Behandling af hjerneskade

Behandling af traumatisk hjerneskade begynder på ulykkesstedet. Inden patienten transporteres, er det dog nødvendigt at sikre luftvejenes åbenhed og stoppe ekstern blødning. Det er især vigtigt at undgå forskydning af rygsøjlens knoglestrukturer eller andre knogler, hvilket kan forårsage skade på rygmarven og blodkarrene. Nødvendig immobilisering af hele rygsøjlen udføres med en halskrave og et stift langt skjold, indtil hele rygsøjlens stabilitet er bekræftet ved passende undersøgelse, herunder billeddiagnostiske metoder. Efter en indledende hurtig neurologisk undersøgelse bør smerten lindres med korttidsvirkende opioidanalgetika (f.eks. fentanyl).

På hospitalet bør neurologiske data (GCS, pupilrespons), blodtryk, puls og kropstemperatur efter en hurtig indledende undersøgelse ofte registreres i flere timer, da enhver forværring kræver øjeblikkelig handling. Resultaterne af gentagne CT- og GCS-vurderinger vil klassificere skadens sværhedsgrad, hvilket vil hjælpe med at rette behandlingen i den rigtige retning.

Hjørnestenen i behandlingen af traumatisk hjerneskade er at opretholde normal gasudveksling i lungerne og tilstrækkelig blodforsyning til hjernen for at undgå sekundære slagtilfælde. Aggressiv tidlig behandling af hypoxi, hyperkapni, arteriel hypotension og øget intrakranielt tryk hjælper med at forhindre sekundære komplikationer. Andre komplikationer, man skal være opmærksom på og forebygge, omfatter hypertermi, hyponatriæmi, hyperglykæmi og væskeubalance.

For at opretholde normal blodforsyning til hjernen i tilfælde af blødning fra skader (eksterne eller interne), skal sidstnævnte hurtigt stoppes, og det intravaskulære volumen skal også hurtigt genopfyldes med passende opløsninger (0,9% natriumkloridopløsning, undertiden blodtransfusion). Indgivelse af hypotoniske opløsninger (især 5% glukoseopløsning) er kontraindiceret på grund af overskuddet af frit vand i dem. Hypertermi skal også korrigeres.

Behandling af mild traumatisk hjerneskade

Lette skader (GCS) observeres hos 80 % af patienter med TBI, der indlægges på skadestuen. Hvis bevidsthedstabet var kortvarigt eller fraværende, vitale tegn er stabile, CT-scanningen er normal, og den kognitive og neurologiske status er normal, kan sådanne patienter udskrives til hjem med instruktioner til familiemedlemmer om at overvåge patientens tilstand derhjemme i 24 timer. Familiemedlemmer rådes til at returnere patienten til hospitalet, hvis: nedsat bevidsthed; fokale neurologiske symptomer; forværret hovedpine; opkastning eller forværret kognitiv funktion.

Patienter med minimale eller ingen neurologiske forandringer, men mindre forandringer på CT-scanning, bør indlægges på hospitalet og overvåges med henblik på observation og gentagen CT-scanning.

Behandling af moderat til svær traumatisk hjerneskade

Moderate skader forekommer hos gennemsnitligt 10 % af patienter med traumatisk hjerneskade, der kommer på skadestuen. De kræver ofte ikke intubation og mekanisk ventilation (i mangel af andre skader) eller overvågning af intrakranielt tryk. På grund af risikoen for forværring bør disse patienter dog indlægges og observeres, selvom CT-scanninger er normale.

Alvorlige skader observeres hos 10% af patienter med traumatisk hjerneskade, der indlægges på skadestuen. De indlægges på intensiv afdeling. Da beskyttelsesreflekserne i luftvejene normalt er undertrykte, og det intrakranielle tryk er forhøjet, intuberes sådanne patienter, mens der træffes foranstaltninger for at reducere det intrakranielle tryk. Dynamisk observation ved hjælp af GCS og bestemmelse af pupilrespons, gentagen CT-scanning er nødvendig.

