Pneumothorax

Pneumothorax er tilstedeværelsen af luft i pleurahulen, hvilket fører til delvis eller fuldstændig kollaps af lungen. Det kan udvikle sig spontant eller på baggrund af eksisterende lungesygdomme, skader eller medicinske procedurer. Det er et tegn på en krænkelse af lungernes hermetiske lukkeevne, som kan forekomme ved ruptur af bullae og cyster ved bulløst emfysem, ruptur ved adhæsiv pleurodese, stumpsvigt efter resektion, ved brysttraume på grund af ruptur (ved lukket brysttraume) eller skade (ved penetrerende brysttraume), beskadigelse eller løsning af bronkie.

Pneumothorax kan være ren, når der kun er en ophobning af luft, og i kombination med ekssudater, for eksempel hæmopneumothorax. Diagnosen af pneumothorax er baseret på en fysisk undersøgelse og røntgenbillede af thorax. De fleste pneumothoraxer kræver aspiration eller dræning af pleurahulen.

Det intrapleurale tryk er normalt negativt (mindre end atmosfærisk tryk); dette sikrer uafhængig udvidelse af lungen, når brystkassen udvider sig. Ved pneumothorax kommer luft ind i pleurahulen gennem en beskadiget brystvæg eller lumen i mediastinumorganerne. Som følge heraf stiger det intrapleurale tryk, hvilket fører til begrænset udvidelse af lungerne.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager til pneumothorax

Afhængigt af volumen af lungekollaps kan pneumothorax være lille (op til 25%), medium (50-75%), total (100%) og anspændt, når der er et skift i mediastinum. Afhængigt af typen af luft, der kommer ind i pleurahulen, og dens bevægelse i den, er der:

• lukket pneumothorax med luft, der kommer ind fra bronkie i pleurahulen under indånding (den mest gunstige, men i nærvær af inflammation i bronkie kan pleurahulen blive inficeret);
• åben pneumothorax, når der er tilstrækkelig forbindelse mellem pleurahulen og brystoverfladen, og luft kommer ind i den gennem såret under udånding (farlig kun på grund af infektion);
• ventilpneumothorax, hvor luft fra bronkierne kommer ind i pleurahulen under indånding, og under udånding dækker et stykke af lungen eller stykker af bulla åbningen i bronkierne og forhindrer luft i at komme ud i bronkierne, idet de kollapser mere og mere ved hver indånding (den farligste type, da kompressionen af lungen hurtigt øges med forskydning af mediastinum og udvikling af pulmonal hjertesvigt). Oftest er pneumothorax ensidig, men den kan også være tosidig.

Typer af pneumothorax inkluderer hæmopneumothorax og pyopneumothorax, som ledsages af udviklingen af et udtalt kardiopulmonalt syndrom, der klinisk ligner myokardieinfarkt, og respirationssvigt. Pyopneumothorax udvikles, når en byld bryder igennem fra lungen, når bronkialstumpen svigter efter lungeresektion, og når der dannes en bronkopleural fistel. Ud over ophobning af pus sikres lungens kollaps af luftstrømmen. Pyopneumothorax, især hos små børn, skal differentieres fra diafragmabrok (tegn på tarmobstruktion), lobær emfysem (med den er der et skift i mediastinum). Hos voksne er det nødvendigt at huske muligheden for en enorm lungecyste, men der er ingen forgiftning med den.

Primær spontan pneumothorax forekommer hos personer uden underliggende lungesygdom, især høje, tynde unge voksne under 20 år. Det menes at skyldes direkte ruptur af subpleurale apikale blærer eller bullae på grund af rygning eller arvelige faktorer. Pneumothorax forekommer normalt i hvile, selvom nogle tilfælde forekommer ved anstrengelse fra at nå eller strække genstande. Primær spontan pneumothorax kan også forekomme under dykning og flyvning i stor højde på grund af ujævne trykændringer i lungen.

