Kronisk glomerulonephritis hos børn

Kronisk glomerulonephritis hos børn er en gruppe af nyresygdomme med en overvejende læsion af glomeruli med forskellig ætiologi, patogenese, kliniske og morfologiske manifestationer, kursus og udfald.

De vigtigste kliniske typer af glomerulonefritis (akut, kronisk og hurtigt progressiv) er uafhængige nosologiske former, men deres karakteristiske træk kan også forekomme i mange systemiske sygdomme.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Forekomsten af glomerulonefritis er i gennemsnit 33 pr. 10.000 børn. Hvert år i USA identificerer 2 nye patienter med et primært nefrotisk syndrom pr. 100 000 børn. I de senere år har der været en tendens til en stigning i hyppigheden af steroidresistent nefrotisk syndrom (SRNS) hos børn og voksne, primært på grund af fokal segmentel glomerulosklerose (FSGS).

FSSS hos børn med nefrotisk syndrom afsløret hos 7-10% af alle nyrebiopsier produceret i forbindelse med proteinuri. Nefrotisk syndrom er mere almindeligt i Asien end i Europa.

Membranøs nefropati er en af de hyppigste varianter af kronisk glomerulonephritis hos voksne patienter og gennemsnitlig 20-40% i strukturen af alle glomerulonefritis. Hos børn forekommer membranøs nefropati med nefrotisk syndrom i mindre end 1% af tilfældene.

IGNA er ret sjælden hos børn - kun 1-3% af alle biopsier.

Oftest registreres glomerulonefrit hos børn i en alder af 5 til 16 år. Manifestationen af idiopatisk nefrotisk syndrom forekommer i de fleste tilfælde i 2-7 år. Sygdom hos drenge forekommer i 2 gange oftere end hos piger.

IgA-nefropati er en af de mest almindelige former for primære glomerulopatier i verden: dens prævalens varierer fra 10-15% i USA til 50% i Asien. IgA-nefropati opdages hyppigere hos mænd i forholdet 2: 1 (i Japan) og 6: 1 (i Nordeuropa og USA). Familie tilfælde er observeret hos 10-50% af patienterne afhængigt af bopælsområdet.

Frekvensen af PGNN er ikke blevet fastslået til dato, hvilket skyldes sjældenheden af patologien, især hos børn. De fleste undersøgelser af BNGN er beskrivende og udføres i små grupper af patienter.

Årsager kronisk glomerulonefritis

Årsagerne til kronisk glomerulonephritis hos børn forbliver stort set uforklarlige. Den etiologiske faktor kan kun etableres i 5-10% af tilfældene.

Nogle gange findes der vedvarende virus (hepatitis B, C, herpes, Epstein-Barr-virus). Forværringen af processen kan skyldes de overførte sammenfaldende sygdomme (ARVI, forværring af tonsillitis, barndomsinfektioner). Imidlertid spiller den genetisk bestemte immunrespons af denne person for den antigeniske virkning en væsentlig rolle i udviklingen af den kroniske proces.

Progression af glomerulonephritis er karakteriseret ved cellulær proliferation, akkumulering af ekstracellulær matrix med efterfølgende sclerose og krympning af nyrerne. Ikke-immune mekanismer spiller en ledende rolle i dette, såsom systemisk og intra-cerebral arteriel hypertension, forlænget proteinuri og hyperlipidæmi. Disse faktorer fører til stimulering af systemisk og lokal forøgelse af mængden af angiotensin II (AT II), som tjener som en kraftig stimulering til proliferationen af mesangialceller efterfulgt af udviklingen af fibrose og sklerose.

Ifølge morfologien:

• proliferativ GN: mesangioproliferativ GN (MzPGN) mesangiocapillary eller membranoproliferativ GN (MPGN), ekstrakapillære halvmåneformet (BPGN);
• ikke-proliferative GN: minimale ændringer (NSME), membranøs GN, fokalsegmentel glomerulosklerose (FSGS).

