Thoracocentese

Hvis væske trænger ind i eller samler sig i pleurahulen, kan det forårsage farlige luftvejsproblemer, der kan føre til patientens død. Thoracentese, eller pleurocentese, hjælper med at eliminere faren. Proceduren er en punktering af brystvæggen med yderligere fjernelse af væske. Thoracocentese kan bære både terapeutisk og diagnostisk belastning - for eksempel at trække og tage væske til forskning, til introduktion af medicinske løsninger. Væskeakkumulering i pleurahulen er forbundet med dårligt helbred, vejrtrækningsbesvær selv i en rolig tilstand. Efter thoracocentese og fjernelse af væske forbedres vejrtrækningen, arbejdet i åndedræts- og kardiovaskulærsystemet genoprettes. [1],[2]

Indikationer for proceduren

Hvornår er en thoracentese nødvendig?

Pleurahulen er et rum i thorax afgrænset af lungehinden. Til gengæld er lungehinden den glatte serøse membran i lungerne, der består af to lag: parietallaget beskytter brystet indeni, og det viscerale ark støder op til lungerne. Normalt er en lille mængde serøs væske til stede i pleurahulen, der fungerer som et smøremiddel for at reducere friktionen under åndedrætshandlingen. Hvis der udvikles en sygdom, kan der ophobes mere væske mellem pleuralagene - en såkaldt pleuraeffusion . Væsken kan dog også have andre oprindelser, såsom:

• Transudate er ødematøs fugt, der lækker ind i lungehinden på grund af forhøjet blodtryk og nedsat osmotisk plasmatryk. En sådan effusion er karakteristisk for svigt af hjertefunktion eller cirrhose .
• Exudate er en inflammatorisk fugt, der trænger ind i lungehinden på grund af øget permeabilitet af vaskulære vægge. Samtidig siver nogle blodlegemer, proteiner og andre stoffer ud af plasmaet. Eksudativ effusion er et typisk tegn på onkologiske processer , lungebetændelse , virale læsioner.

Hvis volumen af ​​pleural effusion er lille, og der ikke er nogen irritation af pleurale ark, føler personen normalt ikke mistænkelige symptomer. Et sådant problem opdages ved et uheld under diagnostiske foranstaltninger for andre problemer i kroppen eller under en forebyggende undersøgelse.

Hvis effusionsvolumenet er stort nok, har patienten vejrtrækningsbesvær, en følelse af ubehag og tryk i brystet, smerter ved indånding, hoste , generel svaghed , træthed.

Takket være thoracocentesis fjernes væsken, personens tilstand forbedres, der er mulighed for at udføre laboratoriediagnostik af effusionen og finde ud af årsagerne til overtrædelsen.

De vigtigste indikationer for thoracocentese:

• Lungesygdomme ledsaget af udledning af blod eller lymfe i pleurarummet;
• Exudative pleurisier ;
• luft, der kommer ind i pleurarummet ( pneumothorax );
• Pleural empyem (pus ophobning i pleurarummet).

Thoracentese for pneumothorax er indiceret hos patienter yngre end 50 år ved førstegangsspontane episoder med et volumen på 15 til 30 % uden væsentlig åndedrætsbesvær. Dræning udføres, hvis thoracentese er ineffektiv, såvel som ved stor eller sekundær pneumothorax, patienter med respirationssvigt og ældre patienter (over 50 år).

Thoracocentese i hydrothorax er kun ordineret til massive volumener af effusion: små hydrothoraxer behøver ikke særlig behandling, da resorptionen af ​​væske sker uafhængigt, forudsat kompetent behandling af den underliggende patologi.

Pleurodesis kan anvendes som et supplement til thoracentese, dvs. Injektion af skleroserende midler i pleurarummet, der klæber til begge pleurale ark.

