Thorakoplastik

Thoracoplasty er en kirurgisk metode til behandling af lunge tuberkulose og komplikationer efter resektion; Det bruges også til at korrigere deformiteter af thorax og rygsøjle. Det består i fuldstændig eller delvis fjernelse af flere ribben. Omfanget af operationen afhænger af patientens diagnose og den kliniske form af sygdommen.

I pulmonal tuberkulose terapeutisk thoracoplasty er en organbevarende operation i sammenligning med lungeresektion. Ventilations- og gasudvekslingsevner for lungerne forbliver praktisk talt bevaret, volumenet af hæmithoraxen reduceres, og årsagerne til at forhindre naturlige helingsprocesser-skrumpende og cirrhosis i lungen elimineres. Selvom mange klinikker betragter thoracoplasty som en backup-operation, der foretrækker den frem for lungeresektion, bruges den i andre til behandling af tuberkulose ganske vidtgående.

Indikationer for proceduren

Kirurgisk indgriben vises for patienter for det første for vitale indikationer - når det er nødvendigt at sikre den normale funktion af indre organer, som før operationen blev påvirket eller var under uegnede forhold - blev komprimeret, forvrænget, beskadiget osv.

For det andet til et rent kosmetisk formål at bringe patientens krop til et æstetisk acceptabelt udseende.

1. Thoracoplasty til lunge tuberkulose er indikeret hos patienter, der er diagnosticeret med fibrotisk kavernøs tuberkulose, såvel som-kavernøs og infiltrative, i tilfælde, når lægemiddel anti-tuberculose-terapi er ineffektiv og/eller der er kontradikeringer til radikale interventioner-Lunge-lunger. [1]

Kurativ thoracoplasty er indikeret hos patienter med ensidig kronisk fibrotisk kavernøs lunge tuberkulose:

• Personer, der ikke er ældre end 50 år, der har haft sygdommen i højst to år;
• På stabiliseringsstadiet af den inflammatoriske proces med lokalisering af hulen i den øverste lap af lungen med en diameter på højst 5 cm med moderat insemination af andre lober.
• Patienter med polychemoresistant form af sygdommen med overvejende ensidig øverste lob lokalisering af huler med en diameter på 2-4 cm;
• Derudover patienter med langsomt progressiv bilateral tuberkulose med små til mellemstore huler.

I komplekse og avancerede tilfælde er patienter indikeret til komplekse operationer - thoracoplasty med cavernoplasty, cavernotomy eller bronchus ligering. Normalt er indikationer for kombinerede operationer kendetegnet ved tilstedeværelsen af kæmpe huler, hvis størrelse dækker mere end et eller to segmenter af lungen.

Korrigerende intrapleural thoracoplasty er indikeret hos patienter med caseous nekrotiske læsioner i de resterende dele af lungen efter resektion. Valget af et-trins eller forsinket operation dikteres af yderligere betingelser, såsom varigheden af pneumonektomi-kirurgi, mængden af blodtab hos patienten og så videre. I øjeblikket gives præference til forsinket thoracoplasty, 2-3 uger efter pneumonektomi, fordi en-trins kombineret intervention er kendetegnet ved høj traumatisme.

Indikation for yderligere korrigerende begrænset thoracoplastik er udifferentieret intervallhulrum, i tilfælde, hvor det er umuligt at dekortere lungen (Delorme-operationen); i den såkaldte "stive lunge"; tilstedeværelsen af immunitet mod mycobakteriel terapi; emfysema og pneumosklerose af de resterende dele af lungen.

Korrigerende ectapleural kirurgi er indikeret for at forhindre udseendet af resterende pleuralhulrum, fordi den tidligere drevne lunge delvist har mistet evnen til at udvide sig, og under betingelserne for gentagen resektion er sådan overstretching ikke kun uønsket, men også usandsynligt.

