Thorakoplastik

Thoracoplasty er en kirurgisk metode til behandling af lungetuberkulose og komplikationer efter resektion; det bruges også til at korrigere deformiteter i thorax og rygsøjle. Det består i fuldstændig eller delvis fjernelse af flere ribben. Operationens omfang afhænger af patientens diagnose og den kliniske form for sygdommen.

Ved lungetuberkulose er terapeutisk thoracoplastik en organbevarende operation sammenlignet med lungeresektion. Ventilations- og gasudvekslingsevnen i lungerne forbliver praktisk talt bevaret, volumen af ​​hemithorax reduceres, og årsagerne til at forhindre naturlige helingsprocesser - skrumpning og skrumpelever elimineres. Selvom mange klinikker betragter thoracoplasty som en backup-operation, foretrækker den frem for lunge-resektion, i andre bruges den til behandling af tuberkulose ganske udbredt.

Indikationer for proceduren

Kirurgisk indgreb vises til patienter, for det første for vitale indikationer - når det er nødvendigt for at sikre den normale funktion af indre organer, som før operationen var påvirket eller var under uegnede forhold - var komprimeret, forvrænget, beskadiget mv.

For det andet med et rent kosmetisk formål at bringe patientens krop til et æstetisk acceptabelt udseende.

1. Thoracoplasty for pulmonal tuberkulose er indiceret hos patienter diagnosticeret med fibrotisk kavernøs tuberkulose , såvel som - kavernøs og infiltrativ , i tilfælde, hvor lægemiddelbehandling mod tuberkulose er ineffektiv og/eller der er kontraindikationer for radikale indgreb - lungeresektion.[1]

Kurativ thoracoplasty er indiceret hos patienter med ensidig kronisk fibrotisk kavernøs lungetuberkulose:

• Personer, der ikke er ældre end 50 år, og som ikke har haft sygdommen i mere end to år;
• på stadiet af stabilisering af den inflammatoriske proces med lokalisering af hulen i lungens øvre lap med en diameter på ikke mere end 5 cm med moderat insemination af andre lapper.
• patienter med polykemoresistent form af sygdommen med overvejende unilateral øvre lobe lokalisering af huler med en diameter på 2-4 cm;
• Derudover patienter med langsomt fremadskridende bilateral tuberkulose med små til mellemstore huler.

I komplekse og fremskredne tilfælde er patienter indiceret til komplekse operationer - thoracoplasty med cavernoplasty, cavernotomi eller bronchus ligering. Normalt er indikationer for kombinerede operationer karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​gigantiske huler, hvis størrelse dækker mere end et eller to segmenter af lungen.

Korrigerende intrapleural thoracoplasty er indiceret hos patienter med kasus nekrotiske læsioner i de resterende dele af lungen efter resektion. Valget af et-trins eller forsinket operation er dikteret af yderligere forhold, såsom varigheden af ​​pneumonektomi operation, mængden af ​​blodtab hos patienten og så videre. I øjeblikket foretrækkes forsinket thoracoplasty, 2-3 uger efter pneumonektomi, fordi en-trins kombineret intervention er karakteriseret ved høj traumatisme.

Indikation for yderligere korrigerende begrænset thoracoplasty er udifferentieret intervalhulrum, i tilfælde hvor det er umuligt at dekorere lungen (Delorme operation); i den såkaldte "stive lunge"; tilstedeværelsen af ​​immunitet over for mykobakteriel terapi; emfysem og pneumosklerose i de resterende dele af lungen.

Korrigerende ectrapleural kirurgi er indiceret for at forhindre forekomsten af ​​resterende pleurahule, fordi den tidligere opererede lunge delvist har mistet evnen til at udvide sig, og under betingelserne for gentagen resektion er en sådan overstrækning ikke kun uønsket, men også usandsynlig.

