Thorakoplastik

Thorakoplastik er en kirurgisk metode til behandling af lungetuberkulose og komplikationer efter resektion; den bruges også til at korrigere deformiteter af thorax og rygsøjle. Den består i hel eller delvis fjernelse af flere ribben. Omfanget af operationen afhænger af patientens diagnose og sygdommens kliniske form.

Ved lungetuberkulose er terapeutisk thoracoplastik en organbevarende operation i sammenligning med lungeresektion. Lungernes ventilations- og gasudvekslingsevne forbliver praktisk talt bevaret, hemithoraxens volumen reduceres, og årsagerne til naturlige helingsprocesser - skrumpning og skrumpe i lungen - elimineres. Selvom mange klinikker anser thoracoplastik for en backup-operation og foretrækker den frem for lungeresektion, anvendes den i andre ret bredt til behandling af tuberkulose.

Indikationer for proceduren

Kirurgisk indgreb vises til patienter først og fremmest ved vitale indikationer - når det er nødvendigt at sikre den normale funktion af indre organer, som før operationen var påvirket eller var i uegnede forhold - var komprimerede, forvrængede, beskadigede osv.

For det andet, af rent kosmetiske årsager, for at bringe patientens krop til et æstetisk acceptabelt udseende.

1. Thorakoplastik til behandling af lungetuberkulose er indiceret til patienter diagnosticeret med fibrotisk kavernøs tuberkulose, såvel som kavernøs og infiltrativ tuberkulose, i tilfælde hvor lægemiddelbehandling mod tuberkulose er ineffektiv og/eller der er kontraindikationer for radikale indgreb - lungeresektion. [ 1 ]

Kurativ thoraxplastik er indiceret til patienter med unilateral kronisk fibrotisk kavernøs lungetuberkulose:

• Personer under 50 år, som har haft sygdommen i højst to år;
• På stadiet af stabilisering af den inflammatoriske proces med lokalisering af hulen i lungens øvre lob med en diameter på højst 5 cm med moderat insemination af andre lober.
• Patienter med polykemoresistent form af sygdommen med overvejende ensidig øvre loblokalisering af kaverner med en diameter på 2-4 cm;
• Derudover patienter med langsomt progredierende bilateral tuberkulose med små til mellemstore kaverner.

I komplekse og fremskredne tilfælde er patienterne indiceret til komplekse operationer - thoraxplastik med kaverneplastik, kavernotomi eller bronkieligering. Normalt er indikationer for kombinerede operationer karakteriseret ved tilstedeværelsen af gigantiske kaverner, hvis størrelse dækker mere end et eller to segmenter af lungen.

Korrigerende intrapleural thoracoplastik er indiceret hos patienter med kaseøse nekrotiske læsioner i de resterende dele af lungen efter resektion. Valget af en-trins eller forsinket kirurgi dikteres af yderligere forhold, såsom varigheden af pneumonektomioperationen, mængden af blodtab hos patienten osv. I øjeblikket foretrækkes forsinket thoracoplastik, 2-3 uger efter pneumonektomi, fordi en-trins kombineret intervention er karakteriseret ved høj traumatisme.

Indikation for yderligere korrigerende begrænset thoraxplastik er udifferentieret intervalhulrum, i tilfælde hvor det er umuligt at dekortikere lungen (Delorme-operation); i den såkaldte "stive lunge"; tilstedeværelsen af immunitet over for mykobakteriel behandling; emfysem og pneumosklerose i de resterende dele af lungen.

Korrigerende ektrapleural kirurgi er indiceret for at forhindre forekomsten af resterende pleurahulrum, fordi den tidligere opererede lunge delvist har mistet evnen til at udvide sig, og under gentagne resektioner er en sådan overstrækning ikke kun uønsket, men også usandsynlig.

