Sepsis

Sepsis, alvorlig sepsis og septisk shock er inflammatoriske tilstande, der udvikler sig med en generaliseret bakteriel infektion. Ved alvorlig sepsis og septisk shock observeres et kritisk fald i vævsp perfusion. Hovedårsagerne til sepsis er gram-negative mikroorganismer, stafylokokker og meningokokker. Ofte begynder sygdommen med kuldegysninger, feber, hypotension og oliguri. Akut multiorgan insufficiens kan udvikle sig. Behandling af sepsis er aggressiv infusionsterapi, antibiotika, støttende terapi, udøvelse af kontrol glucoseniveauer, administration af glucocorticoider og aktiveret protein C.

Sepsis har været kendt siden oldtiden som "forsinkelse" (Avicenna).

I øjeblikket er under sepsis involverer komplikationer af purulent proces, inflammatoriske komplikationer af kirurgiske indgreb og traumatiske skader, hvor sværhedsgraden af systemiske manifestationer er direkte proportional med forekomsten af inflammatoriske proces eller læsionsområdet, dvs. Der er en direkte sammenhæng mellem makroorganismens reaktion og infektionsfokus.

Sepsis er kendetegnet ved kontinuerlige eller periodiske mikroorganismer ind i blod fra purulent fokus, mikrobielle eller væv forgiftning med udviklingen af alvorlige multiple organlidelser og danner ofte i forskellige organer og væv, nye udbrud af suppurativ betændelse.

Et karakteristisk træk ved sepsis er tabet af kroppens evne til at bekæmpe patogener uden for det smitsomme fokus.

Antallet af patienter med sepsis er steget 4-6 gange de seneste år.

Dødeligheden i sepsis forbliver høj og er 20-69%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hvad forårsager sepsis?

I de fleste tilfælde er septisk chok forårsaget af nosokomale gram-negative stænger eller Gram-positive cocci, ofte hos patienter med immunforstyrrelser og kroniske sygdomme. Sjældent er årsagen Candida eller andre svampe. En unik form for chok forårsaget af stafylokok og streptokoktoksiner kaldes giftigt chok.

Septisk chok er mere almindeligt hos neonatologi, hos patienter over 35 år og gravid. Predisponerende faktorer er diabetes, cirrose, leukopeni, især onkologiske sygdomme eller cytotoksiske lægemidler; Tilstedeværelse af kunstige materialer, der anvendes til invasive diagnostiske eller terapeutiske procedurer, herunder endotracheale rør, vaskulære og urinære katetre, drænrør osv. Tidligere behandling med antibiotika eller glukokortikoider. Kilder til infektion kan være lungerne og urinveje, galde og mave-tarmkanalen.

Patofysiologi sepsis

Patogenesen af sepsis er ikke fuldt ud forstået. Bakterier eller deres komponenter (fx et toksin) forårsager væv makrofagaktivering med produktion af proinflammatoriske mediatorer, herunder tumornekrosefaktor (TNF) og interleukin 1 (IL-1). Disse cytokiner fremmer endotelial aktivering, øge porøsiteten af karvæggen og ekstravasation af neutrofiler og makrofager aktiveres samtidigt og er dannet protivosvertyvaniya koagulationssystemet på overfladen af beskadigede endotelceller mikrothrombi, bestående af blodplader og fibrin. Desuden cytokiner bidrager til frigivelsen af et stort antal andre mediatorer, herunder leukotriener, lipoxygenase, histamin, bradykinin, serotonin, og IL-2. De modvirker inflammatoriske mediatorer, såsom IL-4 og IL-10, som et resultat af aktivering feedback-mekanisme.

I begyndelsesfasen udvides arterier og arterioler, falder perifer arteriel resistens; kardial output, som regel, stiger. Denne tilstand er beskrevet som et "varmt stød". Senere kan hjerteproduktionen falde, blodtrykfald (mod baggrunden for den samme eller øget perifer resistens) og karakteristiske tegn på stød forekommer.