2. Thoracoplasty i pleural empyem (purulent pleurisy), en tilstand, der ofte udvikler sig efter en lungeresektion, er indiceret i form af thoracomyoplasty. En del af indikationerne for kombinerede indgreb opstår allerede i løbet af driften på grund af visuel inspektion. Hos patienter med begrænset pleuraempyem er mindre omfattende indgreb indiceret. [2],[3]
3. Terapeutisk thoracoplasty for brystdeformiteter, hovedsagelig diagnosticeret med tragt chest , er bestemt indiceret i tilfælde, hvor patienten har betydelige lidelser i de vitale organer i det kardiovaskulære system og respiratoriske organer, dvs. For vitale indikationer. Operationen udføres ofte i barndommen og ungdommen - jo større krænkelserne er, jo tidligere er det kirurgiske indgreb indiceret. Med deformiteter, der ikke forstyrrer den normale funktion af indre organer, udføres kosmetisk thoracoplasty. Især ofte modtages klager over æstetiske ufuldkommenheder i den forreste eller bageste del af brystet fra kvindelige patienter, da kroppens udseende er af stor betydning for denne gruppe patienter, hvilket også er en betinget indikation for operation.
4. Tilsvarende, hvis omfattende konservativ behandling er ineffektiv, udføres thoracoplasty også for skoliose i rygsøjlen . Kirurgisk behandling er ordineret til patienter, der har afsluttet dannelsen af ​​rygsøjlen (omkring 13-16 år). Formålet med thoracoplasty for skoliose er at eliminere abnormiteter i funktionen af ​​thoraxorganerne, såvel som af æstetiske årsager.[4]

Forberedelse

Præoperative patienter undersøges grundigt, hvilket indebærer udnævnelse af laboratorie- såvel som instrumentelle diagnostiske undersøgelser.

Grundlæggende en række standardiserede tests:

• samlet blodtal ;
• urinanalyse ;
• Blodbiokemi ;
• Koagulogram til bestemmelse af blodkoagulationsparametre;
• test for farlige infektionssygdomme - HIV, syfilis, hepatitis.

Instrumentel diagnostik omfatter elektrokardiogram , hjerteultralyd , radiografi og/eller computertomografi af brystet , test af ekstern respiratorisk funktion ( spirometri eller spirografi).

På individuel basis afgøres spørgsmålet om midlertidig seponering af lægemidler, der påvirker koaguleringsprocessen, samt hensigtsmæssigheden af ​​at tage/seponere andre lægemidler, som patienten tager på regelmæssig basis. Drikke- og rygende patienter anbefales at opgive dårlige vaner en måned før interventionen.

Derudover forberedes patienter med lungetuberkulose til operation fra en uge til flere måneder, afhængigt af sværhedsgraden af ​​forgiftning og respiratorisk dysfunktion. Selve præparatet består af lægemiddelbehandling mod tuberkulose, som vælges individuelt for hver patient.

Patienter med empyem af pleura er obligatorisk tildelt til at udføre sanering af pleurahulen for at fjerne purulent sekretion gennem dets punktering.

Natten umiddelbart før operationen anbefales ingen mad eller drikke, inklusive vand, efter midnat.

Patienten kommer ind på operationsstuen efter at have fjernet briller, kontaktlinser, høreapparater, aftagelige proteser, ure, smykker og religiøst udstyr, fjerne falske negle eller fjerne neglelak fra neglene.

Teknik Thoracoplasty

Ved thoraxkirurgi får patienten sædvanligvis endotracheal anæstesi og myorelaxanter. Et fleksibelt rør til intubationsbedøvelse indsættes i patientens luftrør under intravenøs anæstesi for at forebygge smerter. Efter intubation vendes patienten over på maven med armen på siden af ​​operationen nedad, hvilende den på en skruestol eller bundet med et tørklæde for at maksimere skulderbladsretraktion. En rulle af operationsbordet hæves under den anden til fjerde ribben for at få de øverste ribben til at rage mere frem.

