Behandling af craniocerebral trauma

Behandling af craniocerebral trauma begynder allerede på ulykkesstedet. Men før patienten transporteres, er det nødvendigt at tilvejebringe luftvejens patency og stoppe ekstern blødning. Det er især vigtigt at undgå forskydninger af knogledannelsen i rygsøjlen eller andre knogler, hvilket kan forårsage beskadigelse af rygmarven og karrene. Den nødvendige immobilisering af hele rygsøjlen tilvejebringes ved hjælp af en cervikal fastgørelseskrave og et fast langt skjold, indtil stabiliteten af hele rygsøjlen er bekræftet ved en passende undersøgelse, der involverer visualiseringsmetoder til undersøgelse. Efter den første hurtige neurologiske undersøgelse bør smertelindring lindres af opioid analgetika af kort virkning (fentanyl).

På et hospital efter en hurtig indledende undersøgelse inden for et par timer er det ofte nødvendigt at registrere neurologiske data (SHKG, pupilrespons), blodtryk, puls og kropstemperatur, da enhver forringelse kræver hurtig handling. Resultaterne af gentagen CT og SCG vurdering vil tillade os at klassificere sværhedsgraden af læsionen, som vil hjælpe orientering af behandlingen i den rigtige retning.

Hjørnestenen i behandlingen af craniocerebral trauma er vedligeholdelse af normal gasudveksling i lungerne og fuld blodtilførsel til hjernen for at undgå sekundære slagtilfælde. Aktiv tidlig behandling af hypoxi, hyperkapnia, arteriel hypotension og forhøjet intrakranielt tryk hjælper med at forhindre sekundære komplikationer. Andre komplikationer, som skal huskes, og som skal forebygges, omfatter hypertermi, hyponatremi, hyperglykæmi og væske ubalance i kroppen.

At opretholde den normale blodtilførsel til hjernen blødning fra skader (ydre eller indre) sidste skal stoppes hurtigt, skal intravaskulært volumen også hurtigt fylde de respektive opløsninger (0,9% natriumchloridopløsning, undertiden blodtransfusion). Indførelsen af hypotoniske opløsninger (især 5% glucoseopløsning) er kontraindiceret på grund af overskuddet af frit vand i dem. Hypertermi skal også korrigeres.

Behandling af craniocerebral trauma i mild grad

Skader af mild grad (ifølge GCG) observeres hos 80% af patienterne med CCI, der leveres til akutafdelingen. Hvis tabet af bevidsthed var kort, og det var ikke, hvis de vitale tegn er stabile, satsen for CT, normal kognitiv og neurologisk status, så disse patienter kan udskrives til hjemmet med anbefalinger til de pårørende til behovet for indenlandsk overvågning af påvirket i løbet af 24 timer. Pårørende advaret om behovet for at vende patienten tilbage til hospitalet på udseendet af: nedsat bevidsthed; fokale neurologiske symptomer; øget hovedpine opkastning eller nedsat kognitiv funktion.

Patienter, der har minimal eller ingen neurologiske forandringer, men som har mindre ændringer i CT, skal indlægges, sådanne patienter vises med opfølgning og gentagen CT.

Behandling af craniocerebral trauma med moderat og alvorlig sværhedsgrad

En moderat grad af skade observeres hos gennemsnitligt 10% af patienterne med craniocerebralt traume, der leveres til akutrummet. De har ofte ikke brug for intubation og kunstig ventilation (i mangel af andre skader) eller overvågning af intrakranielt tryk. På grund af muligheden for forværring bør disse patienter imidlertid indlægges og observeres, selv i mangel af ændringer i CT.

Alvorlige læsioner observeres hos 10% af patienterne med craniocerebralt traume, der leveres til nødrummet. De er indlagt i intensivafdelingen. Da respiratoriske reflekser sædvanligvis undertrykkes, og intrakranielt tryk forøges, intuberes disse patienter, mens de træffer foranstaltninger for at reducere intrakranielt tryk. Det er nødvendigt at observere dynamisk ved brug af ShCG og bestemme det pupillære respons, gentaget CT.

