Thoracocentese

Hvis væske trænger ind i eller ophobes i pleurahulen, kan det forårsage farlige åndedrætsproblemer, der kan føre til patientens død. Thoracocentese, eller pleurocentese, hjælper med at eliminere faren. Proceduren er en punktering af brystvæggen med yderligere fjernelse af væske. Thoracocentese kan have både terapeutisk og diagnostisk belastning - for eksempel at udtage og tage væske til forskning, til indgivelse af medicinske opløsninger. Væskeophobning i pleurahulen er forbundet med dårligt helbred, vejrtrækningsbesvær selv i rolig tilstand. Efter thoracocentese og fjernelse af væske forbedres vejrtrækningen, og respirations- og kardiovaskulærsystemets arbejde genoprettes. [ 1 ], [ 2 ]

Indikationer for proceduren

Hvornår er en thoracentese nødvendig?

Pleurahulen er et rum i brystkassen, der afgrænses af pleura. Pleura er den glatte serøse membran i lungerne, der består af to lag: den parietale membran beskytter brystkassen indeni, og den viscerale membran støder op til lungerne. Normalt er der en lille mængde serøs væske til stede i pleurahulen, der fungerer som et smøremiddel for at reducere friktion under åndedrættet. Hvis en sygdom udvikler sig, kan der ophobes mere væske mellem pleuralagene - en såkaldt pleural effusion. Væsken kan dog også have andre oprindelser, såsom:

• Transudat er ødematøs fugt, der siver ind i pleura på grund af forhøjet blodtryk og nedsat osmotisk plasmatryk. Sådan effusion er karakteristisk for hjertesvigt eller cirrose.
• Eksudat er en inflammatorisk fugtighedsvæske, der trænger ind i pleura på grund af øget permeabilitet af vaskulære vægge. Samtidig siver nogle blodlegemer, proteiner og andre stoffer ud af plasmaet. Eksudativ effusion er et typisk tegn på onkologiske processer, lungebetændelse og virale læsioner.

Hvis mængden af pleuraeffusion er lille, og der ikke er irritation af pleurapladerne, oplever personen normalt ikke mistænkelige symptomer. Et sådant problem opdages ved et uheld under diagnostiske foranstaltninger for andre problemer i kroppen eller under en forebyggende undersøgelse.

Hvis effusionsvolumenet er stort nok, har patienten vejrtrækningsbesvær, en følelse af ubehag og tryk i brystet, smerter ved indånding, hoste, generel svaghed og træthed.

Takket være thoracocentese fjernes væsken, personens tilstand forbedres, der er mulighed for at udføre laboratoriediagnostik af effusionen og finde ud af årsagerne til overtrædelsen.

De vigtigste indikationer for thoracocentese:

• Lungesygdomme ledsaget af udledning af blod eller lymfe i pleurarummet;
• Eksudative pleuritiser;
• Luftindtrængen i pleurarummet ( pneumothorax );
• Pleural empyem (pusophobning i pleurarummet).

Thoracentese ved pneumothorax er indiceret til patienter under 50 år ved førstegangs spontane episoder med et volumen på 15 til 30%, uden betydelig respirationsbesvær. Drænage udføres, hvis thoracentese er ineffektiv, såvel som ved stor eller sekundær pneumothorax, patienter med respirationssvigt og ældre patienter (over 50 år).

Thoracocentese i hydrothorax er kun ordineret til massive mængder effusion: små hydrothoraxer kræver ikke særlig behandling, da resorptionen af væske sker uafhængigt, forudsat at den underliggende patologi behandles korrekt.

Pleurodese kan anvendes som et supplement til thoracentese, dvs. injektion af skleroserende midler i pleurarummet, der klæber til begge pleuralag.

