Årsager til protein i urinen

Mere end to hundrede proteiner af forskellig oprindelse er blevet fundet i urinen hos raske mennesker: nogle filtreres fra blodplasma, andre er af renal oprindelse eller udskilles af urinvejenes epitel. Ved hjælp af moderne forskningsmetoder findes der normalt mere end 30 serumproteiner i urinen. Protein i urinen, hvis årsager kan identificeres ved hjælp af en urintest, kan være et resultat af forskellige vævsproteiners evne til at passere gennem glomerulus (fra bugspytkirtlen, hjertet, leveren, blodtypeantigener A og B, transplantationsantigener osv.).

Nogle proteiner kommer ind i urinen som følge af normal tubulær sekretion eller naturlige processer i forbindelse med fornyelse af nyrevæv: opløseligt glomerulært basalmembranantigen, urokallikrein, erythropoietin. Proteiner af renal oprindelse omfatter også den kvantitativt dominerende proteinkomponent i normal urin - Tamm-Horsfall-mucoprotein (normalt 30-50 mg/dag i urin), syntetiseret af epitelceller i den ascenderende del af Henle-slyngen og det initiale segment af de distale, snoede tubuli med undtagelse af makula densa.

Ifølge de patogenetiske udviklingsmekanismer skelnes der mellem glomerulær, tubulær og blandet proteinuri. Glomerulær proteinuri udvikler sig som følge af strukturel skade på glomerulære kapillærer. Patologiske immun- (humorale, cellulære) reaktioner, degenerative og skleroserende processer fører til en krænkelse af den selektive permeabilitet af det glomerulære filter. Tubulær proteinuri opstår som følge af en krænkelse af den tubulære absorption (sygdom i nyretubuli) af flere normalt filtrerede proteiner (hos en rask person reabsorberes og kataboliseres de efterfølgende af epitelcellerne i de proximale tubuli). Derudover udskilles nogle proteiner i urinen af de tubulære celler. Proteinuri kan forekomme på grund af overdreven dannelse af nogle proteiner (koncentrationen af det filtrerede protein i blodplasmaet overstiger tubulernes evne til at reabsorbere det, hvilket observeres ved paraproteinæmi - myelomsygdom, letkædesygdom). På den anden side kan proteinuri i nogle tilfælde ved paraproteinæmi være forbundet med skade på glomeruli (for eksempel på grund af udvikling af amyloidose).

Tubulær proteinuri er karakteriseret ved nedsat proteinreabsorption i de proximale nyretubuli og overvejende udskillelse af lavmolekylære proteiner (molekylvægt op til 40.000) i urinen. Normalt reabsorberes lavmolekylære proteiner, der filtreres fra blodplasmaet, næsten fuldstændigt i de proximale tubuli. Ved tubulær skade falder reabsorptionen af lavmolekylære proteiner i de proximale nyretubuli, hvilket fører til deres øgede udskillelse i urinen. Tubulær proteinuri overstiger normalt ikke 2 g/1,73 m2 ^/ dag.

Øget udskillelse af lavmolekylære proteiner observeres også ved glomerulonefritis (blandet type proteinuri), da albumin ved en høj filtreringsbelastning reducerer den tubulære reabsorption af lavmolekylære proteiner og konkurrerer om fælles transportmekanismer. Som indikator for tubulær proteinuri er de mest almindeligt anvendte metoder bestemmelse af beta2 mikroglobulin (molmasse 11.800), retinolbindende protein (molmasse 21.000), _a1- mikroglobulin (molmasse 27.000), cystatin C (molmasse 13.000) i urin samt undersøgelse af aktiviteten af urinenzymer af renal oprindelse. Øget albuminuri med normal udskillelse af beta2 mikroglobulin er karakteristisk for glomerulær proteinuri, og overvejende udskillelse af beta2 mikroglobulin er karakteristisk for tubulær proteinuri. Udskillelse af beta2-mikroglobulin med urin er dog _mulig ikke kun med skader på nyretubuli i forskellige nyresygdomme, men også med onkologisk patologi, myelom, lymfogranulomatose, Crohns sygdom, hepatitis osv.

