Thoracocentese

Hvis væske kommer ind eller ophobes i pleuralhulen, kan det forårsage farlige luftvejsproblemer, der kan føre til patientens død. Thoracentesis eller pleurocentese hjælper med at eliminere faren. Proceduren er en punktering af brystvæggen med yderligere fjernelse af væske. Thoracocentese kan bære både terapeutisk og diagnostisk belastning - for eksempel at trække sig tilbage og tage væske til forskning til introduktion af medicinske løsninger. Fluidakkumulering i pleuralhulen er forbundet med dårligt helbred, åndedrætsbesvær, selv i en rolig tilstand. Efter thoracocentese og fjernelse af væske forbedres vejrtrækning, det arbejde med respiratorisk og kardiovaskulær system gendannes. [1], [2]

Indikationer for proceduren

Hvornår er en thoracentese nødvendig?

Pleuralhulen er et rum i thorax afgrænset af pleuraen. Til gengæld pleura er den glatte serøse membran i lungerne, der består af to ark: parietalpladen krisecentre brystet inde og viscerale pladen støder op til lungerne. Normalt er der en lille mængde serøs væske i pleuralhulen, der fungerer som et smøremiddel for at reducere friktion under respirationsloven. Hvis en sygdom udvikler sig, kan mere væske akkumulere mellem pleuralarkene-en såkaldt pleural effusion. Væsken kan dog også have andre oprindelser, såsom:

• Transudat er ødematøs fugt, der lækker ind i pleuraen på grund af øget blodtryk og nedsat osmotisk plasmatryk. En sådan effusion er karakteristisk for svigt i hjertefunktion eller cirrhose.
• Exudate er en inflammatorisk fugt, der trænger ind i pleuraen på grund af øget permeabilitet af vaskulære vægge. På samme tid siver nogle blodlegemer, proteiner og andre stoffer ud af plasmaet. Eksudativ effusion er et typisk tegn af onkologiske processer, lungebetændelse, virale læsioner.

Hvis mængden af pleural effusion er lille, og der ikke er nogen irritation af pleuralpladerne, føles personen normalt ikke mistænkelige symptomer. Et sådant problem opdages ved et uheld under diagnostiske foranstaltninger for andre problemer i kroppen eller under en forebyggende undersøgelse.

Hvis effusionsvolumen er stor nok, har patienten svært ved at trække vejret, en følelse af ubehag og pres i brystet, smerter under inhalation, hoste, generel svaghed, træthed.

Takket være thoracocentese fjernes væsken, personens tilstand forbedres, der er en mulighed for at udføre laboratoriediagnostik af effusionen og finde ud af årsagerne til overtrædelsen.

De vigtigste indikationer for thoracocentese:

• Lungesygdomme ledsaget af udledning af blod eller lymfe i pleuralområdet;
• Eksudative pleurisies;
• Luft, der kommer ind i pleuralområdet (Pneumothorax );
• Pleural empyema (pus-akkumulering i pleuralrummet).

Thoracentesis for pneumothorax er indikeret hos patienter yngre end 50 år i første gang spontane episoder med et volumen på 15 til 30%uden betydelig respiratorisk nød. Dræning udføres, hvis thoracentese er ineffektiv såvel som i store eller sekundære pneumothorax, patienter med respirationssvigt og ældre patienter (over 50 år).

Thoracocentese i hydrothorax er kun ordineret til massive mængder af effusion: små hydrothoraxer har ikke brug for særlig behandling, da resorptionen af væske forekommer uafhængigt, forudsat at kompetent behandling af den underliggende patologi.

Pleurodesis kan anvendes som et supplement til thoracentese, dvs. injektion af skleroserende midler i det pleurale rum, der klæber begge pleuralplader.