2. Thoracoplasty i pleural empyema (purulent pleurisy), en tilstand, der ofte udvikler sig efter en lungeresektion, er indikeret i form af thoracomyoplasty. En del af indikationerne for kombinerede interventioner opstår allerede i løbet af operationer på grund af visuel inspektion. Hos patienter med begrænset pleural empyema indikeres mindre omfattende interventioner. [2], [3]
3. Terapeutisk thoracoplasty til deformiteter i brystet, hovedsageligt diagnosticeret med tragtbryst, er bestemt angivet i tilfælde, hvor patienten har betydelige lidelser i de vitale organer i det kardiovaskulære system og åndedrætsorganer, dvs. for vitale indikationer. Operationen udføres ofte i barndom og ungdom - jo større er krænkelserne, jo tidligere er den kirurgiske indgriben indikeret. Med deformiteter, der ikke forstyrrer den normale funktion af indre organer, udføres kosmetisk thoracoplasty. Især ofte er klager over æstetiske ufuldkommenheder af den forreste eller bageste del af brystet modtaget fra kvindelige patienter, da udseendet af kroppen er af stor betydning for denne gruppe patienter, hvilket også er en betinget indikation for operation.
4. Tilsvarende, hvis omfattende konservativ behandling er ineffektiv, udføres thoracoplasty også for skoliose af rygsøjlen. Kirurgisk behandling er ordineret til patienter, der har afsluttet dannelsen af rygsøjlen (ca. 13-16 år). Formålet med thoracoplastik for skoliose er at eliminere abnormiteter i funktionen af thoraxorganerne såvel som af æstetiske grunde. [4]

Forberedelse

Preoperative patienter undersøges omfattende, hvilket indebærer udnævnelse af laboratorium såvel som instrumentelle diagnostiske undersøgelser.

Grundlæggende en række standardiserede tests:

• Total blodantal;
• Urinalyse;
• Blodbiokemi;
• Koagulogram at bestemme blodkoagulationsparametre;
• Tests for farlige infektionssygdomme - HIV, syfilis, hepatitis.

Instrumental Diagnostics inkluderer elektrokardiogram, hjerte ultralyd, radiografi og/eller bryst computed tomografi, ekstern respiratorisk funktionstest (Spirometri eller spirografi).

På individuelt grundlag er spørgsmålet om midlertidig tilbagetrækning af medikamenter, der påvirker koagulationsprocessen, såvel som hensigtsmæssigheden af at tage / tilbagetrækning af andre lægemidler, som patienten tager regelmæssigt. At drikke og ryge patienter anbefales at opgive dårlige vaner en måned før interventionen.

Derudover er patienter med lunge tuberkulose forberedt på operation fra en uge til flere måneder, afhængigt af sværhedsgraden af beruselse og luftvejsdysfunktion. Forberedelsen i sig selv består af anti-tuberculosis lægemiddelterapi, som vælges individuelt for hver patient.

Patienter med empyem af pleura er forpligtet tildelt til at udføre sanation af pleuralhulen for at fjerne purulent sekretion gennem dens punktering.

Natten umiddelbart før operation anbefales ingen mad eller drikke, inklusive vand, efter midnat.

Patienten går ind i operationsstuen efter at have fjernet briller, kontaktlinser, høreapparater, aftagelige proteser, ure, smykker og religiøse apparater, fjernelse af falske negle eller fjernelse af neglelak fra neglene.

Teknik Thoracoplasty

Ved thoraxkirurgi får patienten normalt endotracheal anæstesi og myorelaxanter. Et fleksibelt rør til intubationsanæstesi indsættes i patientens luftrør under intravenøs anæstesi for at forhindre smerter. Efter intubation vendes patienten over på maven med armen på siden af operationen ned, hviler den på en skruestol eller er bundet med et kereværelse for at maksimere den skulderlige tilbagetrækning. En rulle af operationsbordet hæves under den anden til fjerde ribben for at gøre de øverste ribben stikke mere fremtrædende ud.