Forøget intrakranielt tryk

Patienter med craniocerebral trauma, der skal opretholde luftvejens patency eller ventilation, intuberes gennem munden, ligesom ved intubation gennem næsen er sandsynligheden for øget intrakranielt tryk højere. For at minimere stigningen i intrakranielt tryk ved intubation ved denne metode bør der anvendes passende lægemidler, for eksempel anbefaler nogle specialister intravenøst lidokain i en dosis på 1,5 mg / kg i 1-2 minutter før muskelafslappende midler. Som muskelafslappende middel anvendes suksamethoniumchlorid normalt i en dosis på 1 mg / kg intravenøst. Et godt valg til indledende anæstesi er etomidat, da virkningen på blodtrykket er minimal (dosen for voksne er 0,3 mg / kg eller 20 mg for en voksen med gennemsnitlig størrelse hos børn 0,2-0,3 mg / kg). Alternativt, hvis der ikke er arteriel hypotension, og dens udvikling er usandsynlig, er propofol tilgængelig, med intubation anvendes den i en dosis på 0,2 til 1,5 mg / kg.

Nøjagtigheden af iltning og ventilation vurderes ved gaspræparatet af blodet og pulsokximetrien (hvis muligt også koncentrationen af CO2 i slutningen af udåndingen). Målet er at opretholde en normal p (38-42 mm Hg). Tidligere blev profylaktisk hyperventilering (p 25 til 35 mm Hg) anbefalet. På trods af at lav p reducerer intrakranielt tryk på grund af indsnævring af cerebrale fartøjer, reducerer dette igen intracerebralt blodforsyning og kan forårsage iskæmi. I denne henseende anvendes hyperventilering kun i de første timer til bekæmpelse af forhøjet intrakranielt tryk, som ikke kan korrigeres med andre metoder, kun op til p fra 30 til 35 mm Hg. Og for en kort tid.

Patienter med alvorlig craniocerebral trauma, der ikke udfører simple kommandoer, især dem med CT-abnormiteter, anbefales dynamisk overvågning og kontrol af intrakranialt tryk og MTD. Hovedmålet er at opretholde intrakranielt tryk <20 mmHg. Og MTD til 50-70 mm Hg. Styr den venøse udstrømning fra hjernen (derved sænke det intrakranielle tryk) ved at hæve sengens hovedende til 30 ° og lægge patientens hoved i midterlinjen. Hvis et ventrikulært kateter er installeret, vil CSF-dræning også bidrage til at reducere intrakranielt tryk.

Forebyggelse af agitation, overdreven muskelaktivitet (for eksempel ved delirium) og smerte vil også bidrage til at forhindre forhøjet intrakranielt tryk. For de fleste voksne bruger sedation propofol, på grund af hurtig udvikling og en hurtig afslutning af sin indsats (dosis 0,3 mg / kg per time kontinuerligt intravenøst, titreret til 3 mg / kg per time), kræves der en loading bolus administration. En mulig bivirkning er arteriel hypotension. Til sedation anvendes benzodiazepiner også (f.eks. Midazolam, lorazepam). Antipsykotiske lægemidler sænker opvågningen, så hvis det er muligt, bør de undgås. I delirium kan haloperidol anvendes i flere dage. Hvis delirium er forsinket, kan trazodon, gabapentin, valproinsyrepræparater eller quetiapin anvendes, selv om det ikke er klart, hvad disse lægemidler er bedre end haloperidol. Nogle gange kan muskelafslappende midler være nødvendige; i sådanne tilfælde er det nødvendigt at tilvejebringe tilstrækkelig sedation, fordi det under disse forhold er klinisk umuligt at vurdere excitabiliteten. Til passende analgesi kræves ofte opioid analgetika.

Det er nødvendigt at opretholde det normale volumen af cirkulerende blod og dets osmolaritet, selvom en lille stigning i sidstnævnte er tilladt (mål plasma osmolalitetsniveauet er fra 295 til 320 mOsm / kg). Intravenøse osmotiske diuretika (for eksempel mannitol) ordineres for at reducere intrakranielt tryk og opretholde osmolariteten af blodplasmaet. Imidlertid bør denne foranstaltning overlades til patienter, hvis tilstand forværres, såvel som i præoperativperioden for dem, der er ramt af hæmatomer. En 20% opløsning af mannitol administreres i en dosis på 0,5-1,0 g / kg i 15-30 minutter og gentager dosen på 0,25-0,5 g / kg så ofte som det kræves af den kliniske situation (normalt op til 6 tid i 8 timer). Dette reducerer intrakranielt tryk i flere timer. Mannitol bør anvendes med forsigtighed til patienter med alvorlig koronararteriesygdom, hjerte- eller nyreinsufficiens eller venøs overbelastning i lungerne, som mannitol meget hurtigt kan øge intravaskulært volumen. Fordi osmotiske diuretika øger udskillelsen af væske i forhold til Na ⁺ -ioner , kan langvarig brug af mannitol føre til vandudtømning og hypernatremi. Furosemid i en dosis på 1 mg / kg intravenøst hjælper også med at reducere den totale væske i kroppen, især hvis det er nødvendigt at undgå den midlertidige hypervolemia forbundet med brugen af mannitol. Vand- og elektrolytbalancen skal overvåges først og fremmest ved brug af osmotiske diuretika. 3% saltvandsløsning undersøges som et alternativ til styring af det intraokulære tryk.

