års overlevelsesraten 38%.

Ved brug af immunsuppressiv behandling har prognosen for Wegeners granulomatose ændret sig: brugen af aggressive terapeutiske regimer gør det muligt at opnå en effekt hos 90% af patienterne, hvoraf 70% oplever fuldstændig remission med genoprettelse af nyrefunktionen eller dens stabilisering, forsvinden af hæmaturi og ekstrarenale tegn på sygdommen.

Vejrudsigt

Prognosen for Wegeners granulomatose bestemmes primært af sværhedsgraden af lunge- og nyreskade, debuttidspunktet og behandlingsregimet. Før brug af immunsuppressive lægemidler døde 80% af patienterne inden for sygdommens første år. Overlevelsen var mindre end 6 måneder. Monoterapi med glukokortikoider, der undertrykker aktiviteten af vaskulitis og skader på de øvre luftveje, øgede patienternes forventede levetid, men var ineffektiv ved nyre- og lungeskader. Tilføjelse af cyclophosphamid til behandlingen gjorde det muligt at opnå remission hos mere end 80% af patienter med pulmonalt-renalt syndrom i forbindelse med Wegeners granulomatose.

Prognostiske faktorer for ANCA-associeret vaskulitis omfatter kreatininniveauet og hæmoptysen før behandling. Hæmoptysen er et ugunstigt prognostisk tegn for patientens overlevelse, og blodkreatininkoncentrationen ved starten af nyreprocessen er en afgørende risikofaktor for udvikling af kronisk nyresvigt. Hos patienter med en blodkreatininkoncentration på mindre end 150 μmol/L er 10-års nyreoverlevelsen 80%. Den vigtigste morfologiske faktor for en gunstig prognose er procentdelen af normale glomeruli i nyrebiopsien.

De primære dødsårsager hos patienter med Wegeners granulomatose i sygdommens akutte fase er generaliseret vaskulitis, svær nyresvigt og infektioner.

[ 24 ], [ 25 ]