1. I denne position udføres en klassisk åben ekstrapleural thoracoplasty, dvs. uden at komme ind i pleuralhulen.

I destruktive former for tuberkulose udføres terapeutisk kirurgi som følger. Over det øverste hjørne af scapulaen, lidt over (ikke mere end 1 cm) begynder at skære huden parallelt med rygsøjlen nedad, hvilket indrømmer 6-7 cm bredt fra linjen med spinøse processer af thorax ryghvirvler. Snittet skal vikles rundt om det nederste hjørne af scapula og ende ved den bageste aksillære linje.

Den første muskel placeret under hudlaget er Trapezius-muskelen. De første centimeter af Trapezius-musklerne bør aldrig skæres for ikke at forringe restaureringen af armens motoriske funktion og forhindre atrofi af skulderbåndmusklerne. Dybere er den muskel, der hæver scapulaen. Et højt snit, der involverer denne nakkemuskel, kan føre til torticollis.

Det er tilladt at dissekere den øverste del af den bredeste muskel på ryggen, hvilket gøres for en mere komplet tilbagetrækning af scapula.

For at give operativ adgang til de øverste ribben dissekeres den lille og store rhomboid-muskel i det andet lag under trapezius-muskelen, og krydser derefter bundterne af den øverste dentatmuskel.

Ribresektion udføres fra bund til top, startende med den fjerde til femte ribben.

Placeringen af hulen er vigtig for at bestemme omfanget af operationen. Hvis det er placeret under niveauet af clavicle, fjernes de øverste seks til syv ribben i det første interkostale rum; Hvis det er i den supraklavikulære zone, er det normalt tilstrækkeligt at fjerne fire til fem øvre ribben. Helt fjernes den første, anden og tredje ribben normalt sammen med de brusk sektioner. Fjernelse af ribbenhoveder (undtagen for den første) og apicolyse (adskillelse af lungernes spids fra fusionen) er også obligatoriske. Manglende overholdelse af disse regler fører til fraværet af den ønskede kliniske virkning.

De mest komplekse komplekse operationer udføres på patienter med kæmpe huler. Der er ingen konsensus om tilrådeligheden af en sådan indgriben, og beslutningen træffes af driftskirurgen i hvert specifikt tilfælde. Sådanne patienter gennemgår udvidet thoracoplasty med lungeinvagination inden for cavern-lokalisering og fiksering af den invaginerede del med suturer; Mikrodrainage af hulen og fikseringen af lungepidsen op til den ottende ribben (kl. Kiselevs teknik). Sænkningen af lungepidsen gør det muligt at opnå indtræden af god koncentrisk sammenbrud af hulen. Udvidet thoracoplasty i kombination med cavernoplasty, cavernotomy og bronchus okklusion viste sig at være effektiv og anerkendt som den mest acceptable variant af intervention.

Disse operationer udføres i stadier til behandling af patienter med bilateral destruktiv tuberkulose. Den første thoracoplastik i sådanne tilfælde udføres på siden af den mest berørte lunge, og efter seks måneder, hvor patienten tilpasser sig efter den første fase af operationen, udføres interventionen på den modsatte side.

2. Korrigerende intrapleural thoracoplasty (korrektion af hæmithorax, der involverer åbningen af pleuralhulen) udføres normalt som et andet trin efter hovedoperationen to til tre uger senere, skønt det i sjældne tilfælde kan udføres som en en-trins operation. Årsagerne til dens ydeevne er udifferentierede kløft mellem loberne i den resterende lunge, manglende evne til at udføre Delorme-operation af enhver grund, emfysem og/eller pneumosklerose, modstand mod konservativ behandling og andre indikationer.

I sådanne tilfælde udføres en intrapleural thoracoplasty, der dækker to eller tre ribben. Den vigtigste betingelse for udførelse af operationen er at fjerne den første ribben så fuldstændig som muligt. Grundlæggende principper:

• Dekoration udføres fra den øverste ribben til den nederste ribben;
• Fjernelse af den første ribben udføres under fuld visuel kontrol;
• Decortication udføres i henhold til formen og størrelsen af hæmithoraxen;
• Den nødvendige korrektion opnås ved at fjerne halvdelen så mange ribben som i ekstrapleural thoracoplasty, dvs. en ribben, der er dekonstrueret internt, svarer til to ribben eksternt.

