Mavesårssygdom hos børn

Mavesår og/eller tolvfingertarm hos børn er en kronisk, cyklisk sygdom, der er karakteriseret ved sårdannelse i mavesækken, tolvfingertarmen og sjældnere i postbulbærregionen.

Epidemiologi

Mavesår er en af de mest almindelige sygdomme blandt den voksne befolkning. Ifølge udenlandske og indenlandske statistiske undersøgelser lider hver 10. indbygger i europæiske lande af mavesår og sår på tolvfingertarmen. I øjeblikket er mere end 3,5 millioner patienter med denne patologi registreret hos gastroenterologer.

Prævalensen af mavesår hos børn varierer i forskellige lande i verden, og der findes ingen præcis statistik. Ifølge British Columbia Children's Hospital (Canada) diagnosticeres der årligt 4-6 børn ud af 4 millioner patienter med nye tilfælde af mavesår. Ifølge Nizhny Novgorod Research Institute of Pediatric Gastroenterology i Rusland er prævalensen af mavesår 1,6±0,1 pr. 1000 børn. De seneste data tyder på, at den ulcerøse proces hos børn er lokaliseret i tolvfingertarmen i 99%, i maven i 0,5-0,75%, og i 0,25% af tilfældene diagnosticeres en kombineret lokalisering. Den ulcerøse proces i maven hos børn er ofte akut og har forskellige ætiologier (stress, traume, infektion, lægemiddelinducerede læsioner osv.). Dataene bekræftes af resultaterne af langvarig (mere end 3 år) regelmæssig planlagt klinisk og endoskopisk observation, som gjorde det muligt at udelukke en kronisk ulcerøs proces i maven.

Epidemiologiske undersøgelser baseret på en grundig undersøgelse af anamnestiske data, kliniske, endoskopiske og funktionelle paralleller gør det muligt at fastslå hyppigheden af duodenalsår afhængigt af barnets alder og køn. Tilfælde af duodenalsår hos børn i det første leveår er blevet registreret; i førskolealderen er incidensen 0,4 pr. 1000, og hos skolebørn - 2,7 pr. 1000 af børnepopulationen. I dette tilfælde opdages mavesår hos piger oftere i alderen 10-12 år, og hos drenge - i alderen 12-15 år. Kønsforskelle observeres ikke op til 4-8 år, men med alderen dannes en tendens til, at antallet af drenge, der lider af duodenalsår, er overvægtigt i forholdet 3:1 og når 5:1 i 18-årsalderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager Mavesår hos et barn

Mavesår (PUD) har forskellige årsager; Helicobacter pylori-associeret PU og NSAID-associeret PU tegner sig dog for størstedelen af sygdomsårsagen. [ 6 ]

Almindelige årsager

• H. pylori-infektion
• NSAID'er
• Lægemidler

Sjældne årsager

• Zollinger-Ellison syndrom
• Maligne neoplasmer (mave-/lungekræft, lymfomer)
• Stress (akut sygdom, forbrændinger, hovedskade)
• Virusinfektion
• Vaskulær insufficiens
• Strålebehandling
• Crohns sygdom
• Kemoterapi

Helicobacter Pylori-associeret mavesårssygdom

H. pylori er en gramnegativ bacille, der findes i mavesækkens epitelceller. Denne bakterie er ansvarlig for 90% af duodenalsår og 70% til 90% af mavesår. H. pylori-infektion er mere almindelig hos personer med lavere socioøkonomisk status og erhverves normalt i barndommen. Organismen har en bred vifte af virulensfaktorer, der gør det muligt for den at klæbe til maveslimhinden og forårsage betændelse. Dette resulterer i hypochlorhydri eller achlorhydri, hvilket fører til mavesår.

NSAID-associeret mavesårssygdom

Brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er den næstmest almindelige årsag til PUD efter H. pylori-infektion. [ 7 ], [ 8 ] Prostaglandinsekretion beskytter normalt maveslimhinden. NSAID'er blokerer prostaglandinsyntese ved at hæmme enzymet COX-1, hvilket resulterer i nedsat produktion af maveslim og bikarbonat samt nedsat blodgennemstrømning gennem slimhinden.

