Kraniocerebralt traume

Traumatisk hjerneskade er fysisk vævsskade, der midlertidigt eller permanent forringer hjernens funktion. Diagnosen traumatisk hjerneskade stilles klinisk og bekræftes ved billeddiagnostiske undersøgelser (primært CT, selvom MR i nogle tilfælde er af yderligere værdi). Indledende behandling af traumatisk hjerneskade involverer understøttelse af vejrtrækning, iltning og blodtryk for at forhindre yderligere skade. Kirurgi og rehabilitering kan derefter overvejes.

Traumatisk hjerneskade (TBI) er en type hovedskade, hvor hjernen udover skader på hovedets og kraniets bløddele også beskadiges. Traumatisk hjerneskade kan være en konsekvens af direkte påvirkning af hovedet af en mekanisk faktor eller dens indirekte påvirkning under et pludseligt stop under hurtig kropsbevægelse (for eksempel under et fald) eller i tilfælde af dens pludselige, kraftige acceleration.

Traumatisk hjerneskade kan forårsage strukturelle skader af forskellige typer. Strukturelle ændringer kan være makro- eller mikroskopiske, afhængigt af skademekanismen og anslagskraften.

En patient med en mindre alvorlig traumatisk hjerneskade har muligvis ikke større strukturel skade. Symptomer på traumatisk hjerneskade varierer meget i sværhedsgrad og konsekvenser. Skader klassificeres normalt som åbne eller lukkede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Traumatisk hjerneskade er en af de mest almindelige typer skader (30-50% af alle traumatiske skader), er den primære årsag til død og invaliditet hos personer under 45 år og rangerer først i strukturen af neurokirurgisk patologi.

I krigstid er hovedårsagen til kraniocerebrale traumer forskellige skud- og eksplosionsskader, og i fredstid - transport-, hus- og arbejdsskader. Ifølge epidemiologiske undersøgelser når forekomsten af kraniocerebrale traumer i økonomisk udviklede lande et gennemsnit på 4-6 tilfælde pr. 1000 indbyggere. Ifølge WHO stiger antallet af tilfælde af kraniocerebrale traumer årligt med 2%, hvilket er forbundet med stigningen i antallet af køretøjer, hurtig urbanisering og ikke altid et tilstrækkeligt niveau af kulturel adfærd hos alle trafikanter.

I USA lider cirka 1,4 millioner mennesker hvert år af en traumatisk hjerneskade (TBI); næsten 50.000 dør, og omkring 80.000 overlevende bliver permanent invalide. Årsager til TBI omfatter trafikulykker og andre transportulykker (f.eks. cykelulykker, fodgængerulykker), fald (især hos ældre voksne og små børn), vold og sportsskader.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer hjerneskade

Det er ofte vanskeligt at genkende skadens karakter ved traumatisk hjerneskade. Typisk består symptomerne på traumatisk hjerneskade af følgende syndromer, som udtrykkes i varierende grad ved visse former for hjerneskade;

1. Generelle cerebrale symptomer (bevidsthedstab eller -forstyrrelse, hovedpine, kvalme, opkastning, hukommelsestab).
2. Fokale symptomer (vedvarende eller forbigående).
3. Asthenovegetativt syndrom (udsving i puls og blodtryk, hyperhidrose, bleghed, akrocyanose osv.).
4. Meningeal syndrom eller symptomer på meningisme.
5. Dislokationssyndrom.

Bevidsthedstab eller -forstyrrelser er et af de vigtigste generelle cerebrale symptomer ved traumatisk hjerneskade. Arten af disse forstyrrelser vurderes traditionelt i punkter på Glasgow Coma Scale.

Symptomer på traumatisk hjerneskade

[ 17 ], [ 18 ]

Forms

Baseret på erfaringerne fra førende neurokirurgiske klinikker blev der udarbejdet en samlet klassifikation af traumatisk hjerneskade (TBI). Den er baseret på arten og graden af hjerneskade, da disse kriterier i de fleste tilfælde bestemmer det kliniske forløb, behandlingstaktikker og prognose. Alle moderne klassifikationer er baseret på den klassifikation, der blev foreslået i det 18. århundrede af den franske videnskabsmand Jacques Petit, som skelnede mellem hjernerystelse (comotio cerebri), kontusion af hjernen (contusio cerebri) og kompression af hjernen (compressio cerebri). Der blev foretaget ændringer og tilføjelser til klassifikationen, som udvidede den oprindelige klassifikation, baseret på de vigtigste bestemmelser i moderne medicin.