Thoracocentese i hemothorax er indiceret i tilfælde af langvarig intrapleural blødning, ved beskadigelse af vitale organer, samt i tilfælde hvor størknet blod forhindrer lungeudvidelse. Hvis der er skade på store kar eller thoraxorganer, er akut thorakotomi med vaskulær ligering, suturering af det beskadigede organ, fjernelse af akkumuleret blod indiceret. Ved koaguleret hæmotorax udføres videothoracoskopi eller åben thorakotomi for at fjerne blodpropper og sanitet af pleurarummet. Hvis hæmotoraxen bliver suppurativ, er behandlingen den samme som ved purulent pleuritis.

Forberedelse

Før thoracentese skal patienten gennemgå en undersøgelse, herunder lægeundersøgelse, røntgen af ​​thorax, ultralyd, CT-skanning. Obligatorisk ordination af laboratoriediagnostik - især undersøgelse af blodkoagulationsfunktion . Hvis patientens tilstand er ustabil, er der høj risiko for dekompenserede tilstande, det kan være nødvendigt at foretage yderligere undersøgelser - for eksempel elektrokardiografi og bestemme graden af ​​blodmætning.

Den behandlende læge konsulterer foreløbigt patienten, afklarer vigtige punkter vedrørende proceduren, giver udtryk for mulige risici og bivirkninger. Patienten skal underskrive sit samtykke til at udføre thoracentese (hvis patienten ikke er i stand til det, er dokumentet underskrevet af hans nærmeste pårørende, familiemedlemmer). Hvis patienten har taget antikoagulantia, hvis der er tendens til allergiske reaktioner, er det vigtigt at informere lægen om det.

Umiddelbart før manipulationen af ​​thoracocentesis udføres en yderligere undersøgelse af patienten, puls og blodtryk måles.

Thoracentese instrumentsæt

Thoracocentese kræver dette sæt af instrumenter og forsyninger:

• sæt til lokal trin-for-trin anæstesi (et par sterile sprøjter med en kapacitet på 10 ml, sterile kanyler til subkutan og intramuskulær injektion, sterile bakke og forbindingsmaterialer, antiseptisk opløsning og bedøvelse, medicinsk lim og plaster, flere sterile handsker, masker, antichok medicin);
• En steril Dufault-nål eller punkturnål, der måler 70-100 mm med et skarpt skråt snit og en indvendig diameter på 1,8 mm;
• sterilt forlængerrør på 20 cm eller mere (Reson eller polyvinylchlorid) med standardadaptere;
• En rørklemme designet til at forhindre luft i at trænge ind i pleurarummet;
• sterile saks og pincet;
• et stativ med sterile proppede rør til at placere den væske, der fjernes under thoracentese fra pleurahulen til yderligere bakteriologisk undersøgelse.

Teknik Thoracentese

Det er optimalt at udføre thoracentese under ultralydsvejledning for at finde ud af det optimale punkt for kanyleindsættelse.

Før proceduren bestemmer lægen niveauet af effusion (helst ved ultralyd), som er markeret på huden med passende mærker. Dernæst bestemmes stedet for punkteringen:

• for at fjerne væske - mellem VII og VIII ribbenene, klæbende til den betingede linje fra scapularkanten til armhulen;
• at fjerne luft - i II subkostal regionen under kravebenet.

Området for den foreslåede thoracocentese behandles med antiseptisk og bedøves lag for lag. Selve punkteringen udføres ved hjælp af en nål, som erstattes af en punkturnål efter indtræden i pleurarummet. Takket være det frigiver specialisten luft eller effusion og behandler derefter punkturområdet med antiseptisk middel for at forhindre udviklingen af ​​infektiøse komplikationer.

Diagnostisk thoracocentese involverer visuel evaluering af det ekstraherede biomateriale med yderligere henvisning til laboratorieundersøgelse. Det er vigtigt at afklare de fysisk-kemiske, mikrobiologiske, cytologiske parametre for pleuraindhold, hvilket vil hjælpe med at afklare årsagerne til patologi.

Terapeutisk thoracocentese involverer behandling af pleurahulen med antiseptiske opløsninger for at forhindre udviklingen af ​​purulent infektiøs proces. Samtidig brug af antibiotikaopløsninger, enzymstoffer, hormonelle og antitumorlægemidler er mulig.