Thoracocentese ved hæmothorax er indiceret ved langvarig intrapleural blødning, ved skade på vitale organer, samt i tilfælde hvor koaguleret blod forhindrer lungeudvidelse. Hvis der er skade på store kar eller thoraxorganer, er akut torakotomi med vaskulær ligatur, suturering af det beskadigede organ og fjernelse af ophobet blod indiceret. Ved koaguleret hæmothorax udføres videothorakoskopi eller åben torakotomi for at fjerne blodpropper og sanere pleurarummet. Hvis hæmothorax bliver suppurativ, er behandlingen den samme som ved purulent pleuritis.

Forberedelse

Før thoraxcentese skal patienten gennemgå en undersøgelse, herunder en lægeundersøgelse, røntgen af thorax, ultralyd, CT-scanning. Obligatorisk ordineret laboratoriediagnostik - især undersøgelse af blodets koagulationsfunktion. Hvis patientens tilstand er ustabil, er der høj risiko for dekompenserede tilstande, kan det være nødvendigt at udføre yderligere undersøgelser - for eksempel elektrokardiografi og bestemmelse af graden af blodmætning.

Den behandlende læge konsulterer patienten indledende, præciserer vigtige punkter vedrørende proceduren og giver udtryk for mulige risici og bivirkninger. Patienten skal underskrive sit samtykke til at udføre thoraxprøve (hvis patienten ikke selv er i stand til det, underskrives dokumentet af hans nærmeste slægtninge, familiemedlemmer). Hvis patienten har taget antikoagulantia, eller hvis der er tendens til allergiske reaktioner, er det vigtigt at informere lægen om dette.

Umiddelbart før manipulation af thoracocentese udføres en yderligere undersøgelse af patienten, puls og blodtryk måles.

Thoracocentese instrumentsæt

Thoracocentese kræver dette sæt instrumenter og forsyninger:

• Sæt til lokal trinvis anæstesi (et par sterile sprøjter med en kapacitet på 10 ml, sterile nåle til subkutan og intramuskulær injektion, steril bakke og forbindingsmaterialer, antiseptisk opløsning og bedøvelsesmiddel, medicinsk lim og plaster, flere sterile handsker, masker, antishockmedicin);
• En steril Dufault-nål eller punkteringsnål, der måler 70-100 mm med et skarpt skråt snit og en indvendig diametermål på 1,8 mm;
• Sterilt forlængerrør på 20 cm eller mere (Reson eller polyvinylchlorid) med standardadaptere;
• En rørklemme designet til at forhindre luft i at trænge ind i pleurarummet;
• Sterile sakse og pincetter;
• Et stativ med sterile, korkforseglede rør til anbringelse af væske, der er taget under thoraxcentese fra pleurahulen, til yderligere bakteriologisk undersøgelse.

Teknik thoracentese

Det er optimalt at udføre thoracentese under ultralydsvejledning for at finde det optimale punkt for nåleindsættelse.

Før proceduren bestemmer lægen niveauet af effusion (helst ved ultralyd), som markeres på huden med passende mærker. Derefter bestemmes stedet for punkteringen:

• For at fjerne væske - mellem VII og VIII ribben, der holder sig til den betingede linje fra skulderbladets kant til armhulen;
• For at fjerne luft - i II subkostal region under kravebenet.

Området for den foreslåede thoracocentese behandles med antiseptisk middel og bedøves lag for lag. Selve punkteringen udføres med en nål, som erstattes af en punkteringsnål efter indtrængen i pleurarummet. Takket være den frigiver specialisten luft eller effusion og behandler derefter punkteringsområdet med antiseptisk middel for at forhindre udvikling af infektiøse komplikationer.

Diagnostisk thoracocentese involverer visuel evaluering af det ekstraherede biomateriale med yderligere henvisning til laboratorieundersøgelse. Det er vigtigt at afklare de fysisk-kemiske, mikrobiologiske og cytologiske parametre for pleuraindholdet, hvilket vil bidrage til at afklare årsagerne til patologien.

Terapeutisk thoracocentese involverer behandling af pleurahulen med antiseptiske opløsninger for at forhindre udvikling af purulent infektiøs proces. Samtidig brug af antibiotikaopløsninger, enzymstoffer, hormonelle og antitumorlægemidler er mulig.