Afhængigt af arten af skaden på kraniets ydre beklædning og muligheden for infektion af indholdet af dens hulrum, skelnes der mellem to hovedtyper af skader:

1. Lukket kraniocerebral skade (der er ingen krænkelser af kraniehvelvets integritet eller overfladiske sår på blødt væv, uden skade på aponeurosen, herunder i nærvær af knoglebrud i kraniehvelvet).
2. Åbent kraniocerebralt traume (skade på kraniets bløde væv, ledsaget af skade på aponeurosen, knoglebrud i kraniebunden, der passerer gennem luftvejene, og brud ledsaget af lakreas). Ved denne type skade er der en reel trussel om infektiøse komplikationer fra indholdet af kraniehulen. Lukket kraniocerebralt traume tegner sig for i gennemsnit 70-75% af alle traumatiske hjerneskader.

Åbne kraniocerebrale skader, afhængigt af skaden på den sidste barriere til hjernen - dura mater - er opdelt som følger:

1. Penetrerende (der er en krænkelse af dura materens integritet, herunder knoglebrud i kraniebunden, som ledsages af lækage af cerebrospinalvæske).
2. Ikke-penetrerende (dura materens integritet bevares).

Baseret på tilstedeværelsen af samtidige læsioner skelnes følgende former for TBI:

1. Isoleret (ingen ekstrakraniel skade).
2. Kombineret (en kombination af kraniocerebralt traume med mekanisk skade på andre dele af kroppen. Afhængigt af skadesområdet kan der skelnes mellem kranio-abdominalt, kraniothorakalt, kraniofacialt, kraniovertebralt, kranioskeletalt traume osv.).
3. Kombineret (kombination af traumatisk hjerneskade med ikke-mekaniske skader: kemiske, strålings-, giftige, termiske skader).

Afhængigt af typen og arten af hjerneskade skelnes der mellem følgende kliniske former for TBI:

1. Hjernerystelse.
2. Hjernekontasion:
   • mild;
   • moderat sværhedsgrad;
   • svær grad (nogle gange, afhængigt af de overvejende symptomer, skelnes ekstrapyramidale, diencephalic, mesencephalobulbære, cerebrospinale former).
3. Hjernekompression:
   • kompression uden hjerneskade;
   • kompression af hjernen ved kontusion.
4. Diffus aksonal skade i hjernen.
5. Hovedkompression.

Nogle forskere foreslår også at skelne mellem diffus (hjernerystelse, diffus aksonal skade) og fokal (kontusion, kompression) hjerneskade. Denne klassificering har dog ikke fundet bred accept.

Afhængigt af sværhedsgraden er TBI opdelt i:

• mild (hjernerystelse og mild hjernekontusion);
• moderat sværhedsgrad (moderat hjernekontusion, kronisk og subakut kompression af hjernen);
• alvorlig (alvorlig hjernekontusion, akut hjernekompression, diffus aksonal skade).

En særlig gruppe af traumatiske hjerneskader er skudsår, hvoraf mange er penetrerende, og varierer afhængigt af projektiltypen, skydevåbentypen, sårkanalens bane osv. Skudsår har deres egen separate klassificering:

• blinde (38,5%):
  • enkel;
  • segmenteret;
  • radial;
  • diametral;
• gennem (4,5%):
  • segmenteret;
  • diametral;
• tangenter (45,9%);
• rikochettering (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikationer og konsekvenser

Efter mekanisk traume i hjernen opstår en kompleks kæde af patologiske reaktioner fra alle hjernens komponenter og ledningsbaner, som er inkluderet i begrebet "traumatisk hjernesygdom". Først og fremmest er en hjerneskade karakteriseret ved en bevidsthedsforstyrrelse som en manifestation af en forstyrrelse i forbindelsen mellem neuroner. Enhver kraniocerebral skade fører til forstyrrelser i hjernens hæmodynamik, hvilket er en af hovedårsagerne til udviklingen af de såkaldte fjerntliggende konsekvenser af TBI. Nogle gange er det nødvendigt med mange måneder og endda år for dens normalisering.

Disse lidelser kan forværre mekanisk: skade på nervevævet: kredsløbsforstyrrelser forårsager sekundær nekrose omkring den primære (fra hjernekontusion) og kræver kraftig behandling for at forhindre det.

Traumatisk hjerneskade er karakteriseret ved primær (forbundet med direkte skade på de tilsvarende centre i centralnervesystemet) og sekundær (forårsaget af de særlige kliniske forløb af traumatisk hjerneskade) dysfunktion i de indre organer. De vigtigste af disse er respiratoriske dysfunktioner. Strømmen af patologiske impulser til lungerne under alvorlig hjerneskade forårsager en forstyrrelse i deres blodcirkulation, hvilket ofte fører til udvikling af lungebetændelse hos ofre med et tidligt indsættende og vedvarende progressivt forløb. Ofre med alvorlige former for traumatisk hjerneskade oplever udtalte forstyrrelser i den endokrine funktion, alvorlige stofskifteforstyrrelser forekommer, undertiden observeres gastrointestinal blødning, perforerede sår i mave og tarm og andre alvorlige komplikationer.