2. Thorakoplastik ved pleuraempyem (purulent pleuritis), en tilstand der ofte udvikler sig efter en lungeresektion, er indiceret i form af thorakomyoplastik. En del af indikationerne for kombinerede interventioner opstår allerede under operationerne på grund af visuel inspektion. Hos patienter med begrænset pleuraempyem er mindre omfattende interventioner indiceret. [ 2 ], [ 3 ]
3. Terapeutisk thoraxplastik til brystdeformiteter, primært diagnosticeret med tragtbryst, er bestemt indiceret i tilfælde, hvor patienten har betydelige lidelser i vitale organer i det kardiovaskulære system og åndedrætsorganerne, dvs. ved vitale indikationer. Operationen udføres ofte i barndommen og ungdomsårene - jo større overtrædelserne er, desto tidligere er det kirurgiske indgreb indiceret. Ved deformiteter, der ikke forstyrrer de indre organers normale funktion, udføres kosmetisk thoraxplastik. Især ofte modtages klager over æstetiske ufuldkommenheder i den forreste eller bageste del af brystet fra kvindelige patienter, da kroppens udseende er af stor betydning for denne patientgruppe, hvilket også er en betinget indikation for operation.
4. Ligeledes, hvis omfattende konservativ behandling er ineffektiv, udføres thoraxplastik også for skoliose i rygsøjlen. Kirurgisk behandling ordineres til patienter, der har fuldført dannelsen af rygsøjlen (omkring 13-16 år). Formålet med thoraxplastik for skoliose er at eliminere abnormiteter i thoraxorganernes funktion, samt af æstetiske årsager. [ 4 ]

Forberedelse

Præoperative patienter undersøges grundigt, hvilket indebærer udnævnelse af laboratorie- såvel som instrumentelle diagnostiske undersøgelser.

Grundlæggende en række standardiserede tests:

• Samlet blodtal;
• Urinanalyse;
• Blodbiokemi;
• Koagulogram til bestemmelse af blodkoagulationsparametre;
• Test for farlige infektionssygdomme - HIV, syfilis, hepatitis.

Instrumentel diagnostik omfatter elektrokardiogram, ultralyd af hjertet, radiografi og/eller computertomografi af thorax samt test af den eksterne respirationsfunktion ( spirometri eller spirografi).

Spørgsmålet om midlertidig seponering af lægemidler, der påvirker koagulationsprocessen, samt hensigtsmæssigheden af at tage/seponere andre lægemidler, som patienten tager regelmæssigt, afgøres individuelt. Patienter, der drikker og ryger, anbefales at opgive dårlige vaner en måned før interventionen.

Derudover forberedes patienter med lungetuberkulose på operation fra en uge til flere måneder, afhængigt af sværhedsgraden af forgiftning og respirationsdysfunktion. Selve forberedelsen består af antituberkulosemedicinsk behandling, som vælges individuelt for hver patient.

Patienter med pleuraempyem er obligatorisk ordineret til at udføre pleurahulens sanering for at fjerne purulent sekret gennem dets punktering.

Aftenen lige før operationen anbefales det ikke at indtage mad eller drikkevarer, heller ikke vand, efter midnat.

Patienten kommer ind på operationsstuen efter at have fjernet briller, kontaktlinser, høreapparater, aftagelig protese, ure, smykker og religiøst tilbehør, fjernet kunstige negle eller fjernet neglelak fra neglene.

Teknik brystplastik

Ved thoraxkirurgi gives patienten normalt endotrakeal anæstesi og myorelaxantia. En fleksibel slange til intubationsanæstesi indsættes i patientens luftrør under intravenøs anæstesi for at forhindre smerter. Efter intubation vendes patienten om på maven med armen på operationssiden nedad, hvilende på en skruestol eller bundet med et tørklæde for at maksimere skulderbladets tilbagetrækning. En rulle på operationsbordet hæves under andet til fjerde ribben for at få de øvre ribben til at stikke mere frem.

1. I denne stilling udføres en klassisk åben ekstrapleural thoracoplastik, dvs. uden at trænge ind i pleurahulen.

Ved destruktive former for tuberkulose udføres terapeutisk kirurgi som følger. Over skulderbladets øverste hjørne, lidt over (højst 1 cm), begynder man at skære huden parallelt med rygsøjlen nedad, med en fordybning på 6-7 cm i bredden fra linjen af torntappene i brysthvirvlerne. Snittet skal vikles rundt om skulderbladets nederste hjørne og slutte ved den bageste aksillære linje.