Thoracocentese i hemothorax er indikeret i tilfælde af langvarig intrapleural blødning, i tilfælde af skade på vitale organer, såvel som i tilfælde, hvor koaguleret blod forhindrer lungeudvidelse. Hvis der er skade på store kar eller thoraxorganer, thoracotomi med vaskulær ligering, suturering af det beskadigede organ, er fjernelse af akkumuleret blod indikeret. I koaguleret hæmothorax udføres videotoracoskopi eller åben thoracotomi for at fjerne blodpropper og sanitet i pleuralområdet. Hvis hæmothoraxen bliver suppurativ, er behandlingen den samme som for purulent pleurisy.

Forberedelse

Før thoracentese skal patienten gennemgå en undersøgelse, inklusive en medicinsk undersøgelse, røntgenbillede af brystet, ultralyd, CT-scanning. Foreskriver obligatorisk laboratoriediagnostik-især undersøgelse af blodkoagulationsfunktion. Hvis patientens tilstand er ustabil, er der høje risici for dekompenserede tilstande, kan det være nødvendigt at gennemføre yderligere undersøgelser-for eksempel elektrokardiografi og bestemme graden af blodmætning.

Den deltagende læge, der foreløbigt konsulterer patienten, præciserer vigtige punkter med hensyn til proceduren, stemmer mulige risici og bivirkninger. Patienten skal underskrive sit samtykke til at udføre thoracentese (hvis patienten ikke er i stand til det, er dokumentet underskrevet af hans nærmeste slægtninge, familiemedlemmer). Hvis patienten har taget antikoagulantia, hvis der er en tendens til allergiske reaktioner, er det vigtigt at informere lægen om det.

Umiddelbart før manipulation af thoracocentese udføres en yderligere undersøgelse af patienten, puls og blodtryk måles.

Thoracocentese instrument sæt

Thoracocentese kræver dette sæt instrumenter og forsyninger:

• Kit til lokalt trin-for-trin-anæstesi (et par sterile sprøjter med 10 ml kapacitet, sterile nåle til subkutan og intramuskulær injektion, sterile bakke og dressingsmaterialer, antiseptisk opløsning og bedøvelse, medicinsk lim og gips, flere sterile handsker, masker, antishock-medicin);
• En steril dufault-nål eller punkteringsnål, der måler 70-100 mm med et skarpt skrå snit og en intern diametral dimension på 1,8 mm;
• Sterilt forlængelsesrør på 20 cm eller mere (reson eller polyvinylchlorid) med standardadaptere;
• Et rørklip designet til at forhindre luft i at komme ind i pleuralområdet;
• Steril saks og pincet;
• Et rack med sterile korede rør til placering af dem, der blev trukket tilbage under thoracentese fra pleuralhulen for yderligere bakteriologisk undersøgelse.

Teknik Thoracentese

Det er optimalt at udføre thoracentese under ultralydsvejledning for at finde ud af det optimale punkt til nålens indsættelse.

Før proceduren bestemmer lægen niveauet for effusion (fortrinsvis ved ultrasonografi), der er markeret på huden med passende mærker. Dernæst bestemmes stedet for punkteringen:

• For at fjerne væske - mellem VII og VIII ribben, klæber den betingede linje fra den scapulære kant til armhulen;
• For at fjerne luft - i II-subcostalregionen under clavicle.

Området med den foreslåede thoracocentese behandles med antiseptisk og bedøvet lag for lag. Selve punkteringen udføres ved hjælp af en nål, der erstattes af en punkteringsnål efter at have indtastet pleuralområdet. Takket være det frigiver specialisten luft eller effusion og behandler derefter punkteringsområdet med antiseptisk middel for at forhindre udvikling af infektiøse komplikationer.

Diagnostisk thoracocentese involverer visuel evaluering af det ekstraherede biomateriale med yderligere henvisning til laboratorieundersøgelse. Det er vigtigt at afklare de fysisk-kemiske, mikrobiologiske, cytologiske parametre for pleuralindhold, hvilket vil hjælpe med at afklare årsagerne til patologi.

Terapeutisk thoracocentese involverer behandling af pleuralhulen med antiseptiske opløsninger for at forhindre udvikling af purulent infektiøs proces. Den samtidige anvendelse af antibiotiske opløsninger, enzymstoffer, hormonelle og antitumorlægemidler er mulig.