Thoracocentese af pleurahulen kan udføres både i indlæggelse og ambulant. Under proceduren sidder patienten med rettet ryg og let foroverlænet. Det er også muligt at udføre manipulationer i liggende stilling - især hvis patienten er forbundet med en kunstig lungeventilator. I en sådan situation placeres patienten på kanten af lejet, armen på siden af thoracocentesen placeres bag hovedet, og en rulle (håndklæde) placeres under området på den modsatte skulder.

Proceduren udføres ved hjælp af lokal trinvis (lag-for-lag) anæstesi: bedøvelse (bedøvelsesopløsning) infiltreres i huden, efterfulgt af subkutant væv, ribbenperiosteum, interkostale muskler og parietal pleura. I nogle tilfælde kan let sedation være nødvendig i forbindelse med administration af medicin for at hjælpe patienten med at forblive rolig og afslappet under hele proceduren og bagefter.

Thoracocentese og pleurapunktur er minimalt invasive procedurer, der kan være både diagnostiske og terapeutiske, og som udføres rutinemæssigt eller akut. Det biomateriale, der opnås under proceduren, mærkes og sendes til laboratorieanalyse. Hvis mængden af effusion er lille, og der er blod til stede, transporteres det sammen med et antikoagulant middel for at undgå koagulering (koagulation).

Laboratorietests udføres på følgende indikatorer:

• pH-niveau;
• Gram-farvning;
• Celleantal og differentiering;
• Glukose, protein, mælkesyredehydrogenase;
• Cytologi;
• Kreatinin, amylase (hvis der er mistanke om øsofagusperforation eller betændelse i bugspytkirtlen);
• Triglyceridindeks.

Den transsudative væske er normalt klar, mens den ekssudative væske er uklar, gulbrunlig og undertiden blodig.

Hvis pH-faktoren er mindre end 7,2, er dette en indikation for at udføre drænage efter thoracentese.

Cytologi er nødvendig for at identificere tumorstrukturer i pleurarummet. Takket være immunocytokemisk analyse er det muligt at bestemme deres karakteristika og ordinere den mest optimale behandling.

Mikrofloraudsæd er vigtig for diagnosen af mikrobiel infektion.

Kontraindikationer til proceduren

Der er ingen absolutte kontraindikationer for at udføre thoracentese. Relative kontraindikationer omfatter følgende:

• Mangel på klar information om området for væskelokalisering;
• Blodkoagulationsforstyrrelser, behandling med antikoagulantia;
• Deformiteter, anatomiske forandringer i thorax;
• Ekstremt lille mængde væske (i dette tilfælde er terapeutisk thoracentese upassende, og diagnostisk thoracentese er problematisk);
• Dermatologiske infektiøse patologier, helvedesild i punkteringsområdet;
• Dekompenserede tilstande, alvorlige lungepatologier;
• Alvorlige ukontrollerbare hosteanfald;
• Mental ustabilitet, der forhindrer tilstrækkelig udførelse af proceduren;
• Kunstig ventilation med positivt tryk (øget risiko for komplikationer).

Hvert tilfælde af kontraindikation vurderes individuelt under hensyntagen til, hvor presserende thoracentese er.

Komplikationer efter proceduren

En sådan konsekvens af thoraxcentese som hoste og brystsmerter betragtes som normal og forsvinder efter et par dage. Hvis problemet varer ved i længere tid eller forværres, er det nødvendigt at konsultere en læge. Konsultation af en specialist vil også være nødvendig, hvis der opstår dyspnø eller svære brystsmerter efter thoraxcentese. I nogle tilfælde vil antiinflammatoriske lægemidler være nødvendige.

For at undgå udvikling af ugunstige konsekvenser efter thoraxprøve udføres der i nogle tilfælde radiografi. Dette er nødvendigt for at udelukke pneumothorax, bestemme mængden af resterende væske og lungevævets tilstand. Radiografi anbefales især, hvis:

• Patienten er i respirator;
• Nålen blev indsat to gange eller mere;
• Luft blev fjernet fra pleurarummet under thoracentese;
• Efter thoracentese var der tegn på pneumothorax.