Thoracocentese af pleurahulen kan udføres både i indlæggelse og ambulant. Under proceduren sidder patienten med ryggen rettet og let fremadlænet. Det er også muligt at udføre manipulationer i liggende stilling - især hvis patienten er tilsluttet en kunstig lungeventilationsanordning. I en sådan situation placeres patienten på kanten af ​​sofaen, armen på siden af ​​thoracentesis placeres bag hovedet, en rulle (håndklæde) placeres under området af den modsatte skulder.

Indgrebet udføres ved hjælp af lokal trinvis (lag-for-lag) anæstesi: bedøvelsesmiddel (bedøvelsesopløsning) infiltreres i huden, efterfulgt af subkutant væv, ribbens periost, interkostale muskler og parietal pleura. I nogle tilfælde kan let sedation være påkrævet med administration af medicin for at hjælpe patienten med at forblive rolig og afslappet under hele proceduren og bagefter.

Thoracocentese og pleurapunktur er minimalt invasive procedurer, der kan være både diagnostiske og terapeutiske og udføres rutinemæssigt eller akut. Biomaterialet opnået under proceduren mærkes og sendes til laboratorieanalyse. Hvis mængden af ​​effusion er lille, og der er blod til stede, transporteres det sammen med et antikoagulant for at undgå koagulering (koagulering).

Laboratorietest udføres på følgende indikatorer:

• pH-niveau;
• Gram farvning;
• cellenummer og differentiering;
• glucose, protein, mælkesyredehydrogenase;
• Cytologi;
• kreatinin, amylase (hvis der er mistanke om esophageal perforation eller bugspytkirtelbetændelse);
• triglyceridindeks.

Den transudative væske er normalt klar, mens den eksudative væske er grumset, gullig-brunlig og nogle gange blodig.

Hvis pH-faktoren er mindre end 7,2, er dette en indikation for at udføre dræning efter thoracentese.

Cytologi er nødvendig for at identificere tumorstrukturer i pleurarummet. Takket være immunocytokemisk analyse er det muligt at bestemme deres egenskaber og ordinere den mest optimale behandling.

Mikroflora-såning er vigtig for diagnosticering af mikrobiel infektion.

Kontraindikationer til proceduren

Der er ingen absolutte kontraindikationer for at udføre thoracentese. Relative kontraindikationer omfatter følgende:

• mangel på klar information om området for væskelokalisering;
• blodkoagulationsforstyrrelser, behandling med antikoagulantia;
• deformiteter, anatomiske ændringer i thorax;
• ekstrem lille mængde væske (i dette tilfælde er terapeutisk thoracentese uhensigtsmæssig, og diagnostisk thoracentese er problematisk);
• dermatologiske infektiøse patologier, helvedesild i punkteringsområdet;
• dekompenserede tilstande, alvorlige pulmonale patologier;
• alvorlige ukontrollerbare hosteanfald;
• mental ustabilitet, der forhindrer tilstrækkelig udførelse af proceduren;
• kunstig ventilation med overtryk (øget risiko for komplikationer).

Hvert tilfælde af kontraindikation evalueres individuelt under hensyntagen til, hvor hastende thoracentese er.

Komplikationer efter proceduren

En sådan konsekvens af thoracocentese som hoste og brystsmerter anses for normal og forsvinder efter et par dage. Hvis problemet varer ved i lang tid eller forværres, er det nødvendigt at konsultere en læge. Konsultation med en specialist vil også være påkrævet, hvis der opstår dyspnø eller alvorlige brystsmerter efter thoracocentese. I nogle tilfælde vil antiinflammatoriske lægemidler være påkrævet.

For at undgå udviklingen af ​​ugunstige konsekvenser efter thoracentese udføres i nogle tilfælde radiografi. Dette er nødvendigt for at udelukke pneumothorax, for at bestemme volumen af ​​resterende væske og tilstanden af ​​lungevæv. Radiografi anbefales især, hvis:

• patienten er i ventilator;
• nålen blev indsat to gange eller mere;
• luft blev fjernet fra pleurarummet under thoracentese;
• efter thoracentese var der tegn på pneumothorax.