Hyperventilation (dvs. P _a C0 ₂ 30 til 35 mm Hg) kan være nødvendig i meget kort tid, når forhøjet intrakranielt tryk ikke reagerer på standardbehandling. En alternativ metode til behandling af craniocerebralt traume, som ledsages af et upatchet højt intrakranielt tryk, er dekompressionskraniotomi. Under dette indgreb fjernes kranseflappen (som efterfølgende returneres), og duralplastiet udføres, hvilket gør det muligt for hævelsen at spredes ud over kraniet.

En anden måde at behandle craniocerebrale traumer på er pentobarbital koma. Hvem induceres ved administration af pentobarbital i en dosis på 10 mg / kg i 30 minutter, derefter 5 mg / kg pr. Time til 3 doser efterfulgt af 1 mg / kg pr. Time. Dosis kan styres ved at bremse udbruddet af EEG-aktivitet, som skal overvåges konstant. Arteriel hypotension udvikler sig ofte, behandlingen består i at injicere en væske eller om nødvendigt vasopressorer.

Effektiviteten af helbredende systemisk hypotermi er ikke bevist. Glukokortikoider til overvågning af intraarterielt tryk er ubrugelige. I en nylig international undersøgelse var der en forværring af udfaldet af deres anvendelse.

Behandling af craniocerebralt traume og konvulsivt syndrom

Langvarige kramper, som kan forværre hjerneskade og øge intrakranielt tryk, bør forhindres og så hurtigt som muligt undertrykkes ved deres forekomst. Patienter med signifikant strukturel skade (fx store blå mærker eller hæmatomer, hjerneskade, deprimeret kraniebrud) eller <10 punkter på GCS, kan antikonvulsiva indgives profylaktisk. Når der anvendes phenytoin startdosis på 20 mg indgivet intravenøst (med en maksimal hastighed på højst 50 mg / min for at undgå cardiovaskulære bivirkninger såsom hypotension og bradykardi). Start vedligeholdelsesdosis for voksne er 2-2,7 mg / kg 3 gange om dagen; børn har brug for mere: op til 5 mg / kg 2 gange om dagen. For at vælge en dosis måles koncentrationen af lægemidlet i blodplasmaet. Varigheden af behandlingen varierer og afhænger af typen af skade og EEG-resultater. Hvis der ikke var nogen anfald i ugen, bør antikonvulsiva midler aflystes, da deres betydning for forebyggelse af anfald i fremtiden ikke er etableret. Undersøgelser af nye antikonvulsiva stoffer fortsætter.

Behandling af craniocerebral trauma med en kraniebrud

Lukkede brud på kraniet uden forstyrrelse kræver ikke særlig behandling. Med deprimerede frakturer indikeres kirurgisk intervention undertiden for fjernelse af knoglefragmenter, ligering af beskadigede kar i hjernebarken, restaurering af dura mater og behandling af hjernevæv. Med åbne brud er kirurgisk behandling indikeret. Anvendelsen af antibiotisk profylakse er tvetydig på grund af den begrænsede mængde data om dens effektivitet og i forbindelse med problemet med fremkomsten af antibiotikaresistente stammer af mikroorganismer.

Kirurgisk behandling af craniocerebral trauma

Med intrakraniale hæmatomer evakueres det spildte blod kirurgisk. Hurtig evakuering af hæmatom kan forhindre eller eliminere forflytning og kompression af hjernen. Imidlertid kræver mange hæmatomer ikke kirurgisk indgreb, herunder intracerebrale hæmatomer af lille størrelse. Patienter med små subderale hæmatomer kan også ofte behandles uden kirurgi. Indikationer for kirurgisk behandling er:

• forskydning af hjernen fra medianen med mere end 5 mm;
• kompression af basale cisterner;
• progression af neurologiske symptomer.

Med kronisk subdural hæmatom kan kirurgisk dræning være påkrævet, men dets haster er signifikant lavere end i akut subdural hæmatom. Store eller arterielle hæmatomer behandles kirurgisk, og små venøse epiduralhematomer kan observeres dynamisk ved hjælp af CT.