Den første muskel, der er placeret under hudlaget, er trapeziusmusklen. De første centimeter af trapeziusmusklen bør aldrig skæres over, for ikke at forringe genoprettelsen af armens motoriske funktion og forhindre atrofi af skulderbæltemusklerne. Dybere ligger den muskel, der løfter skulderbladet. Et højt snit, der involverer denne nakkemuskel, kan føre til torticollis.

Det er tilladt at dissekere den øverste del af den bredeste muskel i ryggen, hvilket gøres for en mere fuldstændig tilbagetrækning af skulderbladet.

For at give operativ adgang til de øvre ribben dissekeres den lille og store rhomboide muskel i det andet lag under trapeziusmusklen, og krydser derefter bundterne af den øvre dentate muskel.

Ribbenresektion udføres nedefra og op, startende med fjerde til femte ribben.

Placeringen af kavernet er vigtig for at bestemme operationens omfang. Hvis det er placeret under kravebenets niveau, i det første interkostale rum, fjernes de øverste seks til syv ribben; hvis det er i den supraclavikulære zone, er det normalt tilstrækkeligt at fjerne fire til fem øvre ribben. Helt fjernes normalt det første, andet og tredje ribben sammen med bruskdelene. Fjernelse af ribbenshovederne (undtagen det første) og apicolyse (adskillelse af lungens apex fra fusionen) er også obligatorisk. Manglende overholdelse af disse regler fører til fravær af den ønskede kliniske effekt.

De mest komplekse operationer udføres på patienter med kæmpekaverner. Der er ingen konsensus om, hvorvidt en sådan intervention er tilrådelig, og beslutningen træffes af den opererende kirurg i hvert enkelt tilfælde. Sådanne patienter gennemgår udvidet thoracoplastik med lungeinvagination i kavernens lokaliseringsområde og fiksering af den invaginerede del med suturer; mikrodræning af kavernen og fiksering af lungespidsen op til det ottende ribben (AM Kiselevs teknik). Sænkning af lungespidsen gør det muligt at opnå en god koncentrisk kollaps af kavernen. Udvidet thoracoplastik i kombination med kavernoplastik, kavernotomi og bronkieokklusion viste sig at være effektiv og anerkendt som den mest acceptable interventionsvariant.

Disse operationer udføres i etaper for at behandle patienter med bilateral destruktiv tuberkulose. Den første thoraxplastik udføres i sådanne tilfælde på siden af den mest berørte lunge, og efter seks måneder, hvor patienten tilpasser sig den første fase af operationen, udføres indgrebet på den modsatte side.

2. Korrigerende intrapleural thoracoplastik (korrigering af hemithorax, der involverer åbning af pleurahulen) udføres normalt som en anden fase efter hovedoperationen to til tre uger senere, selvom den i sjældne tilfælde kan udføres som en en-trins operation. Årsagerne til dens udførelse er udifferentieret mellemrum mellem lapperne i den resterende lunge, manglende evne til at udføre Delorme-operation uanset årsag, emfysem og/eller pneumosklerose, resistens over for konservativ behandling og andre indikationer.

I sådanne tilfælde udføres en intrapleural thoracoplastik, der dækker to eller tre ribben. Hovedbetingelsen for at udføre operationen er at fjerne det første ribben så fuldstændigt som muligt. Grundlæggende principper:

• Dekorationen udføres fra det øverste ribben til det nederste ribben;
• Fjernelsen af det første ribben udføres under fuld visuel kontrol;
• Afskalning udføres i henhold til hemithoraxens form og størrelse;
• Den nødvendige korrektion opnås ved at fjerne halvt så mange ribben som ved ekstrapleural thoracoplastik, dvs. at ét indvendigt dekonstrueret ribben svarer til to udvendige ribben.