Thoracocentese af pleuralhulen kan udføres både i ambulant og ambulant indstilling. Under proceduren sidder patienten med ryggen rettet og lidt lænet fremad. Det er også muligt at udføre manipulationer i liggende position - især hvis patienten er forbundet til en kunstig lungeventilationsenhed. I en sådan situation placeres patienten på kanten af sofaen, armen på siden af thoracentese anbringes bag hovedet, en rulle (håndklæde) anbringes under området for den modsatte skulder.

Proceduren udføres ved hjælp af lokale trinvise (lag-for-lag) anæstesi: bedøvelse (bedøvelsesopløsning) infiltreres i huden, efterfulgt af subkutant væv, ribben periosteum, intercostale muskler og parietal pleura. I nogle tilfælde kan der kræves let sedation med indgivelse af medicin for at hjælpe patienten med at forblive rolig og afslappet under hele proceduren og bagefter.

Thoracocentesis og pleural punktering er minimalt invasive procedurer, der kan være både diagnostiske og terapeutiske og udføres rutinemæssigt eller presserende. Biomaterialet opnået under proceduren er mærket og sendt til laboratorieanalyse. Hvis effusionsmængden er lille, og blod er til stede, transporteres den sammen med et antikoagulant for at undgå koagulation (koagulation).

Laboratorietest udføres på følgende indikatorer:

• PH-niveau;
• Gramfarvning;
• Celletal og differentiering;
• Glukose, protein, mælkesyre dehydrogenase;
• Cytologi;
• Kreatinin, amylase (hvis der er mistanke om esophageal perforation eller pancreasinflammation);
• Triglycerid-indeks.

Den transudative væske er normalt klar, mens den eksudative væske er uklar, gullig-brunisk og undertiden blodig.

Hvis pH-faktoren er mindre end 7,2, er dette en indikation for at udføre dræning efter thoracentese.

Cytologi er nødvendig for at identificere tumorstrukturer i det pleurale rum. Takket være immunocytokemisk analyse er det muligt at bestemme deres egenskaber og ordinere den mest optimale behandling.

Mikroflora-podning er vigtig for diagnose af mikrobiel infektion.

Kontraindikationer til proceduren

Der er ingen absolutte kontraindikationer for at udføre thoracentese. Relative kontraindikationer inkluderer følgende:

• Mangel på klar information om området med væskelokalisering;
• Blodkoagulationsforstyrrelser, behandling med antikoagulantia;
• Deformiteter, anatomiske ændringer i thorax;
• Ekstremt lille mængde væske (i dette tilfælde er terapeutisk thoracentese upassende, og diagnostisk thoracentese er problematisk);
• Dermatologiske infektiøse patologier, helvedesild i punkteringsområdet;
• Dekompenserede tilstande, alvorlige lungepatologier;
• Alvorlige ukontrollerbare hostepasninger;
• Mental ustabilitet, der forhindrer tilstrækkelig ydeevne af proceduren;
• Kunstig ventilation med positivt tryk (øget risiko for komplikationer).

Hvert tilfælde af kontraindikation evalueres individuelt under hensyntagen til thoracentese.

Komplikationer efter proceduren

En sådan konsekvens af thoracocentese som hoste og brystsmerter betragtes som normal og forsvinder efter et par dage. Hvis problemet fortsætter i lang tid eller forværres, er det nødvendigt at konsultere en læge. Konsultation med en specialist vil også være påkrævet, hvis dyspnø eller svær brystsmerter opstår efter thoracocentese. I nogle tilfælde kræves der antiinflammatoriske lægemidler.

For at undgå udvikling af ugunstige konsekvenser efter thoracentese udføres i nogle tilfælde radiografi. Dette er nødvendigt for at udelukke pneumothorax for at bestemme volumenet af resterende væske og tilstanden af lungevæv. Radiografi anbefales især, hvis:

• Patienten er på en ventilator;
• Nålen blev indsat to gange eller mere;
• Luft blev fjernet fra pleuralområdet under thoracentese;
• Efter thoracentese var der tegn på pneumothorax.