Hovedstadet for kirurgi - Lungerresektion udføres fra den anterolaterale adgang.

3. Patienter, der er diagnosticeret med kronisk purulent pleurisy (Empyema) med omfattende bindevævsovervækster, kan gennemgå thoracoplasty ifølge Sheda, udviklet af ham i slutningen af XIX-århundrede. Operationen er traumatisk. Derfor udføres det sjældent, og når det er umuligt at ty til mere blide metoder.

Operationen starter med et snit på niveauet for det fjerde ribben. Alle ribben op til det andet er resekteret, de krydses ved brusk og bageste hjørne. Empyema-hulrummet åbnes i fistelområdet, hvilket skaber et snit langs kløften mellem ribbenene. Ved hjælp af en elektrisk sugning fra hulrummet fjerner det purulente indhold, vævsfaldsprodukter, fibrinpropper og granuleringsvæv. Fra bund til top dissekeres vægpleuraen sammen med pleurale adhæsioner, periosteum og intercostale muskler. Blodkar mellem ribbenene klemmes, en ligatur påføres dem, den ydre væg af empyemhulen sutureres og fjernes fuldstændigt i trin. Selve hulrummet behandles med antiseptisk middel. Den muskuloskeletale klap returneres til sin plads, sutureres, to afløb indsættes og presses med et bandage.

Trappe thoracoplasty betragtes som en mildere teknik og mere almindelig. Dette er en teknik til intrapleural kirurgi, hvor integriteten af den ekstramurale pleura bevares, fordi de interkostale muskler, der tidligere dissekeres, med fuldstændig eller delvis fjernelse af ribbenene, flyttes til overfladen af den resterende lunge. Visuelt ligner de interkostale muskler trinnene på en stige, hvorfra driftens navn. Ellers kaldes denne intervention Linberg Thoracoplasty efter navnet på forfatteren af teknikken.

4. I gentagne lungeresektioner bruges også ekstrapleural korrigerende thoracoplasty som en profylaktisk operation for at forhindre dannelse af et resterende pleuralhulrum. Interventionen udføres fra den posterolaterale adgang. Hvis det er nødvendigt at reducere thoraxhulrummets volumen markant, opnås målet med operationen ikke så meget af antallet af ribben, der er fjernet, men ved længden af de fjernede paravertebrale segmenter. Det er vigtigt, at volumen og formen på hulrummet kan modelleres "in situ", når man udfører korrigerende thoracoplasty.

Da vi taler om korrektion af komplikationer, ifølge moderne begreber, foretrækkes forsinket intervention, fordi den kirurgiske belastning på patientens krop ikke er så stor. På to til tre uger genaktiveres den inflammatoriske tuberkuloseproces ikke signifikant, og også en så kort rehabiliteringsperiode fører ikke til en stigning i volumenet af den anden intervention. På den korte tid, der er gået efter lungeresektion, vil det resterende hulrum (selvom det er dannet) ikke stige og vil blive fjernet på samme måde som i en en-trins operation, nøjagtigt langs det samme antal ribben, inden for de grænser, som den blev dannet og radiologisk bestemt.

5. Thoracoplasties for at korrigere medfødte deformiteter i thoraxhulen udføres i langt de fleste tilfælde i barndommen og ungdomsårene. Dette er "rene" operationer (der er ingen bakteriel insemination), som regel om en del af ribbenene. Og selv om der i hvert specifikt tilfælde antages et andet volumen af intervention, brugen af forskellige kirurgiske teknikker og metoder, antages metoder til fiksering af de opnåede korrektioner, de vigtigste moderne tendenser reduceres til den stigende anvendelse af minimalt invasive operationer.

En sådan internationalt anerkendt metode er Nass thoracoplasty, en minimalt invasiv intervention udført gennem to små snit i væggen i brystbenet til venstre og højre under kontrol af et thoracoskop, et endoskopisk instrument, der giver kirurgen mulighed for at observere handlingerne i operationsfeltet.