Med en øget hjerteudgang forårsager de vasoaktive mediatorer en skifte af blodgennemstrømning omkring kapillærerne (virkningen af omfordeling). Forringelse af mikrocirkulationen som følge af blodskifte og dannelse af mikrothrombier fører til et fald i udledningen af ilt og næringsstoffer, en overtrædelse af fjernelsen af kuldioxid og metaboliske produkter. Forringet perfusion forårsager dysfunktion og nogle gange beskadigelse af et eller flere organer, herunder nyrer, lunger, lever, hjerne og hjerte.

Coagulopati udvikler sig som følge af intravaskulær koagulation med forbruget af de fleste koagulationsfaktorer, derudover kan akut fibrinolyse udvikle sig.

Sepsis - Årsager og patogenese

Symptomer på sepsis

Når sepsis normalt observeres feber, takykardi og tachypnea; BP forbliver normalt. Der er tegn på en generaliseret infektiøs proces. Med udviklingen af alvorlig sepsis eller septisk shock kan det første symptom være en krænkelse af mental status. BP falder normalt, huden bliver paradoksalt varm, oligurier vises (mindre end 0,5 ml / kg / time). Senere bliver lemmerne kølige og blegne med perifer cyanose og marmorering, så vises tegn på organskader.

Sepsis - Symptomer

Klassifikation af sepsis

Der er en klassifikation af sepsis, baseret på sværhedsgraden af kurset.

Sepsis er en generaliseret infektion, ledsaget af et respons fra kroppen, der kaldes syndrom af en systemisk inflammatorisk reaktion (SSR). SSRM er en akut inflammatorisk reaktion med systemiske manifestationer forårsaget af frigivelsen i blodbanen af talrige endogene inflammatoriske mediatorer. SSRM kan også udvikle sig med pankreatitis og traumer, herunder forbrændinger. Diagnose af SSER er baseret på tilstedeværelsen af to eller flere af følgende kriterier:

• Temperatur> 38 ° C eller <36 ° C
• Hjertefrekvens> 90 slag / min
• Respirationshastighed> 20 gange / min eller Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Antal leukocytter er> 12.000 celler / μl eller <4000 celler / μl eller> 10% umodne former.

Sepsis i USA

Kategori	Antal sager	Dødelighed (%)	Antal dødsfald pr. År
Sepsis	400 000	15	60000
Alvorlig sepsis	300 000	20	60000
Septisk shock	200 000	45	90 000

I øjeblikket betragtes disse kriterier som ekstra, men ikke tilstrækkelige til at være diagnostiske.

Alvorlig sepsis er sepsis, som ledsages af tegn på nederlag på mindst et organ. Kardiovaskulær svigt manifesteres ved hypotension, respirationssvigt - hypoxæmi, nyre-oliguri og hæmatologiske lidelser - koagulopati.

Septisk chok er en alvorlig sepsis med organdypoperfusion og hypotension, hvis korrektion ikke opnås som reaktion på den første vollemiske støtte.

Historisk har følgende klassifikationer været og anvendes i praksis.

1. Afhængig af grundårsagen skelne:
   • primær eller kryptogen sepsis (meget sjælden), når årsagen til sepsis forbliver ukendt (ikke finde indgangen og purulent fokus);
   • sekundær sepsis, årsagen til det - tilstedeværelsen af noget purulent fokus; Afhængig af infektionens indgangsstik er der gynækologisk, kirurgisk, urologisk, traumatologisk, odontogen sepsis mv. Kirurgisk sepsis er en alvorlig almindelig sygdom, der forekommer på baggrund af et eksisterende lokalfokuseringsfokus og kræver kirurgisk behandling og generel intensiv behandling.
2. Ifølge den aktuelle type skelner de:
   • fulminant - udvikler sig inden for 1-3 dage efter infektion (det er nødvendigt at skelne lynsepsis fra septisk shock - en komplikation, der kan forekomme i enhver form og varighed af purulent proces);
   • akut - udvikler sig inden for 4 dage til 2 måneder efter infektion af infektion;
   • subakut - fra 2 til 6 måneder;
   • kronisk sepsis.