Hvad forårsager kronisk glomerulonefritis?

[6], [7], [8]

Symptomer kronisk glomerulonefritis

Kronisk glomerulonephritis er en sygdom, som regel med et progressivt forløb, der fører til udvikling af kronisk glomerulonephritis i de fleste morfologiske varianter allerede i barndommen. I pædiatrisk nefrolog er kronisk glomerulonephritis en anden i strukturen af årsagerne til kronisk nyresvigt efter en gruppe medfødte og arvelige nefropati.

Forløbet af kronisk glomerulonephritis hos børn kan være tilbagevendende, vedholdende og progressiv. Det tilbagevendende kursus karakteriseres af lægemiddel eller spontan remission af forskellig varighed. En vedvarende variant er karakteriseret ved en kontinuerlig aktivitet af processen med en bevaret funktion af nyrerne i de tidlige stadier. Efter flere år forekommer resultatet af CRF imidlertid. Med et progressivt forløb ses den hurtigere udvikling af kronisk glomerulonephritis hos børn - i 2-5 år efter sygdomsbegyndelsen. Prognosen for kronisk glomerulonephritis afhænger af den kliniske og morfologiske variant og ved rettidig passende behandling.

Nefrotisk form for kronisk glomerulonefritis eller idiopatisk nefrotisk syndrom.

Ill børn i alderen 3 til 7 år, i anamnese - en tidligere akut akut første episode. Efterfølgende eksacerbationer med korrekt overvågning af patienter ledsages sjældent af signifikant ødem. Forværring af processen normalt (60-70%) udvikles efter sammenfaldende sygdomme (akut respiratoriske infektioner, infektioner i barndommen) eller på baggrund af fuldstændig sundhed (30-40%). Forældre noterer sig en lille pastøsitet i øjenlågene. Ved analyse af urin bestemmes en stigning i proteinindholdet. I sjældne tilfælde dannes der udtalt ødem med dårlig observation. Ved laboratorieundersøgelser finder man alle afvigelser, der er typiske for НС.

Den hyppigste (85-90%) morfologiske variant er sygdommen med minimal ændringer (NSME). Dette udtryk skyldes det faktum, at glomeruli med lysmikroskopi ikke ændres. Med elektronmikroskopi kan man se "smeltning" af de små ben af podocytter. De fleste patienter i denne gruppe rapporterer en høj følsomhed over for glucocorticoidbehandling. Fokalsegmentel glomerulosklerose (FSGS) forekommer sjældnere (10-15%). Med lysmikroskopi ser glomeruli uændret, eller der ses en lille spredning af mesangialceller. Elektronmikroskopi afslører en fortykkelse af podocytterne, men et karakteristisk træk er forekomsten af segmental mesangial sklerose i en del af glomeruli. Der er også atrofi af rørformet epithelium, infiltration og fibrose interstitium.

Til det kliniske billede af sygdommen i FSHS præget af vedhæftning til nefrotisk syndrom af hypertension og hæmaturi samt udvikling af hormonresistens. I dette tilfælde er det nødvendigt at udføre en biopsi af nyrerne for at afklare det morfologiske billede af sygdommen for at afgøre spørgsmålet om taktikken til yderligere behandling.

Der er flere varianter af kronisk glomerulonefritis med nefritisk syndrom:

• ofte tilbagevendende kursus (mindst 4 tilbagefald pr. år eller 2 tilbagefald i 6 måneder);
• sjældent tilbagevendende kursus (mindre end to tilbagefald i 6 måneder). Prognosen hos de fleste patienter med NSME er gunstig.

Tilbagefald af HC er reduceret efter 5 år fra sygdommens begyndelse. Progression af sygdommen i hovedgruppen med NSMI forekommer ikke, nyrerne er ikke svækket. En lille gruppe kan fortsætte med at gentage eksacerbationer, som oftest manifesteres kun af proteinuri. Hvis NS er repræsenteret af en morfologisk variant - FSSS, er prognosen ugunstig. Størstedelen af patienterne er resistente over for terapi, de har et gradvist fald i nyrefunktion, progression af hypertension og udvikling af CRF i 1-20 år.