Medicinske årsager til mavesår

Ud over NSAID'er er kortikosteroider, bisfosfonater, kaliumchlorid og fluorouracil blevet impliceret i ætiologien af peptisk ulcussygdom.

Rygning spiller også en rolle i forbindelse med duodenalsår, men korrelationen er ikke lineær. Alkohol kan irritere maveslimhinden og forårsage øget surhedsgrad.

Et hypersekretorisk miljø forekommer under følgende betingelser:

• Zollinger-Ellison syndrom
• Systemisk mastocytose
• Cystisk fibrose
• Hyperparatyreoidisme
• Antral G-cellehyperplasi

Læs mere i denne artikel: Årsager og patogenese af mavesår

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer Mavesår hos et barn

Tegn på mavesår hos et barn kan variere afhængigt af sygdommens placering og alder. Mavesår og sår på tolvfingertarmen kan differentieres ved tidspunktet for symptomernes debut i forhold til fødeindtag. Nattesmerter er almindelige ved sår på tolvfingertarmen. Børn med obstruktion af maveudløbet rapporterer normalt udspilethed eller oppustethed i maven.

Læs mere i denne artikel: Symptomer på mavesår

Forms

I engelsksproget litteratur bruges udtrykkene "peptic ulcer" og "ulcer" som synonymer, der gælder for både erosioner og sår i mavesækken og tolvfingertarmen. Erosion er en defekt i slimhinden, der ikke trænger ind i muskelpladen, mens et sår er en dybere læsion, der går ind i submukosa.

Mavesår er opdelt i primær og sekundær. Der er primære mavesår forbundet med H. pylori og Helicobacter-negative (idiopatiske), som er kroniske og har tendens til at komme igen.

Årsagerne til sekundære mavesår er forskellige: fysiologisk stress, forbrændinger, hypoglykæmi, traumatisk hjerneskade, brug af lægemidler, infektioner, autoimmune sygdomme, hypersekretoriske og immunmedierede tilstande, vaskulær insufficiens, levercirrose osv. Sekundære mavesår kan, afhængigt af de ætiologiske årsager, have både akut og kronisk forløb.

Den indenlandske lægeskole skelner tydeligt mellem mavesårssygdom og symptomatiske sårdannelser i slimhinden i den gastroduodenale zone, som forekommer i forskellige sygdomme og tilstande.

I pædiatrisk praksis er den mest anvendte klassifikation af mavesår AV-Mazurin.

Den patologiske proces kan være lokaliseret i mavesækken, tolvfingertarmen (bulbus- og postbulbærsektioner), og en kombination af læsioner er også mulig. Følgende faser af sygdommen skelnes: forværring, ufuldstændig klinisk remission og klinisk remission. Ukomplicerede og komplicerede former for mavesår skelnes, sidstnævnte omfatter blødning, penetration, perforation, pylorusstenose og perivisceritis. Den funktionelle tilstand af den gastroduodenale zone er underlagt vurdering (maveindholdets surhedsgrad, motilitet kan være øget, nedsat eller normal). Klinisk og endoskopisk klassificeres mavesår som følger:

• Stadium I - frisk mavesår;
• Fase II - begyndelsen af epitelisering af den ulcerøse defekt:
• Trin III - heling af ulcusdefekten ved svær gastroduodenitis;
• Stadie IV - klinisk og endoskopisk remission.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikationer og konsekvenser

Mavesår kan, hvis det ikke diagnosticeres og behandles i tide, føre til alvorlige komplikationer. Følgende komplikationer kan forekomme med PU:

• Blødning i øvre gastrointestinal region.
• Obstruktion af maveudløbet.
• Perforering.
• Indtrængning.
• Mavekræft.