1. I denne stilling udføres en klassisk åben ekstrapleural thoracoplasty, dvs. Uden at gå ind i pleurahulen.

I destruktive former for tuberkulose udføres terapeutisk kirurgi som følger. Over det øverste hjørne af scapula, lidt over (ikke mere end 1 cm) begynder at skære huden parallelt med rygsøjlen nedad, indrykning 6-7 cm bred fra linjen af ​​spinous processer af thorax hvirvler. Snittet skal vikle sig om det nederste hjørne af scapula og ende ved den bageste aksillære linje.

Den første muskel placeret under hudlaget er trapezius musklen. De første centimeter af trapezius-musklen bør aldrig skæres over, for ikke at forringe genopretningen af ​​armens motoriske funktion og forhindre atrofi af skulderbæltemusklerne. Dybere er den muskel, der hæver scapulaen. Et højt snit, der involverer denne nakkemuskel, kan føre til torticollis.

Det er tilladt at dissekere den øverste del af ryggens bredeste muskel, hvilket gøres for en mere fuldstændig tilbagetrækning af scapula.

For at give operativ adgang til de øvre ribben dissekeres den lille og store rhomboide muskel i det andet lag under trapeziusmusklen, og kryds derefter bundterne af den øvre dentate muskel.

Rib resektion udføres fra bund til top, startende med fjerde til femte ribben.

Placeringen af ​​hulen er vigtig for at bestemme omfanget af operationen. Hvis det er placeret under niveauet af kravebenet, i det første interkostale rum, fjernes de øverste seks til syv ribben; hvis i den supraklavikulære zone, er det normalt tilstrækkeligt at fjerne fire til fem øvre ribben. Fuldstændig fjernes det første, andet og tredje ribben normalt sammen med bruskafsnittene. Fjernelse af ribbenshoveder (undtagen det første) og apikolyse (adskillelse af lungespidsen fra fusionen) er også obligatorisk. Manglende overholdelse af disse regler fører til fravær af den ønskede kliniske effekt.

De mest komplekse komplekse operationer udføres på patienter med gigantiske huler. Der er ingen konsensus om tilrådeligheden af ​​en sådan intervention, og beslutningen træffes af den operationelle kirurg i hvert enkelt tilfælde. Sådanne patienter gennemgår udvidet thoracoplasty med lungeinvagination i området for hulelokalisering og fiksering af den invaginerede del med suturer; mikrodræning af hulen og fiksering af lungespidsen op til ottende ribben (AM Kiselevs teknik). Sænkningen af ​​lungespidsen gør det muligt at opnå begyndelsen af ​​god koncentrisk kollaps af hulen. Forlænget thoracoplasty i kombination med cavernoplasty, cavernotomi og bronchusokklusion viste sig at være effektiv og anerkendt som den mest acceptable variant af intervention.

Disse operationer udføres i etaper for at behandle patienter med bilateral destruktiv tuberkulose. Den første thoracoplasty i sådanne tilfælde udføres på siden af ​​den mest berørte lunge, og efter seks måneder, hvor patienten tilpasser sig efter den første fase af operationen, udføres indgrebet på den modsatte side.

2. Korrigerende intrapleural thoracoplasty (korrektion af hemithorax, der involverer åbning af pleurahulen) udføres normalt som et andet trin efter hovedoperationen to til tre uger senere, selvom den i sjældne tilfælde kan udføres som en et-trins operation. Årsagerne til dens ydeevne er udifferentieret kløft mellem lapper af den resterende lunge, manglende evne til at udføre Delorme-operation af en eller anden grund, emfysem og/eller pneumosklerose, modstand mod konservativ behandling og andre indikationer.

I sådanne tilfælde udføres en intrapleural thoracoplasty, der dækker to eller tre ribben. Hovedbetingelsen for at udføre operationen er at fjerne det første ribben så fuldstændigt som muligt. Grundlæggende principper :

• dekoration udføres fra den øverste ribben til den nederste ribben;
• fjernelse af det første ribben sker under fuld visuel kontrol;
• dekoration udføres i henhold til formen og størrelsen af ​​hemithorax;
• Den nødvendige korrektion opnås ved at fjerne halvt så mange ribben som ved ekstrapleural thoracoplasty, dvs. Et ribben dekonstrueret indvendigt svarer til to ribben udvendigt.