Derudover er der stor sandsynlighed for at opnå fejlagtige testresultater på grund af præanalytiske faktorers indflydelse på indholdet af dette protein.

Protein i urinen (patologisk proteinuri) kan være af flere typer: prerenal, renal og postrenal.

• Prerenal eller "overbelastnings" proteinuri er ikke forbundet med nyreskade, men forekommer som følge af en række sygdomme eller patologiske tilstande ledsaget af øget syntese af lavmolekylære proteiner (med en molekylvægt på 20.000-40.000), som cirkulerer i blodet og filtreres af normale glomeruli, men ikke reabsorberes fuldstændigt (på grund af deres høje koncentration i plasmaet). Overbelastningsproteinuri er oftest repræsenteret af lette kæder af Ig (Bence Jones-protein), myoglobin, hæmoglobin, lysozym og observeres ved myelom, Waldestrom-makroglobulinæmi, intravaskulær hæmolyse, rhabdomyolyse, monocytisk leukæmi og nogle andre sygdomme.
• Renal proteinuri forårsages af skader på glomeruli og/eller tubuli i nyrerne. Afhængigt af lokaliseringen af den patologiske proces i nefronet ændres sammensætningen og mængden af proteiner i urinen naturligt. Ved overvejende skade på nyrernes glomeruli påvirkes primært filtreringsprocessen, hvilket fører til den glomerulære type proteinuri, som kan være forbundet med tab af polyanionlaget eller med en krænkelse af integriteten af de glomerulære basalmembraner. I det første tilfælde passerer lavmolekylære proteiner gennem den uladede barriere, herunder albumin (3,6 nm), transferrin (4 nm), men ikke IgG (5,5 nm); i det andet tilfælde kommer stormolekylære proteiner også ind i urinen. Den beskadigede glomerulære barrieres evne til at lade proteinmolekyler med forskellige molekylvægte passere ind i urinen ændres afhængigt af graden og arten af skaden. Ifølge sammensætningen af urinproteiner skelnes der mellem tre typer proteinuri: meget selektiv, selektiv og ikke-selektiv. Ved den højselektive type detekteres lavmolekylære proteinfraktioner (op til 70.000, primært albumin) i urinen. Ved selektiv proteinuri detekteres proteiner i urinen både ved den højselektive type og med en molekylvægt på op til 150.000, ved ikke-selektiv proteinuri - med en molekylvægt på 830.000-930.000. For at karakterisere proteinuriens selektivitet bestemmes selektivitetsindekset, som beregnes som forholdet mellem clearance af højmolekylære proteiner (oftest IgG) og lavmolekylære (albumin eller transferrin). En lav værdi af dette forhold (<0,1) indikerer en filterdefekt forbundet med en krænkelse af dens evne til at tilbageholde ladede molekyler (selektiv proteinuri). Tværtimod indikerer en stigning i indekset >0,1 en ikke-selektiv karakter af proteinuri. Således afspejler proteinuriens selektivitetsindeks graden af permeabilitet af den glomerulære filtrationsbarriere for makromolekyler. Dette er af stor diagnostisk betydning, da selektiv proteinuri er karakteristisk for patienter med minimal forandring i sygdommen og tyder på høj følsomhed over for glukokortikosteroidbehandling. Samtidig er ikke-selektiv proteinuri forbundet med mere alvorlige forandringer i basalmembranen og forekommer i forskellige morfologiske varianter af primær kronisk glomerulonefritis (membranøs nefropati, membranøs-proliferativ glomerulonefritis, fokal segmental glomerulosklerose), sekundær glomerulonefritis og indikerer som regel resistens over for glukokortikosteroider.
• Postrenal proteinuri skyldes optagelse af inflammatorisk ekssudat, rigt på protein, i urinen under sygdomme i urinvejene (blærebetændelse, prostatitis).