Nogle forfattere skelner også tilbagevendende sepsis, karakteriseret ved en ændring i perioder med eksacerbationer (når alle symptomatologier udtages) og perioder med eftergivelse (når det ikke er muligt at afsløre nogen mærkbar symptomatologi).

3. Afhængig af egenskaberne i det kliniske billede skelnes følgende former for sepsis:
   • septikæmi (sepsis uden metastaser);
   • septicopyæmi (sepsis med metastaser).

Ifølge klassificeringen af den internationale forligskonference (1991) skelnes mellem purulent-resorptiv feber (sepsis) og akut stafylokokssepticopyæmi.

I vores land modtog klassificeringen af sepsis, som blev foreslået af den internationale forligskonference i 1991, ikke korrekt anerkendelse, tilsyneladende på grund af de terminologiske problemer. I øjeblikket bruger vi de følgende udtryk oftere.

"Den første, ofte forekommende mulighed er sepsis som en komplikation af en kirurgisk infektion, når" det værre lokalt (i et purulent fokus), jo værre er patientens generelle tilstand. "

I denne situation afspejler sepsis i det væsentlige en vis grad af alvorligheden af patientens tilstand. I sådanne tilfælde skal sepsis ved formulering af diagnosen optage et passende sted: for eksempel pankreatisk nekrose, retroperitoneal phlegmon, sepsis. Denne procedure bestemmer den diagnostiske og terapeutiske taktik - prioriteringen er ikke forsøgene med immunmodulation og ekstrakorporeal afgiftning, men tilstrækkelig dræning af det purulente fokus.

Den anden mulighed - sepsis som en sjælden sygdom - septicopyæmi, når det afgørende kriterium er fremkomsten af metastatisk pyemisk) purulent foci. Derefter skal i formuleringen af diagnosen, efter ordet "sepsis", betegne den primære fokus for infektion efterfulgt af opregningen af lokaliseringen af pemic (sekundær) purulent foci.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Diagnose af sepsis

Diagnose af sepsis gives til patienter med tilstedeværelse af SSRS eller organ dysfunktion på baggrund af en generaliseret infektiøs proces. Patienter med tegn på en systemisk inflammatorisk respons er nødvendigt at fokusere på at finde kilden til infektion med en historie, fysisk og laboratorieundersøgelse, herunder urin (især hvis der er et urinkateter), blod og andre fysiologiske væsker. Alvorlig sepsis i blodet øgede niveauet af procalingcin og C-reaktivt protein.

Derudover er det nødvendigt at udelukke andre årsager til chok (hypovolemi, myokardieinfarkt). Selv i fravær af myokardieinfarkt kan hypoperfusion føre til ændringer i EKG ved den type iskæmi.

Det er nødvendigt at udføre en generel blodprøve (OAK), arterielle blodgasser, røntgenstråle, bestemmelse af blodelektrolytter, lactat eller sublingual PCO2, leverfunktion. Ved begyndelsen af septisk shock kan antallet af leukocytter falde mindre end 4000 / μl, og antallet af umodne former af neutrofiler stiger til 20%. Efter 1-4 timer ændrer situationen sig, og som regel er der en signifikant stigning i det totale antal leukocytter større end 15.000 / μl og umodne former for neutrofiler mere end 80% (med dominans af unge former). Tidligt fald i antallet af blodplader under 50 000 / μL.

Tidlige luftvejssygdomme i form af hyperventilation med respiratorisk alkalose (lav PaCO2 og en stigning i arteriel pH) med henblik på delvis kompensation af mælkesyreoseose. Med stigningen i chok er metabolisk acidose øget. Tidligt åndedrætssvigt fører til hypoxæmi med PaO2 mindre end 70 mm Hg. Art. På brystets roentgenogram kan der være diffuse infiltrative skygger. Blod urea nitrogen og kreatinin stiger normalt som følge af nyresvigt. Bilirubin og transaminaser kan øges selv i mangel af tegn på leversvigt.