Den vigtigste fase af operationen - lungeresektion udføres fra den anterolaterale adgang.

3. Patienter diagnosticeret med kronisk purulent pleurisy (empyem) med omfattende bindevævsovervækst kan gennemgå thoracoplasty ifølge Sheda, udviklet af ham i slutningen af ​​det XIX århundrede. Operationen er traumatisk. Derfor udføres det sjældent, og når det er umuligt at ty til mere skånsomme metoder.

Operationen starter med et snit i niveau med det fjerde ribben. Alle ribben op til den anden resekeres, de krydses ved brusk og bageste hjørne. Empyema-hulen åbnes i området af fistelen og laver et snit langs mellemrummet mellem ribbenene. Ved hjælp af en elektrisk sugning fra hulrummet fjernes purulent indhold, vævsnedbrydningsprodukter, fibrinpropper og granulationsvæv. Fra bund til top dissekeres væggen pleura sammen med pleurale adhæsioner, periost og interkostale muskler. Blodkar mellem ribbenene klemmes, en ligatur påføres dem, den ydre væg af empyema-hulrummet sys og fjernes fuldstændigt i etaper. Selve hulrummet behandles med antiseptisk middel. Muskuloskeletalklappen føres tilbage til sin plads, sys, to dræn indsættes og presses med en bandage.

Trappe thoracoplasty anses for at være en blidere teknik og mere almindelig. Dette er en teknik til intrapleural kirurgi, hvor integriteten af ​​den ekstramurale pleura bevares, fordi med fuldstændig eller delvis fjernelse af ribbenene flyttes de interkostale muskler, tidligere dissekeret, til overfladen af ​​den resterende lunge. Visuelt ligner de interkostale muskler trinene på en stige, hvoraf navnet på operationen. Ellers kaldes denne intervention Linberg thoracoplasty efter navnet på forfatteren af ​​teknikken.

4. Ved gentagne lungeresektioner anvendes ekstrapleural korrigerende thoracoplastik også som en profylaktisk operation for at forhindre dannelsen af ​​en resterende pleurahule. Indgrebet udføres fra den posterolaterale adgang. Hvis det er nødvendigt at reducere thoraxhulens volumen betydeligt, opnås målet med operationen ikke så meget af antallet af fjernede ribben, men af ​​længden af ​​de fjernede paravertebrale segmenter. Det er vigtigt, at hulrummets volumen og form kan modelleres "in situ", når der udføres korrigerende thoracoplastik.

Da vi taler om korrektion af komplikationer, ifølge moderne koncepter, er forsinket intervention at foretrække, fordi i dette tilfælde er den kirurgiske belastning på patientens krop ikke så stor. Om to til tre uger reaktiveres den inflammatoriske tuberkuloseproces ikke væsentligt, og også en så kort rehabiliteringsperiode fører ikke til en stigning i volumen af ​​den anden intervention. I den korte tid, der er gået efter lungeresektion, vil resthulen (selv om den er dannet) ikke øges og vil blive elimineret på samme måde som ved en et-trins operation, nøjagtigt langs det samme antal ribben, inden for grænser, som den er dannet af og radiologisk bestemt.

5. Thoracoplasties for at korrigere medfødte deformiteter i thoraxhulen udføres i langt de fleste tilfælde i barndommen og ungdommen. Det er "rene" operationer (der er ingen bakteriel insemination), der som regel vedrører resektion af en del af ribbenene. Og selvom der i hvert enkelt tilfælde antages en anden mængde af intervention, brugen af ​​forskellige kirurgiske teknikker og metoder, metoder til fiksering af de opnåede korrektioner, er de vigtigste moderne tendenser reduceret til den stigende brug af minimalt invasive operationer.

En sådan internationalt anerkendt metode er Nass thoracoplasty, et minimalt invasivt indgreb udført gennem to små snit i brystbenets væg til venstre og højre under kontrol af et thoracoscope, et endoskopisk instrument, der gør det muligt for kirurgen at observere handlingerne i operationsfeltet.