Hovedfasen af operationen - lungeresektion udføres fra den anterolaterale adgang.

3. Patienter diagnosticeret med kronisk purulent pleuritis (empyem) med omfattende bindevævsovervækst kan gennemgå thoraxplastik ifølge Sheda, udviklet af ham i slutningen af det 19. århundrede. Operationen er traumatisk. Derfor udføres den sjældent, og når det er umuligt at ty til mere skånsomme metoder.

Operationen starter med et snit i niveau med det fjerde ribben. Alle ribben op til det andet resekeres, de krydses ved brusk og bagerste hjørne. Empyemhulen åbnes i fistlens område, hvor der laves et snit langs mellemrummet mellem ribbenene. Ved hjælp af elektrisk sugning fjernes pus, vævshindringsprodukter, fibrinpropper og granulationsvæv fra hulrummet. Fra bund til top dissekeres pleuravæggen sammen med pleural adhæsioner, periosteum og interkostale muskler. Blodkarrene mellem ribbenene afklemmes, en ligatur anbringes på dem, den ydre væg af empyemhulen sys sammen og fjernes fuldstændigt i etaper. Selve hulrummet behandles med antiseptisk middel. Den muskuloskeletale flap sættes tilbage på sin plads, sys sammen, to dræn indsættes og presses med en bandage.

Trappethorakoplastik betragtes som en mere skånsom teknik og mere almindelig. Dette er en teknik til intrapleural kirurgi, hvor den ekstramurale pleuras integritet bevares, fordi de interkostale muskler, der tidligere er dissekeret, flyttes til overfladen af den resterende lunge ved fuldstændig eller delvis fjernelse af ribbenene. Visuelt ligner de interkostale muskler trinene på en stige, deraf navnet på operationen. Ellers kaldes denne intervention Linberg-thorakoplastik efter navnet på teknikkens forfatter.

4. Ved gentagne lungeresektioner anvendes ekstrapleural korrigerende thoracoplastik også som en profylaktisk operation for at forhindre dannelsen af et resterende pleurahulrum. Interventionen udføres fra den posterolaterale adgang. Hvis det er nødvendigt at reducere brysthulens volumen betydeligt, opnås operationens mål ikke så meget ved antallet af fjernede ribben, men ved længden af de fjernede paravertebrale segmenter. Det er vigtigt, at hulrummets volumen og form kan modelleres "in situ", når der udføres korrigerende thoracoplastik.

Da vi taler om korrektion af komplikationer, er forsinket intervention ifølge moderne koncepter at foretrække, fordi den kirurgiske belastning på patientens krop i dette tilfælde ikke er så stor. Efter to til tre uger reaktiveres den inflammatoriske tuberkuloseproces ikke signifikant, og en så kort rehabiliteringsperiode fører heller ikke til en stigning i volumen af den anden intervention. I den korte tid, der er gået efter lungeresektion, vil det resterende hulrum (selvom det er dannet) ikke stige og vil blive elimineret på samme måde som ved en en-trins operation, præcis langs det samme antal ribben, inden for hvis grænser det blev dannet og radiologisk bestemt.

5. Thorakoplastik til korrigering af medfødte deformiteter i brysthulen udføres i langt de fleste tilfælde i barndommen og ungdomsårene. Disse er "rene" operationer (der er ingen bakteriel insemination), der som regel involverer resektion af en del af ribbenene. Og selvom der i hvert enkelt tilfælde antages et forskelligt interventionsvolumen, brugen af forskellige kirurgiske teknikker og metoder samt metoder til fiksering af de opnåede korrektioner, er de vigtigste moderne tendenser reduceret til den stigende brug af minimalt invasive operationer.

En sådan internationalt anerkendt metode er Nass-thorakoplastik, en minimalt invasiv intervention udført gennem to små snit i brystbenets væg i venstre og højre side, under kontrol af et thorakoskop, et endoskopisk instrument, der gør det muligt for kirurgen at observere handlingerne i operationsfeltet.