Op til 50% af patienterne med svær sepsis har en relativ binyreinsufficiens (normalt eller lidt forhøjet cortisolniveau, som ikke stiger væsentligt som følge af yderligere stress eller indføring af exogen ACTH). Binyrefunktionen kan vurderes ved serumkortisol kl. 8.00; et niveau på mindre end 5 mg / dl betragtes som utilstrækkeligt. På den anden side kan kortisol måles før og efter injektion af 250 μg syntetisk ACTH; en stigning på mindre end 9 μg / dl anses for utilstrækkelig. De fleste specialister anbefaler at ordinere glucocorticoid-erstatningsterapi uden at gennemføre en laboratorietest. Ved alvorlig sepsis og septisk chok anvendes glucocorticoid-erstatningsterapi normalt: 100 mg vandopløseligt hydrocortison efter 8 timer i 2-4 dage.

Hemodynamiske målinger, der anvender et kateter i lungearterien, kan være påkrævet, når typen af chok er uklar, eller der kræves store infusionsmængder (mere end 4-5 liter krystalloider i 6-8 timer). I modsætning til hypovolemisk karakteriseres septisk shock ved en normal eller øget hjerteudgang med reduceret perifer vaskulær resistens. Afvigelser i centralt venetryk (CVP) eller pulmonalt kiletryk (DZLA) er usandsynligt, hvilket normalt observeres med hypovolemisk eller kardiogent shock. Ekkokardiografi kan være nyttig ved vurdering af hjertets funktion.

Sepsis - Diagnose

[13], [14], [15], [16]

Behandling af sepsis

Den samlede dødelighed i septisk shock er reduceret og i gennemsnit 40% (fra 10 til 90%). Et uønsket resultat er oftest forbundet med den begrænsede evne til at indlede en tidlig start af intensiv pleje (inden for 6 timer) på grund af problemer forbundet med diagnosen sepsis. Ved alvorlig mælkesyreose og dekompenseret metabolisk acidose, især i kombination med multipel organsvigt, er septisk shock mest sandsynligt irreversibel og fører til døden.

Behandling af patienter med septisk shock udføres normalt i intensivafdelingen. De kræver konstant overvågning af blodtryk, centralt venetryk, pulsoximetri, regelmæssig undersøgelse af arterielle blodgasser, blodglukose, lactataemia, blodelektrolytter, nyrefunktion og eventuelt sublingual PCO ₂. Diurese er den bedste indikator for renal perfusion, dens måling udføres normalt ved hjælp af en permanent kateterisering af blæren.

Infusion af saltvand skal ske, indtil CVP stiger til 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) eller DZLA op til 12-15 mm Hg. Art. Oliguri med hypotension er ikke kontraindikation for aktiv infusionsterapi. Volumener indsprøjtede fluid kan væsentligt overstige det cirkulerende blodvolumen (CBV) og op til 10 liter i 4-12 timer. Ppcw eller ekkokardiografi gør det muligt at identificere venstre ventrikulær dysfunktion eller indledende fase af udviklingen af lungeødem på grund af væske overbelastning.

Hvis hypotension fortsætter efter CVP og DZLA har nået målet, er dopamin forbundet for at hæve blodtrykket til mindst 60 mm Hg. Art. Hvis den krævede dosis dopamin overstiger 20 mcg / kg / min, skal en anden vasopressor (normalt norepinephrin) tilsættes. Det skal erindres, at vazokonstrischiya forårsaget af høje doser af dopamin og noradrenalin, øger risikoen for orgel hypoperfusion, acidose, og desuden er det ikke bevist, at anvendelsen af disse midler forbedrer resultatet af patienter med septisk shock.

Oxygen leveres via en maske eller nasekanyl. Behovet for endotracheal intubation og mekanisk ventilation af lungerne kan forekomme med udvikling af respirationssvigt.

Parenteral administration af antibiotika begynder efter blod, andre biologiske væsker, og indholdet af sårene tages til farvning på gram og til såning. Den hurtige begyndelse af empirisk terapi er meget vigtig og kan redde en patients liv. Valget af antibiotika er baseret på information om den sandsynlige infektionskilde, kliniske data, afdelingens mikroflora karakteristika, dets følsomhed overfor antibiotika opnået under lokal overvågning af den cirkulerende flora.