Gennem et hudsnit indsættes en intraducer med en fletning fastgjort til det subkutane rum. Det indsættes under musklerne inde i brystbenet og derefter bag brystbenet foran hjertesækken mod det modsatte perkutane snit. Indføringen af ​​introduceren udføres under kontrol af thorakoskopet. På den anden side trækkes instrumentet tilbage, og en plade lavet af titanium eller inert stållegering indsættes (normalt på højre side) langs den dannede "stamme". Når den er på plads, drejes den til den ønskede position. Pladen fikseres i thoracoplasty ifølge Nass ved hjælp af specielle stabilisatorer. Det er muligt at stabilisere dens position ved at sy den til de resterende ribben og interkostale muskler eller ved hjælp af Parks fiksatorer, eger, knogleautografter eller homografter.

Kvaliteten af ​​pladestabilisering og fravær af indre blødninger overvåges ved gentagen thorakoskopi. Først derefter lægges suturer, og operationen anses for afsluttet. Hele processen tager cirka 60-70 minutter.

Thoracoplasty, selv i det mest ukomplicerede tilfælde, er et meget traumatisk indgreb, så patienten under hele operationen får en blodtransfusion for at genopbygge blodtabet. Denne regel er fælles for alle typer thoracoplasty.

Kontraindikationer til proceduren

Inoperable patienter er personer med svære psykiske lidelser, altså ude af stand til at forstå og acceptere adfærdsreglerne før, under og efter operationen, samt personer, der lider af kronisk nyre-, lever-, hjerte-, multiorgansvigt, der ikke kan kompenseres, dvs. Mennesker, der simpelthen ikke vil tolerere kirurgisk indgreb.

De øvrige kontraindikationer er relative. Disse er akutte sygdomme og eksacerbationer af kroniske sygdomme, hos kvinder - menstruationsperiode. Kirurgi udføres efter bedring eller under remission.

Generelle kontraindikationer til terapeutisk thoracoplasty som en selvstændig intervention for lungetuberkulose:

• polykavernøse lungelæsioner;
• lokalisering af huler i den nedre lap;
• stenose af store bronkier, bronkiektatisk sygdom, bronchial tuberkulose ²²-²²² grad, udbredt purulent endobronkitis;
• stive (tykvæggede) huler af enhver størrelse;
• multiorgansvigt;
• Tilstedeværelsen af ​​gigantiske huler (mere end 6 cm);
• huler lokaliseret i det mediastinale område;
• udbredt bilateral tuberkuloseproces;
• tendens til lobulær eller central spredning af gigantiske huler med cirrotisk deformation af sektionerne af det resterende lungeparenkym efter resektion;
• tilbagevendende lungeblødning fra en kavernøs deformeret, men ikke kollapset tidligt efter operationen.

Den behandlende læge bør advares om allergier, dårlig blodpropper, søvnapnø og brugen af ​​åndedrætsværn i denne forbindelse.

Konsekvenser efter proceduren

Utilsigtede skader på indre organer kan forekomme under thoracoplasty, hvilket forårsager uønskede konsekvenser efter proceduren. De mest typiske intraoperative komplikationer er:

• traumatisk pneumothorax og hæmotorax;
• spinal nerve skade;
• vagus nervetraume;
• beskadigelse af stjerneknuden;
• blødning efterfulgt af muskelhæmatomer;
• Tilfældig kavernøs dissektion hos patienter med lungetuberkulose.

For at udelukke ovennævnte ulykker udføres derfor røntgen af ​​thorax umiddelbart efter operationen, og begge pleurahuler punkteres om nødvendigt.

Komplikationer efter proceduren kan opstå, selvom operationen er perfekt udført. Alle patienter lider af alvorligt smertesyndrom, efter at bedøvelsen er gået.

Bortset fra dette er de mest typiske konsekvenser af operation i såret blødning og suppuration.