Det skal også forstås, at mekanisk fjernelse af effusion fra pleurahulen under thoracentese ikke har nogen effekt på årsagen til dens akkumulering. Omvendt bidrager systemisk kemoterapi ved bryst- eller æggestokkræft, småcellet lungekræft og lymfom i næsten halvdelen af ​​tilfældene til normalisering af udstrømningen af ​​væske fra pleurarummet.

Risikoen for problemer under og efter thoracentese afhænger af mange faktorer - først og fremmest af lægens kvalifikationer og viden. Hvis specialisten er forsigtig og har tilstrækkelig erfaring med at udføre sådanne manipulationer, minimeres sandsynligheden for komplikationer. Ikke desto mindre er det umuligt helt at udelukke en sådan mulighed.

Komplikationer efter en thoracentese-procedure kan være truende eller ikke-truende. De mest almindelige truende komplikationer omfatter:

• pneumothorax - ophobning af luft i pleurarummet med efterfølgende lungekollaps (observeret i 11% af alle komplikationer);
• hæmotorax - ophobning af blod i pleurarummet (mindre end 1% af tilfældene);
• skade på milten eller leveren (mindre end 1% af tilfældene);
• pleurale purulente processer, empyem;
• Metastase (i ondartede tumorer).

Ikke-truende komplikationer af thoracentese:

• brystsmerter (mere end 20% af tilfældene);
• manglende evne til at aspirere pleural effusion (i 13% af tilfældene);
• hoste (mere end 10% af tilfældene);
• subkutane blødninger (i 2% af tilfældene);
• subkutan væskeophobning - serom (mindre end 1%);
• Stressbesvimelse som følge af arytmier og nedsat blodtryk.

For at minimere risikoen for komplikationer efter thoracentese anbefales det at overlade proceduren til kvalificerede specialister med tilstrækkelig erfaring med at udføre sådanne manipulationer. Professionel tilgang, nøjagtighed, omsorg og ansvar over for hver patient kan reducere sandsynligheden for problemer til et minimum.

Pas efter proceduren

Umiddelbart efter afslutning af thoracentese begynder rehabiliteringsperioden. For at gøre dets forløb let og behageligt, for at reducere risikoen for komplikationer, bør patienten være opmærksom på de særlige kendetegn ved genopretningsfasen. Derudover er det nødvendigt at overholde nogle anbefalinger:

• I flere timer efter afslutning af thoracocentese bør du ikke forlade hospitalet. Det er tilrådeligt at ligge ned og hvile. I løbet af 3-4 timer er det nødvendigt at overvåge vitale tegn som blodtryk, hjertefrekvens, blodets iltmætning.
• Hvis en hoste viser sig, men den ikke varer længe og forsvinder af sig selv, skal du ikke bekymre dig. Hvis hosten tiltager, åndenød, brystsmerter, skal du søge læge så hurtigt som muligt.
• Analgetika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan bruges til at reducere smerter efter proceduren.
• Et hæmatom kan forekomme i punkturområdet. Det kræver normalt ikke nogen specifik behandling og forsvinder af sig selv inden for få dage.
• Det er vigtigt at begrænse fysisk aktivitet, ikke løbe eller hoppe og ikke løfte tunge genstande.
• Det er tilrådeligt at gennemgå kosten og drikkeregimen.
• Såret efter thoracocentese bør behandles to gange dagligt, undgå kontakt med vand.
• Det anbefales ikke at besøge swimmingpools, strande, sauna, bade.

Hvis ovenstående anbefalinger følges, kan udviklingen af ​​komplikationer undgås.

Thoracocentese er en af ​​hovedprocedurerne for intensivlæger, intensiv- og skadestuepersonale. Manipulation har mange flere fordele end mulige risici. Udviklingen af ​​komplikationer er yderst sjælden.