Prognose og konsekvenser af traumatisk hjerneskade

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnosticering hjerneskade

Hovedformålene med undersøgelsen af en patient med traumatisk hjerneskade er: at bestemme typen af skade (lukket, åben, penetrerende) og arten af hjerneskaden (hjernerystelse, kontusion, kompression, diffus aksonal skade); at afklare årsagen til kompressionen (hæmatom, deprimeret fraktur osv.); at bestemme sværhedsgraden af patientens tilstand; at vurdere arten af knogleskaden, sværhedsgraden af patientens generelle somatiske og neurologiske tilstand.

En af de vigtigste komponenter i diagnosen af traumatisk hjerneskade (TBI) er princippet om dynamisk observation af patienten. Patientens tilstand, især ved svær TBI, kan ændre sig hurtigt, primært med udviklingen af symptomer på hjernekompression, så en konstant neurologisk vurdering kan være af afgørende betydning. Samtidig er det i dag umuligt at forestille sig diagnosen af TBI uden moderne yderligere forskningsmetoder, blandt hvilke computer (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) har ubetingede fordele.

For at fastslå og afklare diagnosen gennemgår patienter med TBI en hel række undersøgelser.

Obligatoriske eksamensmetoder:

1. Generel undersøgelse af patienten.
2. Indsamling af sygdomsanamnese (information om tidspunkt og skadesmekanisme).
3. Neurologisk undersøgelse.
4. Røntgenbillede af kraniet (kraniografi) i mindst to projektioner.
5. Ekkocefalografi.
6. Neurobilleddiagnostiske undersøgelser (CT, MR).
7. Lumbalpunktur (i mangel af symptomer på hjernedislokation),
8. Hvis det ikke er muligt at udføre neuroimaging-undersøgelser, placeres diagnostiske søgeborehuller.

Yderligere undersøgelsesmetoder:

1. Laboratorietests:
   • generel analyse af blod og urin;
   • biokemisk blodprøve;
   • analyse af cerebrospinalvæske.
2. Undersøgelse af relaterede specialister:
   • øjenlæge;
   • øre-næse-hals-læge;
   • traumatolog.

Udførelse af et sådant kompleks af undersøgelser giver mulighed for at opnå fuldstændig objektiv information om hjernens tilstand (tilstedeværelsen af kontusionsfokus, intrakranielle blødninger, tegn på hjernedislokation, tilstanden af det ventrikulære system osv.). Samtidig har kraniografi, på trods af de synlige fordele ved neuroimaging-metoder, ikke mistet sin diagnostiske værdi, hvilket gør det muligt at identificere kraniebrud, metalliske fremmedlegemer og andre (sekundære) kraniografiske tegn, der er en konsekvens af denne patologi.

Typer af kraniebrud:

1. Afhængigt af blødtvævets tilstand:
   • lukket;
   • åben.
2. Efter lokalisering:
   • konveksital;
   • basal.
3. Efter skademekanisme:
   • lige;
   • indirekte.
4. Efter formular:
   • fuld;
   • ufuldstændig.
5. Efter udseende:
   • lineær;
   • fragmentering;
   • sunket;
   • perforeret;
   • fragmenteret;
   • specielle former (skud, voksende, sømbrud, konkav).

Hvis det ikke er muligt at udføre CT eller MR, bør ekkoencefalografi (bestemmelse af forskydningen af det mediane M-ekko) og påføring af diagnostiske eksplorative borehuller foretrækkes ved diagnosen af TBI.

I tilfælde af alvorlig traumatisk hjerneskade er det vigtigt at overvåge det intrakranielle tryk for at kunne udføre passende behandling og forhindre de farligste komplikationer. Til dette formål anvendes specielle trykmålere, som installeres i epiduralrummet ved hjælp af borehuller. Til samme formål udføres kateterisering af hjernens laterale ventrikler.

Diagnose af traumatisk hjerneskade

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling hjerneskade

Når man yder førstehjælp til patienter med traumatisk hjerneskade (TBI), bør de første skridt være at normalisere vejrtrækningen og forhindre aspiration af opkast og blod, hvilket normalt forekommer hos bevidstløse patienter. Til dette formål er det nødvendigt at lægge offeret på siden eller dreje hovedet til siden og sørge for, at tungen ikke synker tilbage. Luftvejene skal renses for slim, blod og opkast, intubation skal udføres om nødvendigt, og tilstrækkelig ventilation af lungerne skal sikres, hvis vejrtrækningen er utilstrækkelig. Parallelt træffes der foranstaltninger til at stoppe ekstern blødning og opretholde kardiovaskulær aktivitet. Blødning kan stoppes præhospitalt ved at trykke på karret, påføre en trykbandage eller ligere karret. Patienter med alvorlig traumatisk hjerneskade skal hurtigst muligt bringes til et specialiseret hospital.