Det skal også forstås, at mekanisk fjernelse af effusion fra pleuralhulen under thoracentese ikke har nogen indflydelse på årsagen til dens ophobning. Omvendt bidrager systemisk kemoterapi i næsten halvdelen af tilfælde i bryst- eller æggestokkræft, lille cellekræft og lymfom og lymfom i næsten halvdelen af tilfælde til normaliseringen af væskeudstrømningen fra det pleurale rum.

Risikoen for problemer under og efter thoracentese afhænger af mange faktorer - først og fremmest af lægens kvalifikationer og viden. Hvis specialisten er omhyggelig og har tilstrækkelig erfaring med at udføre sådanne manipulationer, minimeres sandsynligheden for komplikationer. Ikke desto mindre er det umuligt at udelukke en sådan mulighed fuldstændigt.

Komplikationer efter en thoracentese-procedure kan være truende eller ikke-truende. De mest almindelige truende komplikationer inkluderer:

• Pneumothorax - Akkumulering af luft i det pleurale rum med efterfølgende lungekollaps (observeret i 11% af alle komplikationer);
• Hemothorax -Akkumulering af blod i pleuralområdet (mindre end 1% af tilfældene);
• Skade på milten eller lever (mindre end 1% af tilfældene);
• Pleurale purulente processer, empyema;
• Metastase (i ondartede tumorer).

Ikke-truende komplikationer af thoracentese:

• Brystsmerter (mere end 20% af tilfældene);
• Manglende evne til at aspirere pleural effusion (i 13% af tilfældene);
• Hoste (mere end 10% af tilfældene);
• Subkutane blødninger (i 2% af tilfældene);
• Subkutan væskeakkumulering - seroma (mindre end 1%);
• Stress-besvimelse som et resultat af arytmier og nedsat blodtryk.

For at minimere risikoen for komplikationer efter thoracentese anbefales det at overlade proceduren til kvalificerede specialister til tilstrækkelig erfaring med at udføre sådanne manipulationer. Professionel tilgang, nøjagtighed, pleje og ansvar over for hver patient kan reducere sandsynligheden for problemer til et minimum.

Pas efter proceduren

Umiddelbart efter afslutningen af Thoracentesis begynder rehabiliteringsperioden. For at gøre sit kursus let og behageligt for at reducere risikoen for komplikationer, skal patienten være opmærksom på gendannelsesfasens særegenheder. Derudover er det nødvendigt at overholde nogle anbefalinger:

• I flere timer efter afslutningen af thoracocentese skal du ikke forlade hospitalet. Det tilrådes at lægge sig og hvile. I løbet af 3-4 timer er det nødvendigt at overvåge vitale tegn såsom blodtryk, hjerterytme, blod iltmætning.
• Hvis en hoste vises, men den holder ikke længe og forsvinder på egen hånd, skal du ikke bekymre dig. Hvis hosten øges, åndenød, brystsmerter, skal du se en læge så hurtigt som muligt.
• Analgetika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan bruges til at reducere smerter efter proceduren.
• Et hæmatom kan forekomme i punkteringsområdet. Det kræver normalt ikke nogen specifik behandling og forsvinder på egen hånd inden for få dage.
• Det er vigtigt at begrænse fysisk aktivitet, ikke køre eller hoppe og løft ikke tunge genstande.
• Det tilrådes at gennemgå kosten og drikkevarer.
• Såret efter thoracocentese skal behandles to gange om dagen, undgå kontakt med vand.
• Det anbefales ikke at besøge svømmebassiner, strande, sauna, bade.

Hvis ovenstående anbefalinger følges, kan udviklingen af komplikationer undgås.

Thoracocentesis er en af de vigtigste procedurer for intensivplejelæger, intensivpleje og personale i akuttrummet. Manipulation har mange flere fordele end mulige risici. Udviklingen af komplikationer er ekstremt sjælden.