Øget intrakranielt tryk

Patienter med traumatisk hjerneskade, der kræver luftvejshåndtering eller mekanisk ventilation, intuberes oralt, da nasal intubation er forbundet med en højere risiko for øget intrakranielt tryk. For at minimere risikoen for øget intrakranielt tryk under intubation ved hjælp af denne metode, bør passende medicin anvendes, for eksempel anbefaler nogle eksperter intravenøs lidokain i en dosis på 1,5 mg/kg 1-2 minutter før administration af muskelafslappende midler. Det almindeligt anvendte muskelafslappende middel er suxamethoniumchlorid i en dosis på 1 mg/kg intravenøst. Etomidat betragtes som et godt valg til induktion af anæstesi, da dets effekt på blodtrykket er minimal (dosis for voksne er 0,3 mg/kg eller 20 mg for en voksen af gennemsnitlig størrelse; hos børn - 0,2-0,3 mg/kg). Alternativt, hvis hypotension ikke er til stede og det er usandsynligt, at den udvikler sig, er propofol tilgængelig og anvendes under intubation i en dosis på 0,2 til 1,5 mg/kg.

Tilstrækkeligheden af iltning og ventilation vurderes ved hjælp af blodgassammensætning og pulsoximetri (hvis muligt også end-tidal CO2-koncentration). Målet er at opretholde normal p (38-42 mm Hg). Tidligere blev profylaktisk hyperventilation anbefalet (p fra 25 til 35 mm Hg). Men på trods af at lav p reducerer det intrakranielle tryk på grund af forsnævring af hjernekarrene, reducerer dette igen den intrakranielle blodforsyning og kan forårsage iskæmi. I denne henseende anvendes hyperventilation kun i de første timer for at bekæmpe øget intrakranielt tryk, der ikke kan korrigeres med andre metoder, kun op til p fra 30 til 35 mm Hg og i kort tid.

Hos patienter med alvorlig traumatisk hjerneskade, der ikke følger simple kommandoer, især dem med unormale CT-scanninger, anbefales dynamisk observation og monitorering af intrakranielt tryk og IVD. Hovedmålet er at opretholde det intrakranielle tryk <20 mmHg og IVD op til 50-70 mmHg. Venøs udstrømning fra hjernen (hvorved det intrakranielle tryk mindskes) kan øges ved at hæve sengens hovedgærde til 30° og placere patientens hoved i midterlinjen. Hvis et ventrikulært kateter er på plads, vil dræning af CSF også bidrage til at mindske det intrakranielle tryk.

Forebyggelse af agitation, overdreven muskelaktivitet (f.eks. ved delirium) og smerter vil også hjælpe med at forhindre øget intrakranielt tryk. Propofol anvendes oftest til sedation hos voksne på grund af dets hurtige indsættende og remission (0,3 mg/kg/time intravenøst kontinuerligt, titreret til 3 mg/kg/time); administration af bolus som loading er ikke nødvendig. Hypotension er en mulig bivirkning. Benzodiazepiner (f.eks. midazolam, lorazepam) anvendes også til sedation. Antipsykotika forsinker opvågning og bør undgås, hvis det er muligt. Haloperidol kan anvendes i flere dage ved delirium. Hvis delirium varer ved, kan trazodon, gabapentin, valproat eller quetiapin anvendes, selvom det ikke er klart, hvorfor disse lægemidler er bedre end haloperidol. Muskelafslappende midler kan lejlighedsvis være nødvendige. I sådanne tilfælde skal der gives tilstrækkelig sedation, da det vil være umuligt at vurdere opvågning klinisk under disse forhold. Opioidanalgetika er ofte nødvendige for tilstrækkelig analgesi.

Normalt cirkulerende blodvolumen og osmolaritet bør opretholdes, selvom en lille stigning i sidstnævnte er acceptabel (målplasmaosmolaritet er 295 til 320 mOsm/kg). Intravenøse osmotiske diuretika (f.eks. mannitol) gives for at reducere det intrakranielle tryk og opretholde plasmaosmolariteten. Denne foranstaltning bør dog forbeholdes patienter, hvis tilstand forværres, og patienter med hæmatomer i den præoperative periode. En 20% opløsning af mannitol administreres i en dosis på 0,5-1,0 g/kg over 15-30 minutter, gentaget med en dosis på 0,25-0,5 g/kg så ofte som den kliniske situation kræver (normalt op til 6 gange over 8 timer). Dette reducerer det intrakranielle tryk i flere timer. Mannitol bør anvendes med stor forsigtighed til patienter med alvorlig koronararteriesygdom, hjerte- eller nyresvigt eller pulmonal venøs kongestion, da mannitol hurtigt kan udvide det intravaskulære volumen. Da osmotiske diuretika øger væskeudskillelsen i forhold til Na ⁺ -ioner, kan langvarig brug af mannitol resultere i væskemangel og hypernatriæmi. Furosemid 1 mg/kg intravenøst kan også reducere det samlede kropsvæskeindhold, især hvis den forbigående hypervolæmi forbundet med mannitol skal undgås. Væske- og elektrolytbalancen bør overvåges, især når osmotiske diuretika anvendes. En 3% saltvandsopløsning undersøges som et alternativ til at kontrollere det intrakranielle tryk.