Den hæmatiske form af kronisk glomerulonephritis hos børn

Hematuric form for kronisk glomerulonephritis karakteriseret ved tilbagevendende isoleret (ingen ødem og hypertension) microhematuria makro- eller i kombination med proteinuri på mindre end 1 g / dag eller uden forekommer efter 2-5 dages akut respiratorisk sygdom. Sygdommen er oftest baseret på en ejendommelig form for GB, som kaldes Berger's sygdom eller IgA-nefropati. Berger's sygdom betragtes i øjeblikket som en af de mest almindelige hæmaturiske glomerulopatier i mange lande rundt om i verden. Næsten halvdelen af børn med hæmatisk form for glomerulonefritis diagnosticeres med Berger's sygdom. Sygdommen er mere almindelig hos drenge og børn ældre end 10 år.

Etiologien er forbundet med viral eller bakteriel infektion i det øvre luftveje såvel som med transport af HB5 antigen. Men oftere er årsagen ubestemt.

I patogenesen af den hæmatiske form spilles hovedrollen af immunokompleksmekanismer. Hvis sammensætningen af IC er IgA, kaldes denne mulighed for IgA-nefropati eller Berger's sygdom.

Morfologisk er det mesangioproliferative glomerulonefritis, som er præget af proliferationen af mesangialceller, udvidelsen af mesangialmatrix, aflejringen af IC i mesangium og subendothelium.

Klinisk udmærker sig følgende varianter af kurset:

• tilbagevendende makrohematuri, som fremkalder ARVI. Varigheden af episoder med makromeduktion kan variere fra et par uger til flere år. Mellem episoderne kan urintester forblive normale;
• den eneste episode af makrohematuri med den efterfølgende persistens af mikrohematuri.

Forløbet af sygdommen er tilbagevendende eller vedvarende med langsom progression. Prognosen forværres med vedhæftelsen af arteriel hypertension og nefrotisk syndrom.

[9], [10], [11], [12]

Blandet form for kronisk glomerulonefritis

En relativt sjælden sygdom hos børn er mere almindelig hos unge. Begyndelsen af sygdommen er forbundet med en tidligere viral infektion, vedvarende hepatitis B-virus. I de fleste tilfælde er årsagen til udbruddet og eksacerbationerne stadig ukendt.

Den hyppigst forekommende morfologiske variant er membranproliferativ (mesangiokapillær) glomerulonefritis. Morfologisk mønster kendetegnet ved diffus mesangial celleproliferation og mesangialmatricen stigning med sin indskydning mellem den basale glomerulær membran og endotelceller, hvilket fører til fortykkelse af basalmembraner og bypass.

Symptomer på kronisk glomerulonephritis hos børn manifesteres af en kombination af nefrotisk syndrom med hæmaturi og / eller hypertension. Diagnosen bekræftes af nyrebiopsi.

Sygdomsforløbet er progressivt med vedvarende AH, alvorlig vedvarende proteinuri og tidlig nedsat nyrefunktion med udvikling af CRF i 10 år fra sygdommens begyndelse. I nogle tilfælde er det muligt at opnå klinisk remission. Tilbagefald af sygdommen kan udvikle sig selv i en transplanteret nyre.

Forms

I øjeblikket er der ingen enkelt klinisk klassificering af glomerulonefritis, hvilket afspejler synet af sygdommen som en enkelt klinisk og morfologisk nosologisk enhed. Grundlaget for den mest almindelige nationale klassifikation af kronisk glomerulonephritis er kliniske og laboratorie syndromer.

• Form af kronisk glomerulonefritis.
  • Nefrotisk.
  • Blandet.
  • Den hæmaturiske.
• Renal procesaktivitet.
  • Periode med exacerbation.
  • Periode med delvis remission.
  • Periode med fuldstændig klinisk og laboratorie remission.
• Nyrerfunktionstilstanden.
  • Uden overtrædelse.
  • Med overtrædelse.
  • Kronisk nyresvigt.