I mangel af indikationer for kirurgisk behandling af patienten (i tilfælde af hjernerystelse, hjerneskade, diffus aksonal skade) udføres konservative foranstaltninger, hvis art bestemmes af den kliniske form og sværhedsgraden af patientens tilstand med TBI, sværhedsgraden af neurologiske symptomer (intrakraniel hypo- eller hypertension, cerebrovaskulære hændelser, cerebrospinalvæskecirkulationsforstyrrelser osv.), samt samtidige komplikationer, offerets alder, anamnestiske og andre faktorer.

Intensivbehandling af svær traumatisk hjerneskade (TBI) omfatter primært foranstaltninger til normalisering af respirationsfunktionen og bekæmpelse af ødem-hævelse i hjernen. I tilfælde af svær hjerneskade med knusende og udtalt ødem anvendes antienzymatiske lægemidler, antihypoxantia og antioxidanter, vasoaktive lægemidler og glukokortikosteroider. Intensivbehandling omfatter også vedligeholdelse af metaboliske processer ved hjælp af enteral (sonde) og parenteral ernæring, korrektion af syre-base- og vand-elektrolytbalanceforstyrrelser, normalisering af osmotisk og kolloidt tryk, hæmostasesystem, mikrocirkulation, termoregulering, forebyggelse og behandling af inflammatoriske og trofiske komplikationer. For at normalisere og genoprette hjernens funktionelle aktivitet ordineres psykotrope lægemidler, herunder nootropika og GABAerge stoffer, samt midler, der normaliserer udvekslingen af neurotransmittere.

Foranstaltninger til pleje af patienter med traumatisk hjerneskade omfatter forebyggelse af liggesår og hypostatisk lungebetændelse, passiv gymnastik for at forhindre dannelse af kontrakturer i ekstremiteternes led.

Kirurgisk behandling af kraniocerebralt traume omfatter primær kirurgisk behandling af åbne skader, standsning af blødning, eliminering af hjernekompression og lækage af cerebrospinalvæske. Ved alle typer kraniocerebralt traume med bløddelsskade udføres primær kirurgisk behandling af såret, og der administreres antitetanustoxoid.

Kirurgisk indgreb anvendes også i tilfælde af posttraumatiske komplikationer: suppuration af et hjernesår, abscesser, traumatisk hydrocephalus, epileptisk syndrom, omfattende knogledefekter, vaskulære komplikationer (carotid-kavernøs fistel) og en række andre forandringer.

Behandling af traumatisk hjerneskade

Genoptræning efter traumatisk hjerneskade

Rehabilitering er et system af foranstaltninger, der sigter mod at genoprette nedsatte funktioner, tilpasse patienten til miljøet og hans deltagelse i det sociale liv. Implementeringen af disse foranstaltninger begynder i den akutte periode med kraniocerebral skade. Til dette formål løses følgende opgaver:

1. tilrettelæggelse af de gunstigste betingelser for genoprettelse af aktiviteten af reversibelt beskadigede strukturer og den strukturelle og funktionelle genoprettelse af integriteten af beskadigede væv og organer som følge af vækst og reproduktion af specifikke elementer i nervevævet;
2. forebyggelse og behandling af komplikationer i luftvejene og det kardiovaskulære system;
3. forebyggelse af sekundære kontrakturer i paretiske lemmer.

Implementeringen af ovenstående opgaver lettes af en række foranstaltninger - lægemiddelbehandling, træningsterapi, ergoterapi. I tilfælde af invaliderende komplikationer fra kraniocerebralt traume er professionel omorientering af patienten nødvendig.

Prognosen for traumatisk hjerneskade er lige så meget en obligatorisk del af enhver sygehistorie som diagnosen. Når en patient udskrives fra hospitalet, vurderes de umiddelbare funktionelle resultater, og de endelige resultater af behandlingen forudsiges, hvilket bestemmer komplekset af medicinske og sociale foranstaltninger til optimering af dem.

Et af de vigtige led i det omfattende system til rehabilitering af handicappede, der har lidt af en tilstand som traumatisk hjerneskade, er professionel rehabilitering, som består af den handicappedes psykologiske orientering i den arbejdsaktivitet, som hans helbredstilstand tilsiger ham, arbejdsanbefalinger om rationel beskæftigelse, professionel uddannelse og omskoling.

Genoptræning efter traumatisk hjerneskade