Hyperventilation (dvs. CO2 _p 30 til 35 mmHg) kan være nødvendig i en meget kort periode, når forhøjet intrakranielt _tryk ikke reagerer på standardbehandling. En alternativ behandling for traumatisk hjerneskade med umedgørligt højt intrakranielt tryk er dekompressiv kraniotomi. Denne procedure involverer fjernelse af en knoglelap fra kraniehvælvingen (som derefter udskiftes) og udførelse af dura mater-plastik, hvilket tillader hævelsen at sprede sig ud over kraniet.

En anden metode til behandling af traumatisk hjerneskade er pentobarbital koma. Koma induceres ved at administrere pentobarbital i en dosis på 10 mg/kg i 30 minutter, derefter 5 mg/kg i timen i op til 3 doser, og derefter 1 mg/kg i timen. Dosis kan justeres ved at bremse stigningen i EEG-aktivitet, som skal overvåges konstant. Arteriel hypotension udvikles hyppigt; behandlingen består af administration af væske eller, om nødvendigt, vasopressorer.

Effektiviteten af terapeutisk systemisk hypotermi er ikke blevet bevist. Glukokortikoider til kontrol af intrakranielt tryk er ubrugelige. En nylig international undersøgelse viste dårligere resultater ved brug af dem.

Behandling af traumatisk hjerneskade og konvulsivt syndrom

Langvarige anfald, som kan forværre hjerneskade og øge det intrakranielle tryk, bør forebygges og behandles omgående, hvis de opstår. Hos patienter med betydelig strukturel skade (f.eks. store kontusioner eller hæmatomer, hjerneskader, nedtrykte kraniebrud) eller en GCS <10, kan antikonvulsiva gives profylaktisk. Når phenytoin anvendes, administreres en intravenøs startdosis på 20 mg (med en maksimal hastighed på 50 mg/min for at undgå negative kardiovaskulære virkninger såsom hypotension og bradykardi). Startvedligeholdelsesdosis for voksne er 2-2,7 mg/kg 3 gange dagligt; børn har brug for en højere dosis: op til 5 mg/kg to gange dagligt. Plasmakoncentrationer af lægemidlet måles for at justere dosis. Behandlingsvarigheden varierer og afhænger af skadens type og EEG-resultater. Hvis der ikke har været anfald i en uge, bør antikonvulsiva seponeres, da deres værdi i forebyggelsen af fremtidige anfald ikke er fastslået. Forskning i nye antikonvulsiva lægemidler er i gang.

Behandling af traumatisk hjerneskade med kraniebrud

Lukkede kraniebrud uden forskydning kræver ikke specifik behandling. Ved deprimerede frakturer er kirurgisk indgreb undertiden indiceret for at fjerne knoglefragmenter, underbinde beskadigede kar i hjernebarken, genoprette dura mater og behandle hjernevæv. Ved åbne frakturer er kirurgisk behandling indiceret. Brugen af antibiotikaprofylakse er tvetydig på grund af den begrænsede mængde data om dens effektivitet og problemet med fremkomsten af antibiotikaresistente stammer af mikroorganismer.

Kirurgisk behandling af traumatisk hjerneskade

Ved intrakranielle hæmatomer evakueres det spildte blod kirurgisk. Hurtig evakuering af hæmatomet kan forhindre eller eliminere forskydning og kompression af hjernen. Mange hæmatomer kræver dog ikke kirurgisk indgreb, herunder små intracerebrale hæmatomer. Patienter med små subdurale hæmatomer kan ofte også behandles ikke-operativt. Indikationer for kirurgisk behandling omfatter:

• forskydning af hjernen fra midterlinjen med mere end 5 mm;
• kompression af basalcisternerne;
• progression af neurologiske symptomer.

Kronisk subduralt hæmatom kan kræve kirurgisk dræning, men behandlingshastigheden er meget lavere end i akutte tilfælde. Store eller arterielle hæmatomer behandles kirurgisk, mens små venøse epidurale hæmatomer kan observeres dynamisk ved hjælp af CT.