Gennem et hudsnit indsættes en intraducer med en fletning fastgjort til den i det subkutane rum. Den indsættes under musklerne inde i sternum og derefter bag sternum foran perikardiet mod det modsatte perkutane snit. Indføringen af introduceren udføres under kontrol af thoracoskopet. På den anden side trækkes instrumentet ud, og en plade lavet af titanium eller inert stållegering indsættes (normalt på højre side) langs den dannede "stamme". Når den er på plads, drejes den til den ønskede position. Pladen fikseres i thoracoplastik ifølge Nass ved hjælp af specielle stabilisatorer. Det er muligt at stabilisere dens position ved at sy den til de resterende ribben og interkostale muskler eller ved hjælp af Parks fiksatorer, eger, knogleautografter eller homografter.

Kvaliteten af pladestabiliseringen og fraværet af indre blødninger overvåges ved gentagen thorakoskopi. Først derefter placeres suturer, og operationen betragtes som afsluttet. Hele processen tager cirka 60-70 minutter.

Thorakoplastik er, selv i det mest ukomplicerede tilfælde, et meget traumatisk indgreb, så patienten får under hele operationen en blodtransfusion for at genopbygge blodtabet. Denne regel er fælles for alle typer thoraxoplastik.

Kontraindikationer til proceduren

Inoperable patienter er personer med alvorlige psykiske lidelser, dvs. personer ude af stand til at forstå og acceptere adfærdsreglerne før, under og efter operationen, samt personer, der lider af kronisk nyre-, lever-, hjerte- eller multiorgansvigt, som ikke kan kompenseres, dvs. personer, der simpelthen ikke vil tolerere kirurgisk indgreb.

De andre kontraindikationer er relative. Disse er akutte sygdomme og forværringer af kroniske sygdomme, hos kvinder - menstruationsperioden. Kirurgi udføres efter bedring eller under remission.

Generelle kontraindikationer for terapeutisk thoraxplastik som en selvstændig intervention for lungetuberkulose:

• Polykavernøse lungelæsioner;
• Lokalisering af hulrum i den nedre lap;
• Stenose af store bronkier, bronkiektatisk sygdom, bronkial tuberkulose ²²-²²² grad, udbredt purulent endobronkitis;
• Stive (tykvæggede) huler af enhver størrelse;
• Multiorgansvigt;
• Tilstedeværelsen af gigantiske huler (mere end 6 cm);
• Huler lokaliseret i mediastinumområdet;
• Dissemineret bilateral tuberkuloseproces;
• Tendens til lobulær eller central spredning af kæmpehuler med cirrhotisk deformation af sektionerne af det resterende lungeparenkym efter resektion;
• Tilbagevendende lungeblødning fra en kavernøs deformeret, men ikke kollapset, tidligt efter operationen.

Den behandlende læge bør gøres opmærksom på allergier, dårlig blodkoagulation, søvnapnø og brug af åndedrætsværn i denne forbindelse.

Konsekvenser efter proceduren

Utilsigtede skader på indre organer kan forekomme under thoraxplastik, hvilket kan forårsage uønskede konsekvenser efter proceduren. De mest typiske intraoperative komplikationer er:

• Traumatisk pneumothorax og hæmothorax;
• Skade på rygmarvsnerven;
• Traume af vagusnerven;
• Skade på stellatknuden;
• Blødning efterfulgt af muskelhæmatomer;
• Tilfældig kavernøs dissektion hos patienter med lungetuberkulose.

For at udelukke ovenstående ulykker udføres der derfor en røntgenundersøgelse af brystkassen umiddelbart efter operationen, og begge pleurahulrum punkteres om nødvendigt.

Komplikationer efter proceduren kan forekomme, selvom operationen udføres perfekt. Alle patienter lider af svære smerter efter anæstesien er overstået.

Bortset fra dette er de mest typiske konsekvenser af operationer på såret blødning og suppuration.