I øjeblikket anvendes den morfologiske klassificering af kronisk glomerulonephritis meget, hvilket skelner mellem 7 grundlæggende morfologiske varianter:

• • minimumsændringer
  • membranøs glomerulonephritis;
  • membranproliferativ glomerulonephritis (IGOS);
  • mesangioproliferativ glomerulonephritis (MOSF);
  • fokalsegmentel glomerulosklerose (FSGS);
  • fibroplastisk glomerulonefritis;
  • hurtigt progressiv glomerulonefritis (ekstrakapillær med semilunar) (BNGN).

Separat betragtes IgA-nefropati som en variant af MZPGN, som er karakteriseret ved vedvarende mikro- og / eller makrohematuri med overvejende fixering af IgA i mesangium.

Afhængig af de patogenetiske mekanismer i udviklingen skelnes følgende glomerulonefritis:

• neimmmunnye glomerulopati:
  • minimumsændringer
  • FSGS;
  • membranøs nefropati
• immunoinflammatorisk proliferativ glomerulonefritis:
  • MZPGN;
  • MPGN;
  • diffus ekstrakapillær glomerulonephritis (med halvmåne);
  • fokal glomerulonefritis.

Uønsket kronisk glomerulonephritis kan være:

• tilbagevendende (spontane eller remission medicin forekommer periodisk);
• vedvarende (observere den konstante aktivitet af glomerulonefritis med langvarig bevarelse af normal nyrefunktion);
• progressiv (glomerulonephritis aktivitet er konstant, men med et gradvist fald i GFR og dannelsen af kronisk nyresvigt);
• hurtigt fremskyndende (dannelsen af kronisk nyresvigt forekommer inden for få måneder).

Som en variant af den vedholdende strømning er det muligt at skelne latent (torpid) hetisk - med lav aktivitet og malosymptomatiske manifestationer af kronisk glomerulonefritis. Afhængig af følsomheden over for glucocorticoider er de følgende varianter af nefrotisk syndrom kendetegnet.

• Steroid følsomme nefrotisk syndrom (SCHNS) er kendetegnet ved udviklingen af et komplet klinisk laboratorium remission af sygdom mod prednisolon oral indgivelse ved en dosis på 2 mg / kg per dag (60 mg / dag) i 6-8 uger.
• SRNS - proteinuri fortsætter efter et forløb med oral prednisolon i en dosis på 2 mg / kg per dag (<60 mg / dag) i  6-8  uger og 3 efterfølgende intravenøse injektioner af methylprednisolon i en dosis på 20-30 mg / kg, men ikke mere end 1 g introduktion.
• Hyppigt recidiverende nefroitchesky syndrom (TRCF), kendetegnet ved forekomsten af tilbagefald ofte end fire gange om året, eller mere end 2 gange inden for 6 måneder (naturligvis forudsat glucocorticoidterapi med anbefalede doser og tidspunkter for behandling).
• Den steroidafhængig nefrotisk syndrom (SZNS) er karakteriseret ved udviklingen af tilbagefald ved lavere doser eller prednisolon i 2 uger efter annullering (underlagt den anbefalede glucocorticoidterapi).

Ifølge ICD-10 kan kronisk glomerulonefritis henvise til følgende afsnit, afhængigt af kliniske manifestationer og den morfologiske variant af kurset.