Sekundær spontan pneumothorax forekommer hos personer med underliggende lungesygdom og er oftest forårsaget af bristede blærer eller bullae hos patienter med svær KOL (tvungen ekspirationsvolumen på 1 sekund < 1 L), Pneumocystis jiroveci (tidligere kaldet P. carinii) infektion hos patienter med HIV-infektion, cystisk fibrose eller enhver anden parenkymal lungesygdom. Sekundær spontan pneumothorax er normalt mere alvorlig end primær spontan pneumothorax, fordi den forekommer hos ældre patienter med mindre kompenserende reserve af lunge- og hjertefunktion.

Katamenial pneumothorax er en sjælden form for sekundær spontan pneumothorax, der udvikler sig inden for 48 timer efter menstruationsblødningens begyndelse hos præmenopausale kvinder og lejlighedsvis hos postmenopausale kvinder, der tager østrogener. Det er forårsaget af intrathorakal endometriose, muligvis på grund af migration af abdominalt endometrium gennem diafragmatiske defekter eller ved embolisering af bækkenvenerne. Under menstruation dannes en defekt i pleura, når endometrium afstødes.

Traumatisk pneumothorax er en almindelig komplikation ved stumpe og penetrerende brystsår.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til spontan pneumothorax

Primær

Rygningsinduceret subpleural bullae-ruptur

Sekundær

Oftere

• Bronkial astma
• KOL
• Cystisk fibrose
• Nekrotiserende lungebetændelse
• Pneumocystis jiroveci (tidligere kaldet P. carinii) infektion
• Tuberkulose

Sjældnere

• Lungesygdomme
  • Idiopatisk lungefibrose
  • Langerhans celle granulomatose
  • Lungekræft
  • Lymphangioleiomyomatose
  • Sarkoidose
• Bindevævssygdomme
  • Ankyloserende spondylitis
  • Ehlers-Danlos syndrom
  • Marfan syndrom
  • Polymyositis/dermatomyositis
  • Leddegigt
  • Sarkom
  • Systemisk sklerose
  • Endometriose i brysthulen
  • Tuberøs sklerose

Tensionspneumothorax er en pneumothorax, der forårsager en progressiv stigning i det intrapleurale tryk til værdier, der overstiger atmosfærisk tryk gennem hele respirationscyklussen, hvilket resulterer i lungekollaps, mediastinal forskydning og nedsat venøs tilbageløb til hjertet. Luft fortsætter med at trænge ind i pleurarummet, men kan ikke undslippe. Uden tilstrækkelig behandling kan det nedsatte venøse tilbageløb forårsage systemisk hypotension og respirations- og hjertestop inden for få minutter. Denne tilstand forekommer normalt hos patienter i mekanisk ventilation med positivt ekspiratorisk tryk (især under genoplivning). I sjældne tilfælde er det en komplikation af traumatisk pneumothorax, hvor et sår på brystvæggen fungerer som en envejsventil, der tillader større og større mængder luft ind i pleurarummet under indånding, som derefter ikke kan undslippe.

Iatrogen pneumothorax forårsages af medicinske indgreb, herunder transthorakal nåleaspiration, thoracentese, central venekateterplacering, mekanisk ventilation og hjerte-lunge-redning.

[ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på pneumothorax

Det kliniske billede afhænger af graden af lungekollaps, men er ret udtalt: brystsmerter er moderate, konstante, forbindelsen med vejrtrækning og hoste er svag, hurtig vejrtrækning udvikler sig, med et kollaps på mere end 25% af volumen, åndenød, cyanose i ansigt og læber fremkommer.

Brystet halter bagefter under vejrtrækningen på siden af pneumothoraxen, interkostalrummet buler ud, især ved dyb indånding og hoste; ved spændingspneumothorax er det hævet.

Perkussion: med et kollaps på op til 25% af volumen - lys tympanitis; med store volumener - en kasselyd. Auskultation: med et kollaps på op til 25% af volumen - kraftigt svækket vejrtrækning; med store volumener - en "stille" lunge. Med spændingspneumothorax, udtalt pulmonal-hjerteinsufficiens med ændringer på EKG svarende til myokardieinfarkt.