Med hensyn til den generelle tilstand kan typiske komplikationer omfatte:

• lungebetændelser, både specifikke og uspecifikke;
• ophobning af sputum i luftvejene og som følge heraf aspirationspneumoni;
• pulmonal atelektase;
• respiratorisk dysfunktion og, som en konsekvens, udvikling af dyspnø, hypoxi, ændringer i syre-base-tilstand og blodgassammensætning;
• hypovolæmi;
• kardiovaskulær svigt;
• bivirkninger fra det perifere nervesystem - neuritis i median-, radial- og ulnarerverne;
• plexus brachialis;
• hypodynami;
• Skulder hængende på den opererede side af kroppen;
• nedsat motorisk funktion af hånden.

Efter intrapleural thoracoplasty hos en patient med lungepatologi kan lungen muligvis ikke smelte sammen med brystvæggen. I dette tilfælde kan paradoksal vejrtrækning forekomme på grund af dannelsen af ​​en flydende brystvæg.

Pas efter proceduren

Postoperativ behandling af patienter involverer et sæt forebyggende foranstaltninger for at forhindre udviklingen af ​​komplikationer. Behandling af patienter i lungekirurgi og dem, der opereres for eliminering af defekter i thorax og rygsøjle har både fælles principper og nogle forskelle.

Først og fremmest er det almindelige effektiv anæstesi. Umiddelbart efter operationen får patienten epidural anæstesi, dens varighed kan være fra tre dage til en uge. Narkotiske anæstetika bruges i op til 72 timer efter thoracoplasty, ikke-narkotiske anæstetika i omkring en uge.

Sårpleje udføres. De første to dage i det nederste hjørne af operationssåret (i den åbne metode) er et dræn for udstrømning af blod fra små muskelkar. Patienten er regelmæssigt påklædt. De sidste sting fjernes efter 8-10 dage.

I den postoperative periode måle konstant blodtryk, puls, EKG. Konstant overvågning af lungeventilation, syre-base og blodgassammensætning. Om nødvendigt iltbehandling, kardiotonisk terapi, genopretning af blodets rheologiske egenskaber.

Næsten umiddelbart efter operationen udfører patienter åndedrætsøvelser, de er ordineret terapeutisk øvelse. 10-12 dage efter indgrebet skal patienten begynde at hæve og sænke armen på den opererede side. Med en vis vedholdenhed af patienten er det muligt fuldt ud at genoprette bevægelsesfunktionen og undgå krumning af kroppen.

Børn og unge, der har fået foretaget thoracoplasty for at korrigere thorax- eller spinalkrumninger, lægges i seng umiddelbart efter operationen på et bræt i vandret position på ryggen. Ved thoracoplastik med thoraxfiksering kan patienter begynde at sidde op i sengen og gå så tidligt som den anden eller tredje dag efter operationen. Hvis operationen ikke blev ledsaget af yderligere fiksering, forlænges hvileperioden til tre til fire uger, hvorefter patienten begynder at sidde op i sengen.

Fraværet af sputumretention og fri vejrtrækning er af stor betydning for patienter, der opereres for lungepatologier, så kroppens rationelle stilling anses for at være semi-siddende, som ydes ved hjælp af specielle støtter. Anæstesi er af stor betydning, ikke kun for at forbedre patientens almene tilstand, men også for opspytning af sputum. Patienter er bange for at opspytte på grund af smerter, og under bedøvelse er opspyt let og smertefrit. Derudover får de ordineret slimløsende midler og anbefales at give to eller tre gange om dagen et glas varm mælk samt drikke rigeligt med væske.

I den tidlige postoperative periode påføres en trykforbinding på brystet for at undgå paradoksale bevægelser af den dekonstruerede del af thorax. Det efterlades indtil forbening af periosteum af de fjernede ribben.

Patienter, der har gennemgået kurativ thoracoplasty for lungetuberkulose, kræver ret lang konservativ postoperativ behandling. De behandles med intensiv polykemoterapi, som gør det muligt at opnå effektiv helbredelse, altså forsvinden af ​​hulen og ophør af bakteriel udskillelse, et år eller to efter operationen.