Klassificering af forskellige kliniske og morfologiske varianter af kronisk glomerulonephritis i overensstemmelse med ICD-10

Syndrom	Patologisk tegn	ICD-10 kode
Tilbagevendende og vedvarende hæmaturi	Tilbagevendende og vedvarende hæmaturi	N02
	Mindre glomerulære lidelser	N02.0
	Fokale og segmentale glomerulære læsioner	N02.1
	Diffus membranøs glomerulonefritis	N02.2
	Diffus mesangial proliferativ glomerulonefritis	N02.3
	Diffus endokapillær proliferativ glomerulonephritis	N02.4
	Diffus mesangiokapillær glomerulonephritis	N02.5
Kronisk nefritisk syndrom	Kronisk nefritisk syndrom	N03
	Mindre glomerulære lidelser	N03.0
	Fokale og segmentale glomerulære læsioner	N03.1
	Diffus membranøs glomerulonefritis	N03.2
	Diffus mesangial proliferativ glomerulonefritis	N03.3
	Diffus endokapillær proliferativ glomerulonephritis	N03.4
	Diffus mesangihopillary glomerulonefritis	N03.5
	Andre ændringer	N03.8
	Uspecificeret ændring	N03.9
Nefrotisk syndrom	Nefrotisk syndrom	N04
	Mindre glomerulære lidelser	N04.0
	Fokale og segmentale glomerulære læsioner	N04.1
	Diffus membranøs glomerulonefritis	N04.2
	Diffus mesangial proliferativ glomerulonefritis	N04.3
	Diffus endokapillær proliferativ glomerulonephritis	N04.4
	Diffus mesangiokapillær glomerulonephritis	N04.5
Isoleret proteinuri med raffineret morfologisk læsion	Isoleret proteinuri med raffineret morfologisk læsion	N06
	Mindre glomerulære lidelser	N06.0
	Fokale og segmentale glomerulære læsioner	N06.1
	Diffus membranøs glomerulonefritis	N06.2
	Diffus mesangial proliferativ glomerulonefritis	N06.3
	Diffus endokapillær proliferativ glomerulonephritis	N06.4
	Diffus mesangiokapillær glomerulonephritis	N06.5

[13]

Diagnosticering kronisk glomerulonefritis

Klinisk diagnose er baseret på et typisk klinisk billede (nefrotisk syndrom, proteinuri, hæmaturi, hypertension), laboratorie forskning data, hvilket kan glomerulonephritis aktivitet og for at vurdere nyrefunktion. Kun udførelse af en histologisk undersøgelse af nyrevævet giver os mulighed for at etablere en morfologisk variant af glomerulonefritis. Samtidig er det nødvendigt at vurdere tilstedeværelsen af indikationer for en nyrebiopsi, hvis resultater kan bestemme valget af en yderligere behandlingsmetode og prognosen for sygdommen.

[14], [15], [16], [17]

Behandling kronisk glomerulonefritis

Terapeutisk styring af kronisk glomerulonephritis i børn omfatter patogenetisk behandling med glucocorticosteroider og, hvis indiceret, immunsuppressiva, og symptomatisk behandling med diuretika, antihypertensiva, rettelse af sygdomstilstande komplikationer.

Forebyggelse

Grundlaget for forebyggelse af kronisk glomerulonephritis hos børn - rettidig identifikation og eliminering af foci af infektion i kroppen, regelmæssig undersøgelse af urinsediment efter interkurrente sygdomme, så rettidig opdage og behandle skjult, latent forekommende form af kronisk glomerulonephritis.

Styrkelse af barnets organisme: hærdning, fysisk kultur, hygiejneforanstaltninger er også vigtige forebyggende foranstaltninger.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Vejrudsigt

Hos børn med kronisk glomerulonefritis afhænger prognosen af den kliniske form af sygdommen, den morfologiske variant af patologien, nyrernes funktionelle tilstand og effektiviteten af den patogenetiske behandling. Hos børn med kronisk glomerulonefritis, som forekommer med isoleret hæmaturi i form af MZPGN eller med SSHC uden nyresvigt og uden hypertension, er prognosen gunstig. For kronisk glomerulonephritis med SRNS er karakteriseret ved et progressivt forløb af sygdommen med udvikling af kronisk insufficiens i 5-10 år hos mere end halvdelen af patienterne.

[26], [27], [28], [29],