Ikke-traumatiske pneumothoraxer er undertiden asymptomatiske. I andre tilfælde udvikles symptomer på pneumothorax, såsom dyspnø, pleuritiske brystsmerter og angst. Dyspnø kan udvikle sig pludseligt eller gradvist, afhængigt af udviklingshastigheden og omfanget af pneumothorax. Smerterne kan imitere myokardieiskæmi, muskuloskeletale læsioner (med bestråling af skulderen) eller abdominal patologi (med bestråling af abdomen).

Klassiske fysiske forandringer omfatter fravær af vokal fremitus, øgede perkussionslyde og nedsatte åndedrætslyde på siden af pneumothorax. Ved betydelig pneumothorax kan den berørte side være forstørret, og luftrøret kan være mærkbart forskudt til den modsatte side.

Komplikationer af pneumothorax

De tre hovedproblemer, der opstår ved behandling af pneumothorax, er luftsugning ind i pleurahulen, manglende opnåelse af lungeekspansion og reventilationsinduceret lungeødem.

Luft suges normalt ind i pleurahulen gennem den primære defekt, men kan forekomme gennem en thoraxkanyle, hvis såret ikke er korrekt syet og forseglet. Det er mere almindeligt ved sekundær end ved primær spontan pneumothorax. De fleste tilfælde forsvinder spontant på mindre end 1 uge.

Manglende genopladning af lungen skyldes normalt vedvarende luft i pleurahulen, endobronkial obstruktion, pansret lunge eller forkert placering af pleuradrænaget. Hvis luft i pleurahulen eller ufuldstændig ekspansion varer ved i mere end 1 uge, er thorakoskopi eller thorakotomi nødvendig.

Lungeødem opstår på grund af overstrækning og hurtig ekspansion efter et forsøg på at skabe undertryk i pleurahulen, efter at lungen har været i kollapset tilstand i mere end 2 dage. Iltbehandling, brug af diuretika og understøttende behandling af lunge- og hjertefunktion er effektive.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose af pneumothorax

Diagnosen "pneumothorax" stilles på baggrund af røntgenbillede af thorax under indånding i en lodret patientstilling, når ophobning af radiolucent luft og fravær af lungevæv i rummet mellem den kollapsede hele lunge eller dens lap og den parietale pleura afsløres. Ved store pneumothorax visualiseres også forskydning af luftrøret og mediastinum.

Størrelsen af pneumothorax defineres som den procentdel af hemithorax' volumen, der optages af luft, og beregnes som 1 - forholdet mellem lungebredden opløftet i tredje potens og bredden af den berørte hemithorax, også opløftet i tredje potens. For eksempel, hvis bredden af hemithorax er 10 cm, og lungebredden er 5 cm, er forholdet mellem terningerne af disse dimensioner 5/10 = 0,125. Således svarer størrelsen af pneumothorax til: 1 - 0,125 = 0,875 eller 87,5%. Tilstedeværelsen af adhæsioner mellem lungen og brystvæggen forhindrer symmetrisk kollaps af lungen, hvilket resulterer i, at pneumothorax kan virke atypisk eller opdelt i fragmenter, hvilket forstyrrer beregningerne.

Af de instrumentelle undersøgelser er den mest informative røntgenbillede af thorax (for at bestemme tilstedeværelsen af en tilstand som pneumothorax og graden af lungekollaps); thoracoskopi for at identificere årsagen (hvis tekniske midler er tilgængelige, er en-trins lungeforsegling mulig). For at identificere lungeforsegling og lungekompressionssyndrom udføres en pleurapunktur. Spændingspneumothorax er karakteriseret ved, at der kommer luft ind under tryk. Hvis fistelen i lungen har forseglet sig, fjernes luften med besvær, og lungen retter sig ud, hvilket vil blive bekræftet af et kontrolrøntgenbillede.

Hæmothorax og hæmopneumothorax ledsages af kliniske træk ved ekssudativ ikke-purulent pleuritis. Skade på den thorakale lymfegang ledsages af udvikling af chylothorax, som klinisk manifesterer sig som pleuritis, men når pleurahulen punkteres, opnås chyløs væske (svarende til en fedtemulsion).