Diagnosticering Mavesår hos et barn

Diagnose af mavesår hos et barn kræver anamnese, fysisk undersøgelse og invasive/ikke-invasive medicinske tests. En grundig anamnese bør optages, og eventuelle komplikationer bør noteres. Børn, der rapporterer epigastriske smerter, tidlig mæthedsfornemmelse og mæthedsfornemmelse efter at have spist, giver mistanke om mavesår. Mavesårssmerter er værre 2-3 timer efter at have spist og kan føre til vægttab, hvorimod smerter i tolvfingertarmen er bedre efter at have spist, hvilket kan føre til vægtøgning. Ethvert barn med anæmi, melena, hæmatemese eller vægttab bør undersøges yderligere for komplikationer af mavesår, primært blødning, perforation eller kræft. En fysisk undersøgelse kan afsløre epigastriske ømhed og tegn på anæmi.

Læs mere i denne artikel: Diagnose af mavesår

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differential diagnose

Under den indledende kliniske undersøgelse af et sygt barn er der ingen klare kriterier for mavesår, og derfor er det nødvendigt at udføre differentialdiagnostik af mavesmerter og dyspeptiske syndromer med det kliniske billede af andre sygdomme i mave-tarmkanalen, lungerne og hjertet:

• øsofagitis, inklusive erosiv;
• forværring af kronisk gastroduodenitis;
• mavesår og duodenalsår;
• erosiv gastroduodenitis, duodenitis:
• akut kolecystitis og forværring af kronisk kolecystitis;
• akut pancreatitis og forværring af kronisk pancreatitis;
• hjertesygdom (gigt, kardialgi, kardiomyopati);
• lungebetændelse, lungehindebetændelse.

Differentiel diagnose af mavesårssygdom udføres også med symptomatiske (akutte) sår.

Akutte sår i fordøjelseskanalens slimhinde har ikke typiske kliniske manifestationer, er meget dynamiske og på den ene side ardannes de hurtigt, og på den anden side fører de ofte til alvorlige komplikationer - blødning, perforation. Afhængigt af årsagen til sårdannelsen skelnes der mellem akutte sår:

• stresssår er oftest lokaliseret i mavens krop og opstår ved forbrændinger, efter skader og ved forfrysninger;
• Allergiske sår udvikles oftest med fødevareallergier;
• lægemiddelinducerede sår, der opstår efter indtagelse af medicin, der forstyrrer slimhindens barrierefunktioner (ikke-steroide og steroide antiinflammatoriske lægemidler, cytostatika osv.);
• Endokrine sår hos børn er sjældne - med hyperparathyroidisme, diabetes mellitus og Zollinger-Ellison syndrom (hyperplasi af gastrinproducerende celler i mavens eller bugspytkirtlens antrum).

Sidstnævnte sygdom manifesterer sig med symptomer, der ligner mavesår. Den er karakteriseret ved udtalt intragastrisk hypersekretion, hypertrofi af maveslimhinden og rigiditet ved konventionel behandling. Screeningstesten er påvisning af en stigning i den fastende koncentration af gastrin i blodserum.

Sekundære sår kan være:

• hepatogen - med et fald i inaktiveringen af gastrin og histamin i leveren;
• pankreatogen - med et fald i produktionen af bicarbonater og en stigning i produktionen af kininer;
• hypoksisk - med pulmonal hjertesvigt;

• ved diffuse bindevævssygdomme - som følge af mikrocirkulationsforstyrrelser;
• ved kronisk nyresvigt - på grund af et fald i nedbrydningen af gastrin i nyrerne og en forstyrrelse af mavens beskyttende barriere.

Behandling Mavesår hos et barn

Målet med behandling af mavesår er at lindre sygdommens kliniske symptomer og helbrede mavesårsdefekten og efterfølgende at udføre rehabiliteringsforanstaltninger, der sigter mod at genoprette strukturelle og funktionelle lidelser i den gastroduodenale zone og forhindre tilbagefald af mavesårsprocessen.

En vigtig opgave er at beslutte, hvor mavesår hos børn skal behandles. Det er generelt anerkendt, at når mavesår først opdages, er indlæggelse og behandling obligatorisk, justeret under hensyntagen til anamnesen, barnets mentale tilstand og det psykologiske klima i familien, skolen eller børnehaven.