Gennem et hudinsnit indsættes en intraducer med en fletning fastgjort til den i det subkutane rum. Det indsættes under musklerne inde i brystbenet og derefter bag brystbenet foran pericardiet mod det modsatte perkutan snit. Introduktionen af introduceren udføres under kontrol af thoracoskopet. På den anden side trækkes instrumentet tilbage, og en plade lavet af titanium eller inert stållegering indsættes (normalt på højre side) langs den dannede "bagagerum". Når den er på plads, drejes det til den ønskede position. Pladen er fastgjort i thoracoplasty ifølge NASS ved hjælp af specielle stabilisatorer. Det er muligt at stabilisere sin position ved at suturere den til de resterende ribben og interkostale muskler eller ved hjælp af Parks fixators, eger, knogler autografter eller homografts.

Kvaliteten af pladestabilisering og fraværet af intern blødning overvåges ved gentagen thoracoskopi. Først da placeres suturer, og operationen betragtes som komplet. Hele processen tager cirka 60-70 minutter.

Thoracoplasty, selv i det mest ukomplicerede tilfælde, er en meget traumatisk intervention, så patienten under hele operationen får en blodtransfusion til at genopfylde blodtab. Denne regel er fælles for alle typer thoracoplasty.

Kontraindikationer til proceduren

Inoperable patienter er mennesker med alvorlige psykiske lidelser, dvs. ikke i stand til at forstå og acceptere adfærdsreglerne før, under og efter operationen såvel som dem, der lider af kronisk nyre, lever, hjerte, multi-organ-fiasko, der ikke kan kompenseres, dvs. mennesker, der simpelthen ikke vil tolerere kirurgisk indgriben.

De andre kontraindikationer er relative. Dette er akutte sygdomme og forværringer af kroniske sygdomme i kvinder - menstruationsperiode. Kirurgi udføres efter bedring eller under remission.

Generelle kontraindikationer til terapeutisk thoracoplasty som en selvstændig intervention for lunge tuberkulose:

• Polycavernous lungelæsioner;
• Lokalisering af huler i den nedre lob;
• Stenose af store bronchier, bronchiektatisk sygdom, bronchial tuberkulose ²²-²² grad, udbredt purulent endobronchitis;
• Stive (tykvæggede) huler af enhver størrelse;
• Multi-organ-fiasko;
• Tilstedeværelsen af kæmpe huler (mere end 6 cm);
• Kaverner lokaliseret i mediastinalområdet;
• Spredt bilateral tuberkuloseproces;
• Tendens til lobulær eller central spredning af kæmpe huler med cirrhotisk deformation af sektionerne af den resterende lungeparenchyma efter resektion;
• Tilbagevendende lungeblødning fra en kavernøs deformeret, men ikke kollapsede tidligt efter operationen.

Den behandlende læge skal advares om allergi, dårlig blodkoagulation, søvnapnø og brugen af et åndedrætsapparat i denne henseende.

Konsekvenser efter proceduren

Tilfældige skader på indre organer kan forekomme under thoracoplasty, hvilket forårsager uønskede konsekvenser efter proceduren. De mest typiske intraoperative komplikationer er:

• Traumatisk pneumothorax og hemothorax;
• Spinal nerveskade;
• Vagus nervetraumer;
• Skade på den stellatknudepunkt;
• Blødning efterfulgt af muskelhematomer;
• Tilfældig kavernøs dissektion hos patienter med pulmonal tuberkulose.

Derfor, for at udelukke ovennævnte ulykker, udføres brystradiografi umiddelbart efter operationen, og begge pleurale hulrum punkteres om nødvendigt.

Komplikationer efter proceduren kan forekomme, selvom operationen udføres perfekt. Alle patienter lider af alvorligt smertsyndrom, efter at anæstesien er gået.

Bortset fra dette er de mest typiske konsekvenser af kirurgi vedrørende såret blødning og suppuration.