Indledende differentialdiagnostik af skader udføres ved hjælp af røntgenbilleder af thorax. Pleurapunktur med laboratorietest af ekssudat er en obligatorisk betingelse for differentialdiagnostik af den patologiske proces. Thorakoskopi giver den højeste diagnostiske effekt.

Det er undertiden vanskeligt at påvise små pneumothorax på røntgenbillede af thorax. Tilstande med identiske radiografiske træk omfatter emfysematøse bullae, hudfolder og overlapning af mave- eller tarmskygger på lungefelterne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling af pneumothorax

Tør pleuritis og ikke-purulent ekssudativ lille volumen behandles ambulant eller på et terapeutisk hospital. Eksudativ pleuritis med stort volumen og purulent pleuritis, hæmopleuritis og hæmothorax, pneumothorax, inklusive traumatiske skader, er thoraxkirurgers kompetenceområde, og patienten bør indlægges på en specialiseret afdeling.

Iltbehandling bør gives før røntgen af thorax; ilt accelererer pleural reabsorption af luft. Behandling af pneumothorax afhænger af typen, størrelsen og de kliniske manifestationer af pneumothorax. Primære spontane pneumothorax, der er mindre end 20 % i størrelse og ikke forårsager respiratoriske eller kardiovaskulære manifestationer, kan forsvinde sikkert uden behandling, hvis opfølgende røntgenbilleder af thorax udført cirka 6 og 48 timer senere ikke viser nogen progression. Store eller symptomatiske primære spontane pneumothorax bør evakueres ved pleural dræning.

Drænage udføres ved at indsætte en intravenøs nål med lille diameter eller et pigtail-kateter i det andet interkostalrum ved midclavikulærlinjen. Kateteret er forbundet til en trevejsadapter og sprøjte. Luft trækkes ud fra pleurarummet gennem adapteren og ind i sprøjten, som fjernes. Processen gentages, indtil lungen udvider sig igen, eller indtil 4 liter luft er fjernet. Hvis lungen udvider sig igen, kan kateteret fjernes, men det kan blive siddende, efter at en envejs Heimlich-ventil er blevet fastgjort (hvilket tillader patienten at bevæge sig). Hvis lungen ikke udvider sig igen, er pleural dræning nødvendig; i begge tilfælde indlægges patienter normalt på hospitalet til observation. Primær spontan pneumothorax kan behandles med initial placering af en thoraxslange forbundet til en vandfyldt beholder og muligvis en sugeanordning. Patienter, der udvikler primær spontan pneumothorax, bør rådes til at stoppe med at ryge, da rygning er en væsentlig risikofaktor for denne tilstand.

Sekundære og traumatiske pneumothoraxer behandles normalt med pleural drænage, selvom nogle tilfælde af små pneumothoraxer kan behandles ambulant. Ved symptomatisk iatrogen pneumothorax er aspiration den mest passende behandling.

Spændingspneumothorax er en nødsituation. Behandling af pneumothorax bør straks påbegyndes ved at indsætte en 14 eller 16 gauge nål i det 2. interkostalrum ved midclavikulærlinjen, som derefter forbindes til et kateter. Lyden af luft, der slipper ud under tryk, bekræfter diagnosen. Kateteret kan stå åbent eller fastgøres til en Heimlich-ventil. Nøddekompression bør udføres ved at indsætte en thorakostomi-slange, hvorefter kateteret fjernes.

Hvordan forebygger man pneumothorax?

Recidiv forekommer inden for 3 år efter den initiale spontane pneumothorax i omkring 50% af tilfældene; pneumothorax forebygges bedst ved videoassisteret thorakoskopisk kirurgi, som inkluderer suturering af bullae, pleurodese, parietal pleurektomi eller talkuminjektion; thorakotomi udføres stadig på nogle centre. Disse procedurer anbefales, når pleural dræning mislykkes ved spontan pneumothorax, ved recidiverende pneumothorax eller hos patienter med sekundær spontan pneumothorax. Recidivraten efter disse procedurer er mindre end 5%. Når thorakoskopi ikke er mulig, er kemisk pleurodese via en thoraxdåse en mulighed. Denne procedure, selvom den er langt mindre invasiv, reducerer kun recidivraten med omkring 25%.