Antisekretoriske lægemidler, der anvendes ved mavesår, omfatter H2-receptorantagonister og protonpumpehæmmere (PPI'er). PPI'er har i vid udstrækning erstattet H2-receptorblokkere på grund af deres bedre heling og effektivitet. PPI'er blokerer produktionen af syre i maven, lindrer symptomer og fremmer heling. Behandling kan omfatte calciumtilskud, da langvarig brug af PPI'er kan øge risikoen for knoglebrud.

NSAID-inducerede mavesår kan behandles ved at stoppe NSAID-behandlingen eller skifte til en lavere dosis. Kortikosteroider, bisfosfonater og antikoagulantia bør også stoppes, hvis det er muligt. Prostaglandinanaloger (misoprostol) bruges undertiden som en forebyggende foranstaltning mod NSAID-inducerede mavesår.

Førstelinjebehandling af H. pylori-induceret PUD er en tredobbelt behandling med to antibiotika og en protonpumpehæmmer.[ 23 ] Antibiotika og PPI'er virker synergistisk for at udrydde H. pylori.[ 24 ] Det valgte antibiotikum bør tage højde for tilstedeværelsen af antibiotikaresistens i miljøet. Hvis førstelinjebehandling mislykkes, anvendes firedobbelt behandling med bismuth og forskellige antibiotika.

Læs mere i denne artikel: Hvordan behandles mavesår hos børn?

Forebyggelse

Primær forebyggelse af mavesår omfatter overvågning af tilstanden i den øvre mave-tarmkanal (især hos børn med mavesår i familien), epidemiologiske foranstaltninger rettet mod at forebygge infektion med H. pylori, overvågning af overholdelse af en alderstilpasset kost og ernæringskvalitet, fremme af en sund livsstil samt rettidig behandling mod eradikation, når H. pylori-infektion påvises, og korrektion af autonome dysfunktioner.

Vejrudsigt

Tidlig påvisning af mavesår hos børn, tilstrækkelig terapeutisk behandling, regelmæssig observation på apoteket og forebyggelse af tilbagefald gør det muligt at opnå stabil klinisk og endoskopisk remission af sygdommen i mange år, hvilket forbedrer patienternes livskvalitet betydeligt.

Forebyggelse af mavesår, sammen med udelukkelse af eksterne faktorer i dets dannelse, involverer rettidig påvisning og behandling af præ-ulcerative tilstande. Tilstedeværelsen af arvelige morfologiske træk i mavesækken og tolvfingertarmen hos et barn, der under visse betingelser kan udvikle sig til mavesår, betragtes som en præ-ulcerativ tilstand. Der er fastsat kriterier, hvis kombination er meget sandsynlig for dannelsen af mavesår:

1. en belastet arvelighed for mavesår, især tilfælde af mavesår blandt førstegradsslægtninge;
2. øget syre-peptisk, især basal, aggression i maven;
3. forhøjede niveauer af pepsinogen I i blod og urin;
4. dominans af Pg3-fraktionen i pepsinogenfænotypen;
5. fald i mucin og bikarbonater i duodenalvæsken.

Tilhørsforhold til blodgruppe I (ABO) og tegn på vagotoni er også vigtige.

Da realiseringen af arvelig prædisposition for mavesår sker gennem HP-associeret gastroduodenitis, bør sidstnævnte også betragtes som et vigtigt kriterium for præ-ulcustilstanden.

Præulcerativ tilstand kræver de samme diagnostiske, terapeutiske og dispensære tilgange som peptisk ulcus.

Ambulant observation udføres livslangt, i det første år efter forværring af mavesår udføres det 4 gange om året, fra det andet år - 2 gange om året. Den primære metode til dynamisk observation, udover afhøring og undersøgelse, er endoskopisk. Det er også nødvendigt at evaluere HP-infektion dynamisk og opnå udryddelse.