Når en ukendt exciter en af empirisk behandling for denne omfatter brug af gentamicin eller tobramycin 5,1 mg / kg intravenøst en gang om dagen 1 i kombination med en tredje generation cephalosporin (cefotaxim 2 g 6-8 timer eller ceftriaxon 1 2 g per dag, hvis sandsynlige middel er Pseudomonas - ceftazidim 2 g intravenøst efter 8 timer). En kombination af ceftazidim og ciprofloxacin er mulig. Monoterapi med maksimale terapeutiske doser af ceftazidim (2 g intravenøst hver 8. Time) eller imipenem (1 g intravenøst inden for 6 timer) er mulig, men ikke anbefales.

Vancomycin bør anvendes, hvis infektiøse midler kan være resistente over for stafylokokker eller enterokokker. Med den abdominale kilde til infektion, er et lægemiddel effektivt mod anaerober (metronidazol) ordineret. Efter at have modtaget resultaterne af såning og følsomhed, kan der kræves korrektion af antibakteriel terapi. Anvendelsen af antibiotika fortsætter i flere dage efter fjernelsen fra choket og fading af den infektiøse proces.

Abscesser skal drænes, og nekrotisk væv (for eksempel intestinalt infarkt, gangrenøs galdeblære, livmoderbryst) fjernes kirurgisk. Forværring af patientens tilstand mod baggrunden for antibakteriel terapi er en lejlighed til at søge efter et uhygiejnisk purulent fokus.

Normalisering af glykæmi og dens strenge kontrol forbedrer udfaldet hos kritisk syge patienter, selv hos patienter, der ikke lider af diabetes mellitus. Den langvarige infusion af intravenøst insulin (1-4 UE / h af enkelt insulin) skal give glykæmi i niveauet 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Denne teknik involverer den hyppige bestemmelse (dvs. Hver 1-4 time) af plasmaglucoseniveauet.

Terapi med glukokortikoider giver positive resultater. Ofte anvendt substitutionsbehandling, snarere end farmakologiske doser af glukokortikoider. En af protokollerne anbefaler hydrokortison 50 mg intravenøst hver 6. Time med tilsætning af fludrocortison inden for 50 μg en gang om dagen i perioden med hæmodynamisk ustabilitet og yderligere tre dage efter hæmodynamisk stabilisering.

Aktiveret protein C (drotrecogin-a) - et rekombinant lægemiddel med fibrinolytisk og antiinflammatorisk aktivitet i tidlig anvendelse i behandlingen af alvorlig sepsis og septisk chok vist at være effektiv, men kun hos patienter med høj risiko for dødsfald, hvis sværhedsgrad blev vurderet på en skala APASHEII> 25 point. Doseringen 24 ug / kg / time, påføres som en kontinuerlig infusion i 96 timer. Som en vigtig komplikation ved anvendelse af dette stof er blødning, det er kontraindiceret til patienter, der har lidt et tidligere (mindre end 3 måneder siden) hæmoragisk slagtilfælde, kirurgi på rygmarven og hjernen (mindre end 2 måneder siden), alvorligt traume med trussel om blødning såvel som patienter med neoplasmer i CNS. Vurdering forholdet risiko og den krævede virkning, og i patienter med risiko for svær blødning (fx thrombocytopeni, nylig overført gastrointestinal blødning og andre tarme modtager heparin, aspirin og andre antikoagulanter).

Andre behandlingsområder for alvorlig sepsis er bekæmpelse af hypertermi og tidlig behandling af nyresvigt (f.eks. Forlænget veno-venøs hæmofiltrering).

Kliniske undersøgelser af monoklonale antistoffer mod lipid A af endotoksinfraktion af gramnegative bakterier, anti-leukotriener, antistoffer mod tumornekrosefaktor viste ikke deres effektivitet.

Sepsis - Behandling