Det skal også forstås, at mekanisk fjernelse af effusion fra pleurahulen under thoracentese ikke har nogen effekt på årsagen til dens ophobning. Omvendt bidrager systemisk kemoterapi i næsten halvdelen af tilfældene til normaliseringen af væskeudstrømningen fra pleurarummet ved bryst- eller æggestokkræft, småcellet lungekræft og lymfom.

Risikoen for problemer under og efter thoraxprøve afhænger af mange faktorer - først og fremmest af lægens kvalifikationer og viden. Hvis specialisten er omhyggelig og har tilstrækkelig erfaring med at udføre sådanne manipulationer, minimeres sandsynligheden for komplikationer. Ikke desto mindre er det umuligt helt at udelukke en sådan mulighed.

Komplikationer efter en thoracenteseprocedure kan være truende eller ikke-truende. De mest almindelige truende komplikationer omfatter:

• Pneumothorax - ophobning af luft i pleurrummet med efterfølgende lungekollaps (observeret i 11% af alle komplikationer);
• Hemothorax - ophobning af blod i pleurrummet (mindre end 1% af tilfældene);
• Skade på milt eller lever (mindre end 1% af tilfældene);
• Pleurale purulente processer, empyem;
• Metastase (i ondartede tumorer).

Ikke-truende komplikationer ved thoracentese:

• Brystsmerter (mere end 20% af tilfældene);
• Manglende evne til at aspirere pleural effusion (i 13% af tilfældene);
• Hoste (mere end 10% af tilfældene);
• Subkutan blødning (i 2% af tilfældene);
• Subkutan væskeophobning - serom (mindre end 1%);
• Stressbesvimelse som følge af arytmier og nedsat blodtryk.

For at minimere risikoen for komplikationer efter thoraxprøve anbefales det at overlade proceduren til kvalificerede specialister med tilstrækkelig erfaring i at udføre sådanne manipulationer. Professionel tilgang, nøjagtighed, omhu og ansvarlighed over for hver patient kan reducere sandsynligheden for problemer til et minimum.

Pas efter proceduren

Umiddelbart efter afslutningen af thoraxprøven begynder rehabiliteringsperioden. For at gøre forløbet let og behageligt og for at reducere risikoen for komplikationer, bør patienten være opmærksom på de særlige forhold ved restitutionsfasen. Derudover er det nødvendigt at overholde nogle anbefalinger:

• I flere timer efter endt thoraxcentese bør du ikke forlade hospitalet. Det er tilrådeligt at ligge ned og hvile. I 3-4 timer er det nødvendigt at overvåge vitale tegn såsom blodtryk, puls og blodets iltmætning.
• Hvis du får hoste, men den ikke varer længe og forsvinder af sig selv, skal du ikke bekymre dig. Hvis hosten tiltager, du får åndenød eller brystsmerter, skal du kontakte en læge hurtigst muligt.
• Smertestillende midler, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, kan anvendes til at reducere smerter efter proceduren.
• Der kan opstå et hæmatom i punkteringsområdet. Det kræver normalt ingen specifik behandling og forsvinder af sig selv inden for et par dage.
• Det er vigtigt at begrænse fysisk aktivitet, ikke løbe eller hoppe, og ikke løfte tunge genstande.
• Det er tilrådeligt at gennemgå kosten og drikkevanen.
• Såret efter thoraxcentese bør behandles to gange dagligt, undgå kontakt med vand.
• Det anbefales ikke at besøge svømmebassiner, strande, saunaer eller bade.

Hvis ovenstående anbefalinger følges, kan udviklingen af komplikationer undgås.

Thoracocentese er en af de vigtigste procedurer for intensivlæger, intensivpersonale og skadestuepersonale. Manipulation har mange flere fordele end mulige risici. Udvikling af komplikationer er ekstremt sjælden.