Årsager og patogenese af mavesårssygdom

Der er fremsat mange teorier om udviklingen af mavesår (inflammatorisk gastritis, kortikovisceral, neurorefleks, psykosomatisk, acidopeptisk, infektiøs, hormonel, vaskulær, immunologisk, traumatisk), men ingen af dem tager fuldt ud højde for de ændringer, der realiseres i form af en ulcerøs defekt i mavesækkens og tolvfingertarmens slimhinde. I denne henseende betragtes mavesår som en polyetiologisk sygdom med heterogenitet af genetiske prædisponerende faktorer.

Der er en række af de vigtigste ætiologiske faktorer i udviklingen af mavesår:

• arvelig-genetisk;
• neuropsykiatrisk (psykotraume, vedvarende stress, herunder familiekonflikter);
• neuroendokrin;
• fordøjelsessystemet;
• smitsom;
• immun.

Følgende faktorer prædisponerer for udvikling af mavesår hos børn:

1. Helicobacter pylori-infektion. Hos børn med mavesår findes Helicobacter pylori i 99% af tilfældene i slimhinden i mavesækkens fortarm og i 96% af tilfældene i slimhinden i tolvfingertarmen.
2. tidlig overgang til kunstig fodring, hvilket inducerer en stigning i G (gastrinproducerende) og H (histaminproducerende) celler i slimhinden i den antrale del af maven;
3. fordøjelsesfejl;
4. langvarig brug af visse lægemidler (salicylater, glukokortikoider, cytostatika osv.);
5. Familielivets træk - organisering af hverdagen og opdragelse af børn, familietræk ved ernæring, familieforhold;
6. fysisk inaktivitet eller fysisk overbelastning;
7. fokus på kronisk infektion;
8. intestinal parasitose;
9. neuropsykisk overbelastning;
10. rygning og stofmisbrug;
11. fødevareallergier.

Genetisk prædisposition for mavesår realiseres ved at øge syntesen af saltsyre i maven (genetisk bestemt stigning i parietalcellernes masse og hyperaktivitet i sekretorisk apparat), øge indholdet af gastrin og pepsinogen (øget koncentration af serumpepsinogen I, arvet autosomalt dominant og fundet hos 50% af patienter med mavesår). Hos patienter med mavesår diagnosticeres en defekt i dannelsen af slim i mavesækkens og tolvfingertarmens indre slimhinde, udtrykt ved en mangel på mukopolysaccharider, herunder fucoglycoproteiner, syndrochondroitinsulfater og glucosaminoglycaner.

En vis indflydelse på dannelsen af en ulcerøs defekt udøves af en krænkelse af motiliteten i den øvre mave-tarmkanal i form af stagnation af surt indhold eller acceleration af evakuering fra maven til tolvfingertarmen uden tilstrækkelig alkalisering af syren.

Som et resultat af undersøgelse af den genetiske status hos patienter med mavesår ved hjælp af 15 systemer af fænotypisk polymorfi, blev det konstateret, at duodenalsår oftere udvikler sig hos personer med blodgruppe 0(1), Rh-negativ og fænotype Gml(-). Tværtimod lider personer med blodgruppe B(III), Rh-positiv, Lewis ab- og fænotype Gml(+) normalt ikke af duodenalsår. En vigtig faktor i den genetiske bestemmelse af mavesår er nedsat blodforsyning til maveslimhinden (primært den lille krumning) og tolvfingertarmsbulben.

Klinisk og genealogisk analyse af stamtavlerne for børn med duodenalsår viste, at den arvelige prædisposition for gastrointestinal patologi var 83,5%. Heraf havde mere end halvdelen af børnene en belastet arvelighed for mavesår og duodenalsår.

Neuropsykiatriske lidelser, der påvirker immunsystemet, spiller en vigtig rolle i udviklingen af mavesår. Indflydelsen af stressfaktoren blev fundet hos 65% af Helicobacter-positive og 78% af Helicobacter-negative børn med mavesår.

Neuroendokrine faktorer realiseres gennem mekanismerne i APUD-systemet (gastrin, bombesin, somatostatin, sekretin, cholecystokinin, motilin, enkephalin, acetylcholin). Gastrin er et intestinalt hormon, der produceres af G-celler i maven under påvirkning af acetylcholin (karakteriserer vagusnervens virkning), produkter af delvis hydrolyse af fødevareproteiner, et specifikt "gastrinfrigivende peptid" (bombesin) og strækning af maven. Gastrin stimulerer mavesekretion (overstiger histamin med 500-1500 gange), fremmer hyperplasi af mavens funduskirtler og har en ulcusbeskyttende effekt. Hyperproduktion af gastrin eller histamin kan være et tegn på Zollinger-Ellison syndrom, mastocytose.

Acetylcholin fungerer også som en inducer af øget histaminproduktion af ECL-celler (Enterochromaffin-Hke-celle), hvilket fører til hypersekretion og hyperaciditet af mavesaft og et fald i maveslimhindens resistens over for acidopeptisk aggression.

Somatostatin hæmmer mavesekretion ved at undertrykke produktionen af gastrin fra G-celler, hvilket øger mængden af bikarbonatproduktion fra bugspytkirtlen som reaktion på et fald i pH-værdien i tolvfingertarmen.