Med hensyn til den generelle tilstand kan typiske komplikationer omfatte:

• Pneumonier, både specifikke og ikke-specifikke;
• Akkumulering af sputum i luftvejene og som en konsekvens heraf aspiration lungebetændelse;
• Lunge atelektase;
• Respiratorisk dysfunktion og som en konsekvens af udviklingen af dyspnø, hypoxia, ændringer i syre-base tilstand og blodgas sammensætning;
• Hypovolæmi;
• Kardiovaskulær fiasko;
• Bivirkninger fra det perifere nervesystem - neuritis af median-, radiale og ulnære nerver;
• Brachial plexitis;
• Hypodynamia;
• Skulder hængende på den betjente side af kroppen;
• Nedsat motorisk funktion af hånden.

Efter intrapleural thoracoplasty hos en patient med lungepatologi smelter lungen muligvis ikke med den sternale væg. I dette tilfælde kan paradoksal vejrtrækning forekomme på grund af dannelsen af en floterende brystvæg.

Pas efter proceduren

Postoperativ styring af patienter involverer et sæt forebyggende foranstaltninger for at forhindre udvikling af komplikationer. Pleje af patienter i lungeoperation og dem, der drives til eliminering af defekter i thorax og rygsøjle, har både almindelige principper og nogle forskelle.

Først og fremmest er den almindelige effektive anæstesi. Umiddelbart efter operationen får patienten epiduralbedøvelse, dens varighed kan være fra tre dage til en uge. Narkotiske anæstetika anvendes i op til 72 timer efter thoracoplasty, ikke-narkotiske anæstetika i cirka en uge.

Sårpleje udføres. De første to dage i det nederste hjørne af det kirurgiske sår (i den åbne metode) er et afløb for udstrømningen af blod fra små muskelfartøjer. Patienten er regelmæssigt klædt. De sidste sømme fjernes efter 8-10 dage.

I den postoperative periode måler konstant blodtryk, pulsfrekvens, EKG. Konstant overvågning af lungeventilation, syre-base og blodgas sammensætning. Om nødvendigt iltbehandling, kardiotonisk terapi, restaurering af reologiske egenskaber ved blod.

Næsten umiddelbart efter operationen udfører patienter åndedrætsøvelser, de er ordineret terapeutisk træning. Om 10-12 dage efter interventionen skal patienten begynde at hæve og sænke armen på den betjente side. Med en bestemt vedholdenhed af patienten er det muligt fuldt ud at gendanne bevægelsens funktion og undgå krumning af kroppen.

Børn og unge, der har gennemgået thoracoplasty for at korrigere thorax eller rygmarvscurvaturer, placeres i sengen umiddelbart efter operationen på et bræt i en vandret position på ryggen. I thoracoplasty med thoraxfiksering kan patienter begynde at sidde op i sengen og gå så tidligt som den anden eller tredje dag efter operationen. Hvis operationen ikke blev ledsaget af yderligere fiksering, forlænges hvileperioden til tre til fire uger, hvorefter patienten begynder at sidde i sengen.

Fraværet af sputumopbevaring og fri vejrtrækning er af stor betydning for patienter, der drives af for lungepatologier, så kroppens rationelle position betragtes som semi-siddende, hvilket leveres ved hjælp af specielle understøttelser. Anæstesi er af stor betydning ikke kun for at forbedre patientens generelle tilstand, men også til forventning af sputum. Patienter er bange for at fordele på grund af smerter, og under anæstesi er forventning let og smertefri. Derudover er de ordinerede forskrivende og anbefales at give to gange eller tre gange om dagen et glas varm mælk samt drikke masser af væsker.

I den tidlige postoperative periode påføres en trykdressing på brystet for at undgå paradoksale bevægelser af den dekonstruerede del af thorax. Det efterlades indtil ossificeringen af periosteumet af de fjernede ribben.

Patienter, der har gennemgået helbredende thoracoplasty til lunge tuberkulose, kræver temmelig lang konservativ postoperativ behandling. De behandles med intensiv polykemoterapi, hvilket gør det muligt at opnå effektiv kur, dvs. forsvinden af hulen og ophør af bakteriel udskillelse, et år eller to efter operationen.