Hvad angår den generelle tilstand, kan typiske komplikationer omfatte:

• Lungebetændelser, både specifikke og uspecifikke;
• Ophobning af sputum i luftvejene og som følge heraf aspirationspneumoni;
• Pulmonal atelektase;
• Respirationsdysfunktion og som følge heraf udvikling af dyspnø, hypoxi, ændringer i syre-basetilstanden og blodgassammensætningen;
• Hypovolæmi;
• Kardiovaskulær svigt;
• Bivirkninger fra det perifere nervesystem - neuritis i median-, radial- og ulnarnerven;
• Plexitis brachialis;
• Hypodynami;
• Hængende skulder på den opererede side af kroppen;
• Nedsat motorisk funktion i hånden.

Efter intrapleural thoracoplastik hos en patient med lungepatologi kan lungen muligvis ikke fusionere med brystkassens væg. I dette tilfælde kan paradoksal vejrtrækning forekomme på grund af dannelsen af en flydende brystvæg.

Pas efter proceduren

Postoperativ behandling af patienter involverer en række forebyggende foranstaltninger for at forhindre udvikling af komplikationer. Pleje af patienter i lungekirurgi og dem, der er opereret for at eliminere defekter i thorax og rygsøjle, har både fælles principper og nogle forskelle.

Først og fremmest er den almindelige effektiv anæstesi. Umiddelbart efter operationen får patienten epidural anæstesi, og varigheden kan være fra tre dage til en uge. Narkotiske anæstetika anvendes i op til 72 timer efter thoraxplastik, ikke-narkotiske anæstestika i cirka en uge.

Sårpleje udføres. De første to dage er der i det nederste hjørne af det kirurgiske sår (ved åben metode) et dræn for udstrømning af blod fra små muskelkar. Patienten er regelmæssigt påklædt. De sidste sting fjernes efter 8-10 dage.

I den postoperative periode skal blodtryk, puls og EKG konstant måles. Konstant overvågning af pulmonal ventilation, syre-base og blodgassammensætning. Om nødvendigt udføres iltbehandling, kardiotonisk terapi og genoprettelse af blodets reologiske egenskaber.

Næsten umiddelbart efter operationen udfører patienterne åndedrætsøvelser, og de får ordineret terapeutisk træning. 10-12 dage efter indgrebet bør patienten begynde at hæve og sænke armen på den opererede side. Med en vis vedholdenhed fra patientens side er det muligt at genoprette bevægelsesfunktionen fuldt ud og undgå krumning af kroppen.

Børn og unge, der har fået foretaget en thoraxplastik for at korrigere krumninger i thorax eller ryg, lægges umiddelbart efter operationen i seng på et bræt i vandret position på ryggen. Ved thoraxplastik med thoraxfiksering kan patienterne begynde at sidde op i sengen og gå allerede på anden- eller tredjedagen efter operationen. Hvis operationen ikke var ledsaget af yderligere fiksering, forlænges hvileperioden til tre til fire uger, hvorefter patienten begynder at sidde op i sengen.

Fraværet af ophobning af slim og fri vejrtrækning er af stor betydning for patienter, der er opereret for lungesygdomme, så den rationelle kropsstilling betragtes som halvsiddende, hvilket sikres ved hjælp af specielle støtter. Anæstesi er af stor betydning, ikke kun for at forbedre patientens generelle tilstand, men også for opspyt af slim. Patienter er bange for at opspytte på grund af smerter, og under anæstesi er opspyt let og smertefrit. Derudover får de ordineret slimløsende midler, og det anbefales at give to eller tre gange om dagen et glas varm mælk samt drikke rigeligt med væske.

I den tidlige postoperative periode anlægges en trykforbinding på brystet for at undgå paradoksale bevægelser af den dekonstruerede del af thorax. Den forbliver indtil ossifikationen af periosteumet på de fjernede ribben.

Patienter, der har gennemgået kurativ thoraxplastik for lungetuberkulose, kræver en forholdsvis lang konservativ postoperativ behandling. De behandles med intensiv polykemoterapi, hvilket gør det muligt at opnå effektiv helbredelse, dvs. forsvinden af kavernen og ophør af bakteriel udskillelse, et år eller to efter operationen.