Melatonins rolle i udviklingen og forløbet af mavesårsprocessen undersøges. Melatonin er et hormon i pinealkirtlen (pineallegemet), som også syntetiseres af enterochromaffinceller (EC-celler) i mave-tarmkanalen. Melatonin har vist sig at deltage i reguleringen af kroppens biorytmer, antioxidante og immunmodulerende virkninger, indflydelse på mave-tarmkanalens motilitet, mikrocirkulation og proliferation af slimhinden samt evnen til at hæmme syredannelse. Melatonin påvirker mave-tarmkanalen både direkte (interagerer med sine egne receptorer) og ved at binde og blokere gastrinreceptorer.

Patogenesen involverer ikke kun en øget udskillelse af tarmhormoner, men også genetisk bestemt overfølsomhed af parietalceller over for gastrin og histamin.

Ernæringsmæssige faktorer opstår, når kosten overtrædes: uregelmæssige måltider, indtagelse af stegte, røgede fødevarer, brug af produkter med et højt indhold af salt, ekstrakter, konserveringsmidler, smagsforstærkere.

Hovedfaktoren for kronisk ulcerogenese anses for at være inflammation i gastroduodenalslimhinden forårsaget og vedligeholdt af H. pylori. Data offentliggøres regelmæssigt om, at mavesår er en gastritis-associeret sygdom. H. pylori kommer i kontakt med cytokiner udskilt af forskellige epitelceller i slimhinden, primært med interleukin 8, hvilket ændrer parametrene for kemotaksi, kemokinese, aggregering og frigivelse af lysosomale enzymer fra neutrofiler. Forekomsten eller tilbagefaldet af mavesår kan være forårsaget af den fortsatte påvirkning af ændrede signalsystemer udløst af H. pylori, selvom patogenet er blevet udryddet.

Patogenesen af duodenalsår er stadig dårligt forstået. Konceptet med en forskydning i balancen mellem aggressive og beskyttende faktorer, som forårsager skade på slimhinden, er relevant. Aggressive faktorer omfatter syre-peptisk faktor og pylorus helicobakteriose, og beskyttende faktorer omfatter mave- og tolvfingertarmslim (glykoproteiner, bicarbonater, immunoglobuliner osv.), høj reparativ aktivitet af slimhinden, forudsat at der er tilstrækkelig blodforsyning.

De fleste forskere er enige om, at individuelle forskelle i komponenterne i naturlig resistens gør det muligt at neutralisere eller reducere "aggressiviteten" af en bestemt risikofaktor (genetisk prædisposition, ubalance mellem aggressive eller beskyttende faktorer), samt at inaktivere virkningerne af udløsere, der isoleret set ikke er i stand til at føre til udvikling af mavesår.

Den betydelige rolle, som autonom ubalance spiller i udviklingen af mavesår, er blevet bevist (provokation af ændringer i homeostase, øget intensitet af lokale aggressive faktorer og nedsat beskyttelse af slimhinden, hyperhæmokoagulation, nedsat immunologisk resistens og aktivering af lokal mikroflora, nedsat motilitet).

Resterende organisk baggrund og/eller psykotraumatiske situationer (depression) gennem øget tonus i det parasympatiske nervesystem fører til gastrisk hypersekretion og dannelse af en ulcusdefekt i tolvfingertarmen. Til gengæld bidrager langvarigt forløb af ulcus i tolvfingertarmen til dannelsen af psykoemotionelle lidelser, herunder depression, progression af vegetative lidelser i serotoninsystemet, hvilket forværrer forløbet af den patologiske proces. Ulcerdannelse fremmes af både vagotoni (ved at stimulere gastrisk sekretion) og sympatikotoni (nedsat mikrocirkulation i organvæggen).

Medfødt hyperplasi af gastrinproducerende G-celler i mavesækkens og tolvfingertarmens antrum bidrager til hypergastrinæmi og gastrisk hypersekretion med efterfølgende dannelse af en ulcerøs defekt i tolvfingertarmen.

Kolonisering af mavesækkens antrum med H. pylori hos en patient med øget følsomhed fører til udvikling af G-cellehyperplasi, gastrisk hypersekretion, gastrisk metaplasi i tolvfingertarmen og dannelse af en ulcusdefekt. Muligheden for og konsekvenserne af kolonisering af mavesækkens og tolvfingertarmens slimhinde med H. pylori afhænger af makroorganismens karakteristika, herunder immunsystemets tilstand og H. pylori-stammens karakteristika (patogenicitetsfaktorer).

Indflydelsen af immunfaktorer på udviklingen af mavesår skyldes både defekter i kroppens immunreaktivitet (arvelig eller erhvervet) og virkningen af H. pylori-patogenicitetsfaktorer samt forstyrrelse af biocenosen i den øvre mave-tarmkanal.

Studier af immunsystemet hos børn med duodenalsår forbundet med H. pylori-infektion har vist forstyrrelser i immunstatus forårsaget af en ubalance i cytokinsystemet (interleukiner 1, 4, 6, 8, 10 og 12, transformerende vækstfaktor-beta, interferon-y), en stigning i indholdet af IgG-antistoffer mod vævs- og bakterieantigener og øget produktion af aktive former for duodenalsår af neutrofiler. Produktionen af IgG-antistoffer mod vævsstrukturer (elastin, kollagen, denatureret DNA) og gastrointestinale vævsantigener (mave, tyndtarm og tyktarm, bugspytkirtel) påvist hos børn kan betragtes som et tegn på autoimmun genese af sygdomsforværring. Produktionen af autoantistoffer mod mavevæv under H. pylori-infektion er også blevet påvist hos voksne. Øget produktion af reaktive iltarter af neutrofiler hos børn med duodenalsår indikerer deltagelse af giftige stoffer udskilt af neutrofiler i den destruktive proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]